ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2012Therapietreue: Verweigerer und Kalkulierer

POLITIK

Therapietreue: Verweigerer und Kalkulierer

Osterloh, Falk

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Non-Adherence sorgt nicht nur für persönliches Leid, sondern auch für vergeudete Gesundheitsausgaben. In Modellprojekten wird nun erprobt, wie Ärzte die Therapietreue ihrer Patienten steigern können.

Foto: Your Photo Today
Foto: Your Photo Today

Das Thema ist so alt wie die Medizin selbst: die Therapietreue. Und nach wie vor ist es aktuell. Eine WHO-Untersuchung aus dem Jahr 2003 hat ergeben, dass 50 Prozent aller Patienten ihre Arzneimittel nicht regelmäßig einnehmen. In anderen Analysen ist, je nach Art der Erkrankung, von bis zu 80 Prozent die Rede.

Anzeige

Für die Therapietreue wurde lange der Begriff Compliance verwendet – die Bereitschaft des Patienten, den ärztlichen Anweisungen zu folgen. Heute wird er zunehmend durch den Begriff Adherence ersetzt, der dem Patienten eine aktivere Rolle in der Therapieplanung zuweist. Warum nun ist die Adherence so niedrig? „Non-Adherence ist ein normales menschliches Verhalten, mit dem jeder Arzt rechnen muss“, sagt die stellvertretende Vorsitzende der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Prof. Dr. med. Ursula Gundert-Remy. Grundsätzlich kann man aus ihrer Sicht dabei drei Patiententypen unterscheiden: Die „Verweigerer“ nehmen verordnete Arzneimittel erst gar nicht ein oder setzen sie eigenmächtig ab. Die „Vergesslichen“ versäumen es sowohl im Alltag als auch in besonderen Situationen, zum Beispiel während einer Reise, ihre Medikamente einzunehmen. Die „Kalkulierer“ schließlich setzen ihr Arzneimittel wegen Nebenwirkungen ab oder auch, weil sich ihr Gesundheitszustand gebessert hat, und sie glauben, eine weitere Einnahme sei nicht mehr nötig. Manche werden auch durch Beipackzettel verunsichert und verzichten auf eine Einnahme, weil sie Nebenwirkungen fürchten.

Für den behandelnden Arzt sei es wichtig, sich schon bei der Verordnung eines Arzneimittels darauf einzustellen, dass es der Patient möglicherweise nicht regelmäßig einnehmen werde, sagt Gundert-Remy. „Ärzte müssen deshalb mit ihren Patienten darüber reden, wie wichtig eine kontinuierliche Medikamenteneinnahme ist. Und wenn der Therapieerfolg ausbleibt, sollte der Arzt die Non-Adherence als mögliche Ursache ansprechen.“

Auch Vergesslichkeit reduziere die Adherence, sagt die stellvertretende AkdÄ-Vorsitzende. Deshalb sei die Verordnung eines Medikaments mit häufiger Einnahmefrequenz bei vergesslichen Patienten ungeeignet. Denn wenn mehr als drei Dosen pro Tag eingenommen werden müssten, nehme die Adherence signifikant ab.

Um Non-Adherence vorzubeugen, sei es zudem sinnvoll, darauf hinzuweisen, welche unerwünschten Wirkungen eintreten können und dass auf dem Beipackzettel auch die Nebenwirkungen aufgelistet sind, die äußerst selten auftreten.

Prüfen, ob alle Medikamente unbedingt erforderlich sind

„Bei multimorbiden Patienten mit einer hohen Zahl von Arzneimitteln kann es auch sinnvoll sein, zu überprüfen, ob alle Medikamente unbedingt erforderlich sind“, rät Gundert-Remy. Darüber hinaus könne dem Patienten zudem der Hinweis helfen, die Medikamenteneinnahme mit einer bestimmten Tätigkeit zu verbinden, zum Beispiel dem Zähneputzen oder dem Frühstücken. Blisterverpackungen und Medikamentendispenser könnten ebenfalls hilfreich sein.

