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Unsere Arbeit liefert einen Überblick zur Behandlung der therapieresistenten Hypertonie, einem wissenschaftlich wenig bearbeitetem Problem. Daher sehen wir die Stellungnahmen der Kollegen als willkommene Ergänzung an. Zunächst sollte einer medikamentösen oder interventionellen Therapie die Identifikation reversibler Ursachen vorangehen (siehe Grafik 1). In der Tabelle 1 der Publikation findet sich eine übersichtliche Darstellung der verfügbaren medikamentösen Behandlungsstrategien. Die Auswahl der Substanzen richtet sich nach den aktuellen Leitlinien (1). Bewusst wurde von einer Wertung der blutdrucksenkenden Eigenschaften innerhalb der Gruppen abgesehen. Der Therapie mit Aldosteronantagonisten kommt eine besondere Bedeutung zu, weil deren blutdrucksenkende Effektivität bei Patienten mit Therapieresistenz in Studien belegt wurde (2). Die Anwendung von Minoxidil ist äußerst nebenwirkungsreich, was zu einer schlechten Adhärenz führt und damit eine breite klinische Anwendung deutlich einschränkt. Ausführlichere Diskussionen der pharmakologischen Substanzen liegen vor und waren nicht Thema dieses Artikels. Aus Platzgründen konnte nur auf häufige sekundäre Hypertonieursachen eingegangen werden.

Ein besonderer Schwerpunkt lag auf der interventionellen renalen Sympathikusdenervation. Das Verfahren stellt bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie und ausgereizter medikamentöser Therapie eine neue und zugleich vielversprechende Therapieoption dar. Es ist wichtig, nochmals daraufhin zu weisen, dass es für diese Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko bislang an klinisch erprobten pharmakologischen oder nicht-pharmakologischen Behandlungsverfahren mangelt. Aus unserer Arbeit geht klar hervor, dass die renale Denervation aktuell kein Standardverfahren darstellt, sondern bei gesicherter Therapieresistenz eine Alternative im Spektrum der Möglichkeiten der antihypertensiven Behandlung ist. Wir legen somit den kritischen Diskutanten eine erneute Lektüre unserer Publikation sehr ans Herz.

Wie im Artikel erwähnt, sind bislang 206 Patienten – davon 106 im Rahmen der randomisierten Symplicity HTN2-Studie, systematisch in klinischen Studien untersucht und über einen Zeitraum von 24 Monaten nachverfolgt worden (3, 4). Die Effekte der renalen Denervation mit längeren Nachbeobachtungszeiten (36 Monaten) der Symplicity HTN1-Studie zeigen eine anhaltende Blutdrucksenkung und liefern keine Hinweise für Nierenarterienstenosen oder -aneurysmen (Manuskript zur Publikation eingereicht). Die sich in den USA in der Rekrutierungsphase befindliche Symplicity HTN3-Studie, in der eine Randomisierung nach erfolgter Renovasographie im Katheterlabor durchgeführt und eine Scheinbehandlung initiiert wird, hat in den USA die ersten Patienten eingeschlossen. Inwieweit wirklich eine Verblindung mit Scheinprozedur möglich ist – auch aufgrund der intraprozeduralen Schmerzen – und die ethischen und rechtlichen Bedenken, die sich hieraus ergeben, bleibt abzuwarten. Eine Blutdrucksenkung über 24 bis 36 Monate auf einen Placeboeffekt zurückzuführen, ist abwegig.

