ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2012Nichtärztliche Praxisassistentin: Die Versorgung im Team sichern

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Nichtärztliche Praxisassistentin: Die Versorgung im Team sichern

Dtsch Arztebl 2012; 109(11): A-516 / B-446 / C-442

Gerst, Thomas

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Die medizinische Versorgung älterer Menschen zu Hause werden künftig die niedergelassenen Ärzte allein nicht mehr leisten können. Sie werden mehr Aufgaben an ihr Fachpersonal delegieren müssen.

Die emotionale Zuwendung bei der Versorgung zu Hause durch die Praxisassistentin wird sehr positiv bewertet. Foto: Klaus Rose
Die emotionale Zuwendung bei der Versorgung zu Hause durch die Praxisassistentin wird sehr positiv bewertet. Foto: Klaus Rose
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Grüßen hier, ein Händeschütteln dort – auf dem Fußweg durch die Innenstadt von Dorsten zum nächsten Patienten trifft die Medizinische Fachangestellte (MFA) Kirsten Rademacher auf viele bekannte Gesichter. Rademacher gehört zur Gruppe von zehn Medizinischen Fachangestellten, die Ende des Jahres 2010 als erste die Fortbildung zur „Entlastenden Versorgungsassistentin“ (EVA) bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe abschlossen. Mit der so erworbenen Kompetenz sollen sie niedergelassene Ärzte insbesondere bei der medizinischen Versorgung älterer Patienten unterstützen, denen ein Weg in die Arztpraxis nicht mehr möglich ist oder nicht regelmäßig zugemutet werden kann.

Heute Morgen hat Rademacher bereits eine ältere Diabetespatientin zur Blutabnahme aufgesucht. Dort hat sie bei dieser Gelegenheit erstmals ein geriatrisches Screening durchgeführt – auch ein Bestandteil der Fortbildung zur Praxisassistentin. Bei anderen älteren Patienten, die alleine leben, mache sie das regelmäßig jedes halbe Jahr. „Man muss da mit etwas Fingerspitzengefühl herangehen“, erzählt Rademacher. Es sollte bei den Patienten nicht das Gefühl entstehen, kontrolliert zu werden. Es gehe vor allem um eine Einschätzung der alltagspraktischen Fähigkeiten – etwa inwieweit die Patienten sich noch alleine anziehen können oder einen Rollator zur Fortbewegung innerhalb der Wohnung benötigen. Dabei achte sie besonders auf mögliche Unfallstellen und Stolperfallen in der Wohnung.

Über die Notwendigkeit eines geriatrischen Screenings oder eines Demenztests entscheidet in der Dorstener Gemeinschaftspraxis der Arzt. „Ich kläre immer alles mit den Ärzten ab, hole mir ihr Okay“, betont Rademacher. Wenn ein Demenztest auffällig ist, bespricht sie den Sachverhalt mit dem Arzt. Der schaue sich dann den Patienten selbst noch einmal an; das Gespräch mit den Angehörigen führe in aller Regel ebenfalls der Arzt. „Auch wenn mir sonst etwas Ungewöhnliches auffällt, sage ich sofort in der Praxis Bescheid, damit sich ein Arzt oder eine Ärztin darum kümmert.“ Ihr Aufgabenspektrum habe sich durch die Fortbildung zur EVA zwar nur unwesentlich verändert, erläutert Rademacher; allerdings gehe sie heute mit größerer Sicherheit und mehr Selbstbewusstsein in die Arbeit, weil sie mit bestimmten Sachverhalten, etwa bei chronischen Erkrankungen, besser vertraut sei.

Man muss sich aufeinander verlassen können

Auf Rademachers Liste – die Terminabklärung erfolgt telefonisch einen Tag zuvor – steht nun noch ein bettlägeriger Patient, bei dem regelmäßig der Gerinnungswert überprüft werden muss. „Die Frau Rademacher kann besser Blut abnehmen als die Ärzte im Krankenhaus. Einmal gestochen, das Blut läuft“, lautet dessen Urteil über die Praxisassistentin. Er und seine Ehefrau sind sehr zufrieden mit dem Service, den die Arztpraxis anbietet. Alle zwei bis drei Wochen komme Kirsten Rademacher zu ihnen, früher habe man sich jedes Mal zur Blutabnahme auf den beschwerlichen Weg in die Praxis begeben müssen. Insgesamt betreut Rademacher etwa 30 „Quick-Patienten“, die sie regelmäßig abfahren muss.

