ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2012Chirurgenkongress: Mit dem „Skalpell“ gegen Diabetes

MEDIZINREPORT

Chirurgenkongress: Mit dem „Skalpell“ gegen Diabetes

Dtsch Arztebl 2012; 109(18): A-922 / B-790 / C-784

Zylka-Menhorn, Vera

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Bariatrische Operationen führen auch bei normalgewichtigen insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikern zu einer signifikanten Verbesserung der Stoffwechsellage – sogar mit kompletten Remissionen. Hat die „metabolische Chirurgie“ eine Zukunft?

Bisher ist die Versorgung von Typ-2-Diabetikern eine Domäne der medikamentösen Therapie. In den letzten Jahren hat man jedoch bei Folgeuntersuchungen von Patienten nach Adipositasoperationen festgestellt, dass es neben dem Gewichtsverlust auch zu einer deutlichen Verbesserung der diabetogenen Stoffwechsellage kommt. 78 Prozent der Patienten können sogar auf eine Therapie mit Insulin oder oralen Antidiabetika verzichten, so das Ergebnis einer Metaanalyse aus 621 Studien mit mehr als 135 000 Patienten (Am J Med 2009; 122(3): 248–56.e5). Dieser positive „Nebenbefund“ könnte sich zu einer eigenen Indikation entwickeln – möglicherweise auch für Diabetiker mit mäßigem Übergewicht oder sogar Normalgewicht, wie auf dem 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) in Berlin diskutiert wurde.

Zu den bariatrischen Operationsverfahren gehören der Magenbypass (links), das verstellbare Magenband (Mitte) und der Schlauchmagen (rechts). Nicht dargestellt ist die biliopankreatische Diversion mit und ohne Duodenal-Switch. Abbildungen: Expertengruppe MBC
Zu den bariatrischen Operationsverfahren gehören der Magenbypass (links), das verstellbare Magenband (Mitte) und der Schlauchmagen (rechts). Nicht dargestellt ist die biliopankreatische Diversion mit und ohne Duodenal-Switch. Abbildungen: Expertengruppe MBC

Operierte: Weniger Hypertonie, Dyslipidämie und Tumoren

Eine weitere Studie, die als Beleg dafür zitiert wird, dass sich die bariatrische Chirurgie zur metabolischen Chirurgie weiterentwickelt, ist die „Swedish Obese Subjects“- Studie (SOS) mit mehr als 4 000 Patienten. Ihre seit fast 20 Jahren gesammelten Daten zeigen, dass Patienten nach Adipositaschirurgie nicht nur seltener an arterieller Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus erkranken, sondern auch weniger maligne Tumoren entwickeln (NEJM 2007; 357: 741–52).

„In der SOS-Studie waren 72 Prozent der Patienten mit Diabetes mellitus zwei Jahre postoperativ normoglykämisch“, sagte DGCH-Präsident Prof. Dr. med. Markus W. Büchler von der Universitätsklinik in Heidelberg. Nach zehn Jahren hatte sich die Zahl dieser Remissionen zwar wieder halbiert, aber mit Blick auf den Deutschen Gesundheitsbericht 2012 wertet Büchler dieses Ergebnis dennoch als Erfolg: „Neun Prozent der deutschen Bevölkerung sind Diabetiker, davon sind 40 Prozent insulinpflichtig. Diese Patienten haben konservativ keine realistische Chance, aus der Insulinabhängigkeit mit all ihren Folgen herauszukommen.“

Überraschend ist für die Wissenschaftler, dass die Diabetesremission meist unmittelbar nach der Operation einsetzt – also unabhängig von der Gewichtsreduktion ist. Welche Mechanismen dem zugrunde liegen, ist bisher nicht bekannt. Man schätzt, dass durch die Minimierung der Nahrungspassage die Ausschüttung gastrointestinaler Hormone (GLP-1, GIP, Ghrelin) verändert wird. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Menge des viszeralen Fetts, die Dauer der Insulinpflicht vor der Operation und das Ausgangskörpergewicht einen Einfluss auf die Diabetesremission haben.

