ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2012Korruption im Gesundheitswesen: Auf der Suche nach Gegenmitteln

POLITIK

Korruption im Gesundheitswesen: Auf der Suche nach Gegenmitteln

Dtsch Arztebl 2012; 109(14): A-686 / B-596 / C-592

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Patientenzuweisung gegen Entgelt, kritikwürdige Fortbildungsfinanzierung, Falschabrechnung – Geschichten über solches Fehlverhalten gibt es viele. Wie dem zu begegnen wäre, sollte auch ein Urteil des Bundesgerichtshofs klären helfen. Es steht noch aus. Dafür reagiert die Politik.

Foto: Fotolia
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Ein Vorstoß, der sich gegen Ärztinnen und Ärzte wendet? Nein, beteuerte Dr. Edgar Franke, rechtspolitischer Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion. Deren Antrag „Korruption im Gesundheitswesen wirksam bekämpfen“ sei anders zu verstehen: „Wir helfen mit diesem Antrag den ordentlich arbeitenden Ärzten.“ Die SPD wende sich nicht gegen die Niedergelassenen, sondern nur gegen diejenigen, die falsch abrechneten, betonte der Jurist gemeinsam mit dem gesundheitspolitischen Sprecher der SPD, Prof. Dr. med. Karl Lauterbach, kurz vor der Anhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestags am 28. März zum Thema Korruption.

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Mit dem SPD-Antrag 17/3685 wird der Bundestag aufgefordert, zu fünf Punkten tätig zu werden: Erstens durch ergänzende Regelungen im Strafgesetzbuch sicherzustellen, dass Korruptionshandlungen niedergelassener Vertragsärzte Straftatbestände darstellen. Nach geltendem Recht ist dies umstritten. Zweitens dafür zu sorgen, dass systematische Falschabrechnungen von Krankenhäusern mit spürbaren Sanktionen geahndet werden – eine Auffassung, die mittlerweile auch in der Koalition diskutiert wird. Drittens auf die Länder einzuwirken, damit sie qualifizierte Schwerpunktstaatsanwaltschaften zur Verfolgung von Korruption im Gesundheitswesen einrichten. Viertens einen eigenen, auf sozialversicherungsrechtliche Sachverhalte abzielenden Straftatbestand zu schaffen, um die besondere Stellung von Krankenkassen und Patientinnen und Patienten zu schützen. Fünftens Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen als „Profit-Center“ innerhalb der jeweiligen Organisation zu verankern. Sonst werde deren Ausbau durch die Deckelung der Verwaltungskosten von Krankenkassen verhindert, befürchtet die SPD.

„Wir helfen den ordentlich arbeitenden Ärzten“: Edgar Franke, rechtspolitischer Sprecher der SPD, zum Antrag „Korruption im Gesundheitswesen bekämpfen“. Foto: spdfraktion
„Wir helfen den ordentlich arbeitenden Ärzten“: Edgar Franke, rechtspolitischer Sprecher der SPD, zum Antrag „Korruption im Gesundheitswesen bekämpfen“. Foto: spdfraktion

Aus Sicht von Lauterbach und Franke ist es nicht nötig, auf das ausstehende Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) zu warten (DÄ, Heft 6/2012). Der BGH soll klären, ob ein Vertragsarzt Amtsträger im Sinne des § 11 Strafgesetzbuch (StGB) beziehungsweise Beauftragter der Krankenkassen im Sinne des § 299 StGB ist und als solcher wegen Bestechlichkeit oder Vorteilsnahme verurteilt werden kann. „Niedergelassene Ärzte können wegen Korruption fast nicht bestraft werden“, fasste Franke die aktuelle Rechtslage zusammen. Sie sind Freiberufler und gelten bislang eben nicht als Amtsträger oder Beauftragte der Kassen.

Kritik am Generalverdacht

Die SPD hatte ihren Antrag bereits Ende 2010 in den Bundestag eingebracht. Ein halbes Jahr später, im Mai 2011, debattierte das Parlament darüber. „Es gibt Fehlverhalten“, befand der CDU-Abgeordnete Dietrich Monstadt, wenngleich Ehrlichkeit wohl der Regelfall sei und Korruption, Abrechnungsbetrug und Falschabrechnung die Ausnahme darstellten. Kathrin Vogler, Abgeordnete der Linken, warnte: „Fehlverhalten richtet auch erheblichen Schaden im Vertrauensverhältnis zwischen Ärzten und Patienten an.“ Die Ausweitung des Bestechungsparagrafen auf Niedergelassene sei sinnvoll.

