ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2012Achalasie – eine oft zu spät diagnostizierte und ätiologisch ungeklärte Krankheit

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Achalasie – eine oft zu spät diagnostizierte und ätiologisch ungeklärte Krankheit

Achalasia—a Disease of Unknown Cause That Is Often Diagnosed Too Late

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(12): 209-14; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209

Gockel, Ines; Müller, Michaela; Schumacher, Johannes

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Hintergrund: Vielen Ärzten ist das Krankheitsbild der Achalasie nur unzureichend bekannt. Oftmals vergehen Jahre, bis die Diagnose trotz Vorliegen von Symptomen gestellt wird. Gewöhnlich ist die Prognose in diesen Fällen schlechter.

Methode: Selektive Literaturrecherche.

Ergebnis: Die Achalasie hat eine Lebenszeitprävalenz von 1:10 000. Es handelt sich um eine neurodegenerative Erkrankung, bei der Nervenzellen des Plexus myentericus absterben. Hierdurch kommt es zu einem Funktionsverlust des unteren Ösophagussphinkters und der Ösophagusperistaltik. Im Endstadium der Achalasie ist die Kontraktionsfähigkeit der Ösophagusmuskulatur irreversibel geschädigt. Komplikationen verursachen die Nahrungsbestandteile, die nicht mehr in den Magen transportiert werden. Durch den Übertritt in die Trachea verursachen sie bei bis zu 50 % der Patienten pulmonale Funktionsstörungen. Die Ösophagusschleimhaut kann sich auch entzünden, wobei die Retentionsösophagitis einen Risikofaktor für ein Ösophaguskarzinom darstellt, das bei 4–6 % der Patienten beschrieben wird. Ätiologisch scheinen unter anderem autoimmunologische Vorgänge bei Personen mit genetischem Risikoprofil krankheitsauslösend zu sein.

Schlussfolgerung: Die Diagnose der Achalasie sollte frühestmöglich gestellt werden, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu vermeiden. Zudem sollten Richtlinien zur Krebsvorsorge bei Achalasie-Patienten erstellt werden. Durch die Aufklärung der molekularbiologischen Ursachen könnten die pathophysiologischen Vorgänge besser verstanden werden, die zur Achalasie führen.

LNSLNS

Die primäre oder idiopathische Achalasie betrifft maßgeblich den unteren Ösophagussphinkter (UÖS). Physiologisch ist er kontrahiert und verhindert den Reflux von Magensäure in die Speiseröhre. Nur beim Schlucken kommt es zur Erschlaffung und Öffnung des UÖS, so dass die aufgenommene Nahrung in den Magen gelangen kann. Es handelt sich um einen Muskelreflex, der mit der Peristaltik der Ösophagusmuskulatur koordiniert abläuft.

Bei der Achalasie ist die Erschlaffung des UÖS zunehmend eingeschränkt. Durch die anhaltende Kontraktion kann der Speiseröhreninhalt nicht in den Magen transportiert werden. Die Entleerung in den Magen findet erst statt, wenn der hydrostatische Druck der aufgestauten Nahrung den Kontraktionsdruck des UÖS übersteigt. Im Endstadium der Achalasie kann die UÖS-Kontraktion so ausgeprägt sein, dass nur noch wenig Nahrung in den Magen gelangt.

Ursächlich für die persistierende Kontraktion des UÖS ist eine Degeneration von Nervenzellen im Plexus myentericus (1), der die Motilität des Intestinaltrakts steuert. Die Achalasie wird daher vielfach zu den neurodegenerativen Krankheiten gezählt. Von der Degeneration sind vorwiegend Nervenzellen betroffen, die inhibitorisch auf die Muskulatur des UÖS einwirken und die Erschlaffung des Sphinkters ermöglichen. Der Verlust der inhibitorischen Innervation betrifft aber auch die Muskulatur des angrenzenden distalen Ösophagus, wodurch die Peristaltik in diesem Bereich zusätzlich gestört ist (1).

Auch wenn es seit der Erstbeschreibung der Achalasie im Jahr 1674 durch den englischen Arzt Sir Thomas Willis verschiedene Hinweise zu den Ursachen der Nervendegeneration gibt, ist die Ätiologie der Achalasie weitgehend unverstanden (2).

