ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2012Bürokratie in Praxen und Krankenhäusern: Vom Versuch, den Alltag in Ziffern zu pressen

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Bürokratie in Praxen und Krankenhäusern: Vom Versuch, den Alltag in Ziffern zu pressen

Dtsch Arztebl 2012; 109(13): A-634 / B-550 / C-546

Flintrop, Jens; Korzilius, Heike

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Das „Bürokratiemonster“ verdirbt vielen Ärztinnen und Ärzten die Freude an der Arbeit und stiehlt ihnen Zeit, die sie lieber ihren Patienten widmen würden. In einem komplexen Gesundheitssystem stellt sich die Frage: Wie viel Bürokratie muss sein, und wie viel ist zu viel?

Köln-Zollstock – hier, im Arbeiterviertel im Südwesten der Rheinmetropole, betreibt Andrea Wende seit fünf Jahren eine Hausarztpraxis. Mit 1 300 Scheinen im Quartal bewältigt sie ein gewaltiges Arbeitspensum. Die 49-Jährige ist niemand, der schnell klagt – auch nicht über den Papierkram, den sie täglich nach der Sprechstunde oder am Wochenende bearbeiten muss.

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„Vieles gehört einfach zu meinem Job“, sagt sie und meint damit Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit, Anträge für Rehabilitationsleistungen oder Mutter-Kind-Kuren, Einschätzungen der Leistungsfähigkeit für das Arbeitsamt oder auch „Tausende von Attesten“. Da ist zum Beispiel der psychisch kranke Patient, dem die Ärztin bescheinigt, dass er einen Hund halten muss, obwohl ihm das die Wohnungsgenossenschaft untersagt. „Aber sonst geht der doch gar nicht mehr aus dem Haus“, erklärt Wende. Diese Art der Bürokratie hält sie nicht für sinnlos.

Aber es gibt auch Überflüssiges und Ärgerliches, für das die Hausärztin insbesondere die Krankenkassen verantwortlich macht. Denn in vielen Fällen wird der Kostendruck an Ärzte und Patienten weitergegeben, was sich in einer Flut von Anfragen niederschlägt. „Wenn ich jede Woche von neuem eine Prognose darüber abgeben muss, wie lange ein Patient voraussichtlich noch krankgeschrieben ist, finde ich das unnötig“, sagt Wende.

Ärgernis Praxisgebühr

Dazu kommt das Management unterschiedlicher Verträge mit verschiedenen Krankenkassen sowie deren jeweils individuellen Satzungsleistungen. Die einen zahlten Reiseimpfungen, die anderen nicht – es sei schier unmöglich, hier auf dem Laufenden zu bleiben.

Als besonderes bürokratisches Ärgernis empfindet Wende – wie viele ihrer Kollegen – den Einzug der Praxisgebühr. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) verschlingt der damit verbundene Verwaltungsaufwand jeden Monat zehn Arbeitsstunden pro Praxis. Die Kosten schlagen mit jährlich 360 Millionen Euro zu Buche. Obwohl die meisten Patienten in Wendes Hausarztpraxis ihre zehn Euro ohne Murren entrichten, gibt es häufig Ärger. Ihre drei Medizinischen Fachangestellten müssen sich mit Patienten auseinandersetzen, die es nicht einsehen, für den Arztbesuch bezahlen zu müssen, oder einfach verschwinden, ohne zu zahlen. Die säumigen Zahler müssen dann am Ende des Quartals noch einmal angeschrieben werden. Das kostet Zeit und Nerven und hat mit der eigentlichen medizinischen Versorgung der Patienten nichts zu tun.

Diesen individuellen Befund bestätigt Dr. Thomas Kriedel, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe: „Die Praxisgebühr trifft auf ganz wenig Verständnis bei den niedergelassenen Ärzten.“ Die KV, die sich als eine der ersten den Bürokratieabbau auf die Fahne geschrieben hat, hat im Jahr 2006 den allgemeinen Dokumentationsaufwand der niedergelassenen Ärzte gemessen und auf das Bundesgebiet hochgerechnet. Sie kam dabei auf Kosten von rund 1,6 Milliarden Euro jährlich. Ähnlich hoch sind die Kosten für den Abrechnungsaufwand. Kriedel fordert deshalb: „Wir müssen Bürokratie abbauen.“ Der hohe Verwaltungsaufwand schrecke den ärztlichen Nachwuchs ab und verschwende Geld, das in der Patientenversorgung sinnvoller angelegt wäre.

