ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2012Vernetzung in der ambulanten Versorgung: Man braucht Ärzte – und „Kümmerer“

POLITIK

Vernetzung in der ambulanten Versorgung: Man braucht Ärzte – und „Kümmerer“

PP 11, Ausgabe April 2012, Seite 156

Osterloh, Falk; Rieser, Sabine

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Wenn es um Kooperation und Koordination geht, wird daraus schnell eine Diskussion über die Auslagerung ärztlicher Leistungen. Die KBV-Versorgungsmesse zeigte: Schablonendebatten helfen nicht weiter. Manchmal braucht es weniger Arzt – und manchmal mehr.

Ausschau nach Innovationen: Auch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (Foto oben rechts) informierte sich über neuartige Versorgungskonzepte. Fotos: KBV
Ausschau nach Innovationen: Auch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Daniel Bahr (Foto oben rechts) informierte sich über neuartige Versorgungskonzepte. Fotos: KBV

Eine Versorgung, wie wir sie heute kennen, mit einer Hausarztpraxis in jedem Dorf und einer Augenarztpraxis in der Kreisstadt, wird es bald nicht mehr geben. Wir werden andere Versorgungsangebote benötigen.“ Das hat der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler, Ende Februar bei der Eröffnung der diesjährigen KBV-Versorgungsmesse in Berlin hervorgehoben. Zu diesen anderen Angeboten gehöre es, Krankenhäuser und mobile Arztstationen einzubinden, ärztliche Leistungen zu delegieren und telemedizinische Angebote zu integrieren.

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Durch die Morbiditätsverdichtung werde die Summe des ärztlichen Behandlungsbedarfs noch steigen, selbst wenn die Anzahl der Patienten abnehme, erklärte Köhler weiter: „Dafür brauchen wir eine geriatrische Zusatzqualifikation in der Breite, allerdings keine weitere Nische für einen Facharzt für Geriatrie.“ Köhler betonte die Bedeutung des Case-Managements für chronisch kranke, ältere Patienten. Dieses müsse jedoch von demjenigen durchgeführt werden, der auch die Therapie einleite – dem Arzt.

Der KBV-Vorstandsvorsitzende hatte damit bereits zahlreiche Aspekte angesprochen, über die an den drei Messetagen ausführlich diskutiert wurde: Welche Netzstrukturen braucht man in der eigenen Region? Wie überzeugt man die, die man dabei haben möchte, mitzumachen? Wie sichert man die Finanzierung neuer Angebote?

Gerade die Finanzierung bleibt ein Problem. Vor Ort, so der Eindruck, lassen sich Krankenkassen noch eher von Versorgungsmodellen überzeugen als in einer fernen Zentrale. Unüberhörbar war die Botschaft, dass die Zukunft bereits begonnen hat: Längst müssen gerade in ländlichen Regionen schon viele alte, chronisch kranke Menschen versorgt werden. Dabei erschweren schlechte Vernetzung und teilweise auch zu stark arztbezogene Angebotsstrukturen, dass dies so gut gelingt, wie es möglich wäre.

„Die Behandlung von Multimorbiden erfordert ganz andere Strategien“, betonte Dr. med. Burkhard John, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Sachsen-Anhalt. Er sprach sich für ein abgestuftes Versorgungsmodell im Sinne von „chronic care“ aus: Patienten müsse man informieren und schulen, damit sie mit ihren Erkrankungen leben könnten. „Wir müssen auch lernen, Patienten zu schulen, die vielleicht schon prädement sind“, betonte John, der selbst noch als Hausarzt tätig ist. „Erst dann, wenn die Probleme sozusagen im allgemeinen Bereich nicht mehr gelöst werden können, kommt der Hausarzt ins Spiel.“

Zu einer zukunftsweisenden Versorgung gehört nach Johns Ansicht auch, echte Teamstrukturen zu etablieren: „Das bedeutet mehr als nur ein Hausarzt und ein, zwei Helferinnen.“ John ist der Meinung, dass es in einem Team einen Leiter geben müsse, in der Regel Arzt oder Ärztin, diese aber wesentlich mehr Aufgaben abgeben könnten als heute oft noch üblich. Es gehe dabei nicht allein um die Delegation von Hausbesuchen, sondern um die Entlastung in der Sprechstunde, sei es durch die Schulung von Diabetikern, das Training von Asthmatikern oder die Terminkoordination für Patienten. John forderte, aufs Tempo zu drücken: „Versorgungsstrukturen kann man nicht mit dem Hebel umlegen. Deshalb muss man sie rechtzeitig vorbereiten.“

Dr. Olaf Iseringhausen würde John an diesem Punkt sicher zustimmen. Er arbeitet für das Zentrum für Innovation in der Gesundheitswirtschaft Ostwestfalen-Lippe (ZIG), ein Zusammenschluss von Firmen und Versorgern aus der Gesundheitswirtschaft, der seit vier Jahren regionale Versorgungskonzepte entwickelt. Eines davon nennt sich „Gesundheitshelfer in Lippe“. Vier solcher Gesundheitshelferinnen, Iseringhausen nennt sie „Kümmerer für alte Patienten“, arbeiten derzeit unter ärztlicher Führung daran, die vielschichtige Versorgung von älteren, multimorbiden Patienten durch ein gezieltes Fallmanagement optimal zu gestalten.

Die vier, gelernte Krankenschwestern beziehungsweise Medizinische Fachangestellte, beraten und betreuen Patienten, die – auf der Basis definierter Kriterien – meist von ihrem Hausarzt dafür vorgeschlagen werden. So wie der alte Herr, der nach einem Oberschenkelhalsbruch wieder auf die Beine kommen sollte, dessen Umfeld seinem Arzt aber Sorgen bereitete: eine Ehefrau, selbst schon Mitte 80, Nachbarn in ähnlichem Alter, erwachsene Kinder weit entfernt lebend, dazu ein Zuhause aus den 50er Jahren, das nie altersgerecht renoviert worden war.

