ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2012Gesundheitssystem: Hochgerüstete Verwaltungen

POLITIK: Kommentar

Gesundheitssystem: Hochgerüstete Verwaltungen

Dtsch Arztebl 2012; 109(15): A-744 / B-647 / C-643

Grünwald, Frank

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Prof. Dr. med. Frank Grünwald
Prof. Dr. med. Frank Grünwald

Ein Gut, welches eigentlich in ausreichendem Maße vorhanden ist, kann dadurch verknappt werden, dass ein großer Teil der zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht dem eigentlichen Zweck zugeführt wird, sondern bei der „gerechten“ Verteilung des Gutes ohne primären Nutzen verbraucht wird. Dies ist eines aus einer Vielzahl logischer Probleme, die der „Spieltheorie“ zugerechnet werden. Im Unterschied zur klassischen Entscheidungstheorie beschreibt die Spieltheorie Entscheidungssituationen, in denen der Erfolg des Einzelnen nicht nur vom eigenen Handeln, sondern auch von den Aktionen anderer abhängt.

Es ist leicht einsichtig, dass es unsinnig wäre, 99 Prozent des vorhandenen Gutes für die optimiert gerechte Verteilung des restlichen einen Prozents zu verwenden, und dass man hier eher eine marginale Ungerechtigkeit bei der Verteilung in Kauf nehmen würde, wenn dann zum Beispiel stattdessen nur zehn Prozent des vorhandenen Gutes für den Prozess der Verteilung verbraucht würden.

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Dieses allgemeine Prinzip lässt sich – mit Einschränkungen – auf das komplizierte Finanzierungssystem im deutschen Gesundheitswesen übertragen. Die Verteilung der zur Verfügung stehenden Geldmittel verbraucht inzwischen immense Summen. Eine exakte Zahl lässt sich hier nur schwer angeben, da neben den offensichtlichen Kosten der Verwaltung, die inzwischen in ihrer Gesamtheit die Summe der ärztlichen Honorare übersteigen, zahlreiche weitere versteckte Kosten in signifikantem Maße dem eigentlichen Sinn – der Patientenversorgung – entzogen werden.

So führt die viel gepriesene Konkurrenz unter den Kassen zu einer Reduktion der Mittel. Hierzu ein Beispiel: Inzwischen sind aufwendige Werbemaßnahmen der Krankenkassen üblich geworden. Diese dienen primär dem Ziel, Mitglieder von anderen Kassen abzuwerben. Vorausgesetzt, diese Werbung zahlt sich bei Betrachtung der Partikularinteressen für die einzelne Kasse aus, so wäre es für andere – konkurrierende – Kassen ebenfalls sinnvoll, Werbung zu machen, um Mitglieder nicht zu verlieren beziehungsweise zurückzugewinnen. Durch eine „Hochrüstung“ der Werbeetats würden große Summen ausgegeben, ohne dass der Gesamtheit der Versicherten irgendein Vorteil entstanden wäre.

Zusätzlich zu den Krankenkassen, den Kassenärztlichen Vereinigungen und den immer aufwendigeren Krankenhausverwaltungen spielen zunehmend Kosten für den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) eine Rolle. Aus Sicht der Kassen „lohnt“ sich dieser Einsatz, da so von den Leistungserbringern mehr Geld zurückgeholt werden kann, als der MDK kostet. Dies führt allerdings dazu, dass für die Auseinandersetzungen mit dem MDK (zusätzlich zu den schon existierenden Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen) weitere Ressourcen verbraucht werden, etwa in Form von weiteren Verwaltungsangestellten oder in Form von zusätzlichem Arbeitsaufwand des medizinischen Personals, der nicht vergütet wird und eigentlich eine berufsfremde Tätigkeit darstellt.

Diese Liste der „Sekundärleistungen“, die in weiterem Sinne der Mittelverteilung zuzurechnen sind, ließe sich nahezu beliebig fortsetzen, letztlich sind hierzu unter anderem auch die Tätigkeiten der Gremien zu zählen, die sich mit den Systemen der Leistungshonorierung befassen. Eine vollkommen gerechte Verteilung und eine komplette Überwachung der korrekten Vergütung wird es nie geben; um die letzten wenigen Prozent „Gerechtigkeit“ nahe der 100-Prozent-Marke zu erreichen und im Ringen um die korrekte Verteilung des Geldes werden immense Mittel verbraucht. Das Problem ist, dass sich diese Strukturen nicht von selbst abschaffen oder verkleinern werden, da sie Existenzgrundlage einer Vielzahl von Menschen darstellen. Ähnlich wie es bisher an den betroffenen Verwaltungsstrukturen gescheitert ist, die Anzahl der Bundesländer durch Zusammenlegung zu verringern, ist es auch bisher nicht gelungen, die aufwendigen Strukturen der Verwaltungen und Selbstverwaltungen im Gesundheitswesen zu verschlanken.