Foto: Fotolia
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Für Dr. med. Henning Köhl, Internist in der Dorstener Gemeinschaftspraxis, ist angesichts seiner im Durchschnitt älter werdenden Patienten die Arbeit von Kirsten Rademacher und einer weiteren EVA in seiner Praxis unverzichtbar. Vor zwölf Jahren habe er die alteingesessene Praxis in Dorsten von seinem Vater übernommen. Viele Patienten seien dort inzwischen länger als vier Jahrzehnte in Behandlung. „Ich kam irgendwann an den Punkt, wo ich überlegen musste, wie ich meine älteren Patienten versorgen kann“, erzählt Köhl. „Was macht man mit den über 80-jährigen Patienten, deren Gerinnungswerte regelmäßig überprüft werden müssen, die aber nicht mehr eigenständig in die Praxis kommen können?“ Es gehe ja nicht an, die Patienten immer wieder zu vertrösten, dass man bald auf einen Hausbesuch vorbeischaue.

Mit Hilfe der EVAs sei es möglich gewesen, die Zahl der eigenen Hausbesuche deutlich zu reduzieren, ohne dass die Versorgungsqualität darunter leide. Dabei steht die grundsätzliche Frage „Delegation oder Substitution ärztlicher Leistung“ für Köhl nicht im Vordergrund. „Ganz wichtig ist die Zwiesprache und die Sicherheit, dass man mit jemandem vertrauensvoll zusammenarbeitet, dass da jemand ist, auf den man sich verlassen kann.“ Natürlich sei es vorstellbar, dass ein ambulanter Pflegedienst die Aufgaben übernimmt, die derzeit von der Medizinischen Fachangestellten ausgeführt werden. Grundsätzlich müsse es aber eine ärztliche Supervision geben, betont Köhl, und „dies scheint derzeit über das MFA-Modell doch eher gewährleistet“.

Das sieht der Vizepräsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Max Kaplan, ähnlich. Die Medizinische Fachangestellte sollte im Zentrum der Arztentlastung stehen, „weil sie ja in der eigenen Praxis angestellt und tätig ist. Hier findet ein enger Austausch statt und hier kann auch ganz regelmäßig die Durchführung der Hausbesuche abgeklärt werden“. Bei einer weitgehend eigenständig agierenden Pflegekraft ließe sich eine delegierte Tätigkeit nicht so leicht überwachen. Klar ist für Kaplan, dass es angesichts des Nachwuchsmangels in der ärztlichen Versorgung unausweichlich ist, „dass wir noch andere Tätigkeiten, die wir gegenwärtig selbst ausführen, unter unserer Verantwortung an entsprechend qualifizierte Mitarbeiter delegieren“. Als mögliche Aufgabenbereiche nennt er: Praxisorganisation, Hygiene, Arbeitssicherheit, Case-Management, insbesondere beim Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung, im Bereich der Diagnostik die Palette der Assessment-Verfahren, Wundmanagement.

Die gegenwärtige Fokussierung auf die Hausbesuche durch nichtärztliche Praxisassistentinnen ist auch für Sabine Ridder, Präsidentin des Verbandes medizinischer Fachberufe, zu eng gefasst. Dies entspreche in denjenigen Praxen, in denen wirklich im Team zusammengearbeitet werde, auch nicht mehr den tatsächlichen Praxisabläufen. Die Medizinischen Fachangestellten könnten bei entsprechender Qualifizierung sehr viel mehr eigenständig erledigen – immer in Absprache mit dem Arzt. Nach Ansicht der Verbandspräsidentin muss ein künftiger Tarifvertrag solche zusätzlichen Qualifikationen, über die bestimmte Leistungen abgerechnet werden könnten, explizit berücksichtigen.

Die Aussichten dafür sind gar nicht so schlecht. Am 1. März haben sich die Tarifpartner auf eine Neustrukturierung des gesamten Tarifgefüges mit einer insgesamt deutlich höheren Tarifsumme im nächsten Jahr geeinigt. Das lässt Ridder die aus ihrer Sicht doch eher moderate Steigerung um 2,9 Prozent beim Tarifgehalt für dieses Jahr verschmerzen. „Wir sind sehr zufrieden, dass es zu einem Abschluss gekommen ist und dass es keine Stagnation gibt“, sagt Ridder. „Natürlich hätten wir gerne ein wenig mehr gehabt. Wir liegen ja mit den Einstiegsgehältern immer noch ein gutes Stück unter zehn Euro in der Stunde.“

Die Präsidentin des Verbandes medizinischer Fachberufe weist in diesem Zusammenhang darauf hin, wie wichtig es ist, als Ausbildungsberuf attraktiv für den Nachwuchs zu bleiben. „Wer sich als Schulabgänger für Gesundheitsfachberufe entscheidet, der schaut natürlich auch darauf, was bezahlt wird.“ So gebe es etwa in der Pflege eine höhere Ausbildungsvergütung und später eine bessere Bezahlung; sehr viel größer noch sei der Unterschied zu den Ausbildungsberufen bei den Krankenkassen.