Epidemiologisch zählt die Achalasie mit einer Inzidenz von 1:100 000 pro Jahr und einer Lebenszeitprävalenz von 1:10 000 zu den seltenen Erkrankungen (3). Im Vergleich zu anderen seltenen Krankheiten des gastrointestinalen Trakts ist die Achalasie dem praktizierenden Arzt aber weniger bekannt, weil die klinischen Symptome zu Beginn meist unspezifisch sind. Daher wird die Diagnose Achalasie durchschnittlich erst fünf Jahre nach dem Auftreten erster Beschwerden gestellt (4, 5). Die Folgen sind ein unnötiger Verlust an Lebensqualität und das Auftreten von Komplikationen, wie ein Megaösophagus und ein Ösophaguskarzinom.

Die vorliegende Arbeit möchte daher auf die Achalasie aufmerksam machen. Die Klinik, Diagnostik und aktuellen Forschungsergebnisse zur Ätiologie der Störung werden dargestellt. Zudem werden die unterschiedlichen Therapieoptionen kritisch bewertet.

Methode

Der selektiven Literaturrecherche diente die Datenbank MEDLINE. Es wurden verschiedene Kombinationen einschlägiger Stichwörter verwendet.

Klinisches Erscheinungsbild und Erkrankungsstadien

Das Leitsymptom der Achalasie ist die Dysphagie, die sich langsam über Wochen bis Jahre entwickelt und mit dem Fortgang der Erkrankung zunimmt (6). In der Regel bestehen die dysphagischen Beschwerden zunächst bei fester, und später auch bei flüssiger Nahrung (7). Durch die zunehmende Kontraktion des UÖS beim Schlucken kommt es im weiteren Verlauf zur Regurgitation von nicht-verdauter Nahrung und zu retrosternalen Schmerzen, die vor allem bei extremer Dilatation der Speiseröhre bestehen. Aufgrund des eingeschränkten Nahrungstransports und dem Vermeiden von Nahrungsaufnahme kommt es zum Gewichtsverlust. Dieser kann sich rasch (8), typischerweise aber über einen längeren Zeitraum von Monaten und Jahren entwickeln und beträgt selten mehr als 10 % des Körpergewichts (9). Komplikationen können die Nahrungsbestandteile verursachen, die im Ösophagus verbleiben und nicht weitertransportiert werden. Durch den Übertritt in die Trachea verursachen sie bei 7–8 % der Patienten bronchopulmonale Infektionen bis hin zu Aspirationspneumonien (10). Typischerweise werden sie durch nächtliche Regurgitationen im Liegen ausgelöst (6). Demgegenüber leiden bis zu 50 % der Patienten an pulmonalen Funktionseinschränkungen, die Folge von chronischen Mikroaspirationen sind (11). Zudem führt die chronische Speiseretention über mechanische und chemische Irritationen der Schleimhaut zu einer Ösophagitis mit der Gefahr von Metaplasien und der Ausbildung eines Plattenepithelkarzinoms (1214). Dieses betrifft etwa 4–6 % aller Achalasie-Patienten, wodurch das Risiko eines Ösophaguskarzinoms etwa 30-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung ist (13, 15, 16). Es treten aber auch gehäuft Adenokarzinome auf (14), deren pathophysiologischer Zusammenhang mit der Achalasie aber weniger gut verstanden ist. Richtlinien zur Krebsvorsorge existieren aber bislang nicht.

Unterschiedliche Formen der Achalasie

Sofern die Achalasie nicht Folge einer anderen Krankheit ist, wird sie primär oder idiopathisch genannt. Primäre Achalasien können isoliert oder gemeinsam mit anderen Auffälligkeiten auftreten. Letztgenannte werden auch als syndromale Achalasie-Formen bezeichnet. Die isoliert vorkommenden Fälle stellen die überwiegende Mehrzahl aller primären Achalasien dar. Ihr typisches Manifestationsalter liegt zwischen dem 25. und 60. Lebensjahr, wobei alle Altersklassen betroffen sein können (7). Auch wenn es sich bei der Achalasie im Kindes- und jungen Erwachsenenalter überwiegend um isolierte Fälle handelt, treten die syndromalen Formen typischerweise in dieser Altersklasse auf.

