ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2012Therapie von Beschwerden in den Wechseljahren

MEDIZIN: cme

Therapie von Beschwerden in den Wechseljahren

The Treatment of Climacteric Symptoms

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(17): 316-24; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0316

Ortmann, Olaf; Lattrich, Claus

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Hintergrund: Peri- und postmenopausale Frauen leiden häufig unter klimakterischen Beschwerden. Ziel des vorliegenden Beitrags ist die Vermittlung von Kenntnissen zur Erkennung von klimakterischen Symptomen und ihre differenzierte Behandlung.

Methode: Selektive Literaturrecherche von 2008 bis Anfang 2011 unter Berücksichtigung der 2009 erschienenen S3-Leitlinie „Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause“ (HT).

Ergebnisse: Perimenopausale Frauen berichten häufig über klimakterische Beschwerden. Konsistent werden mit der Phase der Wechseljahre Hitzewallungen und vaginale Trockenheit angegeben. Randomisierten kontrollierten Studien und nationalen und internationalen Leitlinien entsprechend ist die HT ist die effektivste Methode zur Behandlung von vasomotorischen Beschwerden. Sie führt auch zu einer Verbesserung der vulvo-vaginalen Atrophie. Die HT sollte vorzugsweise als lokale Therapie eingesetzt werden. Rezidivierende Harnwegsinfekte werden durch eine vaginale Östrogenbehandlung reduziert. Die HT ist jedoch mit einer Reihe von Erkrankungsrisiken verbunden. Von diesen sind bei einer HT zur Behandlung klimakterischer Beschwerden insbesondere zerebrale Insulte, thromboembolische Ereignisse, Erkrankung der Gallenblase und Mammakarzinome zu berücksichtigen. Medikamentöse Alternativen zur HT sind wenig beziehungsweise nicht effektiv.

Schlussfolgerung: Eine HT kann zur Behandlung von klimakterischen Beschwerden eingesetzt werden. Dies sollte nur nach ausführlicher Aufklärung über Nutzen und Risiken erfolgen. Eine partizipative Entscheidungsfindung wird gefordert. Ein genereller Einsatz einer HT bei klimakterischen Beschwerden ist nicht zu empfehlen.

LNSLNS

Häufig suchen Frauen in der Peri- und Postmenopause ärztliche Hilfe. Grund dafür sind meist klimakterische Beschwerden. Diese werden mit Veränderungen der Ovarialfunktion in dieser Lebensphase in Zusammenhang gebracht. Grundsätzlich ist die Transitionsphase von einer weitgehend uneingeschränkten Ovarialfunktion in der Prämenopause bis zum Sistieren der ovarialen Östrogensynthese in der Postmenopause ein physiologischer Prozess. Es können sich spezifische Störungen oder Erkrankungen entwickeln, die auf eine verminderte Östrogensynthese zurückzuführen sind. Daneben ist zu berücksichtigen, dass Peri- und Postmenopause von altersabhängigen und psychosozialen Veränderungen geprägt sind, die ebenfalls zu bestimmten Beschwerden führen können. Für den sinnvollen Umgang mit Wechseljahresbeschwerden im eigentlichen Sinne sind daher differenzierte Kenntnisse über die spezifischen pathophysiologischen und physiologischen Veränderungen in dieser Lebensphase der Frau wichtig. Zur Behandlung von klimakterischen Beschwerden stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Von besonderer Bedeutung ist die Hormontherapie (HT) in der Peri- und Postmenopause mit Sexualsteroiden. Gerade in den letzten Jahren wurde auch nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten gesucht. In der vorliegenden Übersicht werden die wichtigsten klimakterischen Beschwerden und deren Therapie dargestellt. Insbesondere wird dabei auf die HT eingegangen, weil sie eindeutig die wirksamste Behandlungsmethode ist.

Lernziele

Folgenden Aspekte der Therapie von Beschwerden in den Wechseljahren werden erläutert:

  • Erkennung von klimakterischen Beschwerden
  • Wirkung der HT auf klimakterische Beschwerden
  • Risiken der HT
  • Alternativen zur Behandlung klimakterischer Beschwerden.