Polizei bei den DRK-Kliniken in Berlin: Im Sommer 2010 wurde das Krankenhaus wegen des Verdachts auf ärztlichen Abrechnungsbetrug in Millionenhöhe sowie Körperverletzung durchsucht. Foto: dpa
Polizei bei den DRK-Kliniken in Berlin: Im Sommer 2010 wurde das Krankenhaus wegen des Verdachts auf ärztlichen Abrechnungsbetrug in Millionenhöhe sowie Körperverletzung durchsucht. Foto: dpa

Die Grünen-Abgeordnete Maria Anna Klein-Schmeink verwies darauf, dass die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bislang wenig erbracht hätten: „Wir wissen beinahe nichts.“ Der FDP-Abgeordnete Dr. med. Erwin Lotter rügte damals den Antrag der SPD wegen der „Art und Weise, wie hier die gesamte Ärzteschaft unter Generalverdacht gestellt wird“. Dabei neigten gerade viele niedergelassene Ärzte zur Selbstausbeutung: „Sie arbeiten aufgrund der herrschenden Honorardeckelung wochenlang umsonst, verbringen viele Stunden in der Praxis oder auf Hausbesuchen.“ Die Zahlen der SPD und anderer zu Korruption und Fehlverhalten zweifelte Lotter an.

Viel Licht in dieses Dunkel konnte auch die Anhörung im Gesundheitsausschuss nicht bringen. Allerdings wurden die verschiedenen Positionen zum Thema deutlich. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) lehnt einen zusätzlichen Straftatbestand ab. „Wir halten die vorhandenen Instrumente mit berufs- und vertragsrechtlicher Verpflichtung zusammen mit den Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen für ausreichend“, erklärte Stefan Gräf, Leiter der Stabsabteilung Politik der KBV. Unter anderem schreibt die (Muster-)Berufsordnung vor: „Ärzten ist es nicht gestattet, von Patienten oder anderen Geschenke oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern oder sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen, wenn hierdurch der Eindruck erweckt wird, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird.“ Dr. med. Andreas Köhler, KBV-Vorstandsvorsitzender, betonte, dass die Verfolgung von Korruption ein ureigenes Interesse seiner Organisation sei: „Ein Arzt, der betrügt, schädigt seine ehrlich abrechnenden Kollegen. Deshalb haben KBV und Kassenärztliche Vereinigungen ein großes Interesse daran, jeden Fall von Betrug zu entlarven.“

Kassen fordern Verschärfung

Auch Michael Frehse, Fachanwalt für Medizinrecht in Münster, sieht keinen Bedarf an einem zusätzlichen Straftatbestand: „Durch die Ergänzungen im Versorgungsstrukturgesetz sind meiner Ansicht nach genug Sanktionsmöglichkeiten vorhanden.“ Frehse bezog sich auf einen neuen Absatz in § 73 Sozialgesetzbuch (SGB) V, der Zuweisungen gegen Entgelt untersagt.

Die Krankenkassen unterstützen hingegen einen eigenen Straftatbestand für Niedergelassene: „Durch ihre Verordnungen entscheiden niedergelassene Ärzte in einem Milliarden-Euro-Markt zum Beispiel darüber, welche Pharmafirmen Geld verdienen“, betonte Gernot Kiefer, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes. „Die Patienten müssen sicher sein, dass ausschließlich medizinische und nicht monetäre Gründe für den Arzt wichtig sind, wenn er ein Arzneimittel verschreibt oder eine Klinik empfiehlt.“

Während es bei der Anhörung vor allem darum ging, dass und wie Ärztinnen und Ärzte in ihrer Entscheidungsfreiheit durch ökonomische Verlockungen negativ beeinflusst werden, wurde unlängst an anderer Stelle zusätzlich diskutiert, auf welche Art und Weise Institutionen im Gesundheitswesen, ja nicht zuletzt der Gesetzgeber selbst durch ökonomische Anreize die ärztliche Entscheidungsfreiheit einengten und so Ärzte korrumpierten. Dies war Thema beim 41. Symposion der Kaiserin-Friedrich-Stiftung Ende Februar (DÄ, Heft 9/2012).