Immer noch beschränkte Abrechnungsmöglichkeiten

Henning Köhl in Dorsten bedauert auf der anderen Seite, dass sein Engagement und das anderer ärztlicher Arbeitgeber im Bereich der Mitarbeiterfortbildung nicht gebührend gewürdigt werde. Immerhin habe seine Gemeinschaftspraxis die Kosten für die Fortbildung der beiden Praxisassistentinnen in Höhe von je rund 3 000 Euro übernommen. Für den Hausbesuch durch die MFA kann er dagegen zusätzlich lediglich die EBM-Ziffer 40240 – Aufsuchen eines Kranken durch beauftragte Praxis-Mitarbeiter – in Höhe von derzeit 5,10 Euro abrechnen.

Spürbare Entlastung: Die Praxisassistentin kann dem Arzt viele Besuche bei den Patienten zu Hause abnehmen. Foto: Caro
Spürbare Entlastung: Die Praxisassistentin kann dem Arzt viele Besuche bei den Patienten zu Hause abnehmen. Foto: Caro

Zwar gibt es seit dem Jahr 2009 zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der Krankenkassen eine Vereinbarung über „das Erbringen und Abrechnen von Hilfeleistungen, die nichtärztliche Praxisassistentinnen auf Anordnung von an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten erbringen“. Demnach können insbesondere bei älteren Patienten pauschal 17 Euro für das „Aufsuchen des Patienten zum Zweck der Versorgung in der Häuslichkeit“ abgerechnet werden (EBM-Ziffer 40870). Einziger Haken: Solche Leistungen nichtärztlicher Praxisassistentinnen dürfen nur abgerechnet werden, wenn der zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Ort der Leistungserbringung eine ärztliche Unterversorgung oder eine drohende Unterversorgung festgestellt hat. Da dies bisher erst für wenige Regionen im Osten Deutschlands gilt, kann man die Versorgungsrelevanz dieser Delegations-Vereinbarung als minimal bezeichnen.

Allerdings werden in dieser Vereinbarung der Versorgungsauftrag und die notwendige Zusatzqualifikation der nichtärztlichen Praxisassistentinnen detailliert beschrieben. Die Inhalte sind weitgehend deckungsgleich mit dem von der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) entwickelten Fortbildungscurriculum „Nicht-ärztliche Praxisassistentin“ mit den Schwerpunkten:

  • medizinische Kompetenz (Erwerb von erweiterten und vertieften Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in Bezug auf häufig auftretende Krankheitsbilder und Krankheitsverläufe aus dem hausärztlichen Behandlungsspektrum, 160 Stunden),
  • Kommunikation, Dokumentation (26 Stunden),
  • Notfallmanagement (20 Stunden),
  • praktische Fortbildung (50 Stunden) und
  • Grundlagen und Rahmenbedingungen beruflichen Handelns/Berufsbild (15 Stunden).

Bei längerer Berufserfahrung der MFA verringert sich die für die Fortbildung erforderliche Stundenzahl um rund ein Drittel. Die Fortbildung zur nichtärztlichen Praxisassistentin auf Basis des BÄK-Curriculums wird in Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen über die Ärztekammern angeboten. Die von den Ärztekammern Westfalen-Lippe und Nordrhein favorisierte Fortbildung zur Entlastenden Versorgungsassistentin entspricht weitestgehend dem BÄK-Curriculum. Rund 150 EVAs wie Kirsten Rademacher sind mittlerweile in den beiden Kammerbezirken im Einsatz.

In der Überzahl sind mittlerweile jedoch die vom Deutschen Hausärzteverband propagierten Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis, die sogenannten VERAHs. Diese bundesweit vom Institut für Hausärztliche Fortbildung angebotene Qualifikation haben bereits rund 3 000 Medizinische Fachangestellte absolviert. In Bayern und Baden-Württemberg sind sie besonders stark vertreten; man findet sie dort in fast jeder dritten Hausarztpraxis. Die VERAH-Fortbildung entspricht derzeit nicht den Vorgaben der Delegations-Vereinbarung zwischen KBV und Spitzenverband der Krankenkassen, von ihr erbrachte Leistungen wären also aktuell in den als unterversorgt deklarierten Regionen nicht abrechnungsfähig.

