ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2012CIRS: Weg von Schuldzuweisungen
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Foto: Your Photo Today
Foto: Your Photo Today

Fehler sind menschlich. Damit man aus ihnen lernen kann, verfügen immer mehr Krankenhäuser über Beinahe-Fehler-Meldesysteme. Durch sie können Abläufe analysiert und verbessert werden.

Jetzt muss es schnell gehen: Ein Patient leidet unter Luftnot. Er wird intubiert. Doch die Beatmung funktioniert nicht – der Beatmungsbeutel wurde falsch zusammengesteckt. In großer Eile muss ein anderer Beatmungsbeutel organisiert werden. Er kommt rechtzeitig. Der Patient wird stabilisiert.

Anzeige

Eine andere Situation: Ein weiterer Patient muss während eines Notfalls intubiert werden. Doch drei Beatmungsbeutel funktionieren nicht! Zwei von ihnen wurden nicht komplett zusammengesetzt. Bei dem dritten wurde ein falscher Adapter auf das Demandventil gesteckt, der nicht ausgetauscht werden kann. Auch in diesem Fall muss in großer Zeitnot ein neuer Beatmungsbeutel besorgt werden. Er kommt gleichfalls rechtzeitig, und der Patient trägt keine Schäden davon.

Dennoch lassen Ärzte und Pflegekräfte beide Fälle nicht auf sich beruhen, sondern geben sie in das „Critical Incident Reporting System“-System (CIRS-System) ihres Krankenhauses ein. Und nur deshalb konnten Susanne Stern und Dr. med. Sybille Semmler von der Charité – Universitätsmedizin Berlin darüber auf dem 2. Nationalen CIRS-Forum Ende Februar in Berlin berichten.

Die Charité hat seit 2007 ein CIRS-System, in dem Mitarbeiter anonym sowohl Störungen im Normalbetrieb als auch Beinahe-Fehler melden können. „In unserem Intranet ist CIRS als Toplink direkt auf der Startseite erreichbar. Mit einem Passwort kommt man zu dem Meldebogen, in dem man nur das betreffende Ereignis beschreiben muss – alle weiteren Angaben, zum Beispiel darüber, ob das Ereignis als vermeidbar angesehen wird, sind freiwillig“, erklärt Stern. „Unser CIRS-System ist sowohl freiwillig als auch anonym und sanktionsfrei“, sagt Stern. „Wir wollen damit weg von Schuldzuweisungen und hin zu einer proaktiven Sicherheitskultur, die die Organisationsprozesse im Krankenhaus analysiert.“

Die Moderatoren der einzelnen Meldekreise innerhalb der Charité prüfen den Eintrag dann noch einmal auf Anonymität und veröffentlichen ihn. Wer den Beinahe-Fehler gemeldet hat, erhält eine Berichtsnummer, mit der er die Kommentare zu seiner Meldung und die Konsequenzen weiterverfolgen kann.

Wie die Charité verfügen mittlerweile viele deutsche Krankenhäuser über ein CIRS-System. Im Durchschnitt 34,9 Prozent der Krankenhäuser haben das CIRS-System systematisch und weitere 12,9 Prozent haben es nach eigenen Angaben unsystematisch umgesetzt. 18,9 Prozent wollen es in den kommenden zwölf Monaten umsetzen, 15,6 Prozent diskutieren das Thema, haben jedoch noch keine konkreten Umsetzungspläne. Und 17,8 Prozent haben sich noch nicht damit befasst. Das ergab eine Studie des Instituts für Patientensicherheit der Universität Bonn, in die Angaben von 484 der 1 815 angeschriebenen Krankenhäuser aus dem Jahr 2010 eingegangen sind. Unterschiede bestehen je nach Größe eines Krankenhauses, erklärte einer der Autoren der Studie, Dr. med. Jörg Lauterberg vom AOK-Bundesverband. So hätten bereits 86,6 Prozent der Universitätskliniken ein CIRS-System zum Zeitpunkt der Befragung umgesetzt, 57,1 Prozent der Krankenhäuser mit mehr als 600 Betten, 50,7 Prozent der Krankenhäuser mit mehr als 300 und weniger als 599 Betten und 43,9 Prozent der Krankenhäuser mit weniger als 299 Betten.

In insgesamt 36,1 Prozent der Fälle erhielten die Meldenden innerhalb von 14 Tagen ein Feedback zu ihrem Bericht – entweder direkt, falls der Meldende das Ereignis mit Namen gemeldet hat, oder indirekt, zum Beispiel durch einen Fallkommentar. In weiteren 30,4 Prozent erhielten die Meldenden häufig ein Feedback, in 21,6 Prozent gelegentlich, in 8,8 Prozent sehr selten und in 3,1 Prozent nie.

„Nichts ist frustrierender, als wenn jemand einen Beinahe-Fehler meldet und dann nichts passiert“, sagt Semmler von der Charité. Wenn hingegen Konsequenzen aus dem gemeldeten Ereignis gezogen würden, sei dies eine Motivation, das CIRS-System auch weiterhin zu nutzen.

Infolge der gehäuften Beinahe-Fehler durch nicht einsatzfähige Beatmungsbeutel haben sich in der Charité der Pflegedienst, die Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) und Vertreter des Qualitätsmanagements zusammengesetzt und die aufgetretenen Fehler analysiert. Sie haben Verbesserungspotenziale identifiziert und deren Umsetzung festgelegt. Das Problem lag darin, dass zeitgleich verschiedene Fabrikate verwendet wurden, deren Einzelteile in gemeinsamen Sieben aufbereitet und dann in der ZSVA zusammengebaut wurden. Dabei ließen sich die Einzelteile verschiedener Fabrikate zusammenstecken – allerdings hinterher nicht benutzen. Mittlerweile verwendet die Charité nur noch ein einziges Modell. Die Vorteile: Es gibt keine Verwechslungsgefahr mehr, die Fehlerquote beim Zusammenbau sinkt, und
auch der Produktkatalog wird verschlankt. Die Änderung wurde zunächst an den einzelnen Campi durchgeführt und dann im gesamten Krankenhaus. Innerhalb eines Jahres gab es nur noch ein Modell von Beatmungsbeuteln in der Charité. Seitdem gab es keine CIRS-Meldungen mehr in diesem Bereich.

Falk Osterloh

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote