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ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2012Überprüfung der Abrechnung anhand von Tages- und Quartalsprofilen

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Überprüfung der Abrechnung anhand von Tages- und Quartalsprofilen

Berner, Barbara

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Tages- und Quartalsprofile stehen alternativ und kumulativ als Indizien für eine nichtplausible Abrechnung nebeneinander. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zugelassen. Sein Honoraranspruch wurde von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) reduziert. Der Widerspruch wurde mit der Begründung zurückgewiesen, dass die ermittelte Arbeitszeit im Quartalsprofil 930 Stunden betragen habe. Die über die in den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der KVen und der Krankenkassen vorgesehene Grenze von 780 hinaus abgerechneten Leistungen sind von der Honorierung auszuschließen. Der Kläger war vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht erfolglos. Auch die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision ist vom BSG zurückgewiesen worden.

Die Eignung von Tagesprofilen als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung ist von der Rechtsprechung bereits bejaht worden. Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nicht anderes. Wird einer der in der Abrechnungsprüfungsrichtlinie genannten Werte überschritten, liegen Abrechnungsauffälligkeiten vor. Die KV führt dann eine Prüfung durch. Geprüft wird, wie sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen. Sind keine Umstände erkennbar, die Abrechnungsauffälligkeiten als ordnungsgemäß erklären können, führt dies zu Fehlerhaftigkeit der Abrechnung, und das Honorar ist zu kürzen. (BSG, Beschluss vom 17. August 2011, Az.: B 6 KA 27/11 B) RAin Barbara Berner

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