ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2012Behandlungsalgorithmen der chronischen Osteomyelitis

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Behandlungsalgorithmen der chronischen Osteomyelitis

Treatment Algorithms for Chronic Osteomyelitis

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(14): 257-64; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0257

Walter, Gerhard; Kemmerer, Matthias; Kappler, Clemens; Hoffmann, Reinhard

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Hintergrund: Die Osteomyelitis ist eine seit langem bekannte, aber immer noch kontrovers diskutierte Erkrankung. Infolge der demografischen Entwicklung ist künftig mit einem Anstieg der exogen erworbenen Form zu rechnen. Es werden das klinisch relevante, pathophysiologische Modell der Biofilmbildung dargestellt und davon ausgehend die aktuellen therapeutischen Ansätze abgeleitet.

Methoden: In den Datenbanken PubMed und Cochrane Library wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt. Gesucht wurden lokale und systemische Antibiotika sowie chirurgische Verfahren zur Behandlung der chronischen Osteomyelitis. Die Biofilmtheorie wird anhand der aktuellen Literatur erläutert.

Ergebnisse: Weder über die Definition noch über die Diagnosekriterien des Krankheitsbildes besteht bisher Konsens. Die publizierten Arbeiten sind untereinander kaum vergleichbar, und es fehlen evidenzbasierte Übersichten zur Therapie. Die Behandlungsempfehlungen beruhen deshalb auf den Ergebnissen einzelner Studien und den aktuellen Lehrbüchern. Es wird zwischen einem kurativen und einem palliativen Behandlungsansatz unterschieden. Für beide Vorgehensweisen ist derzeit die chirurgische Therapie die wesentliche Maßnahme. Additiv ist eine antibiotische Behandlung erforderlich, die sich nach der Empfindlichkeit des Erregerspektrums richten muss.

Schlussfolgerung: Eine kombinierte chirurgische und antiinfektive chemotherapeutische Behandlung führt bei 70–90 % der Patienten zu einer anhaltenden Infektberuhigung. Zur Eradikation von Biofilm-produzierenden Erregern fehlen derzeit geeignete Antibiotika.

LNSLNS

Infektiöse Erkrankungen des Skelettsystems sind bereits aus der Frühphase der menschlichen Entwicklung bekannt. Zeichen einer abgelaufenen Osteomyelitis findet man in hominiden Fossilien (Australopithecus africanus), die Symptome werden schon in den ältesten medizinischen Texten beschrieben (Edwin Smith Papyrus) (13).

Dennoch gelang es bis heute nicht, verbindliche Kriterien festzulegen, die eine sichere Diagnose erlauben. Ein Vergleich verschiedener Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist deshalb kaum möglich, evidenzbasierte Ergebnisse gibt es wenige. Ursächlich liegt dies am wichtigsten Charakteristikum: dem ausgesprochenen Symptomreichtum, mit dem sich die chronische Osteomyelitis (COM) manifestieren kann. Sie erschwert eine systematische Beschreibung, sie überrascht selbst erfahrene Behandler mit immer wieder neuen und unvorhersehbaren Verläufen (46).

Das klinische Erscheinungsbild der COM hat sich in den letzten siebzig Jahren deutlich verändert. Mit der Einführung der Antibiotika schien sie zunächst ihre Schrecken zu verlieren. So konnte die hämatogene Osteomyelitis in den Industrieländern nahezu vollständig zurückgedrängt werden (7).

Die posttraumatisch-postoperativ erworbene Form nimmt hingegen zu. Durch die Veränderung der Altersstruktur in der Bevölkerung und die wachsende Zahl chirurgisch-orthopädischer Implantate wird in den nächsten Jahren mit einem weiteren Anstieg gerechnet (8, 9). Es sollen deshalb die derzeitigen Behandlungskonzepte im Überblick dargestellt und erklärt werden.

Methoden

In den Datenbanken PubMed und Cochrane Library wurde eine selektive Literaturrecherche zu Behandlungsalgorithmen der chronischen Osteomyelitis durchgeführt. Nach deutschsprachigen Publikationen wurde in den Datenbanken des Springer- und Thieme-Verlags sowie in aktuellen Lehrbüchern der septischen Chirurgie gesucht.

Die Cochrane Datenbank enthält bisher eine Übersicht zur medikamentösen Therapie der chronischen Osteomyelitis (10).

Eine Abfrage der PubMed-Bibliothek mit dem Term ([“chronic osteomyelitis” OR “bone infection” OR “chronic osteitis”] and therapy) AND systematic[sb] ergab 15 Übersichten. Acht Publikationen erschienen für das Thema relevant und wurden ausgewertet (1017). Gesucht wurden lokale und systemische Antibiotika sowie chirurgische Verfahren zur Behandlung der chronischen Osteomyelitis. Die Biofilmtheorie wird anhand der aktuellen Literatur erläutert.

Epidemiologie

Frustran behandelte akute Infektkomplikationen stellen die häufigste Ursache der chronischen Osteomyelitis in den entwickelten Ländern dar (18). Sie treten in der elektiven Unfallchirurgie in 1–5 % nach geschlossenen und – in Abhängigkeit vom Schweregrad – in 3–50 % nach erst- bis drittgradig offenen Frakturen auf (19). Insgesamt kommt es bei 5 % der traumatologisch/orthopädischen Implantate im Laufe ihrer Standzeit zu Infektkomplikationen (20).

In der primären Endoprothetik ist nach Hüft- und Kniegelenkersatz mit 0,5–2 % Frühinfektionen zu rechnen. Bei aseptischen Wechseloperationen treten 5 % tiefe Infektionen auf, nach septischen Revisionseingriffen steigt der Wert über 20 % an (21).

Bei 10–30 % der Patienten geht die akute Osteitis in ein chronisches Stadium über (18).

Definition

Der Begriff „Osteomyelitis“ bezeichnet die Infektion des Knochenmarks, der Begriff „Osteitis“ beschreibt eine Beteiligung des gesamten Organs einschließlich der Kortikalis. Im angloamerikanischen Sprachraum wird der Terminus „osteomyelitis“ bevorzugt verwendet und synonym eingesetzt.

Eine allgemein anerkannte, interdisziplinär akzeptierte Klassifikation der Osteitis gibt es bisher nicht (6, 7, 18, 22).

In der klinischen Praxis bewährt es sich, zwischen einer endogenen und einer exogenen Form zu unterscheiden. Erstere ist durch die hämatogene Aussaat von einem manifestationsfernen Focus verursacht, in der Regel mono-mikrobiell, und macht etwa 20 % der Erkrankungen aus (7, 23). Sie wird primär konservativ behandelt (23, 24).

Bei der exogenen Form werden die Erreger traumatisch oder interventionell direkt inokuliert, weshalb sich häufig ein polymikrobielles Spektrum findet. Die Therapie erfolgt in erster Linie chirurgisch (7).

Die Einteilung geht auf einen Vorschlag von Lew und Waldvogel zurück, die noch eine dritte, ischämische Form abgrenzten (25). Sie findet sich am häufigsten am diabetischen Fuß, der Verlauf ist nach Besserung der Durchblutungssituation nach eigener Erfahrung nicht grundsätzlich different zur exogenen Osteitis.

