ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2012Geriatrie: Vermeidung des Drehtüreffekts

THEMEN DER ZEIT

Geriatrie: Vermeidung des Drehtüreffekts

Dtsch Arztebl 2012; 109(15): A-746 / B-648 / C-644

Rummer, Anne; Schulz, Ralf-Joachim

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Foto: mauritius images
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Der geriatrische Patient an den Schnittstellen zwischen hausärztlicher Versorgung, Krankenhaus, Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation

Die medizinische und pflegerische Versorgung geriatrischer Patienten verläuft sektoren- und systemübergreifend. Die Grenzen zwischen dem Recht der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, der Rehabilitation und Teilhabe, der sozialen Pflegeversicherung und der Sozialhilfe werden dabei notwendig überschritten.

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Längst hat sich in diesem „multiplen“ Schnittstellenbereich ein Spezialgebiet zur Versorgung alter Menschen etabliert: Bereits im Jahr 1991 wurde das Fach Geriatrie von der eigens zu diesem Zweck von der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie eingesetzten „Expertenkommission zur Definition des Faches Geriatrie“ definiert (1). Fachgesellschaften haben sich dieses zunächst neuen medizinischen Faches samt seiner Schwerpunkte Akutversorgung und (Früh-)Rehabilitation angenommen (zum Beispiel Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e.V.; Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.V.). Die Grundvoraussetzungen für einen in der Wissenschaftsgemeinschaft anerkannten neuen Zweig sind seit zwei Jahrzehnten erfüllt.

Die medizinische Praxis dagegen scheint den Anforderungen des demografischen Wandels noch immer hinterherzuhinken. Zwar ist der geriatrische Patient gut beschrieben (2, 3, 4); im Jahr 2008 wurden 209 Krankenhäuser mit Fachabteilung Geriatrie registriert (5), und bereits 1992 bestand die Möglichkeit der ärztlichen fakultativen Weiterbildung „Klinische Geriatrie“ (6; inzwischen „Zusatzweiterbildung Geriatrie“). Gleichwohl wird nach wie vor beklagt, dass die Geriatrie nicht den Stellenwert habe, den sie verdiene (6). Bestärkt wird dieser Eindruck durch eine kritische Analyse des Versorgungsweges betagter und hochbetagter Patienten, der vom Hausarzt oder von der vorbehandelnden Spezialabteilung eines Krankenhauses in die Geriatrie, von dort in die geriatrische Rehabilitation und schließlich zur Entlassung nach Hause oder in ein Heim, jeweils zur hausärztlichen Versorgung führt – wo er oft von neuem beginnt.

Der geriatrische Patient

Als geriatrischer Patient gilt, wer nach übereinstimmenden Definitionen (2, 3, 7, 8) ein höheres Lebensalter (in der Regel 70 Jahre oder älter) mit geriatrietypischer Multimorbidität vereint. Bereits die hausärztliche Versorgung ist damit vor besondere Anforderungen gestellt. Die klinische Versorgung erfordert aufgrund der Multimorbidität, vermehrt auftretender Komplikationen und nicht zuletzt wegen der Gefahr, dass geriatrische Patienten während eines Klinikaufenthalts vorhandene Fähigkeiten zur Bewältigung des täglichen Lebens verlernen, einen mehrdimensionalen Zugang. Häufig besteht die Notwendigkeit akutmedizinischer Behandlung oder Überwachung und rehabilitativer Maßnahmen gleichzeitig. In vielen Fällen erweist sich die Möglichkeit der (Weiter-)Versorgung in einer geriatrischen Tagesklinik als optimal.

Das Konzept der Geriatrie

Im klinischen Kontext ist daher ein Konzept von Akut- und zugleich aktivierender Versorgung notwendig, verbunden mit gezielten, multidisziplinären Behandlungsverfahren. Verschiedene Therapien und Maßnahmen müssen durch ein interdisziplinäres Team erbracht werden, um vorhandene Fähigkeiten zumindest zu erhalten. Dieser mehrdimensionale Zugang ergänzt andere, spezialisierte Schwerpunkte, vor allem das Gebiet der Inneren Medizin.

Damit befindet sich der geriatrische Patient an einer leistungsrechtlichen Schnittstelle zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung. Das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) sieht für die stationäre Versorgung leistungsrechtlich grundsätzlich zwei verschiedene Einrichtungen vor: zum einen in Krankenhäusern im Sinne des § 108 SGB V, zum anderen Einrichtungen zur Vorsorge und Rehabilitation nach § 111 SGB V.

Charakteristisch für die Krankenhausbehandlung, in der die geriatrische Versorgung erfolgt, ist die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Behandlung und Betreuung. Die Krankenhausleistungen umfassen die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung und – für die Klinik für Geriatrie besonders relevant – die Frührehabilitation.