Die häufigste syndromale Achalasie ist das Triple-A-Syndrom. Es handelt sich um eine autosomal-rezessive Krankheit, die durch die Trias Achalasie, Alakrimie und Adrenokortikale-Insuffizienz gekennzeichnet ist. Bei den Kindern werden auch neurologische und dermatologische Auffälligkeiten sowie faziale Dysmorphien beobachtet (17, 18). Das ursächliche Gen liegt auf Chromosom 12q13 und wird AAAS genannt (19). Eine Achalasie wird auch gehäuft bei Patienten mit einer Trisomie 21 beziehungsweise einem Down-Syndrom beobachtet. Etwa 75 % aller Kinder mit einer Trisomie 21 weisen gastrointestinale Störungen auf (20), wobei circa 2 % eine Achalasie entwickeln. Damit tritt die Achalasie bei Patienten mit Down-Syndrom etwa 200-fach häufiger als in der Allgemeinbevölkerung auf (21). Dieser Häufung könnte zum Beispiel ein Gendosisdefekt zugrunde liegen, wobei unklar ist, welche und wieviele Gene auf Chromosom 21 daran beteiligt sind. Die Achalasie wird auch bei seltenen anderen genetischen Krankheiten beobachtet, allerdings ist deren molekulargenetische Ursache noch nicht aufgeklärt. Hier sind die Familiäre Viszerale Neuropathie und das Achalasie-Mikrozephalie-Syndrom zu nennen (2).

Symptome einer Achalasie treten auch bei Krankheiten auf, die nicht den Plexus myentericus betreffen. Diesen sekundären Achalasien liegt meistens eine Verengung im Bereich des gastroösophagealen Übergangs zugrunde. Vielfach werden sie auch als Pseudoachalasien bezeichnet, da sie oft bereits klinisch von primären Achalasien abzugrenzen sind. Die häufigste Ursache der Pseudoachalasie sind Ösophagus- und Kardiakarzinome (22, 23). Unter anderem sind dann die dysphagischen Beschwerden akuter und der Gewichtsverlust rapider.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine Achalasie orientiert sich zumeist an dem Leitsymptom der Dysphagie und ist der Grafik zu entnehmen.

In der Regel stellt die Endoskopie den ersten Schritt bei der diagnostischen Abklärung einer Dysphagie dar. Hierdurch kann eine sekundäre Achalasie, zum Beispiel Entzündungen, Stenosen oder Tumoren, ausgeschlossen und Gewebe entnommen werden.
In der Regel stellt die Endoskopie den ersten Schritt bei der diagnostischen Abklärung einer Dysphagie dar. Hierdurch kann eine sekundäre Achalasie, zum Beispiel Entzündungen, Stenosen oder Tumoren, ausgeschlossen und Gewebe entnommen werden.
Grafik
In der Regel stellt die Endoskopie den ersten Schritt bei der diagnostischen Abklärung einer Dysphagie dar. Hierdurch kann eine sekundäre Achalasie, zum Beispiel Entzündungen, Stenosen oder Tumoren, ausgeschlossen und Gewebe entnommen werden.

Die Ösophagogastroskopie (gegebenenfalls als Endosonographie) gehört neben dem Breischluck und der Manometrie zur Standarddiagnostik bei Verdacht auf Achalasie. Allerdings kann die Diagnose nur bei etwa einem Drittel aller Achalasie-Patienten endoskopisch gestellt werden, wobei dies vom Erkrankungsstadium abhängt (8). Typischerweise ist dann der Widerstand am gastroösophagealen Übergang erhöht, aber noch relativ leicht mit dem Endoskop überwindbar. In fortgeschrittenen Achalasie-Stadien stellt sich der Ösophagus dann dilatiert dar und enthält Nahrungsbestandteile (6). Die endoskopische Untersuchung ist vor allem wichtig, um andere mögliche Ursachen für die Beschwerden auszuschließen. Hierzu gehören Ösophagus- und Magentumoren, Strikturen (narbig oder entzündlich bedingt) und Verengungen, die zum Beispiel durch aberrante Gefäßverläufe (Dysphagia lusoria) hervorgerufen werden.