Das Wissen um den gewichtsunabhängigen Effekt des operativen Eingriffs auf den Diabetes hat dazu geführt, dass nun auch leicht übergewichtige beziehungsweise normalgewichtige Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2 im Rahmen von Studien bariatrisch operiert werden. Inzwischen belegen mehrere Publikationen, dass die metabolische Chirurgie bei weit mehr als 90 Prozent der Normalgewichtigen zur Remission des Diabetes führt und dieser Effekt über mindestens zwei Jahre anhält (Surg Obes Relat Dis. 2010 May-Jun; 6(3): 296–304. Epub 2009 Nov 10).

Büchler verwies in Berlin auf zwei weitere Studien, die im März auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Chicago vorgestellt wurden. „Es handelt sich um die ersten großen Studien, in denen die Operation direkt mit der medikamentösen Diabetestherapie verglichen wurde“, sagte Büchler. „In beiden Studien erzielte der Magenbypass bei den schwer Übergewichtigen die bessere Wirkung.“ Nach seinen Angaben wiesen in der Studie von Schauer et al. (NEJM 2012; 366: 1567–76) 42 Prozent der Diabetiker nach der Operation einen normalen HbA1c auf; in der Untersuchung von Mingrone et al. (NEJM 2012; 366: 1577–85) erzielten sogar 75 Prozent der Patienten eine Remission des Diabetes.

Diasurg-2-Studie untersucht auch Spätkomplikationen

Auch die Chirurgen des Universitätsklinikums Heidelberg widmen sich der metabolischen Chirurgie: Im Rahmen der Diasurg-1-Studie wurde inzwischen 18 insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikern mit einem Body-mass-Index (BMI) zwischen 25 und 35 ein Magenbypass angelegt. Derzeit liegen die Auswertungen von 15 Patienten vor. Danach befänden sich 53 Prozent der Patienten in Remission, und die weiterhin Insulinpflichtigen konnten ihre Dosis um 80 Prozent senken, berichtete Priv.-Doz. Dr. med. Lars Fischer.

Das Ziel der Diabetesbehandlung ist allerdings nicht allein die Normalisierung des Blutzuckers, sondern auch die Vermeidung der Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Hypercholesterinämie und der Folgeschäden an Herz, Nieren und Nerven. Ob die Operation diese Komplikationen verhindere und langfristig die Lebenserwartung der Diabetiker verlängere, sei noch nicht geklärt, sagte Büchler. „Dies wird in der Diasurg-2-Studie, die ab Juni in Heidelberg startet, untersucht.“

Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren (Kasten) gibt es nicht – obwohl es Präferenzen für den Magenbypass gibt. Hierbei wird ein Ausschalten des Magens mit Umgehung des Zwölffingerdarms durchgeführt. Das Risiko, an der Operation zu sterben, liegt bei 0,35 Prozent, die Rate der Komplikationen bei 4,3 %.

Trotz der insgesamt positiven Ergebnisse sollte die metabolische Chirurgie bislang nur im Rahmen von klinischen Studien angewendet werden, betonte Büchler. Die Vorsicht gründet sich auf die nicht abschließend untersuchten Langzeitfolgen der Operation. Die funktionelle Darmverkürzung schränkt die Aufnahme von Vitaminen und Spurenelementen ein. „Die Adipositaschirurgie ist keine Lifestyle-Operation, nach der die Patienten ihr früheres Leben fortsetzen können.“ Deshalb sollte in Zentren sichergestellt sein, dass Patienten nach der Operation von Ernährungs- und Sportmedizinern und Psychologen betreut werden.