Methode

Zur Bewertung der klinisch relevanten Endpunkte wurde eine selektive Literaturrecherche von 2008 bis April 2011 in PubMed zu den Begriffen „climacteric symptoms“, „menopausal symptoms“, „menopausal hormone therapy“ und „hormone replacement therapy“ gemacht.

Die Ergebnisse wurden im Text dargestellt, wenn sie Informationen enthielten, die für oben definierte Ziele dieser Arbeit relevant waren. Die Bewertung der Evidenz aus bis 2008 publizierten Daten wurde im Rahmen der Erstellung der S3-Leitlinie Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause (HT) vorgenommen (1, 2, e1).

Diese systematische Recherche und Evidenzbewertung bezog sich auf klimakterische Beschwerden, Lebensqualität, urogenitale Symptome, Bewegungsapparat und Knochenstoffwechsel, kardiovaskuläre Erkrankungen, andere Erkrankungen und Alterungsprozesse, Erkrankungen des ZNS, Malignome, prämature Ovarialinsuffizienz und alternative Therapien.

Die detaillierte Vorgehensweise der Evidenzprüfung und -bewertung können dem Methodenreport der angegebenen S3-Leitlinie entnommen werden. Aus der Bewertung der Evidenz sind dann in einem konsensualen Prozess sogenannte Statements hervorgegangen. Sie waren Grundlage für die daraus abgeleiteten Handlungsempfehlungen.

Klimakterische Beschwerden, Lebensqualität

Perimenopausale Frauen berichten mit unterschiedlicher Häufigkeit über sogenannte klimakterische Symptome (13, e1). Diese sind zum Teil sehr eindeutig mit der reduzierten Bildung von Sexualsteroiden in Zusammenhang zu bringen (zum Beispiel vasomotorische Symptome), bei anderen kann es vielfältige Ursachen geben (zum Beispiel Stimmungsschwankungen). Der Symptomkomplex wird häufig als klimakterisches Syndrom bezeichnet. Dessen Definition ist allerdings uneinheitlich. Eine Vielzahl von Kohorten- und Querschnittsstudien sind zur Beschreibung von Beschwerden in den Wechseljahren durchgeführt worden (48, e2, e3). Am konsistentesten waren mit der Phase der Wechseljahre Hitzewallungen und vaginale Trockenheit assoziiert. Weitere Beschwerden wie Schlafstörungen, unterschiedliche körperliche Beschwerden, Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme und Stimmungsänderungen wurden weniger konsistent angegeben (Kasten 1). In einer kürzlich publizierten prospektiven Kohortenstudie mit 436 prämenopausalen Frauen im Alter von 35 bis 47 Jahren wurde die Dauer von Hitzewallungen in Abhängigkeit des Eintritts der Menopause untersucht. In dieser Kohorte entwickelten 90 Frauen milde, 259 Frauen moderate bis schwere Hitzewallungen. 55 Frauen litten nicht an Hitzewallungen. Die mittlere Dauer von moderaten bis schweren Hitzewallungen betrug 10,2 Jahre. Wenn die Hitzewallungen bereits in der frühen Perimenopause begannen, war ihre Dauer besonders lang (> 11,57 Jahre) (3).

Symptome des Klimakteriums
Symptome des Klimakteriums
Kasten 1
Symptome des Klimakteriums

Bei der Gesamtbewertung der Studien ist unklar, ob es in dieser Lebensphase zu einer Verschlechterung der Lebensqualität kommt. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass Lebensqualität unterschiedlich definiert wurde, und Frauen mit und ohne vasomotorische Symptome untersucht wurden. In der klinischen Praxis ist es allerdings eindeutig, dass Frauen, die erheblich an den bereits erwähnten Symptomen leiden, eine deutliche Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität wahrnehmen. Aus diesem Grund suchen sie nach Therapiemöglichkeiten.