Unsinnige Kontrollbürokratie

Zu diesem Schluss kommt auch eine Studie der Unternehmensberatung A. T.  Kearney, die kürzlich für Schlagzeilen sorgte. Danach waren im Jahr 2010 rund 23 Prozent der Ausgaben in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung bürokratischen Abläufen geschuldet. Das sind 40,4 Milliarden Euro. In der Industrie liegt dieser Verwaltungskostenanteil nur bei sechs Prozent. Hauptverantwortlich für die hohen Kosten sind A.T. Kearney zufolge die Krankenkassen: Diese verursachten nicht nur in ihren eigenen Unternehmen Bürokratie, sondern auch bei den Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken. „Die Krankenkassen sind nachweislich immer stärker in die Funktion einer Zentralinstanz gerückt, deren Hauptaufgabe – neben der Zusicherung von erforderlichen Patientenversorgungen – die Kontrolle, das Management und die Allokation von Leistungsausgaben an die um sie herum angeordneten Leistungserbringer des Gesundheitssystems darstellt“, schreiben die Autoren.

Diese Auffassung teilt der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler: „Wir erleben zunehmend, dass das Kostenmanagement der Krankenkassen über die Schreibtische der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten erfolgt.“ Die Kassen wollten immer mehr mitbestimmen, sei es bei Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen oder bei Qualitätssicherungsmaßnahmen. „Da gibt es kein Vertrauen in die ärztliche Tätigkeit“, meint Köhler. Das sei so nicht akzeptabel.

Andrea Wende (49) in ihrer Praxis in Köln-Zollstock. Liegen gebliebenen Schreibkram erledigt die Hausärztin am Wochenende – „aber nie zu Hause“.
Andrea Wende (49) in ihrer Praxis in Köln-Zollstock. Liegen gebliebenen Schreibkram erledigt die Hausärztin am Wochenende – „aber nie zu Hause“.

Wie eine Bestätigung wirkt da die Aussage von Prof. Dr. Mathias Binswanger: „Wir behelligen 95 Prozent weiße Schafe mit aufwendigen Kontrollen, um fünf Prozent schwarze Schafe zu treffen. Das ist ökonomisch unsinnig“, beschrieb der Ökonom Anfang des Jahres in einem Interview mit dem Journal der KV Hamburg die Situation der Ärzte in Deutschland. Eine entscheidende Voraussetzung für Qualität sei, die Leute, dort, wo es funktioniere, in Ruhe arbeiten zu lassen.

Doch der Alltag in den Praxen und Krankenhäusern sieht anders aus. Nach einer aktuellen Erhebung der KBV verbringt ein niedergelassener Arzt durchschnittlich 26 Prozent seiner Arbeitszeit mit Bürokratie. Und der jüngsten Mitgliederbefragung des Marburger Bundes (MB) zufolge sind 54 Prozent der Klinikärzte täglich mehr als zwei Stunden mit Verwaltungsaufgaben beschäftigt. „Die Patienten beschweren sich, dass die Ärzte keine Zeit haben, und gleichzeitig müssen diese ein Fünftel bis ein Drittel ihrer Zeit mit Bürokratie verbringen“, sagt KBV-Chef Köhler. „Diesem Widerspruch muss sich auch die Politik stellen.“

Denn die Politik gibt den Rahmen vor und ist deshalb für einen Teil der bürokratischen Erfordernisse mit verantwortlich. „Allerdings sind es in der konkreten Umsetzung häufig die Partner der Selbstverwaltung – Krankenkassen, KVen oder die
KBV –, die Dokumentationserfordernisse vereinbaren müssen“, räumt Köhler ein. Komplex ist vor allem die vertragsärztliche Abrechnung. Da werde man im Rahmen der anstehenden EBM-Reform auch den Aspekt des bürokratischen Aufwands mit berücksichtigen müssen.