Allerdings werden die Leistungen qualifizierter VERAHs im Rahmen von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) zusätzlich vergütet. Eingeschriebene HzV-Ärzte, die eine VERAH beschäftigen, erhalten etwa in Baden-Württemberg pro Quartal fünf Euro zusätzlich für jeden chronisch kranken Patienten. Mit der Techniker Krankenkasse hat der Hausärzteverband zum Beginn des Jahres bundesweit einen entsprechenden Zuschlag in den Verträgen zur hausärztlichen Versorgung vereinbart. Die Fortbildungsmaßnahme sollte sich dort in aller Regel rasch als eine lohnende Investition für den Arzt erweisen und ihm auch ermöglichen, seiner Fachangestellten eine außertarifliche Zulage zu bezahlen.

Das Nebeneinander unterschiedlicher Fortbildungsgänge sehen auch die Beteiligten als nicht unbedingt glücklich an. In Bayern, wo es vor allem fortgebildete VERAHs gibt, sei man, sagt Dr. med. Max Kaplan, Präsident der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer, „im Gespräch mit dem Hausärzteverband, dass wir gewisse Inhalte der VERAH-Fortbildung durch unsere Fortbildung abbilden und dann diese Qualifikation gemeinsam anbieten“.

Pflege: noch lange Jahre der Modellerprobung

In dem Maße, in dem zunehmend qualifizierte Medizinische Fachangestellte einen wichtigen Part bei der medizinischen Versorgung von Patienten in ihrem häuslichen Umfeld übernehmen, wird möglicherweise eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA), über die jahrelang kontrovers verhandelt wurde, weniger versorgungsrelevant, als bis vor kurzem noch von vielen erhofft oder auch befürchtet wurde. Es geht um die Heilkundeübertragungs-Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V, die nunmehr nach Nichtbeanstandung durch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium in Kraft treten kann. Diese regelt, wie im Rahmen von Modellvorhaben entsprechend qualifizierte Pflegekräfte bestimmte ärztliche Leistungen – auch im ambulanten Bereich – erbringen können. Wie dies konkret in Zukunft aussehen könnte, war Gegenstand einer Tagung des Bundesverbands Pflegemanagement im Februar in Berlin.

Penibel dokumentiert wird später in der Arztpraxis all das, was beim Patienten durchgeführt wurde oder auffiel. Foto: iStockphoto
Penibel dokumentiert wird später in der Arztpraxis all das, was beim Patienten durchgeführt wurde oder auffiel. Foto: iStockphoto

„Mit der Richtlinie wurde das Tor in eine Welt des neuen Professionenmixes einen Spalt breit geöffnet“, stellte dort Dr. rer. soc. Josef Siebig, Unparteiisches Mitglied des G-BA, fest. Jetzt sei es Sache der möglichen Vertragspartner, tätig zu werden und die Entwicklung voranzutreiben. Der Weg in die Regelversorgung werde allerdings gut zehn Jahre dauern, dämpfte Siebig den Optimismus der Tagungsteilnehmer vor allem aus dem Pflegebereich. Zunächst müssten Modellvorhaben vereinbart werden; dazu passend müssten Ausbildungscurricula entwickelt und vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium bestätigt werden. Dann folgten drei Jahre Ausbildungszeit, fünf Jahre Modellerprobung und zwei Jahre Evaluation – insgesamt also eine durchaus ernüchternde Perspektive für die Vertreter der Pflege.

Katalog delegierbarer Leistungen wird erarbeitet

„Unantastbar ist und bleibt die zentrale Stellung der Ärzte bei der Versorgung der Patienten“, kommentiert Dr. med. Carl-Heinz Müller, bis vor kurzem Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die Heilkundeübertragungs-Richtlinie des G-BA. Diese biete die Grundlage zu mehr Kooperation und Zusammenarbeit. Es sei aber gelungen, dass Kernkompetenzen der Versorgungssteuerung (Überweisungen, Diagnose und Indikationsstellung) weiterhin in ärztlicher Hand verbleiben. Auch Müller betont den langen Zeitraum, der bis zur abschließenden Evaluation von Modellprojekten verstreichen werde, zumal ja für ein solches Projekt zunächst ein Vertrag zwischen einer Krankenkasse und einem Leistungserbringer erforderlich sei.