Je nach Krankheitsstadium stellt sich der Ösophagus im Barium-Ösophagogramm dilatiert dar, zeigt einen Verlust der Peristaltik im distalen Abschnitt und einen spitz zulaufenden fadenförmigen Kontrastmittelübertritt im Kardiabereich, der aufgrund seiner Charakteristik „bird‘s beak“ (Vogelschnabel) genannt wird (Abbildung 1). Auch wenn nahezu jeder Patient beim Barium-Ösophagogramm Auffälligkeiten zeigt, sind diese aber oftmals unspezifisch, so dass die Diagnose Achalasie in nur etwa zwei Drittel der Fälle gelingt (8). Obwohl keine Untersuchungen existieren, die die diagnostische Aussagekraft des Barium-Ösophagogramms und der Ösophagus-Manometrie direkt verglichen haben, ist letztgenannte der Goldstandard in der Achalasie-Diagnostik. Hierdurch können deutlich über 90 % aller Fälle diagnostiziert werden (8). Abhängig vom Achalasie-Stadium zeigen sich die gestörte Ösophagus-Peristaltik und die inkomplette Schluckrelaxation des UÖS (Abbildung 2). Charakteristisch ist ein erhöhter Ruhetonus des UÖS mit simultanen und somit ineffizienten Kontraktionen des tubulären Ösophagus.

Charakteristischer Röntgen-Breischluckbefund bei der Achalasie mit „bird’s beak“. Im fortgeschrittenen Stadium der Achalasie zeigt sich der dilatierte Ösophagus bereits bei einer Röntgen- Thoraxaufnahme ohne Kontrastmittel.
Charakteristischer Röntgen-Breischluckbefund bei der Achalasie mit „bird’s beak“. Im fortgeschrittenen Stadium der Achalasie zeigt sich der dilatierte Ösophagus bereits bei einer Röntgen- Thoraxaufnahme ohne Kontrastmittel.
Abbildung 1
Charakteristischer Röntgen-Breischluckbefund bei der Achalasie mit „bird’s beak“. Im fortgeschrittenen Stadium der Achalasie zeigt sich der dilatierte Ösophagus bereits bei einer Röntgen- Thoraxaufnahme ohne Kontrastmittel.
Manometriebefund bei der Achalasie: erhöhter Ruhetonus des UÖS mit fehlender Schluckrelaxation und simultanen Kontraktionen im tubulären Ösophagus; „w“ signalisiert den Schluckakt („wet swallow“).
Manometriebefund bei der Achalasie: erhöhter Ruhetonus des UÖS mit fehlender Schluckrelaxation und simultanen Kontraktionen im tubulären Ösophagus; „w“ signalisiert den Schluckakt („wet swallow“).
Abbildung 2
Manometriebefund bei der Achalasie: erhöhter Ruhetonus des UÖS mit fehlender Schluckrelaxation und simultanen Kontraktionen im tubulären Ösophagus; „w“ signalisiert den Schluckakt („wet swallow“).

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Ösophagusperistaltik mit Erschlaffung des UÖS wird durch das enterische Nervensystem (ENS) gesteuert. Es handelt sich um ein komplexes Nervengeflecht, das den gesamten Intestinaltrakt umgibt und modulatorisch vom ZNS über den Nervus vagus beeinflusst wird. Die Nervenzellen des ENS, die die Motilität und Peristaltik steuern, liegen im Plexus myentericus, der sich zwischen der Ring- und Längsschicht der glatten Muskulatur befindet. Zwei Typen von Nervenzellen müssen unterschieden werden: Die inhibitorischen Nervenzellen verwenden maßgeblich Stickstoffoxid (NO) und Vasoaktives Intestinales Peptid (VIP) als Neurotransmitter und führen zu einer Muskelrelaxation. Demgegenüber verwenden die exzitatorischen Nervenzellen Acetylcholin (Ach) als Neurotransmitter und vermitteln eine Muskelkontraktion.