Durch große, randomisierte Studien ist gut belegt, dass die Blutdrucksenkungen unter antihypertensiver Therapie im 24-Stundenprofil weniger stark ausgeprägt sind als Praxisblutdruckwerte. Somit ist nicht verwunderlich, dass dies auch nach renaler Denervation der Fall ist. Die zur Publikation eingereichte Analyse der Effekte einer renalen Denervation auf das 24-Stunden-Blutdruckverhalten wird wichtige Erkenntnisse zum Einfluss einer renalen Denervation auf das Tag-Nacht-Blutdruckverhalten liefern. Das internationale Register mit der Möglichkeit einer wissenschaftlichen Analyse von bis zu 5 000 Patienten nach renaler Denervation wird einen wertvollen Beitrag zur Evaluation der Langzeiteffekte und -sicherheit ermöglichen und stellt eine bedeutende Ergänzung zu randomisierten Studien dar. In weiteren, laufenden klinischen Studien werden auch Patienten mit fortgeschrittener und terminaler Niereninsuffizienz, chronischer Herzinsuffizienz, milderen Hypertonieformen und anderen kardiovaskulären Erkrankungen mit erhöhter sympathischer Aktivität systematisch untersucht. Bei diesen Indikationen sind nach Überzeugung der Autoren Endpunktstudien nötig, da im Gegensatz zur Hypertonie hier keine gesicherten Surrogatparameter für klinische Endpunkte existieren. Aktuell sollte das Verfahren auf die in den klinischen Studien untersuchten Patienten beschränkt bleiben (siehe Kasten 3).

Die Baroreflexstimulation ist ein pathophysiologisch interessantes Konzept zur Behandlung der therapieresistenten Hypertonie. Allerdings ist hierfür die dauerhafte Implantation eines Schrittmachers notwendig, was bislang einen gefäßchirurgischen Eingriff in Vollnarkose notwendig macht. Eine Weiterentwicklung mit nur einseitiger Carotis-Stimulation und damit auch längeren Batterielaufzeiten befindet sich aktuell in klinischer Erprobung. Es bleibt abzuwarten, ob sich dieser Eingriff regelhaft in Lokalanästhesie durchführen lässt und somit auch die prozeduralen Komplikationen reduziert werden können.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0313b

Dr. med. Felix Mahfoud, Dr. med. Christian Ukena
Prof. Dr. med. Michael Böhm,
Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, felix.mahfoud@uks.eu

Dr. med. Frank Himmel, Prof. Dr. med. Heribert Schunkert

Prof. Dr. med. Joachim Weil, Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Interessenkonflikt

Die Autoren des Artikels haben Forschungsgelder der Firma Ardian/Medtronic Inc., Palo Alto, USA zur Durchführung von klinischen Studien erhalten.

Dr. Mahfoud, Dr. Ukena und Prof. Böhm werden durch das Ministerium für Wirtschaft und Wissenschaft des Saarlandes und durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (Klinische Forschergruppe KFO 196) unterstützt.

Dr. Mahfoud wird von der Deutschen Hochdruckliga unterstützt und hat Vortrags-/Beraterhonorare von Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novartis und Takeda Pharma erhalten.

Dr. Himmel wird im Rahmen des „AF-Stipendiums“ von Medtronic unterstützt und hat Vortrags-/Beraterhonorare von Medtronic, St. Jude Medical erhalten.

Dr. Ukena hat Vortrags-/Beraterhonorare von Boehringer Ingelheim und Medtronic erhalten.

Prof. Schunkert hat Vortrags-/Beraterhonorare von Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Berlin-Chemie, MSD, Takeda und Servier erhalten.

Prof. Böhm hat Vortrags-/Beraterhonorare von Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Medtronic und Pfizer erhalten.

Prof. Weil hat Vortrags-/Beraterhonorare von Actelion, Astra Zeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Novartis, Medtronic und Pfizer erhalten.

1.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (ESH) and of the european society of cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–87. CrossRef MEDLINE
2.
Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, et al.: Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011; 57: 1069–7. CrossRef MEDLINE
3.
The Symplicity HTN-1 Investigators: Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911–7. CrossRef MEDLINE
4.
Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al.: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903–9. CrossRef MEDLINE
5.
Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Böhm M, Weil J: Treatment strategies for resistant arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(43): 725–31. VOLLTEXT
1.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (ESH) and of the european society of cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–87. CrossRef MEDLINE
2.Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, et al.: Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011; 57: 1069–7. CrossRef MEDLINE
3.The Symplicity HTN-1 Investigators: Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911–7. CrossRef MEDLINE
4.Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al.: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903–9. CrossRef MEDLINE
5.Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Böhm M, Weil J: Treatment strategies for resistant arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(43): 725–31. VOLLTEXT

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