Hereditäre Tubulopathien mit Diuretika-ähnlichem Salzverlust

Stichwörter: Hereditäre Tubulopathien, Bartter-
Syndrom, Salzverlust, Ionentransport, Indometacin
Angeborene Salzverlust-Tubulopathien - bisher häufig unter dem Begriff Bartter-Syndrom zusammengefaßt - müssen insbesondere in der Neonatalperiode als Ursache für Entgleisungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts in Betracht gezogen werden. Neue molekulargenetische und pharmakologische Studien konnten nachweisen, daß es sich um mehrere, pathophysiologisch eigenständige Erkrankungen des tubulären Ionentransportes handelt. Klinisch können drei Gruppen mit hereditärem renalem Salzverlust unterschieden werden. Dabei gleichen Symptomatik sowie bio-chemische und pharmakologische Merkmale dem Bild einer Langzeitbehandlung mit Schleifendiuretika, Thiaziden oder Kalium-sparenden Diuretika. Die Therapie der Salzverlust-Tubulopathien umfaßt neben einer adäquaten Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution die Suppression der sekundär erhöhten Prostaglandinsynthese mit Indometacin.

Key words: Hereditary tubulopathy, Bartter syndrome, salt loss, ion transport, Indometacin
Inherited salt-losing tubulopathies - often referred to as Bartter syndrome - must be considered in cases of severe fluid and electrolyte disturbance in the neonate. These disorders include a number of genetically and pathophysiologically distinct entities caused by different defects of tubular ion transport. Three groups of hereditary salt wasting can be distinguished. The clinical appearances as well as biochemical and pharmacological characteristics resemble long-term exposure to loop diuretics, thiazide diuretics, and potassiumsaving diuretics, respectively. The treatment of these salt-losing tubulopathies includes adequate supplementation with fluid and electrolytes as well as suppression of secondary prostaglandin formation with indometacin.

Bartter beschrieb Anfang der sechziger Jahre zwei Patienten mit kongenitalem renalem Salzverlust, normotensiver Hyperreninämie, Hyperaldosteronismus und hypokaliämischer Alkalose (4). Wenige Jahre später berichtete Gitelman über ein ähnliches Krankheitsbild mit den zusätzlichen Merkmalen einer Hypomagnesiämie und Hypokalziurie (18). Im weiteren Verlauf wurden insbesondere von pädiatrischen Arbeitsgruppen (15, 39, 48) mehrere Varianten des Bartter-Syndroms mit pränataler Manifestation publiziert. Die Nomenklatur dieser hereditären Salzverlust-Tubulopathien erfolgte dabei nach den als jeweils charakteristisch angesehenen klinischen Symptomen oder biochemischen Merkmalen. Durch die unterschiedlichen Vorstellungen zur Pathogenese entstand so eine Vielzahl von zumeist deskriptiven Bezeichnungen für einige klinisch sehr ähnliche Krankheitsbilder (57) (Tabelle 1). Schließlich gelang es mit Hilfe der Molekulargenetik, verschiedene epitheliale Transportdefekte als primäre Ursache für eine Salzverlust-Tubulopathie zu identifizieren (10, 27, 53, 54, 55, 58). In Anlehnung an das jeweils defekte Transportprotein erhielten diese Erkrankungen in der Folge zusätzlich molekularbiologische Bezeichnungen (Tabelle 1).
Da es sich bei den hereditären Tubulopathien um seltene Erkrankungen handelt (Inzidenz etwa 1 : 50 000), ist für die medizinische Betreuung einzelner Patienten sowie für die Durchführung wissenschaftlicher Studien eine Kooperation verschiedener Kliniken und Fachrichtungen wichtig. Die dazu erforderliche Kommunikation zwischen Geburtshelfern, Neonatologen, Nephrologen, Epithelphysiologen und Genetikern kann durch eine einheitliche, klinisch-pathophysiologisch ausgerichtete Klassifikation deutlich verbessert werden. Unter diesem Aspekt erscheint die Einteilung der SalzverlustTubulopathien in einen Furosemid-Typ, einen Thiazid-Typ und einen Amilorid-Typ sinnvoll.