Histopathologische und funktionelle Untersuchungen weisen daraufhin, dass vorwiegend die NO- und VIP-freisetzenden inhibitorischen Nervenzellen bei der Achalasie zugrunde gehen (1, 24). Davon scheinen selektiv die Nervenzellen des Plexus myentericus betroffen zu sein, die den UÖS und distalen Ösophagus innervieren. Auch wenn damit erste Einsichten in die Pathophysiologie gewonnen wurden, sind die zugrundeliegenden Ursachen der „selektiven“ Neurodegeneration im Bereich des Plexus myentericus kaum verstanden. Es wird davon ausgegangen, dass autoimmunologische Vorgänge bei Personen mit genetischem Risikoprofil von Bedeutung sind (2). Entsprechend haben sich große klinische und humangenetische Zentren zusammengeschlossen, um die zugrundeliegenden Risikogene an möglichst großen Achalasie-Kollektiven zu identifizieren. Mit diesem Ziel wurde beispielsweise das Achalasia Risk Consortium „arc“ gegründet (www.achalasie-konsortium.de), an dem neben deutschen auch belgische und italienische Zentren beteiligt sind.

Therapie und Prognose

Ziel jeder Therapie ist die Verbesserung der Achalasie-Symptomatik und ösophagealen „Clearance“ mit Verhinderung eines Megaösophagus. Hierfür stehen endoskopische (pneumatische Dilatation, Botox-Injektion in den UÖS, Stent-Therapie, perorale endoskopische Myotomie [POEM]) und chirurgische Verfahren zur Verfügung (laparoskopische Kardiomyotomie nach Heller).

Die am besten bewertbare endoskopische Therapie ist die pneumatische Dilatation (PD). Komplikationen stellen Perforationen (0–10 %) und Blutungen (0,4 %) dar, wobei große Ballons, Divertikel oder eine Torquierung des Ösophagus Risikofaktoren hierfür darstellen (25). Der Langzeiterfolg (Beschwerdefreiheit > 5 Jahre) einer einmaligen PD wird mit 40–85 % angegeben, wobei Patienten unter 40 Jahre ein schlechteres Ergebnis als Patienten über 40 Jahre zeigen (e1, e2). Andere ungünstige Prädiktoren für den Therapieerfolg sind ein hoher UÖS-Ruhetonus nach Intervention und die Notwendigkeit mehrfacher Dilatationen sowie das männliche Geschlecht (e3). Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die angegebenen Studien allesamt retrospektiv waren. In einer prospektiven Untersuchung von Eckardt et al. (e1) waren nur 59 % der Patienten nach dem ersten Jahr und nur 26 % der Patienten nach fünf Jahren nach einer einmaligen PD beschwerdefrei. Anderen Studien zufolge ist die mehrfache PD mit steigendem Ballondurchmesser („graded dilatation“) effektiver als die einmalige PD. In einer prospektiven Studie von Vela et al. (e4) wurde eine Symptombesserung (Dysphagie < dreimal pro Woche) nach einer graded PD in 90 %, 82 % und 44 % der Fälle nach sechs Monaten, zwei Jahren und sechs Jahren beobachtet. Demgegenüber zeigte die einmalige PD eine Erfolgsrate von nur 62 %, 50 % und 28 % in diesen Zeiträumen (e4).

Im Vergleich zu den endoskopischen Therapieverfahren hat die laparoskopische Kardiomyotomie nach einer Metaanalyse von Campos et al. (e5), die über 100 Publikationen umfasste, eine Erfolgsrate von 90 %. Da die Komplikationsrate der Kardiomyotomie zudem gering ist (e5), wird die Methode vielfach als Therapie der Wahl angesehen. Eine aktuelle und prospektive Multicenterstudie zum Vergleich der PD und der Heller-Myotomie zeigte jedoch keine signifikanten Unterschiede beider Verfahren (e6). Allerdings scheinen die Ergebnisse zugunsten der PD verzerrt zu sein, da einige Patienten mit einer Dilatation aufgrund von Ösophagus-Perforationen von der Studie ausgeschlossen wurden. Zudem war die Nachbeobachtungszeit mit ein beziehungsweise zwei Jahren relativ kurz.