Für Hausärztin Wende ist die Abrechnung das kleinere Problem, weil ihre Praxisassistentinnen ihr hier viel abnehmen. Als belastend empfindet sie jedoch die Pflicht, ihre Diagnosen nach ICD-10 zu verschlüsseln. „Zu mir kommen Patienten, die sagen: ,Mir ist so komisch‘ oder ,Mir geht’s nicht gut. Ich hab Stress mit meiner Freundin.‘ Versuchen Sie einmal, das in einen ICD-Code zu übertragen.“ Das koste viel Zeit und Überlegung. Wende ist durchaus bewusst, dass von der gewissenhaften Dokumentation des Krankheitsgeschehens letztlich die Höhe der Gesamtvergütung und damit indirekt das eigene Honorar abhängt. Für die eigene medizinische Dokumentation nütze ihr die Verschlüsselung aber nichts. Die Folge ist eine „doppelte Buchführung“, Ärger über die verlorene Zeit und dann noch die Unsicherheit, ob etwaige Kodierfehler später einmal sanktioniert werden. Denn: „Das, was ich mit dem Patienten bespreche, kann man nicht in Ziffern pressen.“

Abhilfe ist hier nicht in Sicht. „Es steht nun einmal im Gesetz, dass die KVen die Steigerung der Vergütung damit begründen müssen, dass die Krankheitslast der Bevölkerung sich verändert hat“, erklärt KBV-Vorstand Köhler. „Und das geht eben nur mit den ICD-10-Diagnosen.“

Ähnlich ist die Lage in den Krankenhäusern. Dort ist die korrekte Eingabe der Diagnosen und Prozeduren in das ICD-/OPS-Format überlebenswichtig, seit die Häuser ihre Leistungen auf Basis diagnoseorientierter Fallpauschalen abrechnen. Sonst folgt das Geld nicht der Leistung. Für die Klinikärzte hat die Schreibarbeit dadurch noch einmal deutlich zugenommen.

„In dem Krankenhaus, in dem ich bis Ende 2011 tätig war, hat mich die Dokumentation fast so viel Zeit gekostet wie die eigentliche ärztliche Tätigkeit“, berichtet der Anästhesist Martin Kersting. Bei seinem neuen Arbeitgeber, dem Evangelischen Krankenhaus Mülheim an der Ruhr, nehme jetzt aber auf der Intensivstation eine medizinische Dokumentationsassistentin den Ärzten die Kodierung ab. Die Assistentin schaut jeden Tag die Patientenakten durch, geht auch bei den Visiten mit und fragt bei den Ärzten alles ab, was sie mit den Patienten gemacht haben. „Das ist natürlich erheblich entspannter als vorher“, betont der 40-Jährige. Früher habe er sich alleine durch die Kodiertabellen wälzen müssen – „eigentlich ein Wahnsinn, wenn man bedenkt, dass wir Ärzte uns doch gerade auf einer Intensivstation auf die Patienten konzentrieren sollten“.

„Die Kodierung ist Aufgabe von entsprechend qualifizierten Dokumentationsassistenten“, meint auch Dr. med. Andreas Botzlar, Zweiter Vorsitzender des MB. Die Klinikärzte benötigten ihre Zeit für die Versorgung der Patienten. Das sehen zwar inzwischen immer mehr Krankenhäuser so – aber bei weitem noch nicht alle. „In vielen Krankenhäusern kodieren die Ärzte nach wie vor selbst, und das Controlling überprüft hinterher, ob alles richtig ist“, sagt Anästhesist Kersting, der auch als Honorararzt tätig ist und dadurch viele Krankenhäuser kennt. Dahinter stecke die Annahme, der Arzt diagnostiziere ja ohnehin alles und könne dann auch gleich verschlüsseln.

Mit den „richtigen“ Diagnosen möglichst hohe Fallpauschalen herauszuholen und durch die „richtigen“ Verweildauern Kürzungen der Fallpauschalen zu verhindern ist das Ziel der Krankenhausleitungen. Das ruft immer häufiger den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) auf den Plan, der im Auftrag der Krankenkassen die Abrechnungen auf Fehler und Manipulationen hin prüft. Allein 2010 hat der MDK rund zwei Millionen Einzelfallprüfungen in den Kliniken durchgeführt, was einer Prüfquote von 11,1 Prozent entspricht. Das geht aus der medinfoweb-Frühjahrsumfrage 2011 hervor, an der sich 222 Krankenhäuser beteiligten.