Eine akute Infektion manifestiert sich in der Regel in den ersten zwei Wochen nach der Keiminokulation. Eine chronische Osteomyelitis wird mehrere Wochen bis Monate nach der Infektion symptomatisch. Eine genaue zeitliche Abgrenzung beider Formen ist nicht möglich, sie unterscheiden sich jedoch durch avitales Knochengewebe und wirtsseitige reparative Reaktionen („Totenlade“, „Involucrum“ [Glossar]), die nur bei der chronischen Form gefunden werden (7).

Pathophysiologie

Die posttraumatische und postoperative Osteitis spielt im klinischen Alltag in den Industrieländern mit Abstand die wichtigste Rolle und macht 80 % der Knocheninfektionen aus. Etwa 10–30 % der akuten Form chronifizieren (18). Lokale und systemische Risikofaktoren (RF) wirken prädisponierend (Kasten) (e1, e2).

Risikofaktoren der Wund- und Knochenheilung
Risikofaktoren der Wund- und Knochenheilung
Kasten
Risikofaktoren der Wund- und Knochenheilung

Die chronische Osteomyelitis ist eine schwer zu behandelnde Erkrankung, die durch häufige Rezidive gekennzeichnet ist. Sie manifestiert sich, wenn ein Ungleichgewicht zwischen Virulenz und Menge der inokulierten Bakterien und der Abwehrkraft des Wirtes eintritt (e3). Das pathophysiologische Verständnis hat sich durch das Biofilmmodell erheblich verbessert, lassen sich damit doch die vielfältige Symptomatik und der wechselhafte Verlauf erklären.

Voraussetzung zur Bildung von Biofilm (Glossar) sind avitales Gewebe und nekrotischer Knochen, die als Fremdkörper wirken und von Bakterien besetzt werden. Die Keime bilden dort zunächst flächenhafte Kolonien, die sich zu einer dreidimensionalen Struktur vermehren. Sie kommunizieren über Chemosignale, die als Autoinduktoren wirken und ein koordiniertes Verhalten sowohl Art-intern als auch Art-übergreifend erlauben („quorum sensing“ [Glossar]) (e4, e5). Diese Matrix bietet den Bakterien Schutz vor mechanischen Einflüssen und erschwert die Penetration von Antibiotika, körpereigenen Abwehrzellen sowie Antikörpern im Sinne einer Diffusionsbarriere. Die Erreger wechseln von einer planktonischen Phase (Glossar) mit hoher Stoffwechselrate und rascher Vermehrung in eine sessile Form (Glossar) mit stark reduziertem Metabolismus und verlangsamten biologischen Reaktionen. Dadurch kann sich ihre Empfindlichkeit auf Antibiotika um den Faktor 103 reduzieren (e6).

Die körpereigene Immunabwehr wird von einem Sequester (Glossar) in ähnlicher Weise gehemmt wie durch das Implantat bei der Fremdkörper-assoziierten Infektion. Neutrophile Granulozyten können Biofilm schlecht penetrieren und dabei ihre Phagozytose-Fähigkeit verlieren. Es kommt zu einer Apoptose mit überschießender Komplementaktivierung, Freisetzung von Radikalen und Proteasen, folglich zu einem lokalen Immundefizit.

In den unteren Schichten des Biofilms herrschen anaerobe Verhältnisse, wodurch die Wachstumsrate und metabolische Aktivität der Erreger massiv reduziert wird. Sogenannte „persister“, Stoffwechsel-inaktive Keimpopulationen, sind gegenüber Antibiotika weitgehend unempfindlich. Sie können nach Beendigung der Behandlung in einen aktiven Modus zurückkehren und dann Resistenz gegen die ursprünglich verabreichten Antiinfektiva aufweisen (e7).

Ein Wechsel von der sessilen wieder in die planktonische Phase ist möglich, wodurch klinisch ein lokales oder systemisches Infektrezidiv ausgelöst werden kann. Die Biofilmpopulation wirkt somit als dauerhafte Quelle virulenter Erreger, selbst unempfindlich gegen das körpereigene Immunsystem und applizierte Antibiotika. Die sicherste Behandlung ist deshalb zurzeit die chirurgische Entfernung des Biofilm tragenden Sequesters (5).

Das stark vereinfacht dargestellte Modell muss noch im Detail durch In-vivo-Untersuchungen belegt werden. Viele Steuerungsprozesse der Biofilmbildung sind noch nicht geklärt. Es bildet die Klinik einer chronisch rezidivierenden Erkrankung jedoch bisher am besten ab und zeigt Ansatzpunkte für eine rationale Therapie (e6, e8e12).

Eine weitere Ursache chronischer Infektionen sind langsam wachsende Erreger, die sogenannte „small colony variants“ (scv) bilden und schwer nachzuweisen sind. Sie können Nicht-Phagozytose-fähige Zellen penetrieren, wo sie intrazellulär überdauern und unempfindlich auf die derzeit verfügbaren Antibiotika sind (e13, e14).

Keimspektrum

Staphylococcus aureus und Koagulase-negative Staphylokokken finden sich in etwa 75 % als Ursache einer chronischen Osteomyelitis. In abnehmender Häufigkeit und in Abhängigkeit der Disposition lassen sich Streptokokken, gramnegative Erreger (Enterobakterien, Pseudomonaden) und Anaerobier nachweisen, selten sind Mykobakterien und Pilze. Allen gemeinsam ist die Potenz, Biofilm zu bilden (5, 7, 25, e2).

Diagnose

Das Krankheitsbild ist bisher nicht einheitlich definiert, weshalb viele Autoren eigene Kriterien festlegen. Ein Vergleich differenter Untersuchungs- und Behandlungsansätze ist deshalb kaum möglich (6).

Die Diagnose der COM wird umso wahrscheinlicher, je mehr Punkte eines Scores erfüllt sind, der klinische, laborchemische, bildgebende, mikrobiologische und pathohistologische Parameter berücksichtigt. Zu Einzelheiten wird auf die kürzlich publizierte Arbeit von Schmidt et al. verwiesen, die ausführlich auf die Bewertung der Befunde eingeht (6).

Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund geben wesentliche Hinweise auf die Diagnose. Die Symptome der chronischen Osteitis sind in vielen Fällen diskret und die klassischen Infektzeichen fehlen. Bei hochbetagten, immunsupprimierten oder an einer Polyneuropathie leidenden Patienten findet man oft nur eine Mono- oder Oligosymptomatik (6). Relativ häufig wird über rezidivierende, dumpfe Schmerzen geklagt, pathognomonisch ist eine Fistel mit Verbindung zum Knochen, aus der sich putrides Sekret entleert. Spätfolgen sind Implantatlockerung, Implantatversagen, pathologische Fraktur und – selten – ein Fistelkarzinom (18). Die Infektparameter im Serum können im Normbereich liegen (e15).

Zur Basisdiagnostik sind eine detaillierte Anamnese und klinische Untersuchung, Laborwerte (Blutbild, C-reaktives Protein) und Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen erforderlich. Radiologisch charakteristisch ist das „bunte Bild“ mit Osteolysen und Destruktionen neben Sklerosezonen und periostalen Appositionen (6) (Abbildung 1). Zur weiterführenden Abklärung wird bei fehlenden Kontraindikationen ein Kernspintomogramm mit Kontrastmittel angefertigt (e16). Vor Einleitung einer Antibiotikatherapie sollten tiefe Gewebeproben zur mikrobiologischen Untersuchung entnommen werden (22).

a, b) 39-jährige Patientin, seit 20 J. chronisch rezidivierende, fünffach revidierte Femurosteitis. Deformierung, Sklerosierung, iatrogene Defekte nach Markraumrevision, PMMAKetteneinlage. c) Im Kernspintomogramm (STIRSequenz) Deformität des distalen Femur rechts und ausgeprägte Signalinhomogenität des Knochens, zum Teil mit Signalsteigerung, zum Teil mit ausgeprägten Signalauslöschungen bei Ketteneinlage. Benachbart zarte lamelläre periostale Flüssigkeitsansammlungen
a, b) 39-jährige Patientin, seit 20 J. chronisch rezidivierende, fünffach revidierte Femurosteitis. Deformierung, Sklerosierung, iatrogene Defekte nach Markraumrevision, PMMAKetteneinlage. c) Im Kernspintomogramm (STIRSequenz) Deformität des distalen Femur rechts und ausgeprägte Signalinhomogenität des Knochens, zum Teil mit Signalsteigerung, zum Teil mit ausgeprägten Signalauslöschungen bei Ketteneinlage. Benachbart zarte lamelläre periostale Flüssigkeitsansammlungen
Abbildung 1
a, b) 39-jährige Patientin, seit 20 J. chronisch rezidivierende, fünffach revidierte Femurosteitis. Deformierung, Sklerosierung, iatrogene Defekte nach Markraumrevision, PMMAKetteneinlage. c) Im Kernspintomogramm (STIRSequenz) Deformität des distalen Femur rechts und ausgeprägte Signalinhomogenität des Knochens, zum Teil mit Signalsteigerung, zum Teil mit ausgeprägten Signalauslöschungen bei Ketteneinlage. Benachbart zarte lamelläre periostale Flüssigkeitsansammlungen

Therapie

Chirurgisch

Evidenzbasierte Leitlinien zur Behandlung der chronischen Osteomyelitis sind bisher nicht verfügbar. Prinzipiell kann zwischen einem palliativen und einem kurativen Behandlungsansatz unterschieden werden. Es muss deshalb interdisziplinär geprüft werden, welche Maßnahmen dem Patienten zugemutet werden können (Grafik). Seine Lebensqualität darf durch die Behandlung nicht reduziert, sondern sollte verbessert werden. Radikale Segmentresektionen (Glossar), die Explantation von Endoprothesen an Hüft- und Kniegelenk sind ebenso wie Major-Amputationen belastende Eingriffe, die trotz schonender Operationstechnik und optimaler Narkoseführung mit einem hohen Risiko verbunden sein können (21, e17).

Therapieoptionen der chronischen Osteomyelitis
Therapieoptionen der chronischen Osteomyelitis
Grafik
Therapieoptionen der chronischen Osteomyelitis

Der kurative Behandlungsansatz der chronischen Osteomyelitis hat folgende Ziele:

  • Infektberuhigung
  • Schmerzreduktion
  • Gliedmaßen- und Funktionserhalt.

Bleibt die Behandlung erfolglos, so drohen lokale und systemische Infektrezidive bis zur Sepsis mit Multiorganversagen. Analgetika-Abhängigkeit und Missbrauch führen zu privater und beruflicher Desintegration. Hochbetagte können den Funktionsverlust einer Gliedmaße oft nicht mehr kompensieren, sie werden pflegebedürftig.

Entscheidet man sich für ein kuratives Vorgehen, sind im Sinne eines „oncologic approach“ radikale chirurgische Knochen- und Weichteilresektionen im Gesunden erforderlich (4, e18). Sämtliche Fremdkörper, auch abgebrochene Schrauben, Bohrer, Zerklagen und Zementreste werden entfernt, ebenso alle Implantate, die als Biofilm-Träger in Betracht kommen. Bei einer Markrauminfektion sind eine Aufbohrung und Spülung anzustreben, um avitales, infiziertes Gewebe aus der Markhöhle zu entfernen (e19). Die Absetzungsränder müssen so vital und durchblutet sein, dass sie ein Transplantat aufnehmen beziehungsweise in einer Andockzone konsolidieren können. Für die Festlegung der Resektionsgrenzen gibt es keine objektiven Kriterien, sie unterliegen der Entscheidung des Chirurgen (e20).

Das Vorgehen gliedert sich in vier Schritte (e21):

  • Radikale Sequestrektomie
  • Totraummanagement
  • plastische Weichteilrekonstruktion
  • Wiederherstellung der Knochenstabilität

Die Größe der entstehenden Defekte bleibt zunächst unberücksichtigt, lediglich versorgende Gefäße und Nerven sind zu schonen. Die Radikalität des Eingriffes entscheidet über den weiteren Verlauf. Wesentlich ist das Management des Totraumes, der unversorgt zu einem frühen Infektrezidiv führen kann. Am Knochen hat sich die Implantation von PMMA-Ketten (Glossar) bewährt, auch Palacos-Platzhalter mit oder ohne Antibiotikazusatz sind geeignet.

Als temporärer Weichteileratz steht die Vakuumokklusion zur Konditionierung des Transplantatlagers zur Verfügung. Tritt klinisch und laborchemisch eine Infektberuhigung ein, so erfolgt 6 bis 8 Tage später der definitive Weichteilverschluss mittels lokalem, freiem faszio-kutanem oder freiem Muskellappen. Nach dessen Einheilung sind die Voraussetzungen geschaffen, um eine definitive Stabilisierung durchführen zu können. Bei segmentalen Defekten über 3 bis 4 cm Länge kommen die Durchführung eines Segmenttransportes in der Technik nach Ilizarov oder eines vaskulär gestielten Knochentransplantates zum Einsatz (e22e24). Möglicherweise vereinfacht in Zukunft der Einsatz von bone morphogenetic proteins (BMP) (Glossar) die ossäre Rekonstruktion (e25). Bei kleineren oder Halbschalen-Defekten (Glossar) ist oft eine autologe Spongiosaplastik ausreichend (Abbildung 2 a–d) (e26).