Eine weitere endoskopische Möglichkeit zur Erweiterung des UÖS stellt die Botox-Injektion dar, wodurch die Ach-Freisetzung im Bereich des Plexus myentericus gehemmt wird. Auch wenn in mehreren prospektiven Studien 65–90 % der Patienten eine rasche Symptombesserung angaben (e7, e8), traten nach drei bis zwölf Monaten erneut Beschwerden auf. Wegen dieser kurzen Wirkdauer wird die Botoxtherapie daher nur Patienten mit hoher Komorbidität empfohlen (e9). Eine vielversprechende neue endoskopische Methode stellt die perorale endoskopische Myotomie (POEM) dar, bei der die bisherigen Kurzzeit-Ergebnisse einer prospektiven Studie eine Symptombesserung (keine Beschwerden nach drei Monaten) und eine deutliche Reduktion des UÖS-Ruhetonus zeigten (e10). Allerdings handelt es sich um ein neues Therapieverfahren, so dass prospektive Vergleichsstudien mit anderen Behandlungsmethoden noch ausstehen. Zur Einlage eines Metall-Stents als weitere endoskopische Therapieoption existieren bislang nur wenige Daten. Ergebnisse, wonach dieses Verfahren besser als die PD war, konnten aber vielfach nicht bestätigt werden (e11). Zudem stellt die Stent-Wanderung eine Komplikation in bis zu 27 % der Fälle dar (e10).

Aufgrund der dargestellten Ergebnisse sollten unterschiedliche Faktoren bei der Therapiewahl berücksichtigt werden. In den Kliniken der Autoren und in vielen anderen Zentren wird dabei folgendes Therapieschema favorisiert. Bei jüngeren Patienten mit geringem chirurgischem Risiko (zum Beispiel < 40 bis 45 Jahren) wird die primäre laparoskopische Myotomie empfohlen. Patienten, die die Operation ablehnen oder ein erhöhtes Operationsrisiko haben, wird eine PD empfohlen. Allerdings werden die Patienten darauf hingewiesen, dass in circa 50 % der Fälle mit einer erneuten Dilatation in den nächsten fünf Jahren zu rechnen ist. Bei Patienten, die auch nach einer Dilatation keine Symptombesserung zeigen, sollte eine chirurgische Myotomie durchgeführt werden.

Keine Richtlinien oder prospektive Studien existieren zur Krebsvorsorge bei Achalasie-Patienten, obwohl ihr Risiko für ein Ösophaguskarzinom etwa 30-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung ist (13, 15, 16). In den Kliniken der Autoren werden therapierte Patienten derzeit alle zwei Jahre erneut endoskopiert. Patienten, bei denen die Diagnose der Achalasie schon länger als zehn Jahre besteht, werden sogar jährlich endoskopisch untersucht.

Fazit und Ausblick

Die primäre Achalasie ist eine neurodegenerative Erkrankung, bei der Nervenzellen des Plexus myentericus zugrunde gehen. Es kommt zu einem Funktionsverlust des UÖS mit entsprechenden klinischen Folgen. Viele Ärzte kennen das Krankheitsbild nur unzureichend. Es ist durch die Dysphagie, die Regurgitation, den Thoraxschmerz und Gewichtsverlust gekennzeichnet. Es vergehen oftmals Jahre, bis die Diagnose trotz Vorliegens von Symptomen gestellt wird. Gewöhnlich ist die Prognose in diesen Fällen schlechter. Komplikationen, wie ein Megaösophagus oder ein Ösophaguskarzinom, treten häufiger auf. Selbst bei Diagnose einer Achalasie existieren keine verbindlichen Richtlinien zur Krebsvorsorge. Viele Patienten sind daher inadäquat versorgt.

Pathophysiologisch scheinen autoimmunologische Vorgänge krankheitsauslösend zu sein, wenn ein genetisches Risikoprofil vorliegt. Darüber hinaus scheinen auch genetische Risikofaktoren von Bedeutung zu sein, die nicht an autoimmunologischen Prozessen beteiligt sind. Hierauf weisen auch die syndromalen Achalasie-Formen hin. Zum Beispiel kodiert das AAAS-Gen beim Triple-A-Syndrom für ein Protein, das an der Signaltransduktion sowie der RNA-Prozessierung und weniger an immunologischen Vorgängen beteiligt ist (2). Durch die mittlerweile zur Verfügung stehenden hochauflösenden Methoden für die Analyse von Krankheiten mit genetischem Beitrag ist die Hoffnung jedoch begründet, dass die ersten Risikogene für die isolierten und häufigen Formen der primären Achalasie in den kommenden Jahren identifiziert werden.

Interessenkonflikt
Dr. Müller hält Aktien des Rhön-Konzerns.