Dass die DGCH um Interdisziplinarität bemüht ist, spiegelte sich auch in der Teilnahme von Internisten als Referenten zu dieser Thematik wider. Nach Ansicht von Prof. Dr. Andreas Hamann, Diabetes-Klinik Bad Nauheim, sind bei adipösen Diabetikern mit einer multimodalen konservativen Therapie keine wirklich befriedigenden Ergebnisse zu erzielen. Die Internisten sollten daher versuchen, festzulegen, wann eine konservative Diabetestherapie bei dieser Patientengruppe erschöpft ist.

Diabetes ist nicht mehr nur „Internistensache“

Auch für Prof. Dr. med. Matthias Blüher, Endokrinologe an der Universität Leipzig, ist die Behandlung adipöser Diabetiker längst nicht mehr nur „Internistensache“. Allein für die Behandlung der Komplikationen des Diabetes mellitus fielen pro Jahr Kosten in Höhe von 13 Milliarden Euro an. In Deutschland dürften die Möglichkeiten der metabolischen Chirurgie daher nicht länger ignoriert werden.

Als Vertreter der „Expertengruppe Metabolische Chirurgie“, der auch Hamann und Blüher angehören, plädierte der Chirurg Prof. Dr. Rudolf Weiner, Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt/Main, für die Aufnahme der metabolischen Chirurgie zur Therapie von Adipositas mit metabolischen Komorbiditäten einschließlich Vor- und Nachsorge ab einem BMI von 30 in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Denn auf lange Sicht könnten dadurch die Kosten einer lebenslangen konservativen Therapie gesenkt werden.

Aus Sicht der Kostenträger kommt diese Forderung zu früh. Wilfried Jacobs, Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland, stellte in Berlin die provokative Frage in den Raum, ob die Wissenschaft Treiber der metabolischen Chirurgie sei oder doch eher die Deckungsdefizite einiger Krankenhäuser, die sich neue Betätigungsfelder suchten. Derzeit seien die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Kostenerstattung operativer Eingriffe zur Diabetestherapie problematisch. Jacobs rät Internisten und Chirurgen, die S3-Leitlinie „Chirurgische Adipositas-Chirurgie“ aus 2010 im Hinblick auf eine sinnhafte Diabetestherapie zu überarbeiten und mit einem gemeinsamen Konzept zu konsentieren.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Kritische Einschätzung

Einer Propagierung der Chirurgie als Allheilmittel für Diabetespatienten widerspricht die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG). Sie sieht in der Magenbypass-Operation eine wissenschaftlich nicht belegte und langfristig nicht geprüfte Therapieoption. „Es handelt sich hierbei um eine große Operation mit beträchtlichen Nebenwirkungen, insbesondere bei Risikopatienten wie den Typ-2-Diabetikern“, sagt Prof. Dr. med. Andreas Fritsche von der Universität Tübingen als Pressesprecher der DDG. Nach seinen Angaben liegen bislang keine wissenschaftlich hochwertigen Studien vor, die bei Diabetespatienten mit einem BMI von 30 bis 35 chirurgische Maßnahmen mit einer optimalen konservativen medikamentösen Therapie vergleichen.

Darüber hinaus würden derzeit unter dem Begriff „metabolische Chirurgie“ verschiedene Techniken zusammengefasst (siehe Abbildungen), die nicht ausreichend miteinander verglichen wurden. „Derzeit ist auch noch nicht abzusehen, ob operierte Diabetespatienten langfristig besser, komplikationsärmer und länger leben“, erklärte Fritsche. Abgesehen vom Risiko eines solchen Eingriffs seien dessen Nebenwirkungen beträchtlich: Sie reichten von Vitaminmangel und Hypoglykämien bis zu Depressionen.

Neuere Daten würden sogar darauf hindeuten, dass der Erfolg der metabolischen Chirurgie zeitlich begrenzt ist. Längerfristig benötigten die Patienten wieder eine medikamentöse Therapie mit Insulin, und sie legten auch wieder an Gewicht zu.

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