75-jähriger Patient mit akutem Rezidiv einer chronischen posttraumatischen Femurosteitis, seit 17 Jahren ruhend. Nekrotisierender Weichteilinfekt mit Nachweis von Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) und hämolysierenden Streptokokken Gruppe G. Bei der Aufnahme seit 5 Tagen progrediente Schmerzen am distalen Oberschenkel links, Leukozyten 19 600/mm3, C-reaktives Protein 31 mg/dL (Norm unter 0,5 mg/dL). Radikales Debridement mit Exzision von Haut, Faszien und Anteilen des distalen Musculus vastus lateralis links, Femur-Halbschalenresektion, Markraumrevision und Aufbohrung, temporärer Kunsthautverschluss. Etappenrevisionen nach 48 Stunden mit Kniegelenkrevision, subtotaler Synovektomie, Implantation von Gentamycin-Palacos-Platzhaltern. Im weiteren Verlauf Debridement mit Gelenkspülung, PMMA-Ketten-Implantation und insgesamt 6 weiteren Revisionen. Lokale Lappenplastik durch den Musculus biceps femoris und einen myokutanen lateralen Gastrocnemius-Lappen. Anschließend anhaltende Infektberuhigung. Pathologische Fraktur nach Drehsturz fünf Monate später. Fixateur externe, Spongiosaplastik. Vollbelastung nach sechs Monaten. Nachuntersuchungszeit 12 Monate.
75-jähriger Patient mit akutem Rezidiv einer chronischen posttraumatischen Femurosteitis, seit 17 Jahren ruhend. Nekrotisierender Weichteilinfekt mit Nachweis von Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) und hämolysierenden Streptokokken Gruppe G. Bei der Aufnahme seit 5 Tagen progrediente Schmerzen am distalen Oberschenkel links, Leukozyten 19 600/mm3, C-reaktives Protein 31 mg/dL (Norm unter 0,5 mg/dL). Radikales Debridement mit Exzision von Haut, Faszien und Anteilen des distalen Musculus vastus lateralis links, Femur-Halbschalenresektion, Markraumrevision und Aufbohrung, temporärer Kunsthautverschluss. Etappenrevisionen nach 48 Stunden mit Kniegelenkrevision, subtotaler Synovektomie, Implantation von Gentamycin-Palacos-Platzhaltern. Im weiteren Verlauf Debridement mit Gelenkspülung, PMMA-Ketten-Implantation und insgesamt 6 weiteren Revisionen. Lokale Lappenplastik durch den Musculus biceps femoris und einen myokutanen lateralen Gastrocnemius-Lappen. Anschließend anhaltende Infektberuhigung. Pathologische Fraktur nach Drehsturz fünf Monate später. Fixateur externe, Spongiosaplastik. Vollbelastung nach sechs Monaten. Nachuntersuchungszeit 12 Monate.
Abbildung 2
75-jähriger Patient mit akutem Rezidiv einer chronischen posttraumatischen Femurosteitis, seit 17 Jahren ruhend. Nekrotisierender Weichteilinfekt mit Nachweis von Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) und hämolysierenden Streptokokken Gruppe G. Bei der Aufnahme seit 5 Tagen progrediente Schmerzen am distalen Oberschenkel links, Leukozyten 19 600/mm3, C-reaktives Protein 31 mg/dL (Norm unter 0,5 mg/dL). Radikales Debridement mit Exzision von Haut, Faszien und Anteilen des distalen Musculus vastus lateralis links, Femur-Halbschalenresektion, Markraumrevision und Aufbohrung, temporärer Kunsthautverschluss. Etappenrevisionen nach 48 Stunden mit Kniegelenkrevision, subtotaler Synovektomie, Implantation von Gentamycin-Palacos-Platzhaltern. Im weiteren Verlauf Debridement mit Gelenkspülung, PMMA-Ketten-Implantation und insgesamt 6 weiteren Revisionen. Lokale Lappenplastik durch den Musculus biceps femoris und einen myokutanen lateralen Gastrocnemius-Lappen. Anschließend anhaltende Infektberuhigung. Pathologische Fraktur nach Drehsturz fünf Monate später. Fixateur externe, Spongiosaplastik. Vollbelastung nach sechs Monaten. Nachuntersuchungszeit 12 Monate.

Für ein erfolgreiches Management der COM ist eine interdisziplinäre Behandlung mit enger Zusammenarbeit zwischen Unfallchirurgen/Orthopäden, plastischen Chirurgen, Radiologen, Mikrobiologen und Anästhesisten unerlässlich. Häufig müssen zusätzlich Gefäßchirurgen und Internisten hinzugezogen werden. Während der kritischen Behandlungsphasen sind engmaschige Befundkontrollen durch den Verantwortlichen erforderlich, der die Eingriffe auch alle selbst vornehmen oder assistieren sollte. Diese Kontinuität ist am ehesten in Abteilungen gewährleistet, die personell und finanziell für aufwendige Komplexbehandlungen eingerichtet wurden. Die Erfolgsraten liegen dann zwischen 70 und 95 % (e19).

Gelingen eine anhaltende Infektberuhigung und Stabilisierung, so ist in der Regel keine Dauermedikation erforderlich. Dennoch spricht man nicht von einer Infektsanierung oder -heilung, sondern von einer Remission oder Beruhigung (7).

Lässt der Allgemeinzustand des Patienten ausgedehnte Eingriffe nicht zu, sind palliative Maßnahmen mit dem Ziel der Infektkontrolle und Schmerzlinderung anzustreben. Zur Verfügung stehen die Markraumtrepanation, die lokale Sequestrektomie, Weichteilrevisionen oder Dauerdrainagen (e27).

Additiv erfolgt eine resistenzgerechte systemische, bevorzugt orale Antibiotikatherapie, ergänzt durch eine adäquate Schmerzbehandlung. Oft ist eine Dauermedikation mit den daraus resultierenden gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen unumgänglich. Sofern eine Herdsanierung nicht gelingt, ist mit periodischen Infektexazerbationen und einem konsumierendem Verlauf zu rechnen.

Medikamentös

Verfolgt man einen kurativen Ansatz, so ist und bleibt auf absehbare Zeit die Chirurgie der wichtigste Behandlungspfeiler. Sie alleine ist aber nicht ausreichend, sondern verlangt eine additive Antibiotika-Therapie. Verschiedene Behandlungsregimes wurden vorgeschlagen, eine Überlegenheit ist bisher für keine Option gesichert. Eine kalkulierte Therapie beginnt nach Entnahme tiefer Gewebeproben zur mikrobiologischen Untersuchung und richtet sich gegen das zu erwartende Keimspektrum. Zum Einsatz kommen Beta-Lactam-Antibiotika, die in der Regel gut verträglich sind und ausreichend hohe Serum-Wirkspiegel erreichen (e28).

Alternativ kommen Lincosamide und Gyrase-Hemmer zum Einsatz. Strittig ist die Bewertung einer Kombinationstherapie, die bisher hauptsächlich bei implantatassoziierten und periprothetischen Infektionen eingesetzt wird (e29, e30). Sie findet Befürworter bei der Behandlung von Infektionen mit Problemkeimen (e31, e32). Evidenz-belegte Vorteile konnten bisher dafür nicht gefunden werden (7, e33).

Uneinigkeit besteht über die Dauer der Behandlung. Je jünger der Patient, umso kürzer wird antibiotisch therapiert (14). Bei Kindern wird in der Regel zwei Wochen, bei Erwachsenen 4–6 Wochen behandelt. Nach Eingang des Antibiogrammes, basierend auf Kulturen aus Knochenbiopsien, wird die kalkulierte auf eine gezielte antiinfektive Therapie umgestellt. Das Vorgehen beruht auf Untersuchungen am Tiermodell und der Erkenntnis, dass die Neubildung von Blutgefäßen am Erwachsenenknochen 3–4 Wochen Zeit beansprucht. Inwieweit dieser Ansatz der Realität des osteitisch erkrankten menschlichen Knochens entspricht und ob diese Behandlungs-Zeiträume tatsächlich erforderlich sind, ist ungeklärt (13). Bei der Literaturrecherche fanden sich keine Studien, die Vorteile für ein bestimmtes Präparat statistisch belegen konnten. Ebenso ist die Wirksamkeit einer lokalen Antibiotikatherapie wissenschaftlich nicht gesichert (e33).