Prof. Gockel und Dr. Schumacher erklären, dass kein
Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 10. 2011, revidierte Fassung angenommen: 17. 1. 2012

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Johannes Schumacher
Institut für Humangenetik
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53127 Bonn
johannes.schumacher@uni-bonn.de

Summary

Achalasia—a Disease of Unknown Cause That Is Often Diagnosed Too Late

Introduction: Many physicians are inadequately familiar with the clinical features of achalasia. Often, it is not diagnosed until years after the symptoms arise. This is unfortunate, because a delay in diagnosis worsens the prognosis.

Methods: Selective review of the literature.

Results: Achalasia has a lifetime prevalence of 1:10000. It is a neurodegenerative disorder in which the neurons of the myenteric plexus are lost, leading to dysfunction of the lower esophageal sphincter and to a derangement of esophageal peristalsis. In the final stage of achalasia, esophageal motility is irreversibly impaired, and complications ensue because of the retention of food that is no longer transported into the stomach. Aspiration causes pulmonary disturbances in up to half of all patients with achalasia. There may also be inflammation of the esophageal mucosa (retention esophagitis); this, in turn, is a risk factor for esophageal cancer, which arises in 4% to 6 % of patients. The cause of achalasia is not fully known, but autoimmune processes appear to be involved in patients with a genetic susceptibility for the disease.

Conclusion: Achalasia should be diagnosed as early as possible, so that its complication can be prevented. In addition, guidelines should be established for cancer prevention in achalasia patients. Currently ongoing studies of the molecular causes of achalasia will probably help us understand its pathophysiology.

Zitierweise
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalasia—a disease of unknown cause that is often diagnosed too late. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(12): 209–14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1212

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. med. Gockel
Deutsche Klinik für Diagnostik, Fachbereich Gastroenterologie, Wiesbaden: Dr. med. Müller
Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum Bonn: PD Dr. med. Schumacher
Charakteristischer Röntgen-Breischluckbefund bei der Achalasie mit „bird’s beak“. Im fortgeschrittenen Stadium der Achalasie zeigt sich der dilatierte Ösophagus bereits bei einer Röntgen- Thoraxaufnahme ohne Kontrastmittel.
Charakteristischer Röntgen-Breischluckbefund bei der Achalasie mit „bird’s beak“. Im fortgeschrittenen Stadium der Achalasie zeigt sich der dilatierte Ösophagus bereits bei einer Röntgen- Thoraxaufnahme ohne Kontrastmittel.
Abbildung 1
Charakteristischer Röntgen-Breischluckbefund bei der Achalasie mit „bird’s beak“. Im fortgeschrittenen Stadium der Achalasie zeigt sich der dilatierte Ösophagus bereits bei einer Röntgen- Thoraxaufnahme ohne Kontrastmittel.
Manometriebefund bei der Achalasie: erhöhter Ruhetonus des UÖS mit fehlender Schluckrelaxation und simultanen Kontraktionen im tubulären Ösophagus; „w“ signalisiert den Schluckakt („wet swallow“).
Manometriebefund bei der Achalasie: erhöhter Ruhetonus des UÖS mit fehlender Schluckrelaxation und simultanen Kontraktionen im tubulären Ösophagus; „w“ signalisiert den Schluckakt („wet swallow“).
Abbildung 2
Manometriebefund bei der Achalasie: erhöhter Ruhetonus des UÖS mit fehlender Schluckrelaxation und simultanen Kontraktionen im tubulären Ösophagus; „w“ signalisiert den Schluckakt („wet swallow“).
In der Regel stellt die Endoskopie den ersten Schritt bei der diagnostischen Abklärung einer Dysphagie dar. Hierdurch kann eine sekundäre Achalasie, zum Beispiel Entzündungen, Stenosen oder Tumoren, ausgeschlossen und Gewebe entnommen werden.
In der Regel stellt die Endoskopie den ersten Schritt bei der diagnostischen Abklärung einer Dysphagie dar. Hierdurch kann eine sekundäre Achalasie, zum Beispiel Entzündungen, Stenosen oder Tumoren, ausgeschlossen und Gewebe entnommen werden.
Grafik
In der Regel stellt die Endoskopie den ersten Schritt bei der diagnostischen Abklärung einer Dysphagie dar. Hierdurch kann eine sekundäre Achalasie, zum Beispiel Entzündungen, Stenosen oder Tumoren, ausgeschlossen und Gewebe entnommen werden.
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