Furosemid-Typ
Der Furosemid-Typ (FSLT: Furosemide-like salt-losing tubulopathy) wird bisher als Hyperkalziurisches BartterSyndrom, Hyper-Prostaglandin-E-Syndrom oder Antenatales Bartter-Syndrom bezeichnet (13, 15, 39, 48). Es handelt sich typischerweise um ein schweres Krankheitsbild, daß sich bereits pränatal manifestiert (Tabelle 2). Die fetale Polyurie führt gegen Ende des zweiten Schwangerschafts-Trimenons zur Ausbildung eines Polyhydramnions und damit zur Frühgeburtlichkeit. Postpartal zeigt sich ein exzessiver renaler Kochsalzverlust mit Iso- oder Hyposthenurie und einer massiven Polyurie. Dagegen ist die renale Kaliumexkretion initial noch normal (29). In dieser ersten Phase steht eine hyponatriämische Dehydratation im Vordergrund, so daß differentialdiagnostisch auch eine Salzverlust-Tubulopathie vom Amilorid-Typ (Pseudohypoaldosteronismus) erwogen werden muß. Im weiteren Verlauf tritt jedoch regelmäßig eine Hyperkaliurie mit unterschiedlich stark ausgeprägter hypokaliämischer Alkalose auf. Charakteristisch für die FSLT ist eine Hyperkalziurie, die zumeist schon innerhalb der ersten Lebenswochen zur Nephrokalzinose führt (13, 15, 39, 48, 52).
Polyurie und Salzverlust korrelieren mit einer massiv erhöhten renalen Ausscheidung von Prostaglandin E2 (PGE2) und dessen Hauptmetaboliten PGE-M (48). Die erhöhte PGE2-Biosynthese ist außerdem mit einer normotensiven Hyperreninämie und einem sekundären Hyperaldosteronismus assoziiert. Häufig treten - vermutlich durch PGE2 vermittelt - systemische Symptome wie Fieber, Erbrechen, sekretorische Diarrhö und Osteopenie auf (49). In der Folge wird oft eine Wachstumsretardierung beobachtet (47).
Primäre Ursache für die FSLT ist eine defekte Chloridresorption im Bereich des dicken aufsteigenden Schenkels der Henleschen Schleife (TALH). Dieser elektrogene epitheliale Ionentransport basiert auf folgenden zellulären Mechanismen (Grafik 1).
Die in der basolateralen Membran lokalisierte Na+-K+-ATPase erzeugt einen steilen elektrochemischen Gradienten für Natrium von extra- nach intrazellulär. Angetrieben durch diesen Gradienten, fördert der in der apikalen Membran gelegene Furosemid-sensitive Kotransporter Na+ zusammen mit K+ und 2Cl- vom Tubuluslumen in die Zelle. Essentiell für das Funktionieren des Na+-K+-2Cl--Kotransporters ist ein ständiges K+-Recycling in das tubuläre Lumen durch spezifische K+Kanäle vom ROMK-Typ. Chlorid dagegen verläßt die Zelle durch cAMP-abhängige basolaterale Cl--Kanäle in das Interstitium und wird somit im Nettoeffekt resorbiert. Durch die Chloridresorption wird über dem Epithel eine elektrische Spannung aufgebaut. Diese Spannung wiederum ist der Antrieb für die parazelluläre Resorption von Ca++ und Mg++ durch das kationenselektive Schlußleistennetz (20, 32).
Ist nun eine der genannten Transportkomponenten defekt, kommt es zum Erliegen der elektrogenen Chloridresorption und damit zum typischen klinischen Bild einer Furosemid-ähnlichen Tubulopathie mit Salurese, Polyurie, Hyperkalziurie und Hypermagnesiurie sowie einem Verlust der renalen Konzentrationsfähigkeit (20, 30).
Molekulargenetisch wurden bei Patienten mit FSLT bisher Mutationen im Na+-K+-2Cl--Kotransporter (NKCC2-Gen auf Chromosom 15q15-21) und im renalen K+-Kanal ROMK (KCNJ1-Gen auf Chromosom 11q24-25) nachgewiesen (27, 53, 54). Für Mutationen im KCNJ1-Gen konnte in Expressionsstudien der Verlust der K+-Kanal-Funktion belegt werden (12). Interessant ist die Beobachtung, daß bedrohliche Hypokaliämien bei Patienten mit NKCC2-Mutationen häufiger auftreten als bei Patienten mit KCNJ1-Mutationen (12). Letztere profitieren möglicherweise davon, daß ROMK-Isoformen auch an der Aldosteron-induzierten Kaliumsekretion im Sammelrohr beteiligt sind (23, 33) (Grafik 4). Der ROMK-Defekt verhindert somit einen zusätzlichen, aufgrund des sekundären Hyperaldosteronismus zu erwartenden renalen Kaliumverlust.