Dort schilderte der Berliner Fachanwalt für Medizin- und Sozialrecht, Dr. Martin H. Stellpflug, kritische Konstellationen. Seiner Ansicht nach werden im Gesundheitswesen längst ökonomische Anreize gesetzt, die zu Korruption (Gewährung von Vorteilen) beziehungsweise Nötigung (Androhung von Nachteilen) führen können.

Als ein Beispiel führte er die Laborreform von 1999 an, die zu einem Rückgang der Fallzahlen und des Volumens der angeforderten Laborleistungen pro Behandlungsfall geführt habe. Auf inhaltliche Aspekte ging Stellpflug nicht ein, er erwähnte lediglich die Leistungsverknappung als Reaktion. Als weitere Beispiele der Einflussnahme nannte er Selektivverträge, aber auch Arznei- und Heilmittelvereinbarungen und Ausschlüsse von Behandlungsverfahren.

Stellpflug gab zu bedenken, dass die ärztliche Entscheidungsfreiheit auch durch schiere Masse beeinträchtigt werde. Wer, fragte er, könne tatsächlich noch die Vielzahl von Therapiehinweisen und Nutzenbewertungen in seinem Fach verfolgen, sich eine Meinung dazu bilden und dieser in der Praxis folgen?

Wo endet Kooperation, wo beginnt Korruption? Die allseits gewünschte engere Zusammenarbeit von Vertrags- und Krankenhausärzten lasse sich nur in Form von Verträgen realisieren, stellte Dr. Christoph Jansen fest, Fachanwalt für Medizinrecht in Düsseldorf. Niedergelassene seien aber nicht nur potenzielle Vertragspartner der Kliniken, sondern auch Einweiser, betonte Jansen, „und hier haben wir das Problem“. Der Gesetzgeber habe dies erkannt und „versucht tapfer, auf diesem schmalen Grat zwischen Kooperation und Korruption zu wandern“.

Ähnlich geht es Juristen. Umstritten war lange, ob niedergelassene Operateure ohne weiteres auch an einer Klinik tätig sein können. 2008 untersagte ein Landessozialgericht entsprechende Vereinbarungen, 2011 auch das Bundessozialgericht. Mittlerweile ist die Lage wieder eine andere: Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde
§ 115 b SGB V (ambulantes Operieren) geändert, zahlreiche Kooperationen zwischen Vertrags- und Klinikärzten sind nun möglich. Eine Frage sei geblieben, sagte Jansen: „Wo hört die legitime Vergütung auf, und wo fängt die Korruption an?“

Durch Kooperationen geraten zuweilen Kliniken in den Fokus der Diskussion. Sie stehen zudem immer wieder wegen falscher Abrechnungen in der Kritik. Während die Krankenkassen und der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) in den letzten Tagen davon sprachen, dass jede zweite Abrechnung fehlerhaft sei, beruft sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) darauf, dass mehr als 90 Prozent korrekt seien (siehe Kasten).

Georg Baum, Geschäftsführer der DKG, wehrt sich vor allem gegen die Unterstellung, die Krankenhäuser wollten sich bereichern. „Nach wie vor ist es so, dass in der öffentlichen Diskussion bei fehlerhaften Krankenhausabrechnungen immer von Betrug die Rede ist“, beklagte er. Dabei gebe es kaum Fälle, in denen staatsanwaltschaftlich ermittelt oder ein Straftatbestand festgestellt würde. „Bei 70 Prozent der Fälle geht es darum, ob der Patient hätte stationär behandelt werden dürfen“, erklärte Baum. „Das wird dann beanstandet, wenn der Patient schon sechs Wochen gesund zu Hause ist.“

Bisher muss ein Krankenhaus, bei dem eine fehlerhafte Abrechnung festgestellt wurde, das zu viel erhaltene Honorar zurückzahlen. Die Kassen müssen jedoch für jede korrekte Abrechnung, die sie einer Prüfung unterzogen haben, 300 Euro an das Krankenhaus zahlen. „Bei Sanktionen erwarteten wir, dass sich das Abrechnungsverhalten ändert und mehr richtige Abrechnungen vorgelegt werden“, sagte Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbands. Bisher fehlten jedoch Anreize für die Krankenhäuser, korrekt abzurechnen.