In solchen Fällen klären die „Kümmerer“, wie Unterstützung aussehen und woher sie kommen kann. Iseringhausen betonte, es gehe nicht um eine eigene neue Versorgungsschiene, sondern um ein ergänzendes Angebot. Bisher wurden rund 500 Patienten im Alter von 70 bis 100 Jahren unterstützt. Finanziert werden die „Kümmerer“ derzeit durch Landesmittel sowie durch Gelder des örtlichen Klinikums Lippe und des Ärztenetzes Lippe. Die AOK Nordost unterstützt das ZIG bei der wissenschaftlichen Auswertung des dreijährigen Modellvorhabens.

Nicht alle Referenten bei der Versorgungsmesse stimmten uneingeschränkt der Auffassung zu, Arzt oder Ärztin müssten in jedem Fall die Versorgung koordinieren. Zu ihnen zählte Frank Neumann, Vorstandsvorsitzender der Krankenkasse BIG direkt gesund. Sie hat vor kurzem ein umstrittenes Modellvorhaben Physiotherapie gestartet. Dabei sollen ausgewählte Physiotherapiepraxen autonom über die Auswahl der therapeutischen Maßnahmen bei Patienten, die Dauer der Behandlungsserie und die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden. Nach wie vor ist allerdings eine ärztliche Verordnung vor Therapiebeginn nötig.

Neumann gab bei der KBV-Versorgungsmesse zu bedenken, dass auch andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen über spezifische Kenntnisse verfügten, beispielsweise Physiotherapeuten. Bislang habe sich zudem gezeigt, dass die Patienten im Modellversuch einen Arzt nicht vermissten, sich sehr wohl aber danach erkundigten, ob ihr behandelnder Arzt von ihren Therapiefortschritten erfahre.

Auf einen anderen Aspekt wies Günter Meye hin, stellvertretender Vorsitzender der Bundesinitiative Ambulante Psychiatrische Pflege. Psychiatrische Krankenpflegekräfte verfolgten in der Regel das Ziel, eine ärztlich definierte Therapie vor Ort fortzuführen, erläuterte er. Dazu führten sie beispielsweise Krisengespräche, sorgten mit den Betroffenen für die Etablierung einer Tagesstruktur, berieten Angehörige.

Meyer warb dennoch dafür, nicht in jedem Fall die Versorgung unter die Verantwortung eines Arztes zu stellen: „Wir benötigen im Alltag kleine Öffnungen.“ So gebe es Patienten, die der Sozialpsychiatrische Dienst vermittle. Diese hätten aber oft gar keinen Arzt, der sie betreue, und lehnten eine Therapie ab. In solchen Fällen könnten aus Sicht von Meyer Fachkrankenpfleger in die Betreuung einsteigen und versuchen, überhaupt Kontakt zu einem Arzt herzustellen und eine Therapie zu initiieren.

Deutlich wurde im Rahmen der KBV-Versorgungsmesse auch, dass es Bereiche gibt, in denen Vertragsärzte noch stärker in die Versorgung einbezogen werden könnten. Darauf verwies die Psychiaterin Maria Spahn. Sie arbeitet im Bereich Essstörungen der „Landeskoordination Integration Nordrhein-Westfalen“, die sich mit dem Themenfeld Sucht befasst und Einrichtungen im Land bei der Entwicklung von Hilfeinfrastruktur unterstützt. In ihrem Bundesland gebe es in 19 Kreisen Vernetzungsinitiativen zum Thema Essstörungen, berichtete Spahn, nur: „Das große Problem ist, den psychosozialen Bereich und die Medizin zusammenzubringen.“

Vertragsärzte seien schwer zu gewinnen, „denn Netzwerkarbeit wird nicht vergütet“. Andererseits könnten sie vom Austausch profitieren, denn Essstörungen seien Erkrankungen, „die auch den Behandlern zusetzen“. Spahn forderte, Ärzten die Kooperations- und Vernetzungsarbeit zu bezahlen. Sie sollten zukünftig zum Beispiel auf Beratungsstellen zugehen: „Die anderen warten darauf, zum ärztlichen Bereich Zugang zu bekommen.“

Falk Osterloh, Sabine Rieser

LÖSUNGEN SIND REGIONAL

„Vernetzung, Kooperation und Koordination werden für die ärztliche Tätigkeit und die Versorgung immer wichtiger. Wir möchten innovative Beispiele aus der Praxis vorstellen und neue Ideen für Kooperationen zwischen Ärzten, Psychotherapeuten und weiteren Gesundheitsberufen diskutieren.“ Mit diesen Worten hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zum dritten Mal zur Versorgungsmesse eingeladen. Im Fokus standen dieses Mal Netzwerkaktivitäten von Regionen, Kreisen und Kommunen. Die KBV hatte deshalb zusammen mit der Agentur deutscher Arztnetze eingeladen.

Angemeldet hatten sich rund 450 Besucher, neben Akteuren von der Basis Vertreter von KVen und Kammern, Krankenkassen, Beratungsunternehmen. Sie konnten zwischen Podiumsdiskussionen, Fachforen und Informationen an Messeständen wählen.

Nicht länger zu ignorierende Versorgungsprobleme vor Ort fördern offenbar die Vernetzung. Dies berichtete Thomas Reumann, Landrat im Kreis Reutlingen, wo 2010 eine kommunale Gesundheitskonferenz etabliert wurde. Sie sei eine Kommunikations- und Kooperationsplattform, „wo die Partner ideologisch schon stark abgerüstet haben und gemeinsam nach Lösungen suchen“.

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