Für das pathophysiologische Verständnis der hereditären Salzverlust-Tubulopathien - und insbesondere der FSLT - ist neben dem primären tubulären Transportdefekt vor allem die sekundär erhöhte Prostaglandin-E2Synthese von außerordentlicher Bedeutung (Grafik 2). Die gestörte Elektrolytresorption im TALH-Segment mit nachfolgendem renalem Salzverlust und chronischer Volumenkontraktion resultiert in einer Reduktion von glomerulärer Filtrationsrate und renalem Blutfluß. Als Gegenregulation wird zur Aufrechterhaltung der Nierenfunktion vasodilatatorisches PGE2 freigesetzt (34, 35). Direkte Stimulation durch PGE2 und tubuloglomuläres Feedback aktivieren das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (3, 34, 57). Die obligate Hyperreninämie verhindert einen arteriellen Hypotonus; der sekundäre Hyperaldosteronimus reduziert einerseits den renalen Natriumverlust, ist andererseits jedoch für die Hypokaliämie verantwortlich (15, 39). Die exzessive Freisetzung von PGE2 aggraviert außerdem ganz wesentlich den tubulären Elektrolyt- und Wasserverlust. An der Henleschen Schleife reduziert PGE2, vermittelt durch EP3-Rezeptoren und ein inhibitorisches G-Protein, die zelluläre cAMP-Konzentration und bewirkt somit eine zusätzliche Hemmung der basolateralen ChloridResorption (Grafik 1). Am Sammelrohr inhibiert PGE2 die Natriumresorption und antagonisiert den ADHabhängigen Wassertransport (9, 24, 34). Dieser PGE2-Effekt resultiert in einer weiteren Verminderung der tubulären Konzentrationsfähigkeit mit hyposthenurischer Polyurie.
Die Suppression der sekundär erhöhten PGE2-Synthese mit Cyclooxygenase-(COX-)Inhibitoren ist derzeit Hauptangriffspunkt in der therapeutischen Intervention bei der FSLT. Erst kürzlich wurde erstmals über eine erfolgreiche pränatale Indometacintherapie nach molekulargenetischer Diagnose an Amnionzellen berichtet. Dabei konnte eine Reduktion des Polyhydramnions sowie eine Verlängerung der Schwangerschaft erreicht werden (29). Postpartal steht jedoch zunächst eine sofortige Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten im Vordergrund. Die Therapie mit einem COX-Inhibitor, in der Regel Indometacin, sollte nach Sicherung der Diagnose einschleichend erfolgen. Diese Behandlung erfordert insbesondere bei sehr unreifen Frühgeborenen ein engmaschiges Monitoring von Körpergewicht, Serum- und Urinelektrolyten, renaler Prostaglandinexkretion und Medikamentenspiegeln, da aufgrund der geringen therapeutischen Breite von Indometacin in diesem Alter die Gefahr eines akuten Nierenversagens und schwerwiegender intestinaler Komplikationen relativ hoch ist (29, 37, 43). Ein optimales perinatales Management unter Vermeidung von Dehydratationszuständen und Elektrolytimbalancen trägt nicht nur zum guten Gedeihen der Kinder bei, sondern kann möglicherweise auch das Auftreten einer Nephrokalzinose verhindern oder deren Ausprägung abschwächen (29, 36, 38). Jenseits der Neonatalperiode ist mit zunehmendem Alter häufig eine Steigerung der Indometacindosis (beispielsweise 1 bis 3 mg/kg/d) erforderlich, um die Prostaglandinausscheidung ausreichend zu supprimieren. In diesem Alter ist aber auch die Gefahr renaler und intestinaler Nebenwirkungen deutlich geringer. Allerdings müssen die Eltern darüber aufgeklärt werden, daß Indometacin als Antipyretikum Infektionskrankheiten maskieren kann. Zusätzlich zur Therapie mit COX-Inhibitoren ist in jedem Lebensalter auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Elektrolytsubstitution mit NaCl und gegebenenfalls auch KCl zu achten. In der Dauerbetreuung der FSLTPatienten sind mindestens halbjährliche Verlaufskontrollen zur Therapieüberwachung (unter anderem renale Prostaglandin-Ausscheidung und Indometacin-Serumspiegel) erforderlich (49). Da die Nebenwirkungen einer lebenslangen Indometacinbehandlung, insbesondere in Hinsicht auf eine Analgetika-Nephropathie, bei FSLTPatienten bisher nicht bekannt sind, sollte die Indometacindosis so niedrig wie möglich liegen und regelmäßig den individuellen Bedürfnissen angepaßt werden.