Alternativen zur Hormontherapie

Aufgrund von Risiken der HT wurde nach anderen insbesondere medikamentösen Alternativen gesucht. Unter diesen haben Präparate pflanzlichen Ursprungs eine besondere Bedeutung. Es existieren zahlreiche Untersuchungen zu der Behandlung der klimakterischen Beschwerden mit Phytoöstrogenen in Form von Isoflavon aus Rotklee oder Soja und Cimicifuga racemosa. Die Mehrheit der placebokontrollierten Studien zeigt keine signifikante Reduktion vasomotorischer Symptome (9). Allenfalls geringgradige Effekte konnten in einigen der Untersuchungen nachgewiesen werden. Urogenitale Symptome wurden nicht verbessert. Insbesondere kann keine Aussage zur langfristigen Sicherheit der Präparate gemacht werden. Zusammenfassend können Phytoöstrogene, andere pflanzliche und nicht-hormonale Therapien als Alternative zur Hormontherapie nicht empfohlen werden.

Eine Reihe von Lebensstiländerungen können zur Verbesserung von leichten vasomotorischen Beschwerden beitragen. Dazu liegen überwiegend Daten aus Beobachtungsstudien vor. Hitzewallungen können durch niedrige Umgebungstemperaturen reduziert werden. In der Vergangenheit wurde angenommen, dass ein höherer Body-mass-Index auf Grund der verstärkten Aromatisierung von Androgenen im Fettgewebe zu geringerer Frequenz von Hitzewallungen führt. Jüngere Untersuchungen zeigen allerdings, dass ein hoher Body-mass-Index deren Frequenz steigert. Es sollte daher ein Normalgewicht angestrebt werden. Nichtraucherinnen leiden seltener unter Hitzewallungen als Raucherinnen. Regelmäßige physische Aktivität kann zur Verbesserung von Hitzewallungen beitragen. Auch Entspannungsübungen wirken sich günstig auf Frequenz und Schweregrad von Hitzewallungen aus (e4).

Eine besondere Situation liegt vor, wenn Kontraindikationen gegen eine hormonale Therapie vorliegen, wie zum Beispiel bei Patientinnen mit Mammakarzinom. Für die selektiven Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin und Fluoxetin ist eine Wirksamkeit auf vasomotorische Beschwerden nachgewiesen worden. Für die Antihypertensiva Clonidin und Methyldopa konnte kein eindeutiger Wirkungsnachweis angeführt werden. Das Antikonvulsivum Gabapentin hatte positive Effekte auf klimakterische Beschwerden. Die wirksamen Medikamente sind für die Behandlung klimakterischer Beschwerden nicht zugelassen. Im Einzelfall ist eine Behandlung in dieser besonderen Situation nach entsprechender Aufklärung vertretbar (off-label use) (1, 2, e1).

Substanzen für die Hormontherapie

Bei nicht-hysterektomierten Frauen muss zur Vermeidung von Endometriumhyperplasien beziehungsweise Endometriumkarzinomen eine kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie (EPT) durchgeführt werden. Diese stehen in oraler und transdermaler Form zur Verfügung (Kasten 2). Natürliches Progesteron kann auch vaginal verabreicht werden. Es werden Progesteronderivate von Norethisteronderivaten (C-19- beziehungsweise C-21-Steroide) unterschieden. Diese können unterschiedliche Partialwirkungen haben und somit auch differenziert im Rahmen einer HT eingesetzt werden. Die kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie wird entweder sequenziell mit mindestens zehntägiger Gestagengabe pro Behandlungsmonat oder kontinuierlich kombiniert durchgeführt. Die früher analog zur Pille üblichen siebentägigen hormonfreien Intervalle bei sequenzieller Therapie sind nicht sinnvoll, weil sie oft mit Symptomverschlechterung einhergehen.

Regime und Applikationsformen der Hormontherapie
Regime und Applikationsformen der Hormontherapie
Kasten 2
Regime und Applikationsformen der Hormontherapie