Sven Gregor (44) in seiner frisch übernommenen Praxis im Süden Düsseldorfs. Die Medizinischen Fachangestellten entlasten den Gefäßchirurgen von Abrechnungs- und Kodierpflichten. Fotos: Lajos Jardai
Sven Gregor (44) in seiner frisch übernommenen Praxis im Süden Düsseldorfs. Die Medizinischen Fachangestellten entlasten den Gefäßchirurgen von Abrechnungs- und Kodierpflichten. Fotos: Lajos Jardai

Der MDK prüft und prüft

In den meisten Krankenhäusern werden die Einzelfallprüfungen heutzutage primär von einer eigenen Abteilung Medizincontrolling bearbeitet. „Insbesondere die Fragen zur Kodierung können die dort tätigen spezialisierten Ärzte, Pflegewissenschaftler und Dokumentare in der Regel eigenständig klären“, erläutert Prof. Dr. med. Norbert Roeder, Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Münster. Die Fehlbelegungsprüfungen – War ein stationärer Aufenthalt notwendig? War die Verweildauer angemessen? – bedürften aber einer fachmedizinischen Einschätzung, „für die wir leider auf die Arbeitszeit der klinisch tätigen Kollegen zurückgreifen müssen“. Insgesamt seien die Prüfquoten am Uniklinikum Münster in den vergangenen Jahren kontinuierlich gestiegen. Roeder führt diese Entwicklung auf den Wettbewerb der Kostenträger zurück, die über die Fallprüfungen Rechnungskürzungen realisieren wollten.

Stetig zugenommen haben in den vergangenen Jahren auch die Verwaltungsaufgaben der Ärzte, die sich aus der Qualitätssicherung in den Krankenhäusern ergeben. „Nahezu zu jedem Protokoll und zu jeder Dokumentation ist inzwischen zusätzlich noch ein Qualitätssicherungs- oder ein Qualitätsmanagementbogen auszufüllen, der aber nicht mehr aussagt als das, was man ohnehin schon dokumentiert hat“, erläutert Anästhesist Kersting. Hinzu kommen die ebenfalls der Qualitätssicherung geschuldeten Kommissionen: Hygiene, Röntgen, Transfusion et cetera. Der Zeitaufwand sei hier teilweise enorm, berichtet Dr. med. Sven Gregor, der nach langen Jahren im Krankenhaus – zuletzt als leitender Oberarzt – im Januar im Düsseldorfer Süden eine gefäßchirurgische Praxis übernommen hat: „In der Klinikabteilung, in der ich zuletzt gearbeitet habe, gab es am Ende noch drei leitende Ärzte: einen Chef und zwei Oberärzte. Und es gab neun Kommissionen, in denen immer einer von den dreien sitzen musste.“ Da gehen viele Stunden für die Patientenversorgung verloren.

Sehr viel Zeit nimmt auch das Verfassen von Arztbriefen in Anspruch. Internisten benötigen nicht selten eine halbe Stunde für einen Brief. Deshalb gibt es sie noch immer – Ärzte, die wie vor 20 Jahren Stapel von Patientenakten mit nach Hause nehmen, um sie abends zu diktieren. Dabei fällt für das Gros der Ärzte nicht das Verfassen von Arztbriefen unter Bürokratie, wohl aber das Eingeben in den Computer. „Es gibt Krankenhäuser, die haben einen exzellenten Schreibdienst“, beschreibt Gregor eine mögliche Lösung.

Der Dokumentationsaufwand ist sehr unterschiedlich, je nachdem, in welchem Bereich man arbeitet – ob als Krankenhausarzt, als niedergelassener Facharzt oder als Hausarzt. „Es gibt allerdings immer ein Paket an Verwaltungstätigkeit, das dazu- gehört“, sagt Gregor. Damit dieses Verwaltungspaket nicht zur Bürde wird, setzt der 44-Jährige auf Arbeitsteilung: „Ich habe versucht, in meiner Praxis die Bürokratie auf nahe null zu reduzieren.“ Allerdings habe sein Vorgänger hier bereits wertvolle Vorarbeit geleistet. Die Dokumentation für die Abrechnung ebenso wie die ICD-10-Kodierung übernehmen die Medizinischen Fachangestellten. Die medizinische Information über seine Patienten dokumentiert Gregor in der Karteikarte, Ultraschallbefunde archiviert er auf der Festplatte des Praxiscomputers. „Im Vergleich zum Krankenhaus fällt im niedergelassenen Bereich eine ganze Menge an Bürokratie weg, weil man alleine arbeitet und Entscheidungen selber trifft.“ Für die gefäßchirurgische Praxis heißt das: Man führt ein sehr fokussiertes Anamnesegespräch, man untersucht den Patienten und trifft seine Therapieentscheidung. „Und wenn der Patient wiederkommt, sieht man ihn selbst und nicht ein Kollege.“ Damit entfalle die Schnittstellenproblematik inklusive der damit einhergehenden Informationsverluste.