Die Prognose einer FSLT hängt derzeit wesentlich vom Grad der Frühgeburtlichkeit und von der Optimierung des perinatalen Managements ab. Postpartale Entgleisungen des Salz- und Wasserhaushalts sowie allgemeine Probleme der extremen Frühgeburtlichkeit sind wahrscheinliche Ursachen für eine psychomotorische Retardierung bei einigen FSLT-Patienten (46, 47, 49). Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen wurde vereinzelt über eine chronisch progrediente Niereninsuffizienz berichtet (2, 46, 60). Dabei bleibt allerdings unklar, ob diese durch die Langzeitbehandlung mit COXInhibitoren oder primär durch die Grunderkrankung verursacht wurde.
Thiazid-Typ
Der Thiazid-Typ (TSLT: Thiazide-like salt-losing tubulopathy) ist bisher unter den Bezeichnungen Gitelman-Syndrom, Hypokalziurisches Bartter-Syndrom oder familiäre hypokaliämische Hypomagnesiämie bekannt (Tabelle 1) (18, 42, 44, 59). Im Gegensatz zur FSLT wird die Erkrankung häufig erst im späten Kindes- oder frühen Erwachsenenalter diagnostiziert und zeigt in der Regel einen milderen Verlauf. Die Patienten fallen durch Müdigkeit, Obstipation, Muskelschwäche oder -krämpfe, Gelenkbeschwerden (Chondrokalzinose) und gelegentlich durch einen Minderwuchs auf (49, 56). In anderen Fällen wird die Diagnose beispielsweise bei einer präoperativen Elektrolyt-Bestimmung oder im Rahmen einer Enuresis-Abklärung gestellt. Die typische Konstellation von Laborparametern liegt jedoch bereits im Säuglingsalter vor (Tabelle 2). Bei nur leichtem renalem Kochsalzverlust ist die tubuläre Konzentrationsfähigkeit fast vollständig erhalten. Die Diurese ist nur mäßig erhöht oder sogar normal. Pathognomonisch ist eine Hypokalziurie (< 0,1 mol/mol Kreatinin) in Kombination mit einer hypermagnesiurischen Hypomagnesiämie (5, 49). Letztere ist für das Auftreten muskulärer Symptome verantwortlich, kann aber selbst bei sehr niedrigen Serumkonzentrationen (Mg++ < 0,3 mmol/l) asymptomatisch bleiben. Ähnlich wie bei der FSLT findet man auch hier eine sekundäre hypokaliämische Alkalose als Zeichen einer Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Dagegen ist die renale Prostaglandinexkretion bei der TSLT häufig nur leicht oder mäßig erhöht (19, 35).
Als primärer Defekt konnten bei Patienten mit TSLT verschiedene Mutationen im Thiazid-sensitiven Na+-Cl-Kotransporter (NCCT-Gen auf Chromosom 16q13) identifiziert werden (55). Diese gehen mit einer gestörten Kochsalzresorption im distalen Tubulus einher. Im Detail basiert dieser epitheliale Transport auf folgenden Mechanismen (Grafik 3).
Ähnlich wie in den übrigen Tubulusabschnitten hält die basolaterale Na+-K+-ATPase die intrazelluläre Na+Konzentration niedrig und trägt zur Aufrechterhaltung des Membranpotentials bei. Der elektrochemische Gradient für Natrium von extra- nach intrazellulär ist wiederum Antriebskraft für die luminale Kochsalzaufnahme durch den Thiazid-sensitiven Na+Cl--Kotransporter (20). Ein Defekt dieses Kotransporters resultiert nicht nur in einer verminderten NaClResorption, sondern immer auch in einer gesteigerten Kalziumresorption (16). Anders als in der Henleschen Schleife erfolgt die Kalziumresorption im distalen Tubulus transzellulär (Grafik 3). Kalzium strömt durch spannungsabhängige Ca++-Kanäle aus dem Lumen in die Zelle und wird basolateral im Austausch gegen Natrium in das Interstitium resorbiert. Der 3Na+-Ca++-Antiporter konkurriert dabei mit der luminalen Kochsalzaufnahme; das heißt, ein Defekt des Thiazid-sensitiven Kotransporters führt über eine Abnahme der intrazellulären Na+-Konzentration zur vermehrten Aktivität des 3Na+-Ca++-Antiporters und somit zur gesteigerten Kalziumresorption mit charakteristischer Hypokalziurie (7, 51). Die pathophysiologische Basis der hypermagnesiurischen Hypomagnesiämie bei TSLT-Patienten ist dagegen noch weitgehend ungeklärt. Diskutiert wird ein kompetitives Verhalten von Natrium- und Magnesiumresorption im kortikalen Sammelrohr (14). Dort liegt wegen des Transportdefektes im vorgeschalteten distalen Tubulussegment eine hohe luminale NaClKonzentration vor. Möglicherweise induziert der sekundäre Hyperaldosteronismus in dieser Situation im Sammelrohr eine besonders effektive Natriumrückresorption auf Kosten eines ausgeprägten Magnesiumverlustes.
Die Therapie der TSLT ist symptomatisch, da sich der bekannte Transportdefekt nicht beheben läßt. Wichtig ist eine ausreichende Substitution mit Kaliumchlorid. Außerdem sollte eine Therapie mit Magnesiumpräparaten erfolgen. Allerdings ist selbst eine hochdosierte Magnesiumsubstitution häufig nicht ausreichend oder muß wegen intestinaler Nebenwirkungen (Diarrhö) reduziert werden (19). Eine Besserung der Hypokaliämie und gelegentlich auch der Hypomagnesiämie kann durch zusätzliche Gabe eines AldosteronAntagonisten (zum Beispiel Spironolacton) oder Na+-Kanalblockers (zum Beispiel Amilorid) erreicht werden (11, 14). Je nach Ausprägung der sekundären Hyperprostaglandinurie ist eine Behandlung mit dem COXInhibitor Indometacin indiziert. Hierdurch werden sowohl die direkten PGE2-Effekte als auch der sekundäre Hyperaldosteronismus supprimiert.
Die Prognose der TSLT bezüglich physischer und mentaler Entwicklung ist nach dem derzeitigen Wissensstand gut (6, 49). Bei Langzeittherapie mit COX-Inhibitoren muß allerdings auf Zeichen einer Analgetikanephropathie geachtet werden. Die Patienten sollten darüber informiert werden, daß in Situationen mit erhöhten Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlusten (wie Diarrhö, Fieber, vermehrtes Schwitzen, operative Eingriffe) eine Anpassung der Substitutionstherapie erforderlich ist.
Amilorid-Typ
Die hereditäre Salzverlust-Tubulopathie vom Amilorid-Typ (ASLT: Amiloride-like salt-losing tubulopathy) wird ebenfalls durch einen epithelialen Transportdefekt verursacht und entspricht dem Pseudohypoaldosteronismus Typ I. Bisher wurden eine autosomal rezessive und eine autosomal dominante Variante beschrieben (21, 31).
Klinisch gleicht das Bild der autosomal rezessiven ASLT zunächst dem Furosemid-Typ. Die Erkrankung manifestiert sich ebenfalls pränatal und ist durch einen schweren Verlauf gekennzeichnet (Tabelle 2). Wie bei der FSLT kann der fetale Salz- und Flüssigkeitsverlust mit einem Polyhydramnion und Frühgeburtlichkeit assoziiert sein (1, 28). Postpartal resultiert die anhaltend hohe Salurese in einer häufig lebensbedrohlichen hyponatriämischen Dehydratation (1, 21, 28). Im Gegensatz zu den anderen Salzverlust-Tubulopathien entwickeln sich trotz Hyperaldosteronismus innerhalb kurzer Zeit eine ausgeprägte Hyperkaliämie und eine metabolische Azidose (40). Neben einer massiven Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems findet man bei der ASLT auch eine deutlich gesteigerte Prostaglandinfreisetzung (41, 50) sowie eine Hyperkalziurie mit Nephrokalzinose (50).
Pathophysiologisch liegt ein Defekt der Aldosteron-abhängigen Natriumresorption im Sammelrohr vor (Grafik 4). In diesem Segment ist die Na+-Permeabilität der apikalen Membran der limitierende Resorptionsfaktor. Anders als in der Henleschen Schleife oder im distalen Tubulus erfolgt die Aufnahme aus dem Tubuluslumen nicht mittels Kotransporter, sondern durch den Amilorid-sensitiven epithelialen Na+-Kanal (ENaC) (17, 20). Im Gegenzug wird Kalium durch spezifische luminale Kanäle - vermutlich vom ROMK-Typ (23) - sezerniert. Der für den Na+-Einstrom erforderliche Konzentrationsgradient wird wiederum durch die basolaterale Na+-K+-ATP- ase aufrechterhalten. Der gesamte Transportmechanismus wird durch Aldosteron stimuliert. Das Mineralokortikoid bindet an einen zytosolischen Rezeptor und erhöht über eine Steigerung der Proteinsynthese die Anzahl luminaler Na+-Kanäle und basolateraler Na+-K+-Pumpen (25).
Bei Patienten mit autosomal rezessiver ASLT wurden Mutationen verschiedener Untereinheiten des Amiloridsensitiven Na+-Kanals ENaC als primäre Ursache für die Erkrankung nachgewiesen (a-Untereinheit auf den Chromosomen 12p13.1-pter; b- und g-Untereinheit auf Chromosom 16p12.2-13.11) (10, 58). Da der epitheliale Na+-Kanal auch in anderen Aldosteron-sensitiven Organen exprimiert wird, können neben der renalen Symptomatik auch der Respirationstrakt, die Kolonmukosa und die Schweißdrüsen betroffen sein (21, 26, 40). In diesen Fällen gleicht das klinische Bild dem einer Mukoviszidose (22). Die autosomal dominante Form der ASLT verläuft weniger dramatisch. Die renalen Salz- und Flüssigkeitsverluste nehmen mit zunehmendem Alter ab, extrarenale Symptome fehlen häufig (21). Als primäre Ursache wird ein Defekt des Aldosteron-Rezeptors diskutiert, allerdings steht der molekulargenetische Nachweis für diese Hypothese noch aus (31).
Therapeutisch steht zunächst eine adäquate Natrium- und Flüssigkeitssubstitution im Vordergrund (1, 40, 41). Hierdurch kann oft auch eine Steigerung der renalen KaliumExkretion erreicht werden. Treten trotzdem bedrohliche Hyperkaliämien auf, ist die rektale oder orale Gabe von Ionenaustauschern (Natriumsalze!) indiziert. Ein weiterer Ansatzpunkt in der Behandlung ist die Supression der sekundär gesteigerten PGE2-Freisetzung (8, 41). PGE2 hemmt den Chloridtransport in der Henleschen Schleife und somit auch die Kalziumresorption in diesem Tubulussegment (Grafik 1). Daraus resultieren bei der ASLT zusätzliche Salzverluste und in einigen Fällen eine Nephrokalzinose, die mit Indometacin erfolgreich behandelt werden kann (50).
Die Prognose der ASLT hängt wesentlich von einer Prävention neonataler Dehydratationszustände und Elektrolytentgleisungen sowie vom Ausmaß der Beteiligung weiterer Organsysteme ab.
Resümee
Neue molekulargenetische Erkenntnisse und pharmakologische Untersuchungen haben im Laufe der letzten zwei Jahre wesentlich zur Aufklärung der Pathogenese hereditärer Salzverlust-Tubulopathien beigetragen. Allerdings lag bisher keine einheitliche Nomenklatur für diese Erkrankungen vor. Die von uns hier vorgeschlagene Einteilung in Furosemid-Typ, Thiazid-Typ und Amilorid-Typ erfolgte in Anlehnung an die allgemein bekannten Effekte dieser Diuretika auf den tubulären Ionentransport. Damit beinhaltet diese neue Klassifikation erstmals auch die pathophysiologischen Aspekte der entsprechenden Tubulopathien.
Unter Berücksichtigung der in dieser Übersicht dargestellten molekularbiologischen Defekte, pathophysiologischen Mechanismen und klinischen Merkmale ist eine weitere Optimierung des klinischen Managements der Salzverlust-Tubulopathien anzustreben. Eine entscheidende Voraussetzung hierfür ist - insbesondere bei pränataler Manifestation (FSLT und ASLT) - die gute Kooperation verschiedener Fachrichtungen. Aus diesem Grund sollte die Betreuung der Patienten nach Möglichkeit in Absprache mit einem spezialisierten Zentrum erfolgen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1841-1846
[Heft 30]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Arnold Köckerling
Universitäts-Kinderklinik
Deutschhausstraße 12
35033 Marburg

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