Zur Behandlung von klimakterischen Symptomen werden unterschiedliche Östrogene eingesetzt. In verschiedenen Darreichungsformen stehen Östradiol, Östradiolvalerat, Östriol, Östriolsuccinat und konjugierte beziehungsweise veresterte Östrogene zur Verfügung (Kasten 2). Eine systemische Anwendung kann oral, transdermal, intranasal und intramuskulär durchgeführt werden. Bei urogenitalen Symptomen wird Östradiol als Vaginaltablette, -ring oder -creme eingesetzt. Östriol wird ebenfalls für diese Indikation in den beschriebenen Darreichungsformen verwendet. Für die transdermale Gabe (Pflaster, Gele) wird Östradiol in Dosierungen zwischen 0,025 und 0,1 mg pro Tag appliziert. Für die vaginale Anwendung von Östradiol stehen Vaginaltabletten mit 0,025 mg pro Tag, Vaginalringe mit 0,075 mg pro Tag und Cremes mit 0,1 mg pro Tag zur Verfügung. Die Tagesdosierungen bei vaginaler Östriolgabe variieren zwischen 0,02 und 0,5 mg pro Tag. Nach oraler Applikation von Östradiol sind aufgrund des First-pass-Effekts 5 % des Steroids bioverfügbar, während es nach transdermaler Gabe nahezu 100 % sind. Daher sind die oben angegebenen üblichen Dosierungen je nach Applikationsform unterschiedlich. Bei vaginaler Applikation ist die Absorbtionsrate besonders hoch. Konjugierte Östrogene enthalten ein Gemisch von 10 verschiedenen Östrogenen. Die Hauptbestandteile sind Östron, Equilin, 17β-Dehydroequilin, und 17β-Östradiol. Nach oraler Gabe von 2 mg Östradiol werden im Serum Spiegel von circa 40–80 pg/mL gemessen (10). Nach Gabe von 0,05 mg Östradiol in Pflasterform oder Applikation von 3 mg östradiolhaltigem Gel werden ähnliche Spiegel erreicht. Zu berücksichtigen ist, dass auch die vaginale Gabe von Östrogenen zu messbaren Serumkonzentrationen führen. Die Östriolspiegel liegen beispielsweise nach vaginaler Gabe von 0,5 mg bei bis zu 100 pg/mL (e5). Sie können daher auch systemisch wirksam sein.

Tibolon ist ein Norethinodrelderivat mit östrogenen, androgenen und gestagenen Eigenschaften, welches auch zur Therapie von klimakterischen Beschwerden verwendet wird (1, 2, e1). Vor Einsatz von Hormonpräparaten für eine HT sollte die Indikation sorgfältig abgewogen werden und eine ausführliche Anamneseerhebung und eine körperliche Untersuchung inklusive einer gynäkologischen Untersuchung vorgenommen werden. Dies dient dazu, bestimmte Kontraindikationen beziehungsweise Gesundheitsrisiken zu erkennen, die für den Einsatz einer HT zu berücksichtigen sind (Tabelle).

Risiken der Hormontherapie in der Perimenopause
Risiken der Hormontherapie in der Perimenopause
Tabelle
Risiken der Hormontherapie in der Perimenopause

Wirkung einer Hormontherapie auf klimakterische Beschwerden

In einer Vielzahl von placebokontrollierten Doppelblindstudien mit symptomatischen Frauen konnte eindeutig eine Wirkung der HT auf vasomotorische Beschwerden festgestellt werden. Die Häufigkeit von Hitzewallungen wurde um circa 75 % reduziert. Wirksame Substanzen sind Östrogene, gegebenenfalls in Kombination mit Gestagenen und Tibolon. Zu den berichteten Nebenwirkungen gehören Brustspannen, uterine Blutungen, Ödembildung, Gelenkbeschwerden, psychische Symptome (Reizbarkeit, Antriebsarmut, Depressivität und andere), seltener auch Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Gewichtsveränderungen, Hautausschlag und Juckreiz (relatives Risiko 1,41; 95-%-Konfidenzintervall 1,00–1,99) (7). Die Darstellung der Risiken für andere wichtige klinische Endpunkte ist weiteren Unterkapiteln der vorliegenden Übersichtsarbeit zu entnehmen. Im Hinblick auf die Bewertung der Effektivität wird auch in dem Position Statement der North American Menopause Society, welches 2010 nach der deutschen S3-Leitlinie in aktualisierter Form publiziert wurde, als hoch eingeschätzt. Es wird herausgestellt, dass die Östrogentherapie (ET) mit oder ohne Gestagenzugabe die effektivste Maßnahme zur Behandlung vasomotorischer Symptome in der Perimenopause ist. Dies stellt auch gleichzeitig die Hauptindikation für eine HT dar (11).

Wirkung einer Hormontherapie auf die Lebensqualität

Zu der Thematik existieren nur sehr wenige placebo-kontrollierte, randomisierte Studien. Das Gesamtbild ist inkonsistent. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang allerdings, dass Lebensqualität kein einheitlich definierter Begriff ist. In der WHI-Studie wird keine Verbesserung der Lebensqualität gefunden, während kleinere placebokontrollierte Studien mit relativ kurzer Laufzeit über eine Verbesserung durch eine HT berichten. Das Konsensuspapier der North American Menopause Society kommt ebenfalls zu der Aussage, dass es unklar ist, ob eine HT bei asymptomatischen Frauen die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessert (11).

Vulvo-vaginale Atrophie

Metaanalysen haben gezeigt, dass eine HT unabhängig von der Darreichungsform Zeichen einer Vaginalatrophie als auch deren Symptome verbessert (12, e6). Eine niedrig dosierte lokale ET ist gleich effektiv wie eine systemische Gabe. Wenn eine symptomatische Vaginalatrophie die einzige Therapieindikation ist, soll eine lokale vaginale ET durchgeführt werden. Zu dieser Empfehlung kommen sowohl die deutsche S3-Leitlinie als auch das Positionspapier der North American Menopause Society (1, 2, 11, e1, e7).

Harninkontinenz

Für das Auftreten der unterschiedlichen Formen von Harninkontinenz gibt es vielfältige Ursachen. Sie tritt entweder in Form der überaktiven Blase oder als Belastungsinkontinenz auf. Eine Metaanalyse von 50 kleineren Studien kam zu dem Ergebnis, dass eine ET eine Harninkontinenz lindern beziehungsweise heilen kann. Dies betraf insbesondere die überaktive Blase (13). Die randomisierten Studien HERS und WHI kamen zu dem Ergebnis, dass eine orale HT eine Harninkontinenz verschlechtert (14, 15). Die transdermale oder vaginale Östrogenapplikation führte zu nicht eindeutigen Verbesserungen einer Inkontinenz. Somit sollte zur Therapie der Harninkontinenz keine orale HT verordnet werden. Bei einer überaktiven Blase kann aufgrund des günstigen Nutzen-Risiko-Profils eine vaginale ET erwogen werden. Im Positionspapier der North American Menopause Society wird die Datenlage ähnlich bewertet. Diese Leitlinie empfiehlt, dass eine lokale ET eine Dranginkontinenz bestehender Vaginalatrophie verbessern kann. Kontrovers wird deren Wirksamkeit auf eine Belastungsinkontinenz bewertet. Erwähnenswert ist, dass zur Behandlung der verschiedenen Formen der Inkontinenz nichthormonelle medikamentöse, physiotherapeutische und operative Behandlungen mit nachgewiesener Wirksamkeit zur Verfügung stehen (1, 2, 11, e1, e8).

Rezidivierende Harnwegsinfekte

Östrogene haben direkte proliferative Effekte auf das Urethral- und Blasenepithel. Darüber hinaus wird eine Kräftigung des Vaginalepithels und Rekonstitution der Döderlein-Flora mit Reduktion von Kolpitiden beobachtet. In kleineren Studien führte eine vaginale ET zu einer signifikanten Reduktion von Harnwegsinfekten (16). Eine orale HT hat diesbezüglich keine präventive Wirkung. Sowohl die deutsche S3-Leitlinie als auch die North American Menopause Society kommen zu der Empfehlung, dass eine vaginale Östrogenbehandlung bei rezidivierenden Harnwegsinfekten empfohlen werden kann (1, 2, 11, e1) . Das relative Risiko wird um 36 bis 75 % gesenkt (16).

Nutzen-Risiko-Bewertung

Aus den dargestellten Ausführungen wird deutlich, dass die HT eine wirksame Methode zur Therapie klimakterischer Beschwerden sein kann. Bei der Indikationsstellung oraler beziehungsweise parenteraler HT ist die Berücksichtigung des individuellen Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Perimenopausale Frauen weisen in der Regel weniger Komorbiditäten auf als ältere postmenopausale Frauen. Eine sorgfältige Anamnese ist allerdings geboten, bevor die Behandlung eingeleitet wird. Sexualsteroide können das Risiko für das Auftreten bestimmter Erkrankungen beeinflussen. Die Kenntnis dieser ist von besonderer Bedeutung, weil sie neben dem Gesundheitsprofil der ratsuchenden Frau zeit- und regimeabhängig (ET, EPT) sind. Die Ausprägung der Risiken kann große Unterschiede aufweisen. Für das ärztliche Gespräch ist es daher wichtig, die Patientin adäquat über die Risiken aufzuklären.

Osteoporose

Es konnte sowohl in Beobachtungsstudien, als auch in randomisiert-kontrollierten Studien nachgewiesen werden, dass eine HT die Frakturinzidenz reduziert (1719, e9). Dazu gehört die Senkung der klinischen Frakturraten als auch die der sogenannten osteoporoseassoziierten Frakturen. Die Osteoporoseprophylaxe und -therapie spielt allerdings meist bei perimenopausalen Frauen, die wegen klimakterischer Beschwerden behandelt werden wollen, keine Rolle (1, 2, e1). Eine EPT ist für die Osteoporoseprophylaxe zwar geeignet, aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils jedoch nur in Ausnahmefällen als Erstlinientherapie zu empfehlen. Für die ET ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis ausgeglichen (e10).

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Koronare Herzkrankheit

In der WHI wurde eine leichte Risikoerhöhung für kardiovaskuläre Ereignisse bei HT-Anwendung gefunden. Dieses Ergebnis war zunächst unerwartet, da aufgrund biologischer Effekte von Östrogenen auf Lipoproteine und arterielle Gefäße ein protektiver Effekt erwartet wurde. Es ist zu berücksichtigen, dass das mediane Alter der Probanden in der WHI-Studie bei 60  Jahren lag. Für gesunde Frauen, die wegen Wechseljahresbeschwerden um das 50. Lebensjahr mit Östrogenen gegebenenfalls in Kombination mit Gestagenen behandelt werden, ist nicht davon auszugehen, dass das Risiko für eine koronare Herzerkrankung relevant erhöht ist. Es liegen Hinweise dafür vor, dass bei frühem Behandlungsbeginn eine ET (bei hysterektomierten Frauen) zu einer Risikosenkung führen kann (20, 21).

Zerebraler Insult

In randomisiert-kontrollierten Studien als auch in Metaanalysen von Beobachtungsstudien konnte gezeigt werden, dass sowohl eine ET als auch eine EPT das Risiko für Schlaganfälle erhöht. Die relativen Risiken in der WHI lagen bei der Anwendung einer ET bei 1,39 und für die EPT bei 1,44. Die absoluten Risiken in der WHI lagen bei Anwendung einer ET bei plus 12 Ereignissen pro 10 000 Frauen pro Anwendungsjahr und für die EPT bei plus 8 Ereignissen pro 10 000 Frauen pro Anwendungsjahr (Tabelle). Auch Tibolon erhöht das Risiko für einen zerebralen Insult auf ungefähr das Doppelte. Bei perimenopausalen Frauen ist das Risiko zwar insgesamt gering, aufgrund der Folgeschwere des Ereignisses sollten diese Frauen allerdings vor einer ET oder EPT auf das Risiko hingewiesen werden.

Venöse Thromboembolie

Das erste Einnahmejahr ist durch Risikosteigerungen gekennzeichnet, die höher sind als in den Folgejahren, so dass hier besondere Aufmerksamkeit gefordert ist. Das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis unter ET beträgt + 6 Ereignisse pro 10 000 Frauen pro Anwendungsjahr, unter EPT ist es um 17 Ereignisse pro 10 000 Frauen pro Anwendungsjahr erhöht (Tabelle).

Erkrankungen der Gallenblase

Eine HT erhöht das Risiko für Gallenwegserkrankungen. Das Risiko wird auch in der initialen Phase der Anwendung erhöht und tritt insbesondere bei Patientinnen mit Übergewicht oder vorangegangenen Gallenwegserkrankungen auf (1, 2, e1).

Erkrankungen des zentralen Nervensystems

Kognition

Metaanalysen ergeben, dass weder eine ET noch eine EPT das Nachlassen kognitiver Funktionen bei älteren postmenopausalen Frauen verhindert. Kontrovers werden die Wirkungen bei jüngeren postmenopausalen und perimenopausalen Frauen beurteilt.

Demenz

Eine kombinierte kontinuierliche HT erhöht das Risiko einer Demenz für Frauen im Alter über 65 Jahren. Für die Indikationsstellung der HT im Rahmen der Behandlung klimakterischer Beschwerden ist diese Erkrankung als wenig relevant anzusehen (1, 2, e1).

Malignome

Brustkrebs

Die Anwendung einer EPT erhöht das Brustkrebsrisiko. Die Risikoerhöhung zeigte sich ab einer Anwendungszeit von fünf oder mehr Jahren. Jüngere Analysen der WHI-Daten zeigen, dass bei frühem postmenopausalen Einsatz einer EPT auch die unter fünfjährige Behandlungsdauer zu einer Steigerung des Brustkrebsrisikos führen kann (e11). Bei einer ET war das Risiko nach einer mittleren Anwendungszeit von 5,9 Jahren erniedrigt (21). Demgegenüber zeigen Metaanalysen, die randomisiert-kontrollierte und Beobachtungsstudien einbezogen haben, eine Steigerung des Brustkrebsrisikos durch eine ET bei Anwendungszeiten von über fünf Jahren (e12). Auch in diesen war der risikosteigernde Effekt einer EPT nachweisbar und deutlich höher als der einer ET. Daher ist davon auszugehen, dass eine ET deutlich länger durchgeführt werden muss, bevor sie zu einer Risikosteigerung führt. Unklar ist die signifikante Senkung des Brustkrebsrisikos nach ET in der WHI (21). Für Frauen in den Wechseljahren, die eine relativ kurzfristige, unter fünfjährige HT wegen klimakterischer Beschwerden durchführen, ist das gesteigerte Brustkrebsrisiko nicht (ET) beziehungsweise wenig (EPT) relevant.

Endometriumkarzinom

Eine ET führt bei postmenopausalen, nicht-hysterektomierten Frauen zu einem erhöhten Endometriumkarzinomrisiko. Im Vergleich zur geringen bis moderaten Steigerung des Brustkrebsrisikos ist dies deutlich erhöht. Bei mehr als dreijähriger ET ist das RR bis zu fünffach, bei zehnjähriger Anwendung bis zehnfach erhöht (19, e13, e14). Eine adäquate kombinierte EPT, das heißt mindestens zehntägige Anwendung eines Gestagens pro Behandlungsmonat erhöht das Endometriumkarzinomrisiko nicht. Somit kommt es bei einer korrekt durchgeführten, kombinierten EPT, die wegen klimakterischer Symptome vorgenommen wird, nicht zu einer Erhöhung des Endometriumkarzinomrisikos.

Ovarialkarzinom

In einer großen Metaanalyse wurde gezeigt, dass die HT zu einer Steigerung des relativen Risikos auf 1,24 führt. Der risikosteigernde Effekt war bei Anwendung der ET höher als bei der EPT. Bei Anwendungszeiten von < 5 Jahren war keine Risikosteigerung zu finden. Bei über zehnjähriger Anwendung war das relative Risiko (RR) auf 1,21 erhöht (e15). Demgegenüber zeigt eine sehr umfangreiche Beobachtungsstudie, dass bereits nach einem medianen Follow-up von acht Jahren das Ovarialkarzinomrisiko erhöht auf RR 1,38 war. Schätzungsweise verursacht die Anwendung einer HT bei 8 300 Frauen über ein Jahr ein zusätzliches Ovarialkarzinom (22).

Kolorektale Karzinome

Metaanalysen von Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass das Risiko für Kolon- und Rektumkarzinome bei Frauen, die jemals eine HT angewendet haben, um circa 20 % gesenkt ist (23). In der WHI fand sich eine signifikante Senkung des Risikos nur bei EPT-Anwenderinnen. Die überwiegende Anzahl der Beobachtungsstudien kommt allerdings zu der Auffassung, dass sowohl die ET als auch die EPT zu einer Risikosenkung führen. Auf Grund jüngerer Daten aus der European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Studie wird allerdings klar, dass die Thematik nach wie vor kontrovers bewertet werden kann. In dieser Studie mit fast 140 000 postmenopausalen Frauen hatte weder eine ET, noch eine EPT einen signifikanten Effekt auf das Risiko kolorektaler Karzinome (24).