Gleichzeitig weist er auf den neuen § 28 SGB V hin, der die Partner des Bundesmantelvertrages – KBV und Spitzenverband der Krankenkassen – verpflichtet, bis zum 30. Juni 2012 für den ambulanten Sektor beispielhaft festzulegen, welche ärztlichen Aufgaben an nichtärztliche Fachberufe delegiert werden dürfen und welche Qualifikation dafür erforderlich ist. „Kommt vielleicht alles ganz anders, und wird die Heilkundeübertragungs-Richtlinie von den aktuellen Entwicklungen überholt?“, spekuliert Müller. Im ambulanten Bereich sind für ihn jedenfalls die Medizinischen Fachangestellten die ersten Ansprechpartner, wenn es darum geht, die Ärzte zu entlasten, „damit diese sich bei der Behandlung ihrer Patienten auf die Tätigkeiten konzentrieren können, die aus gutem Grund nur höchstpersönlich vom Arzt erbracht werden dürfen“.

Thomas Gerst

Ärzteverbände stellen Kernforderungen

Die ärztlichen Verbände, an der Spitze Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung, haben am 23. Februar Kernforderungen zur Delegation ärztlicher Leistung formuliert. Darin konstatieren sie einen zunehmenden Koordinierungs- und Kooperationsbedarf bei der Patientenbetreuung. Dabei dürfe aber die ärztliche ganzheitliche Sicht auf die Patienten nicht verloren gehen. Eine weitere Fragmentierung des Gesundheitssystems müsse vermieden werden.

Eine Leistungsdelegation dürfe nicht pauschal oder allein leistungsbezogen erfolgen. „Sie muss vielmehr in jedem Einzelfall weitere Kriterien verantwortungsvoll berücksichtigen:

  • die sich beim Patienten individuell ergebende Indikationsstellung und dabei zu berücksichtigende Einflussfaktoren, wie zum Beispiel weitere Erkrankungen oder ob es sich um bereits bekannte oder neu auftretende Beschwerden handelt;
  • die berufsgruppenspezifische Qualifikation des mit der Leistung beauftragten nichtärztlichen Mitarbeiters im Allgemeinen und dessen persönliche (Zusatz-)Qualifikationen, Erfahrungen und Fertigkeiten im Besonderen;
  • das Versorgungsumfeld des Patienten beziehungsweise Versicherten.

Aus diesem Grund muss die Leistungsdelegation an nichtärztliche Mitarbeiter, deren Auswahl, Anleitung, Koordination und Kommunikation, Durchführungs- und Erfolgskontrolle sowie deren Dokumentation, vollständig in der Verantwortung des Arztes bleiben.“

Evaluation kommt zu einer positiven Wertung

Das Modellprojekt „Neue Tätigkeitsprofile für Arzthelferinnen und Medizinische Fachangestellte in der Versorgung älterer Menschen“ wurde in der Zeit von Oktober 2008 bis Dezember 2010 vom Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands evaluiert. Die Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung laufen auf die eindeutige Empfehlung hinaus, die nichtärztliche Praxisassistentin in der Breite der hausärztlichen Versorgung älterer Menschen einzusetzen und die der Umsetzung entgegenstehenden rechtlichen und honorarpolitischen Hemmnisse zu beseitigen.

Die Evaluation war multiperspektivisch angelegt, das heißt, dass die Perspektiven der beteiligten Medizinischen Fachangestellten (MFA) und der Ärzte sowie der Patienten die Basis für die Evaluation bildeten. Insgesamt konnten die Fragebögen von 65 MFA, 63 Ärzten und 669 Patienten ausgewertet werden. Das Fortbildungskonzept habe sich bewährt und sei sowohl von den MFA als auch von deren Arbeitgebern akzeptiert und überwiegend positiv beurteilt worden. Die Zufriedenheit im Team wie auch die Berufszufriedenheit des Praxisinhabers insgesamt sei deutlich angestiegen.

Eventuelle Befürchtungen einer Verschlechterung der Arzt-Patient-Beziehung würden durch die Ergebnisse der Studie widerlegt, heißt es in dem Abschlussbericht. Und weiter: „Ganz im Gegenteil zeichnet sich für die befragten Ärzte eine Verstärkung der Bindung des Patienten an sie beziehungsweise die Praxis ab, die aus der von den Patienten empfundenen verstärkten Zuwendung der MFA an sie resultiert. Auch für eine mögliche Zunahme der Leistungsbeanspruchung liefert die Untersuchung keinen Beleg. ... In einem bemerkenswert hohen Maße zeigten sich die Patienten mit dem Leistungserhalt durch die MFA zufrieden. Wenn die Patienten den Leistungserhalt durch Arzt und MFA bewertend miteinander vergleichen, liegen die insgesamt hohen Werte nicht weit auseinander. Tendenziell wird die Leistungserbringung durch die MFA als intensiver eingeschätzt, wenn es um Leistungen geht, die stark mit Zuwendung verbunden sind – wie Zeit haben oder auf Sorgen und Befürchtungen eingehen.“

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