Prophylaxe

Die wirksamste Vorbeugung der akuten posttraumatischen Osteitis gelingt durch eine schonende, adäquate und zeitgerechte Versorgung der verletzten Knochen und Weichteile (4, 19, e32). Die Beherrschung des akuten Infekts stellt die beste Prophylaxe des chronischen Verlaufes dar (18). Gegenwärtig scheint eine Absenkung der Infektrate auf unter 1 bis 2 %, die in der elektiven Traumatologie und Orthopädie erreicht und seit Jahren stabil sind, nicht möglich. Es wird deshalb an der Beschichtung von Implantaten zur Verhinderung einer Erreger-adhärenz gearbeitet. Ein anderer Ansatz geht der Stimulation des Immunsystems gegen Staphylokokken-Antigene nach (Übersicht bei [5]). Der Regelversorgung stehen diese Verfahren noch nicht zur Verfügung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 22. 11. 2011

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Gerhard Walter
BG Unfallklinik Frankfurt
60389 Frankfurt am Main
gerhard.walter@bgu-frankfurt.de

Summary

Treatment Algorithms for Chronic Osteomyelitis

Background: Osteomyelitis was described many years ago but is still incompletely understood. Its exogenously acquired form is likely to become more common as the population ages. We discuss biofilm formation as a clinically relevant pathophysiological model and present current recommendations for the treatment of osteomyelitis.

Methods: We selectively searched the PubMed and Cochrane databases for articles on the treatment of chronic osteomyelitis with local and systemic antibiotics and with surgery. The biofilm hypothesis is discussed in the light of the current literature.

Results: There is still no consensus on either the definition of osteomyelitis or the criteria for its diagnosis. Most of the published studies cannot be compared with one another, and there is a lack of scientific evidence to guide treatment. The therapeutic recommendations are, therefore, based on the findings of individual studies and on current textbooks. There are two approaches to treatment, with either curative or palliative intent; surgery is now the most important treatment modality in both. In addition to surgery, antibiotics must also be given, with the choice of agent determined by the sensitivity spectrum of the pathogen.

Conclusion: Surgery combined with anti-infective chemotherapy leads to long-lasting containment of infection in 70% to 90% of cases. Suitable drugs are not yet available for the eradication of biofilm-producing bacteria.

Zitierweise
Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R: Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(14): 257–64. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0257