„Das Thema Bürokratieabbau könnte noch systematischer angepackt werden“, meint KV-Vorstand Kriedel. Auf Initiative der KBV ist in Kooperation mit der KV Westfalen-Lippe auf Bundesebene ein „Best Practice Forum“ entstanden, bei dem sich die KVen darüber austauschen wollen, wie bestehende Bürokratie abgebaut und neue Bürokratie vermieden werden kann. Einmal hat sich das Gremium bisher getroffen.

Ärztemangel nährt Hoffnung

Eine Zusammenarbeit strebt die KV Westfalen-Lippe auch mit der KV Bayerns an. Diese hat Ende 2011 gemeinsam mit dem bayerischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium eine Anlaufstelle für Bürokratieabbau ins Leben gerufen (www.kvb.de/buerokratieabbau). Sie sammelt Vorschläge zur Entbürokratisierung des Praxisalltags und leitet diese an die Institutionen weiter. Auch die KBV plant eine Internetplattform. Zudem ist man mit den Krankenkassen im Gespräch. Dazu KBV-Chef Köhler: „Zum ersten Mal scheint hier Verständnis aufzukeimen, dass die individuellen Kassenanfragen für die Ärzte sehr belastend sind und man diese vereinfachen kann.“

Was den Streit zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen über die steigende Zahl der Abrechnungsprüfungen betrifft, hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium inzwischen Vorschläge unterbreitet, die Rahmenbedingungen für die MDK-Prüfungen zu ändern. Danach sollen die Krankenhäuser bei wiederholten Abrechnungsauffälligkeiten zusätzlich zum Rückzahlungsbetrag die Hälfte dieses Betrages als Strafe an die Kassen entrichten. Auch sollen die Kassen den MDK mit weiteren Prüfungen beauftragen können, wenn die Ergebnisse der Einzelfallprüfungen Auffälligkeiten aufweisen. Im Gegenzug sollen die Stichprobenprüfungen gestrichen werden. Ob dadurch die Kassen weniger Rechnungsprüfungen in Auftrag geben?

Hoffnung, dass die Ärzte mittelfristig von Verwaltungstätigkeiten entlastet werden, nährt sich eigentlich nur aus dem absehbar noch zunehmenden Ärztemangel in Klinik und Praxis. Dazu Chirurg Gregor: „Die Frage ist doch, wie lange es sich die Gesellschaft noch leisten will, kostbare ärztliche Arbeitskraft mit Verwaltungstätigkeiten zu verschwenden.“

Jens Flintrop, Heike Korzilius

Bürokratie kostet

Auch die Politik hat sich des Themas Bürokratieabbau angenommen. Im Jahr 2006 hat die Bundesregierung das Standardkosten-Modell eingeführt, mit dem Ziel, die Kosten für den Verwaltungsaufwand bei der Einführung neuer Vorschriften oder Gesetze zu beziffern. Der Nationale Normenkontrollrat, der die Kostenmessung auf Bundesebene überwacht, unterstützt unter anderem die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenärztlichen Vereinigungen bei dem Versuch, die Methode auf das Gesundheitssystem zu übertragen. Die Idee dahinter: Werden die Kosten bürokratischer Vorgaben sichtbar, könnte das zu einer besseren Kosten-Nutzen-Abwägung bei der Festlegung neuer Rechtsnormen führen. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss, der über den Leistungsumfang der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung entscheidet, will von Ende dieses Jahres an im Vorhinein die Kosten bemessen, die mit der Einführung seiner Richtlinien einhergehen.

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