ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2012Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe: Ärzte brauchen Entlastung

POLITIK

Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe: Ärzte brauchen Entlastung

Dtsch Arztebl 2012; 109(17): A-841 / B-725 / C-721

Korzilius, Heike

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Foto: KBV
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Drohender Ärztemangel und eine ältere, multimorbide Gesellschaft erfordern neue Formen der Kooperation zwischen Ärzten und anderen Gesundheitsberufen. Wer was an wen abgibt, und wo die Fäden zusammenlaufen sollen, ist umstritten.

Teile des Bayerischen Waldes, der Schwäbischen Alb oder der Eifel sind davon ebenso betroffen wie die Uckermark – auf dem Land werden die Ärzte knapp. Dazu kommen die Folgen der demografischen Entwicklung: Die Menschen werden älter, und damit steigt nach Ansicht von Experten auch die Zahl chronisch kranker, multimorbider Patienten. Will man also eine wohnortnahe und flächendeckende Versorgung der Bevölkerung in gewohnter Qualität aufrechterhalten, müssen Ärztinnen und Ärzte von Tätigkeiten entlastet werden, die nicht in ihre Kernkompetenz fallen.

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Die Suche nach effektiveren Formen der Zusammenarbeit mit Angehörigen anderer Gesundheitsberufe kommt zwar in Gang. Welche ärztlichen Leistungen aber an wen delegierbar sind, oder ob und in welchen Fällen Angehörige anderer Gesundheitsberufe eigenverantwortlich heilkundlich tätig werden sollen, darüber gehen die Ansichten auseinander.

„Ohne Entlastung der Ärzte wird es nicht gehen“, sagte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler, im Rahmen der Veranstaltungsreihe KBV kontrovers am 18. April in Berlin. Unter dem Thema „Vom Abgeben und Loslassen: Zusammenarbeit in den Gesundheitsberufen“ diskutierte der KBV-Vorstand dort mit Andrea Lemke, Präsidiumsmitglied des Deutschen Pflegerats, über Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen.

Ärzte setzen auf Delegation

Köhler sprach sich dabei klar für das Prinzip der Delegation aus. Zum einen sei dieser Bereich eindeutig geregelt. Zum anderen werde dadurch eine weitere Fragmentierung der Versorgung verhindert. Großen Koordinierungsbedarf gebe es insbesondere bei der Behandlung chronisch kranker, multimorbider Patienten. Dafür sei die Substitution, also die Übertragung bestimmter ärztlicher Tätigkeiten in die Eigenverantwortung von Angehörigen der Alten- und Krankenpflegeberufe, nicht das richtige Rezept. Sie schaffe nur neue Schnittstellen. „Die Fäden müssen im Sinne eines Case Managements an einer Stelle zusammenlaufen“, erklärte Köhler. „Das kann nur beim Arzt sein.“

Dazu komme, dass die Substitution eine Menge offener Fragen aufwerfe. „Wer haftet denn, wenn Pflegekräfte über Therapien entscheiden?“, fragte der KBV-Vorsitzende. „Und wer trägt das Regressrisiko, wenn sie Heil- oder Hilfsmittel verordnen?“

Zwar hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss, in dem KBV und Krankenkassen vertreten sind, Ende Oktober 2011 eine Richtlinie zur Heilkundeübertragung im Rahmen von Modellvorhaben beschlossen, die auch Inhalt und Umfang der selbstständigen Ausübung von Heilkunde regelt. Beispiele sind etwa spezifische Infusionstherapien, Wund- oder Schmerztherapie. Allerdings kritisierten sowohl Köhler als auch Pflegevertreterin Lemke die hohen Hürden für die Umsetzung. Ein Knackpunkt ist, dass die Pflegekräfte ein eigenes Ausbildungscurriculum durchlaufen müssen, um sich für die selbstständige Ausübung der Heilkunde zu qualifizieren. „Das ist das größte Hindernis für eine zeitnahe Umsetzung der Modellversuche“, kritisierte Lemke. „Wir haben ja bereits Mitarbeiter, die über entsprechende Zusatzqualifikationen verfügen und die sofort an den Start gehen könnten.“

Um nicht jahrelang Zeit in Modellversuchen zur Substitution zu verschwenden, plädierte Köhler dafür, sich auf die Delegation ärztlicher Leistungen zu konzentrieren und dabei insbesondere auf die Medizinischen Fachangestellten zu setzen. Für Lemke ergibt sich daraus allerdings ein weiteres Schnittstellenproblem: „Wie bringen wir die Medizinischen Fachangestellten und die häusliche Krankenpflege zusammen?“

Für Kontroversen sorgten auch Finanzierungsfragen. Lemke sprach sich dafür aus, zunächst Strukturprobleme anzugehen, bevor man über Geld rede: „Wenn wir das Fass aufmachen, erschlagen wir jede Diskussion.“ Köhler erklärte hingegen: „Natürlich müssen wir über Geld reden.“ Die Delegation ärztlicher Leistungen werde die Versorgung nicht billiger machen, sondern einen finanziellen Mehrbedarf schaffen. Erkenne die Politik das nicht an, „sind wir bei der Umverteilung“. Dann würden die Pflegekräfte nicht extra vergütet, sondern aus dem Topf der Ärzte bezahlt. Das sei nicht zu vertreten.