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1412

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Rauschmann MA, Thomann KD, Schwetlick G, Zichner L: Vom „feuchten Beinfraß“ zur beherrschbaren Komplikation. Der Orthopäde 2004; 33: 389–96. CrossRef MEDLINE
2.
Schultz M: Microscopic investigation in fossil hominoidea: a clue to taxonomy, functional anatomy, and the history of diseases. The Anatomical Record 1999; 257: 225–32. CrossRef MEDLINE
3.
Holtom PD, Smith AM: Introduction to adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1999; 360: 6–13. CrossRef MEDLINE
4.
Forsberg JA, Potter BK, Cierny G, 3rd, Webb L: Diagnosis and management of chronic infection. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19 Suppl. 1: S8–S19. MEDLINE
5.
O’May GA, Brady RA, Prabhakara R, Leid JG, Calhoun JH, Shirtliff ME: Osteomyelitis. Biofilm Infections 2011: 111–37.
6.
Schmidt HG, Tiemann AH, Braunschweig R, et al.: Zur Definition der Diagnose Osteomyelitis-Osteomyelitis-Diagnose-Score (ODS). Z Orthop Unfall 2011; 149: 449–60. CrossRef MEDLINE
7.
Lipsky BA, Berendt AR: XVI Osteomyelitis. American College of Physicians Medicine 2010; 7 Inf Dis, XVI: 1–20.
8.
Darouiche RO: Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004; 350: 1422–9. CrossRef MEDLINE
9.
Trampuz A, Zimmerli W: Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005; 135: 243–51. MEDLINE
10.
Conterno LO, da Silva Filho CR: Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD004439. MEDLINE
11.
Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, Embil JM, Eneroth M, Hinchliffe RJ, Jeffcoate WJ, Lipsky BA, Senneville E, Teh J, Valk GD: Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 Suppl. 1: S145–61. CrossRef MEDLINE
12.
Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ: Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003764. MEDLINE
13.
Haidar R, Der Boghossian A, Atiyeh B: Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis: empiric or evidence-based? Int J Infect Dis 2010; 14: e752–8. CrossRef MEDLINE
14.
Howard-Jones AR, Isaacs D: Systematic review of systemic antibiotic treatment for children with chronic and sub-acute pyogenic osteomyelitis. J Paediatr Child Health 2010; 46: 736–41. CrossRef MEDLINE
15.
Lew DP, Waldvogel FA: Use of quinolones in osteomyelitis and infected orthopaedic prosthesis. Drugs 1999; 58 Suppl 2: 85–91. CrossRef MEDLINE
16.
Rao N, Lipsky BA: Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot infections. Drugs 2007; 67: 195–214. CrossRef CrossRef
17.
Stamboulian D, Di Stefano C, Nacinovich F, Pensotti C, Marin M, Carbone E: [Guidelines for the management of bone and joint infections due to methicillin resistant staphylococci]. Medicina
(B Aires) 2002; 62 Suppl 2: 5–24. MEDLINE
18.
Hofmann G. Chronische Osteitis. Infektionen der Knochen und Gelenke. München: Jena Urban & Fischer; 2004: 59–83.
19.
Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D: The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 299–304. MEDLINE
20.
Trampuz A, Zimmerli W: Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. Injury 2006; 37 Suppl 2: 59–66. CrossRef MEDLINE
21.
Parvizi J, Ghanem E, Azzam K, Davis E, Jaberi F, Hozack W: Periprosthetic infection: are current treatment strategies adequate? Acta Orthop Belg 2008; 4: 793–800. MEDLINE
22.
Frommelt L: Prinzipien der Antibiotikabehandlung bei periprothetischen Infektionen. Der Orthopäde 2004; 33: 822–8. CrossRef MEDLINE
23.
Schmelz A, Kinzl L, Einsiedel T: Osteitis. Infektionen des Bewegungsapparates. Unfallchirurg 2007; 110: 1039–58. MEDLINE
24.
Rao N, Ziran BH, Lipsky BA: Treating osteomyelitis: antibiotics and surgery. Plast Reconstr Sur. 2011; 127 Suppl 1: 177S–87S. CrossRef MEDLINE
25.
Lew DP, Waldvogel FA: Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369–79. CrossRef MEDLINE
e1.
Cierny 3rd G, Mader JT, Penninck JJ: The Classic: A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2003; 414: 7. MEDLINE
e2.
Zimmerli W, Fluckiger U: Verlaufsformen und Mikrobiologie der bakteriellen Osteomyelitis. Orthopäde 2004; 33: 267–72. MEDLINE
e3.
Kutscha-Lissberg F, Hebler U, Kalicke T, Arens S: Prinzipien chirurgischer Therapiekonzepte der postoperativen und chronischen Osteomyelitis. Orthopäde 2004; 33: 439–54. MEDLINE
e4.
Miller MB, Bassler BL: Quorum sensing in bacteria. Annu Rev Microbiol 2001; 55: 165–99. MEDLINE
e5.
Rumbaugh KP, Diggle SP, Watters CM, Ross-Gillespie A, Griffin AS, West SA: Quorum sensing and the social evolution of bacterial virulence. Current Biology 2009; 19: 341–5. MEDLINE
e6.
Costerton JW: Biofilm theory can guide the treatment of device-related orthopaedic infections. Clin Orthop Relat Res 2005; 437: 7–11. MEDLINE
e7.
Anderson GG, O'Toole GA: Innate and induced resistance mechanisms of bacterial biofilms. Bacterial Biofilms 2008: 85–105. MEDLINE
e8.
Bjarnsholt T: Introduction to Biofilms. Biofilm Infections 2010: 1–9.
e9.
Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP: Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318. CrossRef MEDLINE
e10.
Donlan RM: Biofilm formation: a clinically relevant microbiological process. Clin Infect Dis. 2001; 33: 1387–92. CrossRef MEDLINE
e11.
Monds RD, O'Toole GA: The developmental model of microbial biofilms: ten years of a paradigm up for review. Trends in Microbiology 2009; 17: 73–87. CrossRef MEDLINE
e12.
Schnettler R, Steinau HU: Septic bone and joint surgery. Thieme Medical Pub 2010.
e13.
Lewis K: Persister cells, dormancy and infectious disease. Nat Rev Microbiol 2007; 5: 48–56. CrossRef MEDLINE
e14.
Sendi P, Proctor RA: Staphylococcus aureus as an intracellular pathogen: the role of small colony variants. Trends in Microbiology 2009; 17: 54–8. CrossRef MEDLINE
e15.
Wagner F: Laboruntersuchungen zur Osteitisdiagnostik. Trauma und Berufskrankheit 2009; 11: 184–6. CrossRef
e16.
Ledermann HP, Kaim A, Bongartz G, Steinbrich W: Pitfalls and limitations of magnetic resonance imaging in chronic posttraumatic osteomyelitis. European Radiology 2000; 10: 1815–23. MEDLINE
e17.
Azzam K, McHale K, Austin M, Purtill JJ, Parvizi J: Outcome of a second two-stage reimplantation for periprosthetic knee infection. Clinical Orthopaedics and Related Research 2009; 467: 1706–14. MEDLINE PubMed Central
e18.
Simpson AHRW, Deakin M, Latham JM: Chronic osteomyelitis: The Effect of the Extent of Surgical Resection on Infection-Free Survival. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 403–7. MEDLINE
e19.
Heppert V, Wagner C, Glatzel U, Wentzensen A: Prinzipien der operativchirurgischen Therapie der Osteitis. Trauma und Berufskrankheit 2002; 4: 321–8.
e20.
Tiemann AH, Hofmann GO: Principles of the therapy of bone infections in adult extremities : Are there any new developments? Strategies Trauma Limb Reconstr 2009; 4: 57–64. MEDLINE
e21.
Luther C, Unger K, Heppert V, Simon R, Hitzigrath C, Germann G, Sauerbier M: Chronische Osteitis der unteren Extremitat. Interdisziplinäre Behandlungskonzepte. Unfallchirurg 2009; 113: 386–93. MEDLINE
e22.
Tu YK, Yen CY: Role of vascularized bone grafts in lower extremity osteomyelitis. Orthop Clin North Am 2007; 38: 37–49. CrossRef MEDLINE
e23.
Gerlach UJ, Seide K, Weinrich N, Wendlandt R, Schmidt HGK: Segmenttransport. Trauma und Berufskrankheit 2007; 9: 117–21.
e24.
Kocaoglu M, Eralp L: Reconstruction of segmental bone defects due to chronic osteomyelitis with use of an external fixator and an intramedullary nail. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006; 88: 2137. CrossRef MEDLINE
e25.
Schmidmaier G, Capanna R, Wildemann B, Beque T, Lowenberg D: Bone morphogenetic proteins in critical-size bone defects: what are the options? Injury 2009; 40: 39–43. MEDLINE
e26.
Grimme C, Schoop R, Gerlach UJ: Biologischer Defektaufbau. Trauma und Berufskrankheit 2010; 12: 42–50.
e27.
Tiemann AH, Homagk L, Diefenbeck M, Mückley T, Hofmann GO: Hüftprothesenerhalt mit lokaler chirurgischer Revision und Anlage einer Fistula persistens. Der Unfallchirurg 2007; 110: 1021–9. CrossRef MEDLINE