Nach Schätzungen der Krankenkassen erhalten die Krankenhäuser circa 1,5 Milliarden Euro pro Jahr zu viel aufgrund von falschen Abrechnungen. Allerdings zahlen die Krankenhäuser infolge der Prüfberichte des MDK nur etwa eine Milliarde Euro jährlich an die Kassen zurück. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium will sich dieses Themas nun möglichst schnell annehmen.

Bahr: Kein Schutz bei Betrug

An das Psychiatrie-Entgeltgesetz, das bis zur parlamentarischen Sommerpause verabschiedet werden soll, wird wohl ein Passus angehängt werden, der Strafzahlungen bei Falschabrechnungen vorsieht. „Gesundheitspolitik und Krankenhäuser haben kein Interesse daran, jemanden zu schützen, der nachhaltig und wiederholt betrügt“, betonte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (FDP) auf dem Frühjahrsempfang der DKG. Deshalb diskutiere die Koalition gerade, wie die Krankenhausabrechnungen verbessert werden könnten. „Wir wollen den Abrechnungsbetrug minimieren, ohne eine ausufernde Bürokratie aufzubauen“, sagte Bahr.

Die Vorschläge aus seinem Haus sehen Strafen für Krankenhäuser vor, die wiederholt fehlerhafte Abrechnungen einreichen. In solchen Fällen soll der MDK eine Einrichtung intensiver prüfen können. Werden dabei weitere Falschabrechnungen festgestellt, soll das Krankenhaus zusätzlich zu dem unrechtmäßig erhaltenen Entgelt einen 50-prozentigen Aufschlag bezahlen. Um den Prüfaufwand gering zu halten, sollen sich Kassen und Krankenhäuser im Vorfeld auf Kriterien für eine Auffälligkeitsprüfung einigen.

Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser

Fehlerhafte Krankenhausrechnungen

Nach Angaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ist jede zweite geprüfte Krankenhausabrechnung falsch – und das zuungunsten der Krankenkassen. Daraus abzuleiten, dass die Hälfte der Krankenhausabrechnungen falsch sei, ist jedoch unzulässig. Der MDK prüft nur zehn bis zwölf Prozent der Abrechnungen, und zwar diejenigen, die in einer vorgeschalteten Rasterprüfung auffallen.

Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass ein großer Teil der geprüften Fälle fehlerhaft ist und zulasten der Krankenkassen zu viel abgerechnet wurde. Insgesamt trifft dies aber nur auf fünf bis sechs Prozent der Abrechnungen zu.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft beruft sich deshalb häufig darauf, dass 95 Prozent ihrer Abrechnungen korrekt seien. Diese Schlussfolgerung kann aus den MDK-Daten jedoch auch nicht gezogen werden. Nur weil eine Abrechnung nicht geprüft wurde, heißt das nicht, dass sie auch korrekt ist. Allerdings ist es aufgrund des Rasters wahrscheinlich, dass der Anteil falscher Abrechnungen unter den ungeprüften sehr viel geringer ist als unter den geprüften.

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Avatar #611741
bere
am Sonntag, 8. April 2012, 17:04

Kein Generalverdacht?

Natürlich werden Ärzte von Herrn Franke, Frau Klein-Schmeinck und Herrn GKV Spitzenvorstand Herrn Kiefer unter Generalverdacht gestellt. Herr Lauterbach will sich nichteinmal an geltendes recht halten. Was das BGH entscheiden wird- egal. Wir machen schonmal. Was Gerichte zu entscheiden haben, das wird doch einen Herrn Professor nicht tangieren. Er steht über dem Recht. Aber stellen wir uns nicht auf die emotionale Ebene, wie die Genannten. Herr Kiefer behauptet: "..Ärzte entscheiden..welche Pharmafirmen geld verdienen". Stimmt das so auch? Nein. Jeder weiß es, jeder erlebt es. Der Generikamarkt nimmt immer größere Anteile am Verornungsvolumen ein. Welsche Firma auf dem Rezept steht ist ohne Belang. Der Patient bekommt das Medikament von der Firma, mit der die entsprechende Krankenkasse einen Rabattvertrag hat. Und nicht die Firma, die der Arzt aufgeschrieben hat. Der Orginaliamarkt macht nur noch 30% aller Verordnungen aus. Es ist also schlicht nicht wahr, was Herr Kiefer sagt. Hier geht es nur um Stimmungsmache gegen die Ärzte und nichts anderes!

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