„Zurzeit entwickelt die AkdÄ im Rahmen ihres Projektes zur Arznei­mittel­therapie­sicherheit einen optimierten Medikationsplan, der auch Angaben darüber enthält, weshalb die Therapie mit den verordneten Arzneimitteln durchgeführt werden muss“, so Gundert-Remy. Denn wenn der Patient verstehe, welche Bedeutung die Medikamente für seinen Gesundheitszustand hätten, erhöhe sich auch seine Adherence.

Ein Medikationsplan ist ebenfalls Teil des von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände erarbeiteten Konzepts zur Arzneimittelversorgung. Dieses sieht neben einem Medikationskatalog und der Wirkstoffverordnung auch ein Medikationsmanagement vor. Bei dem Konzept können sowohl der Arzt als auch der Apotheker oder die Krankenkasse einem Patienten mit fünf oder mehr Arzneimitteln vorschlagen, für ein Jahr gemeinsam von seinem Arzt und seinem Apotheker betreut zu werden. Der Patient erhält dann einen vollständigen Medikationsplan, der ihm eine Übersicht über seine aktuelle Medikation gibt. Dadurch sollen sowohl die Arzneimittelrisiken reduziert als auch die Adherence des Patienten erhöht werden. „Ganz wichtig für die Therapietreue ist es dabei, dass der Medikationsplan für die Patienten verständlich ist“, sagt KBV-Sprecher Dr. Roland Stahl.

Nur der Hausarzt kennt seinen Patienten

Im GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat die Regierung festgelegt, dass dieses Konzept von einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) für die Dauer von zwei bis drei Jahren erprobt werden kann. Welche KV das sein wird, steht noch nicht fest.

Ein ähnlicher Ansatz wird derzeit in Stade, westlich von Hamburg, getestet. Hier haben sich die KV Niedersachsen, die Apothekerkammer Niedersachsen sowie die Krankenkassen AOK-Niedersachsen, DAK und hkk zusammengeschlossen, um in einem Modellprojekt zu erproben, wie unerwünschte Arzneimittelwirkungen infolge von Polymedikation verringert und die Adherence der Patienten verbessert werden können. Schlüssel zum Erfolg soll eine intensivere Kommunikation sein.

Zunächst haben die Krankenkassen ihre Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 angeschrieben, die an einem Disease-Management-Programm teilnehmen, und sie gebeten, auf einem Fragebogen die ihnen verordneten Arzneimittel inklusive der selbst gekauften OTC-Präparate aufzulisten. Mit ihrem Apotheker sollten sie dann einen Medikationsplan erstellen, den sie ihrem Hausarzt vorlegen. Gegebenenfalls passt dieser daraufhin die Medikation an. „Häufig weiß der Hausarzt überhaupt nicht, welche Arzneimittel sein Patient nimmt“, sagt Dr. med. Lothar Sause, beratender Arzt bei der KV Niedersachsen. „Wenn die Patienten zum Beispiel akut in ein Krankenhaus aufgenommen werden und dort Medikamente erhalten, die sie auch nach ihrer Entlassung nehmen sollen, erfährt er davon in der Regel nichts.“ Das Gleiche gelte für Arzneimittel, die ein Facharzt verordnet habe oder für OTC-Präparate. „Die Wechselwirkungen dieser Medikamente können aber durchaus gefährlich werden“, so Sause.