Nicht mehr, sondern anders

Forderungen nach mehr Geld für eine komplexere Versorgung erteilte der Vorstandsvorsitzende des Ersatzkassenverbandes, Thomas Ballast, indirekt eine Absage: „Wir brauchen nicht mehr Versorgung, sondern eine angepasste Versorgung.“ Vor diesem Hintergrund müsse man über Delegation oder Substitution ärztlicher Leistungen nachdenken. „Man kann über beides diskutieren“, so der Kassenvertreter. Könnten die Ärzte neue Versorgungsbedürfnisse nicht abdecken, müsse man im Sinne der Patienten auch zusätzliche Schnittstellen in Kauf nehmen. In der Regel sei es zwar der Hausarzt, der die Behandlung koordiniere. „Wenn aber kein Hausarzt da ist, muss das jemand anderes machen. Das kann der Onkologe sein, das können aber auch der Apotheker oder nicht ärztliche aufsuchende Dienste sein.“

Wertschätzung ist wichtig

Für eine engere Kooperation der Gesundheitsberufe hatte sich wenige Tage zuvor auch der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, Rudolf Henke, ausgesprochen. „In unserer älter werdenden Gesellschaft lassen sich eine gute Krankenversorgung und Pflege künftig nur gemeinsam in Teamarbeit der verschiedenen Berufe sicherstellen“, betonte er beim 4. Rheinischen Ärztetag in Düsseldorf. Die größte Herausforderung für das Gesundheitswesen liege nicht bei den finanziellen, sondern bei den personellen Ressourcen. „Wir erleben schon heute einen gravierenden Mangel an Fachkräften, nicht nur bei Ärzten“, erklärte Henke. Das mache eine effektive Zusammenarbeit, die von gegenseitiger Wertschätzung geprägt sei, umso wichtiger.

Rudolf Henke: „Die größte Herausforderung für das Gesundheitswesen sind nicht die finanziellen, sondern die personellen Ressourcen. Foto: Caro
Rudolf Henke: „Die größte Herausforderung für das Gesundheitswesen sind nicht die finanziellen, sondern die personellen Ressourcen. Foto: Caro

Ähnlich wie KBV-Vorstand Köhler sieht aber auch Henke in der Debatte um die Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen noch offene Fragen. Zum Beispiel: Wie geht man mit dem Anspruch der Patienten auf eine Versorgung nach Facharztstandard um? Oder mit Forderungen von Pflegekräften und Physiotherapeuten nach einer Akademisierung ihrer Ausbildung? Dazu Henke: „Führt ein Bachelorabschluss in der Praxis grundsätzlich zu einer besseren Qualifikation als die bisherige duale Ausbildung?“ Diese Skepsis teilt man offenbar auch im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium. „Eine ausschließlich akademische Ausbildung der Gesundheitsberufe lehnen wir ab“, erklärte die parlamentarische Staatssekretärin Ulrike Flach (FDP) in Düsseldorf. „Wir haben nichts gegen ein Modul.“ Aber für die pflegerische Grundversorgung sei das bisherige Ausbildungssystem gut geeignet.

Für eine Akademisierung sprach sich dagegen die Vorsitzende des Landesverbandes Nordrhein-Westfalen der Physiotherapeuten/Krankengymnasten e.V., Rita Schütte, aus. Zu derart qualifizierten Therapeuten könne man Patienten auch den Direktzugang ermöglichen. Es gehe nicht darum, medizinische Diagnosen zu stellen. „Das bleibt dem Arzt vorbehalten.“ Wenn aber Patienten, die an leichteren Beschwerden litten, direkt den Therapeuten aufsuchten, entlaste das die Hausärzte. Ein solches Modell berge auch wirtschaftliche Vorteile: Weil früher mit einer Behandlung begonnen werde, verkürze sich deren Dauer. Außerdem könne eine eventuell notwendige weiterführende Diagnostik gezielter durchgeführt werden. Kennzeichen der Professionalisierung sei, dass jeder seine Grenzen kenne, sagte Schütte mit Blick auf mögliche Kompetenzstreitigkeiten mit Ärzten. „Ich würde mir wünschen, dass wir nicht wegen des Fachkräftemangels kooperieren, sondern aus Überzeugung.“

Heike Korzilius

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