e28.
Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, Holzgrabe U, Sorgel F: Penetration of antibacterials into bone: pharmacokinetic, pharmacodynamic and bioanalytical considerations. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 89–124. MEDLINE
e29.
Perlroth J, Kuo M, Tan J, Bayer AS, Miller LG: Adjunctive use of rifampin for the treatment of Staphylococcus aureus infections: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2008; 168: 805–19. MEDLINE
e30.
Euba G, Murillo O, Fernandez-Sabe N, Mascaro J, Cabo J, Perez A, Tubau F, Verdaguer R, Gudiol F, Ariza J: Long-term follow-up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 2672–6. MEDLINE PubMed Central
e31.
Kampe KK, Sobottka I, Kluge S: Patienten mit Problemkeimen. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 181–201.
e32.
Calhoun JH, Manring MM: Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 765–86. MEDLINE
e33.
Fraimow HS: Systemic antimicrobial therapy in osteomyelitis. Semin Plast Surg 2009; 23: 90–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e34.
Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH: Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 2305–18. MEDLINE
e35.
Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM: Microbial biofilms. Annu Rev Microbio. 1995; 49: 711–45. MEDLINE
BG Unfallklinik Frankfurt: Dr. med. Walter, Dr. med. Kemmerer, Dr. med. Kappler, Prof. Dr. med. Hoffmann
a, b) 39-jährige Patientin, seit 20 J. chronisch rezidivierende, fünffach revidierte Femurosteitis. Deformierung, Sklerosierung, iatrogene Defekte nach Markraumrevision, PMMAKetteneinlage. c) Im Kernspintomogramm (STIRSequenz) Deformität des distalen Femur rechts und ausgeprägte Signalinhomogenität des Knochens, zum Teil mit Signalsteigerung, zum Teil mit ausgeprägten Signalauslöschungen bei Ketteneinlage. Benachbart zarte lamelläre periostale Flüssigkeitsansammlungen
a, b) 39-jährige Patientin, seit 20 J. chronisch rezidivierende, fünffach revidierte Femurosteitis. Deformierung, Sklerosierung, iatrogene Defekte nach Markraumrevision, PMMAKetteneinlage. c) Im Kernspintomogramm (STIRSequenz) Deformität des distalen Femur rechts und ausgeprägte Signalinhomogenität des Knochens, zum Teil mit Signalsteigerung, zum Teil mit ausgeprägten Signalauslöschungen bei Ketteneinlage. Benachbart zarte lamelläre periostale Flüssigkeitsansammlungen
Abbildung 1
a, b) 39-jährige Patientin, seit 20 J. chronisch rezidivierende, fünffach revidierte Femurosteitis. Deformierung, Sklerosierung, iatrogene Defekte nach Markraumrevision, PMMAKetteneinlage. c) Im Kernspintomogramm (STIRSequenz) Deformität des distalen Femur rechts und ausgeprägte Signalinhomogenität des Knochens, zum Teil mit Signalsteigerung, zum Teil mit ausgeprägten Signalauslöschungen bei Ketteneinlage. Benachbart zarte lamelläre periostale Flüssigkeitsansammlungen
75-jähriger Patient mit akutem Rezidiv einer chronischen posttraumatischen Femurosteitis, seit 17 Jahren ruhend. Nekrotisierender Weichteilinfekt mit Nachweis von Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) und hämolysierenden Streptokokken Gruppe G. Bei der Aufnahme seit 5 Tagen progrediente Schmerzen am distalen Oberschenkel links, Leukozyten 19 600/mm3, C-reaktives Protein 31 mg/dL (Norm unter 0,5 mg/dL). Radikales Debridement mit Exzision von Haut, Faszien und Anteilen des distalen Musculus vastus lateralis links, Femur-Halbschalenresektion, Markraumrevision und Aufbohrung, temporärer Kunsthautverschluss. Etappenrevisionen nach 48 Stunden mit Kniegelenkrevision, subtotaler Synovektomie, Implantation von Gentamycin-Palacos-Platzhaltern. Im weiteren Verlauf Debridement mit Gelenkspülung, PMMA-Ketten-Implantation und insgesamt 6 weiteren Revisionen. Lokale Lappenplastik durch den Musculus biceps femoris und einen myokutanen lateralen Gastrocnemius-Lappen. Anschließend anhaltende Infektberuhigung. Pathologische Fraktur nach Drehsturz fünf Monate später. Fixateur externe, Spongiosaplastik. Vollbelastung nach sechs Monaten. Nachuntersuchungszeit 12 Monate.
75-jähriger Patient mit akutem Rezidiv einer chronischen posttraumatischen Femurosteitis, seit 17 Jahren ruhend. Nekrotisierender Weichteilinfekt mit Nachweis von Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) und hämolysierenden Streptokokken Gruppe G. Bei der Aufnahme seit 5 Tagen progrediente Schmerzen am distalen Oberschenkel links, Leukozyten 19 600/mm3, C-reaktives Protein 31 mg/dL (Norm unter 0,5 mg/dL). Radikales Debridement mit Exzision von Haut, Faszien und Anteilen des distalen Musculus vastus lateralis links, Femur-Halbschalenresektion, Markraumrevision und Aufbohrung, temporärer Kunsthautverschluss. Etappenrevisionen nach 48 Stunden mit Kniegelenkrevision, subtotaler Synovektomie, Implantation von Gentamycin-Palacos-Platzhaltern. Im weiteren Verlauf Debridement mit Gelenkspülung, PMMA-Ketten-Implantation und insgesamt 6 weiteren Revisionen. Lokale Lappenplastik durch den Musculus biceps femoris und einen myokutanen lateralen Gastrocnemius-Lappen. Anschließend anhaltende Infektberuhigung. Pathologische Fraktur nach Drehsturz fünf Monate später. Fixateur externe, Spongiosaplastik. Vollbelastung nach sechs Monaten. Nachuntersuchungszeit 12 Monate.
Abbildung 2
75-jähriger Patient mit akutem Rezidiv einer chronischen posttraumatischen Femurosteitis, seit 17 Jahren ruhend. Nekrotisierender Weichteilinfekt mit Nachweis von Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) und hämolysierenden Streptokokken Gruppe G. Bei der Aufnahme seit 5 Tagen progrediente Schmerzen am distalen Oberschenkel links, Leukozyten 19 600/mm3, C-reaktives Protein 31 mg/dL (Norm unter 0,5 mg/dL). Radikales Debridement mit Exzision von Haut, Faszien und Anteilen des distalen Musculus vastus lateralis links, Femur-Halbschalenresektion, Markraumrevision und Aufbohrung, temporärer Kunsthautverschluss. Etappenrevisionen nach 48 Stunden mit Kniegelenkrevision, subtotaler Synovektomie, Implantation von Gentamycin-Palacos-Platzhaltern. Im weiteren Verlauf Debridement mit Gelenkspülung, PMMA-Ketten-Implantation und insgesamt 6 weiteren Revisionen. Lokale Lappenplastik durch den Musculus biceps femoris und einen myokutanen lateralen Gastrocnemius-Lappen. Anschließend anhaltende Infektberuhigung. Pathologische Fraktur nach Drehsturz fünf Monate später. Fixateur externe, Spongiosaplastik. Vollbelastung nach sechs Monaten. Nachuntersuchungszeit 12 Monate.
Therapieoptionen der chronischen Osteomyelitis
Therapieoptionen der chronischen Osteomyelitis
Grafik
Therapieoptionen der chronischen Osteomyelitis
Risikofaktoren der Wund- und Knochenheilung
Risikofaktoren der Wund- und Knochenheilung
Kasten
Risikofaktoren der Wund- und Knochenheilung
1. Rauschmann MA, Thomann KD, Schwetlick G, Zichner L: Vom „feuchten Beinfraß“ zur beherrschbaren Komplikation. Der Orthopäde 2004; 33: 389–96. CrossRef MEDLINE
2.Schultz M: Microscopic investigation in fossil hominoidea: a clue to taxonomy, functional anatomy, and the history of diseases. The Anatomical Record 1999; 257: 225–32. CrossRef MEDLINE
3.Holtom PD, Smith AM: Introduction to adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1999; 360: 6–13. CrossRef MEDLINE
4.Forsberg JA, Potter BK, Cierny G, 3rd, Webb L: Diagnosis and management of chronic infection. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19 Suppl. 1: S8–S19. MEDLINE
5.O’May GA, Brady RA, Prabhakara R, Leid JG, Calhoun JH, Shirtliff ME: Osteomyelitis. Biofilm Infections 2011: 111–37.
6.Schmidt HG, Tiemann AH, Braunschweig R, et al.: Zur Definition der Diagnose Osteomyelitis-Osteomyelitis-Diagnose-Score (ODS). Z Orthop Unfall 2011; 149: 449–60. CrossRef MEDLINE
7.Lipsky BA, Berendt AR: XVI Osteomyelitis. American College of Physicians Medicine 2010; 7 Inf Dis, XVI: 1–20.
8.Darouiche RO: Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004; 350: 1422–9. CrossRef MEDLINE
9.Trampuz A, Zimmerli W: Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005; 135: 243–51. MEDLINE