Das ausufernde System der Verwaltungen im deutschen Gesundheitssystem muss reformiert werden, damit die Mittel wieder den Leistungserbringern und den Patienten zugutekommen können. Die Versorgung von gesetzlich Versicherten ist für viele Ärzte inzwischen längst nicht mehr kostendeckend und die Quersubventionierung durch Privatversicherte sicher keine Dauerlösung. Auch die Patienten spüren deutlich die Unzulänglichkeiten des Gesundheitssystems mit Zuzahlungen, Ausklammern von wichtigen Diagnose- und Behandlungsformen sowie langen Wartezeiten auf einen Termin für gesetzlich versicherte Patienten.

Auch wenn hier von der Spieltheorie die Rede war – es handelt sich keineswegs um ein Spiel, sondern vielmehr um die ernsthafte Auseinandersetzung mit den Unzulänglichkeiten der Verwaltungsapparate des deutschen Gesundheitssystems, die eine Bedrohung eines international (immer noch) hoch angesehenen Gesundheitssystems darstellen.

Direktor der Klinik für Nuklearmedizin, Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt am Main

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leggemann
am Donnerstag, 19. April 2012, 22:07

Was erwarten Menschen von ihrer Kran­ken­ver­siche­rung?

Eine Frage, die man sicher eindeutig beantworten kann mit: „Die bestmögliche medizinische Versorgung im Krankheitsfalle“

Prof. Grünwald hat in seinem Kommentar nur kurz aufgeführt, wofür heute mindestens die Hälfte der Versicherungsbeiträge ungefragt „abgezweigt“ werden und dann im Falle der Krankheit des Versicherungsnehmers eben nicht mehr zur Verfügung stehen. Was zu einer (inzwischen vor allem für allgemein versicherte Patienten deutlich spürbaren) Verknappung der medizinischen Versorgung geführt hat.
Wenn ein derart grosser Teil der Versicherungsbeiträge für Verwaltung, Kontrollinstanzen, verschiedenste Gremien, Werbung und andere „Sekundärleistungen“ abfliessen, ist bereits jetzt eine nicht zu tolerierende Schieflage erreicht, die leider noch nicht ausreichend ins Bewusstsein der Betroffenen geraten ist.
Wer das Gesundheitssystem in Anspruch nehmen muss, registriert allenfalls noch, dass die Flut der Formulare, die auch ihm als Patient zugemutet wird, ja auch weiterverarbeitet werden muss - (was eine entsprechende Personalausstattung erfordert), ist sich aber in den wenigsten Fällen bewusst, dass das was er erlebt allenfalls die Spitze des Eisberges ist.
Jenseits der enormen Summen, die dies verschlingt, ist die Berufsunzufriedenheit der Ärzte (Umfragen zufolge) zum grossen Teil auf die überbordende (berufsferne) Verwaltungstätigkeit zurückzuführen. Viele gut ausgebildete Ärzte kehren Deutschland (häufig für immer) den Rücken zu, um wieder vorwiegend in ihrer Kernkompetenz als Arzt tätig werden zu können. Dazu gehört auch, dass die Individualität des Patienten mit seiner Erkrankung im Zentrum der Bemühungen steht und nicht ICD-10, DRGs, EbM und EBM, in die der Patient gepresst werden muss. Zu all dem kommt ein Qualitätsmanagement, dass Ressourcen bindet, Verantwortlichkeiten in unüberschaubar kleine Parzellen stückelt und doch den menschlichen Fehler nie ausrotten kann. Der ungehinderte Abzug und der Mangel an Ärzten ist schon jetzt vor allem in ländlichen Gebieten für Patienten deutlich spürbar.
Wer, wenn nicht die direkt am Patienten tätigen Ärzte, Pflegekräfte oder Physiotherapeuten, sollte die Stimme erheben und auf den gefährlichen Missstand aufmerksam machen? Von den Institutionen, die sich sekundär aus dem Topf der Versichertenbeiträge bedienen, ist dies wohl kaum zu erwarten.
Ich begrüsse die Initiative von Prof Grünwald sehr und wünsche dem deutschen Gesundheitssystem mehr mutige Vertreter, die (auch angesichts knapper werdender Kassen) den direkt am Patienten zu erbringenden Leistungen im Gesundheitssystem wieder eine grössere Bedeutung zumessen und damit für die ursprünglichen Interessen der Versicherten, ihre Stimme erheben.

Dr.med.Hanne Leggemann (Langenthal, SCHWEIZ)

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