HT nach Malignomerkrankung

Nach hormonabhängigen Malignomerkrankungen sollte eine HT nicht eingesetzt werden. Die Analyse der Evidenz in der S3-Leitlinie zeigte, dass eine HT das Risiko für ein Rezidiv nach behandeltem Mammakarzinom steigert. Das Risiko einer HT nach behandeltem Endometrium-, Ovarial- und kolorektalem Karzinom ist nicht ausreichend untersucht. Zu anderen Tumorentitäten können aufgrund fehlender Daten keine Aussagen gemacht werden. Nach behandeltem Mammakarzinom ist eine HT kontraindiziert. Aufgrund der fehlenden Datenlage zu anderen, insbesondere hormonabhängigen Tumorerkrankungen muss im Einzelfall entschieden werden. Hier sind Faktoren wie Hormonabhängigkeit, Rezidivrisiko und Kenntnisse zur Wirkung der HT auf die Tumorentstehung zu berücksichtigen (1, 2, e1).

Fazit

Eine HT stellt die wirksamste Maßnahme zur Behandlung klimakterischer Beschwerden dar. Sie kann bei behandlungsbedürftigen vasomotorischen Symptomen und damit assoziierten Störungen empfohlen werden. Für die Therapie der vulvo-vaginalen Atrophie und rezidivierender Harnwegsinfekte eignet sich eine lokale ET. Vor Einleitung einer HT ist eine adäquate Aufklärung über Nutzen und Risiken erforderlich. Nach deren Kenntnis sollte die Patientin in der Lage sein zu entschieden, ob ihre Beeinträchtigung durch klimakterische Beschwerden eine HT sinnvoll macht. Alternativen zur HT sind weniger beziehungsweise nicht effektiv.

Interessenkonflikt
Prof. Ortmann erhält Honorare für Beratertätigkeiten von Dr. Wolff Pharma und Forschungsunterstützung von medinova.

Dr. Lattrich erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 8. 2011, revidierte Fassung angenommen: 12. 3. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Olaf Ortmann
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der
Universität Regensburg am Caritas-Krankenhaus St. Josef
Landshuter Straße 65

93053 Regensburg
olaf.ortmann@klinik.uni-regensburg.de

Summary

The Treatment of Climacteric Symptoms

Background: Peri- and postmenopausal women commonly suffer from climacteric symptoms. In this article, we provide information to help physicians recognize climacteric symptoms and treat them appropriately.

Methods: The information presented here is based on a selective search of the literature for pertinent articles that appeared from 2008 to early 2011, including the German S3 guideline on hormone therapy (HT) during and after menopause, which was published in 2009.

Results: Perimenopausal women often suffer from climacteric symptoms. Typically, women undergoing menopause complain of heat waves and vaginal dryness. According to randomized controlled trials as well as national and international guidelines, HT is the most effective treatment for vasomotor symptoms and also improves vulvovaginal atrophy; for the latter indication, HT is preferably administered locally. Vaginal estrogen therapy lowers the frequency of recurrent urinary tract infections. However, HT is associated with an increased risk for a number of diseases, including stroke, thromboembolic events, gall-bladder diseases, and breast cancer. Alternative treatments for climacteric symptoms have little or no efficacy.

Conclusion: HT should only be used to treat climacteric symptoms after extensive patient education about its benefits and risks. Participatory decision-making is desirable. The generalized use of HT by all women with climacteric symptoms cannot be recommended.

Zitierweise
Ortmann O, Lattrich C: The treatment of climacteric symptoms.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(17): 316–24. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0316

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1712

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Symptome des Klimakteriums
Symptome des Klimakteriums
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Symptome des Klimakteriums
Regime und Applikationsformen der Hormontherapie
Regime und Applikationsformen der Hormontherapie
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Regime und Applikationsformen der Hormontherapie
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  • Östrogentherapie nicht vergessen
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(42): 714; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0714a
    Wenderlein, J. Matthias
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(42): 714; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0714b
    Ortmann, Olaf; Lattrich, Claus

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