10.Conterno LO, da Silva Filho CR: Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD004439. MEDLINE
11.Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, Embil JM, Eneroth M, Hinchliffe RJ, Jeffcoate WJ, Lipsky BA, Senneville E, Teh J, Valk GD: Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 Suppl. 1: S145–61. CrossRef MEDLINE
12.Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ: Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003764. MEDLINE
13.Haidar R, Der Boghossian A, Atiyeh B: Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis: empiric or evidence-based? Int J Infect Dis 2010; 14: e752–8. CrossRef MEDLINE
14.Howard-Jones AR, Isaacs D: Systematic review of systemic antibiotic treatment for children with chronic and sub-acute pyogenic osteomyelitis. J Paediatr Child Health 2010; 46: 736–41. CrossRef MEDLINE
15.Lew DP, Waldvogel FA: Use of quinolones in osteomyelitis and infected orthopaedic prosthesis. Drugs 1999; 58 Suppl 2: 85–91. CrossRef MEDLINE
16.Rao N, Lipsky BA: Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot infections. Drugs 2007; 67: 195–214. CrossRef CrossRef
17. Stamboulian D, Di Stefano C, Nacinovich F, Pensotti C, Marin M, Carbone E: [Guidelines for the management of bone and joint infections due to methicillin resistant staphylococci]. Medicina
(B Aires) 2002; 62 Suppl 2: 5–24. MEDLINE
18.Hofmann G. Chronische Osteitis. Infektionen der Knochen und Gelenke. München: Jena Urban & Fischer; 2004: 59–83.
19.Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D: The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 299–304. MEDLINE
20.Trampuz A, Zimmerli W: Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. Injury 2006; 37 Suppl 2: 59–66. CrossRef MEDLINE
21.Parvizi J, Ghanem E, Azzam K, Davis E, Jaberi F, Hozack W: Periprosthetic infection: are current treatment strategies adequate? Acta Orthop Belg 2008; 4: 793–800. MEDLINE
22.Frommelt L: Prinzipien der Antibiotikabehandlung bei periprothetischen Infektionen. Der Orthopäde 2004; 33: 822–8. CrossRef MEDLINE
23.Schmelz A, Kinzl L, Einsiedel T: Osteitis. Infektionen des Bewegungsapparates. Unfallchirurg 2007; 110: 1039–58. MEDLINE
24.Rao N, Ziran BH, Lipsky BA: Treating osteomyelitis: antibiotics and surgery. Plast Reconstr Sur. 2011; 127 Suppl 1: 177S–87S. CrossRef MEDLINE
25.Lew DP, Waldvogel FA: Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369–79. CrossRef MEDLINE
e1.Cierny 3rd G, Mader JT, Penninck JJ: The Classic: A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2003; 414: 7. MEDLINE
e2.Zimmerli W, Fluckiger U: Verlaufsformen und Mikrobiologie der bakteriellen Osteomyelitis. Orthopäde 2004; 33: 267–72. MEDLINE
e3.Kutscha-Lissberg F, Hebler U, Kalicke T, Arens S: Prinzipien chirurgischer Therapiekonzepte der postoperativen und chronischen Osteomyelitis. Orthopäde 2004; 33: 439–54. MEDLINE
e4.Miller MB, Bassler BL: Quorum sensing in bacteria. Annu Rev Microbiol 2001; 55: 165–99. MEDLINE
e5.Rumbaugh KP, Diggle SP, Watters CM, Ross-Gillespie A, Griffin AS, West SA: Quorum sensing and the social evolution of bacterial virulence. Current Biology 2009; 19: 341–5. MEDLINE
e6.Costerton JW: Biofilm theory can guide the treatment of device-related orthopaedic infections. Clin Orthop Relat Res 2005; 437: 7–11. MEDLINE
e7.Anderson GG, O'Toole GA: Innate and induced resistance mechanisms of bacterial biofilms. Bacterial Biofilms 2008: 85–105. MEDLINE
e8.Bjarnsholt T: Introduction to Biofilms. Biofilm Infections 2010: 1–9.
e9.Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP: Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318. CrossRef MEDLINE
e10.Donlan RM: Biofilm formation: a clinically relevant microbiological process. Clin Infect Dis. 2001; 33: 1387–92. CrossRef MEDLINE
e11.Monds RD, O'Toole GA: The developmental model of microbial biofilms: ten years of a paradigm up for review. Trends in Microbiology 2009; 17: 73–87. CrossRef MEDLINE
e12.Schnettler R, Steinau HU: Septic bone and joint surgery. Thieme Medical Pub 2010.
e13.Lewis K: Persister cells, dormancy and infectious disease. Nat Rev Microbiol 2007; 5: 48–56. CrossRef MEDLINE
e14.Sendi P, Proctor RA: Staphylococcus aureus as an intracellular pathogen: the role of small colony variants. Trends in Microbiology 2009; 17: 54–8. CrossRef MEDLINE
e15.Wagner F: Laboruntersuchungen zur Osteitisdiagnostik. Trauma und Berufskrankheit 2009; 11: 184–6. CrossRef
e16.Ledermann HP, Kaim A, Bongartz G, Steinbrich W: Pitfalls and limitations of magnetic resonance imaging in chronic posttraumatic osteomyelitis. European Radiology 2000; 10: 1815–23. MEDLINE
e17.Azzam K, McHale K, Austin M, Purtill JJ, Parvizi J: Outcome of a second two-stage reimplantation for periprosthetic knee infection. Clinical Orthopaedics and Related Research 2009; 467: 1706–14. MEDLINE PubMed Central
e18.Simpson AHRW, Deakin M, Latham JM: Chronic osteomyelitis: The Effect of the Extent of Surgical Resection on Infection-Free Survival. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 403–7. MEDLINE
e19.Heppert V, Wagner C, Glatzel U, Wentzensen A: Prinzipien der operativchirurgischen Therapie der Osteitis. Trauma und Berufskrankheit 2002; 4: 321–8.
e20.Tiemann AH, Hofmann GO: Principles of the therapy of bone infections in adult extremities : Are there any new developments? Strategies Trauma Limb Reconstr 2009; 4: 57–64. MEDLINE
e21.Luther C, Unger K, Heppert V, Simon R, Hitzigrath C, Germann G, Sauerbier M: Chronische Osteitis der unteren Extremitat. Interdisziplinäre Behandlungskonzepte. Unfallchirurg 2009; 113: 386–93. MEDLINE
e22.Tu YK, Yen CY: Role of vascularized bone grafts in lower extremity osteomyelitis. Orthop Clin North Am 2007; 38: 37–49. CrossRef MEDLINE
e23.Gerlach UJ, Seide K, Weinrich N, Wendlandt R, Schmidt HGK: Segmenttransport. Trauma und Berufskrankheit 2007; 9: 117–21.
e24.Kocaoglu M, Eralp L: Reconstruction of segmental bone defects due to chronic osteomyelitis with use of an external fixator and an intramedullary nail. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006; 88: 2137. CrossRef MEDLINE
e25.Schmidmaier G, Capanna R, Wildemann B, Beque T, Lowenberg D: Bone morphogenetic proteins in critical-size bone defects: what are the options? Injury 2009; 40: 39–43. MEDLINE
e26.Grimme C, Schoop R, Gerlach UJ: Biologischer Defektaufbau. Trauma und Berufskrankheit 2010; 12: 42–50.
e27.Tiemann AH, Homagk L, Diefenbeck M, Mückley T, Hofmann GO: Hüftprothesenerhalt mit lokaler chirurgischer Revision und Anlage einer Fistula persistens. Der Unfallchirurg 2007; 110: 1021–9. CrossRef MEDLINE
e28.Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, Holzgrabe U, Sorgel F: Penetration of antibacterials into bone: pharmacokinetic, pharmacodynamic and bioanalytical considerations. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 89–124. MEDLINE
e29.Perlroth J, Kuo M, Tan J, Bayer AS, Miller LG: Adjunctive use of rifampin for the treatment of Staphylococcus aureus infections: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2008; 168: 805–19. MEDLINE
e30.Euba G, Murillo O, Fernandez-Sabe N, Mascaro J, Cabo J, Perez A, Tubau F, Verdaguer R, Gudiol F, Ariza J: Long-term follow-up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 2672–6. MEDLINE PubMed Central
e31.Kampe KK, Sobottka I, Kluge S: Patienten mit Problemkeimen. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 181–201.
e32.Calhoun JH, Manring MM: Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 765–86. MEDLINE
e33.Fraimow HS: Systemic antimicrobial therapy in osteomyelitis. Semin Plast Surg 2009; 23: 90–9. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e34.Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH: Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 2305–18. MEDLINE
e35.Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM: Microbial biofilms. Annu Rev Microbio. 1995; 49: 711–45. MEDLINE

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