Die an dem Modellprojekt teilnehmenden Ärzte und Apotheker treffen sich regelmäßig in speziellen Qualitätszirkeln, um sich über die Wechselwirkungen von Arzneimitteln auszutauschen. Dabei sind auch klinische Pharmakologen der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), die bei komplexen Wechselwirkungen infolge Polymedikation beraten. Einer von ihnen ist Prof. Dr. med. Dirk Stichtenoth. „Entscheidend ist das Patient-Arzt-Verhältnis“, sagt der stellvertretende Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie der MHH. „Denn nur der Hausarzt kennt seinen Patienten und weiß, welche Arzneimittel er braucht und welche nicht.“ Deshalb könne der Apotheker zwar auf Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Medikamenten hinweisen. Doch nur der Arzt könne entscheiden, ob ein Medikament abgesetzt werden dürfe oder nicht. „Manchmal ist es sinnvoll, den Mut zu haben, ein Arzneimittel wegzulassen“, sagt Stichtenoth. „In anderen Fällen ist es aber wichtig, dass ein Medikament weiter genommen wird, selbst wenn es gewisse Risiken birgt.“ Im Zweifel müsse dann der Apotheker zum Telefon greifen und mit dem Hausarzt sprechen. Wie das sinnvoll in den Praxisablauf integriert werden kann, wird in Stade zurzeit erprobt.

Wichtig sei es, den Patienten einzubeziehen, erklärt Sause. Schließlich gehe es um seine Gesundheit. Zugleich müsse der Hausarzt seinen Patienten aber auch kontrollieren, meint der frühere Oberarzt für Anästhesie. Wenn jemand schon nach zwei Wochen wieder in der Praxis erscheine, um neue Schmerzmittel zu erhalten, obwohl er bei der letzten Verordnung Arzneimittel für einen Monat erhalten hat, müsse der Arzt hellhörig werden.

„Über Vergütung reden wir bislang nicht“

„Das Stichwort ist hier die sprechende Medizin“, sagt Stichtenoth. „Leider wird sie jedoch zu selten angewandt, weil die Ärzte einfach keine Zeit haben, lange mit ihren Patienten zu sprechen.“ Für die Krankenkassen würde es sich dennoch lohnen, dafür Geld zur Verfügung zu stellen. Denn die Adherence sei einer der Bereiche im deutschen Gesundheitswesen, bei dem noch viel Optimierungsspielraum existiere. „Viel Leid und viel Geld könnten dabei gespart werden“, meint Stichtenoth.

Das Modellprojekt ist auf ein Jahr ausgelegt, danach wird es eine zweite Befragung der Patienten geben. „Über Vergütung reden wir bislang nicht, die teilnehmenden Ärzte und Apotheker sind aus Überzeugung dabei“, sagt Sause. Langfristig könne man sich aber eine Vergütung für Arzneimittelberatungen vorstellen, wie es sie schon heute in einigen KVen gebe.

Falk Osterloh

Projekt in Nürnberg

In der Region Nürnberg wird zurzeit ein Modellprojekt vorbereitet, bei dem die Therapietreue der Patienten mit Hilfe von Routinedaten der Krankenkassen überprüft werden soll. Das Ärztenetz „Qualität und Effizienz“ wird dabei aufbereitete Daten der Techniker-Krankenkasse (TK) erhalten, die Rückschlüsse darüber zulassen, ob die für einen bestimmten Zeitraum verordneten Arzneimittel auch in diesem Zeitraum eingenommen wurden. Die Analyse der pseudonymisierten Daten von 200 000 TK-Versicherten mit Diabetes mellitus Typ 2 aus den Jahren 2006 bis 2008 hatte ergeben, dass das nicht immer der Fall ist. Denn laut TK-Angaben hatten 7 000 dieser Versicherten ihr Medikament nur jeden zweiten Tag zur Verfügung, obwohl ihnen das Medikament zur täglichen Einnahme verschrieben worden war.

„Wir versprechen uns von diesem Projekt Erkenntnisse darüber, in welchen Fällen die von den Ärzten initiierte Behandlung korrekt umgesetzt wurde – und in welchen nicht“, sagt der Vorstandsvorsitzende des Netzes, Dr. med. Veit Wambach. „Wenn bei bestimmten Arzneimitteln häufig Unstimmigkeiten auftreten, werden wir in unseren sektorübergreifenden Qualitätszirkeln darüber reden. Und wir werden die Patienten, die diese Arzneimittel erhalten, darauf ansprechen.“

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote