ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2012Tiefe Hirnstimulation: Verbesserte Motorik, verändertes Wesen

MEDIZINREPORT

Tiefe Hirnstimulation: Verbesserte Motorik, verändertes Wesen

Dtsch Arztebl 2012; 109(15): A-758 / B-658 / C-654

Vetter, Christine

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Foto: BVMed
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Die tiefe Hirnstimulation erobert sich derzeit neue Indikationen bei psychiatrischen Erkrankungen. Das Verfahren steht jedoch ethisch in der Diskussion, da es erhebliche Wesensveränderungen bei den Patienten hervorrufen kann.

Dank der tiefen Hirnstimulation (THS) lässt sich die Motorik von Patienten mit massiven Bewegungsstörungen, denen medizinisch anders nicht geholfen werden kann, zum Teil spektakulär bessern. Etabliert hat sich das Verfahren zunächst beim Tremor, inzwischen werden auch andere therapieresistente Bewegungsstörungen beim Morbus Parkinson wie Fluktuationen und Dyskinesien, aber auch Dystonien mittels tiefer Hirnstimulation behandelt.

Zwang und Depression als potenzielle neue Indikationen

Die Therapieerfolge sind so überzeugend, dass zunehmend neue potenzielle Indikationen ins Visier der Neurophysiologen gelangen. Allerdings ist die tiefe Hirnstimulation ethisch nicht unumstritten, weil sie ersten Studien zufolge zum Teil relevante Wesensveränderungen bei den Patienten hervorrufen kann.

Dass sich auch auf psychischer Ebene Änderungen induzieren lassen, kann dem Verfahren allerdings auch neue Anwendungsbereiche erschließen, wie bei der 56. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) in Köln deutlich wurde. Dort wurde intensiv auch über Therapiemöglichkeiten bei psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen und Zwangsstörungen diskutiert. So ist Prof. Dr. med. Joachim Klosterkötter, Köln, zufolge bei jedem zweiten therapieresistenten Patienten mit Zwangsstörung durch die tiefe Hirnstimulation eine Besserung der Symptomatik zu erzielen. Noch aber ist das Verfahren bei dieser Indikation im Erprobungsstadium, und es ist unklar, welche Hirnregion stimuliert werden muss, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Therapieerfolge sind laut Prof. Dr. med. Thomas Schläpfer, Bonn, auch bei der therapieresistenten Depression zu erwirken: „Etwa die Hälfte der Patienten spricht auf die Behandlung an und zeigt eine ungefähr 50-prozentige Besserung der Symptomatik.“ Das ist nach Schläpfer ein beachtliches Resultat bei den massiv vorbehandelten Patienten. Fallberichte zu Behandlungsversuchen mit der THS gibt es nach den Worten des Wissenschaftlers zudem bei der Alkohol- und Heroinabhängigkeit, bei Adipositas, Demenz und Schizophrenie.

Die Aussicht auf Indikationsausweitungen beruht wesentlich auf den guten Langzeiterfahrungen mit der THS bei Bewegungsstörungen. Bereits seit den 80er Jahren werden nach Angaben des Neurologen Dr. med. Niels Allert, Bonn, Parkinsonpatienten sowie Patienten mit essenziellem Tremor per THS behandelt. Die Ergebnisse sind abhängig von der jeweiligen Indikation und auch von der Zielregion der Stimulation im Gehirn.

Ausgeprägte Therapieerfolge gibt es laut Allert, wenn die THS auf den Nucleus ventralis intermedius thalami abzielt, wie es beim medikamentös therapierefraktären Tremor der Fall ist. Parkinsonpatienten reagieren auf die Thalamusstimulation mit einer rund 90-prozentigen und Patienten mit essenziellem Tremor mit einer 70- bis 80-prozentigen Symptomreduktion. Die Patienten sprechen dabei sehr rasch an, der Tremor bessert sich innerhalb von Sekunden. Die Thalamusstimulation führt nicht zu relevanten psychischen oder behavioralen Veränderungen, als Hauptnebenwirkungen nannte Allert hingegen Dysästhesien, Dysarthrie, Ataxie und Gleichgewichtsstörungen.

Weniger gut sind die Erfolge bei der Stimulation des Globus pallidus internus, wie sie bei Dystonien und auch bei fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung üblich ist. Realistisch ist eine 40- bis 60-prozentige Besserung, doch auch das ist beachtlich, wie Allert betonte: „Die Möglichkeiten, Menschen mit generalisierter Dystonie zu helfen, sind sonst oft sehr limitiert.“ Problematisch sei jedoch, dass sich die Besserung nicht ad hoc vollziehe, sondern häufig erst über Wochen, Monate und sogar Jahre und dass es keine Prädiktoren gebe, mit denen sich im individuellen Fall das Ansprechen abschätzen lasse. Psychische Veränderungen sind nach Allert auch bei der Stimulation des Globus pallidus internus nicht beschrieben.

Veränderung von Affekt und Emotionalität

Anders sieht das bei der Stimulation des Nucleus subthalamicus aus, wie sie bei Patienten mit fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung praktiziert wird. Einerseits können in solchen Fällen durch die THS neben dem Tremor auch Rigor und Akinese gut gebessert werden, so dass eine circa 50- bis 60-prozentige Reduktion der dopaminergen Medikation möglich wird. Andererseits aber kann die THS auch psychosoziale Veränderungen induzieren, ein Phänomen, dass nach Angaben von Kongresspräsident Prof. Dr. med. Gereon Fink, Universitätsklinik Köln, bislang noch zu wenig Beachtung gefunden hat.