Rehabilitation beinhaltet alle Leistungen, die darauf gerichtet sind, eine drohende Beeinträchtigung der Teilhabe abzuwenden beziehungsweise eine bereits eingetretene Beeinträchtigung der Teilhabe zu beseitigen, zu vermindern oder deren Verschlimmerung zu verhindern (3). Sie zielt darauf ab, die basalen körperlichen und mentalen Funktionen eines Patienten wie Gehen, Essen und Körperpflege wiederherzustellen, bleibende Beeinträchtigungen von Aktivität und Teilhabe zu verhindern und – im Fall der Frührehabilitation – auch Rehabilitationsfähigkeit zu erreichen. Der für die Frührehabilitation maßgebliche Rehabilitationsbedarf wird bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus festgestellt und begleitend zur Akutbehandlung der frührehabilitative Therapieverlauf geplant (7). Erforderlich ist eine positive Rehabilitationsprognose. Wegen der Schwierigkeit, in der Frühphase der Rehabilitation eine verlässliche Prognose zu stellen, wird es allerdings als ausreichend angesehen, wenn die Möglichkeit besteht, dass das Rehabilitationsziel erreicht wird (9).

Meist unmittelbar nach dem Kranken­haus­auf­enthalt besteht, vor allem bei speziellen Krankheitsbildern, die Möglichkeit der von der Frührehabilitation zu unterscheidenden (indikationsspezifischen) medizinischen Rehabilitation als Anschlussheilbehandlung. Eine medizinische Rehabilitation ist aber ebenso unabhängig von einem vorangegangenen Kranken­haus­auf­enthalt möglich. Ein wesentlicher Unterschied zwischen Frührehabilitation und medizinischer Rehabilitation liegt in den Zugangsmodalitäten. Während die Frührehabilitation zum Umfang der bei einem notwendigen Kranken­haus­auf­enthalt dem Versicherten geschuldeten Leistungen gehört, muss die medizinische Rehabilitation vom Arzt verordnet, vom Versicherten beantragt und vor Antritt von der Krankenkasse genehmigt werden. Um diese Schnittstellenproblematik zu umgehen, werden in der Gesamtkonzeption mehrerer Bundesländer geriatrisch rehabilitative Maßnahmen im Rahmen der Frührehabilitation in der Krankenhausbehandlung erfolgreich integriert.

Die Anzahl geriatrisch weiter- und fortgebildeter Hausärzte ist nach wie vor gering. Foto: Your Photo Today
Die Anzahl geriatrisch weiter- und fortgebildeter Hausärzte ist nach wie vor gering. Foto: Your Photo Today

Eine Alternative zum Klinikaufenthalt oder auch als Anschlussversorgung bietet die geriatrische Tagesklinik. Dort können zum einen umfassende Therapien wie Physiotherapie, Maßnahmen zur Steigerung der Hirnfunktion oder Maßnahmen zur Behebung von Sprach- und Schluckstörungen durch ein „geriatrisches Team“ angeboten werden (10, 11). Zum anderen können dort komplizierte chronische Wunden fachgerecht versorgt werden. Wichtige Grundprinzipien sind die Ausnutzung der eigenen häuslichen Gegebenheiten zur Verbesserung der Alltagskompetenz und die Tatsache, dass die Patienten die Nächte zu Hause verbringen.

In der Praxis zeigt sich, dass bei den Übergängen zwischen hausärztlicher Versorgung, Klinik für Geriatrie, geriatrischer Rehabilitation und Anschlussversorgung Probleme auftreten, die sich negativ auf die Versorgung geriatrischer Patienten auswirken, vor allem in Ländern mit zweistufigen geriatrischen Versorgungskonzepten (§ 108, § 111 SGB V).

Einweisung ins Krankenhaus

Gemessen an der Zunahme der Anzahl multimorbider geriatrischer Patienten ist die Anzahl geriatrisch weiter- und fortgebildeter Hausärzte nach wie vor gering (6). In der Praxis zu beobachtende Folgen sind die Über-, Unter- und Fehlversorgung geriatrischer Patienten, wenn zum Beispiel hochbetagte multimorbide Patienten mit Einnahme einer Vielzahl verschriebener parallel einzunehmender Medikamente überfordert sind (12, 13). Bei der Schnittstelle zwischen hausärztlicher Versorgung und Klinik schlägt sich eine fehlende geriatrische Expertise ebenfalls nieder, etwa wenn es bei Einweisung in das Krankenhaus an einem geriatrischen Basisassessment fehlt oder es schlicht nicht mitgeteilt wird. Für die Weichenstellung der weiteren Versorgung des Patienten ist das maßgeblich: Für ihn geht es darum, direkt in den Genuss der geriatrischen Versorgung zu kommen und nicht Gefahr zu laufen, zum Beispiel bei einer dem aufnehmenden Krankenhaus nicht bekannten Demenz einer anderen Fachabteilung zugewiesen und dort nicht optimal versorgt zu werden.

Von der Option der Verschreibung teilstationärer Versorgung in einer geriatrischen Tagesklinik wird von Hausärzten bisher zu wenig Gebrauch gemacht. Die Versorgung in einer geriatrischen Tagesklinik ermöglicht es dem Patienten, die Nächte und Wochenenden in der vertrauten Umgebung zu bleiben. Die Gefahr des Verlernens von Fähigkeiten zur Bewältigung des täglichen Lebens, die bei einem längeren nicht-geriatrischen vollstationären Kranken­haus­auf­enthalt stets droht und sich gegebenenfalls in dem Eintritt von Pflegebedürftigkeit verwirklicht, entsteht damit gar nicht erst.

Geriatrische Rehabilitation

Der nahtlose Übergang von der Klinik für Geriatrie in die geriatrische Rehabilitation scheitert zuweilen an der vom Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) zu beurteilenden Rehabilitationsfähigkeit des Patienten. Für diese Begutachtung hat der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) die „Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation“ herausgegeben, die für die Krankenkassen und die MDK-Gutachter verbindlich ist (3). Kommt der MDK zu dem Ergebnis, dass der Patient (noch) nicht rehabilitationsfähig ist oder verzögert sich die Bewilligung durch die Krankenkassen oder sind alle passenden Rehabilitationsplätze belegt, kann eine echte Versorgungslücke entstehen: Einige Patienten können sich nicht selbst versorgen, haben aber auch keinen Anspruch auf Pflegeleistungen. Betroffene Krankenhäuser werden dann mit der Erwartungshaltung konfrontiert, diese Patienten so lange dazubehalten, bis die Rehabilitationsfähigkeit erreicht, geriatrische Rehabilitation bewilligt und eine aufnehmende Rehabilitationseinrichtung gefunden ist (die in Ländern mit geriatrischer Versorgung im Krankenhaus nach § 108 noch nicht einmal wohnortnah zur Verfügung stehen).

Weiterversorgung

Vor der Entlassung geriatrischer Patienten muss ihre Versorgungssituation geklärt sein. Gegebenenfalls ist eine Pflegestufe zu beantragen, so dass der MDK zur Begutachtung zu bestellen ist. Maßgeblich sind die vom GKV-Spitzenverband und dem MDS herausgegebenen Richtlinien zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit (14). Wenn eine vollstationäre Unterbringung in einem Pflegeheim erforderlich wird, findet gegebenenfalls eine zusätzliche Entscheidung über die Erforderlichkeit der Heimunterbringung durch Mitarbeiter des Sozialamts statt – eine Entscheidung, die zumal in Zeiten knapper Kassen durchaus von der ärztlichen Einschätzung und auch dem Gutachten des MDK abweichen kann. Bis diese Verfahren abgeschlossen sind, besteht auch hier wieder die Erwartungshaltung an die Krankenhäuser, geriatrische Patienten so lange zu versorgen, bis eine Weiterversorgung sichergestellt ist.

Bei der hausärztlichen Weiterversorgung macht sich wiederum der Mangel an Aus-, Weiter- und Fortbildung in dem Spezialgebiet Geriatrie bemerkbar. Dieser Mangel trägt neben der geriatrietypischen Multimorbidität zu dem bei geriatrischen Patienten ausgeprägten Drehtüreffekt bei.

Fazit

Um das Schnittstellenproblem effektiv lösen zu können, sollte im Sinne der Ressourcenplanung, Beschleunigung der Patientenversorgung hochbetagter Patienten und Reduktion von Komplikationen im stationären Bereich ein ausgebildeter Geriater in den Notaufnahmen von großen Krankenhauszentren mit hoher Einweisungsdichte für multimorbide Patienten integriert sein. Dadurch können eine frühzeitige und direkte Einweisung in Geriatrien erfolgen und gleichzeitig sogenannte Mehrfacheinweisungen mit Drehtüreffekt verhindert werden. Des Weiteren wird hiermit eine frühzeitige Festlegung des Konzepts im Sinne einer akuten medizinischen Versorgung in der Geriatrie, einer Rehabilitation in einer Geriatrie oder auch einer teilstationären Weiterversorgung der Patienten ermöglicht.

Die zu erwartende demografische Entwicklung sollte Mahnung genug sein, das System in diesem Sinne für eine reibungslose Versorgung geriatrischer Patienten zu wappnen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2012; 109(15): A 746–8

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz

Kunibertskloster 11–15
50668 Köln

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1512

1.
Bruder J.; Lucke C.; Schramm A.; Tews, H. P.; Werner, H: Was ist Geriatrie? Expertenkommission der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und Deutschen Gesellschaft für Gerontologie zur Definition des Faches Geriatrie. 1991.
2.
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3.
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) (2005): Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation. Unter Mitarbeit von Sozialmedizinische Experten-Gruppe „Leistungsbeurteilung/Teilhabe“ (SEG 1) der MDK-Gemeinschaft beim MDK Niedersachsen. Oktober 2005 mit aktualisierten Verweisen, Januar 2011. Online verfügbar unter unter folgendem Link , zuletzt geprüft am 17.1.2012.
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