Als mögliche Folge der Behandlung ist Allert zufolge das Auftreten von Extroversion, Logorrhö, Hypomanie und Manie beschrieben, aber auch eine reduzierte Kritikfähigkeit, Reizbarkeit und Aggressivität. Manche Patienten entwickelten nach der Stimulation des Nucleus subthalamicus eine Spielsucht oder eine Hypersexualität, und es kann zum Auftreten von Apathie, Ängsten und Depressionen kommen. „Bei etwa zehn Prozent der Patienten ist mit relevanten psychischen Veränderungen zu rechnen“, erklärte Allert in Köln.

Beim DGKN-Kongress wurden erste Ergebnisse des deutsch-kanadischen Projekts ELSA-DBS (Ethical, Legal and Social Aspects of Deep Brain Stimulation) zu dieser Thematik präsentiert. Im Rahmen der Studie wurden nach Angaben von Projektleiterin Prof. Dr. med. Christiane Woopen, Forschungsstelle Ethik am Institut für Geschichte und Ethik der Medizin an der Uniklinik Köln, 30 Parkinsonpatienten und ihre Angehörigen drei und zwölf Monate nach der THS hinsichtlich einer Persönlichkeitsveränderung des Patienten befragt. Das Ergebnis belegt, dass etwa jeder dritte Patient Charakterveränderungen durch den Eingriff an sich feststellt und dass sogar jeder zweite Angehörige entsprechende Veränderungen der Emotionalität registriert. Diese werden teils als positiv, teils aber auch als negativ beurteilt, wobei es durchaus Diskrepanzen zwischen den Betroffenen und ihren Mitmenschen geben kann.

Unter anderem wird laut Woopen angegeben, dass Patienten im Alltag mehr Selbstsicherheit, Humor und Motivation zeigen sowie eine größere Authentizität und eine höhere Kommunikationsoffenheit. Bei den negativen Veränderungen werden vor allem eine höhere Impulsivität, Unkontrolliertheit und Aggressivität sowie Depressivität und Ungerechtigkeit genannt. Ein häufiges Phänomen scheint zudem eine Veränderung der Emotionalität zu sein: „Acht von zehn Patienten erklären, sie seien ausgeglichener oder auch apathischer, euphorischer oder impulsiver“, sagte Woopen.

Die veränderte Emotionalität kann nicht unerhebliche Konsequenzen auf das weitere Leben haben. So berichtet etwa die Hälfte der Befragten, nach der tiefen Hirnstimulation habe sich die Beziehung zueinander deutlich verändert, wobei dies Woopen zufolge in den meisten Fällen als negativ erlebt wird und Konsequenzen bis hin zu einer Trennung haben kann. Ursache hierfür dürfte aus Sicht der Medizinethikerin das durch die gebesserte Motorik und die damit einhergehende höhere Selbstständigkeit des Patienten geänderte Rollenmuster in der Partnerschaft sein.

Auf solche Reaktionen müssen die Patienten, so die Forderungen beim Kongress, unbedingt vor dem Eingriff vorbereitet werden, zumal sich die Verbesserung der Motorik nicht langsam peu à peu, sondern zum Teil regelrecht schlagartig vollzieht. Patienten, die sich einer THS unterziehen, brauchen, wie Woopen abschließend erklärte, ebenso wie ihre Angehörigen außerdem eine längerfristige psychosoziale Begleitung.

Trotz der potenziellen Folgen für die Identität des Patienten und für dessen Emotionalität und Affekt ist die tiefe Hirnstimulation nach Meinung von Prof. Dr. med. Lars Timmermann, Universitätsklinik Köln, als enormer Fortschritt zu bewerten. „Es ist schon jetzt der größte Fortschritt nach der Entdeckung des L-Dopa“, sagte der Neurologe beim DGKN-Kongress. Allerdings sei die THS noch keine klinische Routine – auch wenn bislang etwa 60 000 Patienten weltweit eine entsprechende Behandlung erfahren hätten.

Christine Vetter

Zufallsbefunde im Hirnscan

Regelmäßig erstellen Forscher im Rahmen von Forschungsprojekten Hirnscans per Magnetresonanztomographie (MRT). Die Aufnahmen liefern Hinweise zu Struktur und Arbeitsweise des Gehirns. Sie können aber auch Krankheiten eines Probanden verraten. Nun kommt eine Studie zu dem Schluss, dass eine Routinebegutachtung solcher Aufnahmen durch einen Neurologen sinnvoll wäre. Denn die Forscher entdeckten bei etwa jedem dritten von 4 500 Probanden auffällige Befunde (RöFo 2012; 184: 97–104); jedem sechsten rieten die Forscher der University of New Mexico in Albuquerque, das Problem abzuklären. Bei 2,5 Prozent der inzidentellen Befunde war eine weitere Untersuchung sogar dringend geboten.

Seit längerem diskutieren Experten darüber, ob ein Neurologe MRT-Aufnahmen, die im Rahmen von Studien entstehen, grundsätzlich prüfen sollte. Die Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) sieht in einer routinemäßigen Prüfung durchaus Vorteile: Aneurysmen etwa werden bei bis zu zehn Prozent der Betroffenen zufällig entdeckt. Ein solches Vorgehen birgt jedoch auch Probleme. Probanden und Ärzte könnten einen Normalbefund falsch interpretieren und bei akuten Problemen wie etwa Kopfschmerzen eine weitere Abklärung unterlassen, so die DGKN. Zudem ist unklar, wie eine routinemäßige Prüfung aller MRT-Aufnahmen finanziert würde. EB

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