ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2012Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnostik, Monitoring und Therapie

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnostik, Monitoring und Therapie

Cardiogenic Shock Due to Myocardial Infarction: Diagnosis, Monitoring and Treatment: A German-Austrian S3 Guideline

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 343-51; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0343

Werdan, Karl; Ruß, Martin; Buerke, Michael; Delle-Karth, Georg; Geppert, Alexander; Schöndube, Friedrich A.

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Einleitung: Der Infarktbedingte kardiogene Schock (IkS) – meist Folge eines linksventrikulären Pumpversagens – ist die häufigste Todesursache bei akutem Herzinfarkt, mit einer Sterblichkeit von 30 bis 80 %. Die hier präsentierte S3-Leitlinie beschreibt die erforderliche Evidenz-basierte Therapie: die möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes, die Schockbehebung und die intensivmedizinische Behandlung des auftretenden und Prognose-bestimmenden Multiorgandysfunktions-Syndroms (MODS).

Methoden: Experten acht deutscher und österreichischer Fachgesellschaften analysierten circa 3 600 Veröffentlichungen einer systematischen Literatursuche. In drei interdisziplinären Konsensuskonferenzen wurden die 111 Empfehlungen und Algorithmen dieser S3-Leitlinie verabschiedet.

Ergebnisse: Entscheidend ist die möglichst frühzeitige Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes, in der Regel mittels perkutaner Koronarintervention (PCI). Die Schockbekämpfung beinhaltet die medikamentöse Herz-Kreislauf-Therapie mit Dobutamin als Inotropikum und Noradrenalin als Vasopressor der Wahl, gesteuert anhand der Kombination von Druck- und Flussparametern oder dem „Cardiac Power Index“. Bei Katecholamin-refraktärem Schock kann zusätzlich Levosimendan eingesetzt werden. Wird der IkS-Patient mittels PCI behandelt, so wird, entgegen der Klasse-I-Empfehlung der europäischen und der amerikanischen Herzinfarkt-Leitlinie für die adjunktive Behandlung mit der intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) nur eine „Kann“-Empfehlung“ aufgrund der schwachen Datenlage ausgesprochen. Nur im Falle einer systemischen Fibrinolysebehandlung wird eine nur schwache Empfehlung zum adjunktiven IABP-Einsatz abgegeben. Die bestmögliche Intensivtherapie zur Vermeidung beziehungsweise Behandlung des MODS beinhaltet Empfehlungen zur Beatmungsform, zur Ernährung, zur Substitution mit Erythrozytenkonzentraten, zur Thrombose- und
Stressulkus-Prophylaxe sowie zur Nachsorge und Rehabilitation.

Diskussion: Ziel dieser Leitlinie ist die Verknüpfung von kardiologischer und intensivmedizinischer Therapie, da die Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock nicht nur am kardialen Pumpversagen, sondern mehr noch am MODS versterben. Letzterer Aspekt wird in dieser Leitlinie erstmals gebührend dargestellt.

LNSLNS

Patienten mit akutem Herzinfarkt haben heutzutage, vorausgesetzt sie erreichen das Krankenhaus, eine Überlebenswahrscheinlichkeit von mehr als 90 % (1). Entwickelt sich jedoch initial oder im Verlauf des Herzinfarkts ein kardiogener Schock, so überlebt diesen nur jeder Zweite (2). Alle Fortschritte der Herzinfarktbehandlung scheinen vor diesen 5 bis 10 % der Infarktpatienten Halt gemacht zu haben: Die Publikation des wesentlichsten evidenzbasierten Behandlungsfortschritts bei infarktbedingtem-kardiogenen-Schock(IkS)-Patienten, die möglichst rasche Wiedereröffnung des Infarktgefäßes mittels perkutaner Koronarintervention (PCI), liegt schon mehr als zehn Jahre zurück (3).

Eine entscheidende Ursache für die hohe Letalität der IkS-Patienten ist die Entwicklung eines prolongierten Schocks mit Ausbildung eines Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) (4). Der IkS ist demzufolge nicht nur eine Erkrankung des Herzens, sondern aller Organe des intensivpflichtigen Patienten.

Die aktuelle europäische (5) und amerikanische Herzinfarkt-Leitlinie fokussieren ihre Empfehlungen auf die „kardiologische“ Behandlung der Koronarien und des Herz-Kreislauf-Systems, wohingegen die „intensivmedizinische“ Therapie des MODS wenig Beachtung findet. Dieses Defizit war Anlass für deutsche und österreichische Kardiologen, Intensivmediziner, Herzchirurgen, Anästhesisten und Rehabilitationsmediziner und deren Fachgesellschaften, eine S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock“ unter Moderation der „Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften“ (AWMF) zu erarbeiten. Anliegen dieser deutsch-österreichischen Leitlinie ist es, in sieben Algorithmen und 111 Empfehlungen sowohl die kardiologischen als auch die intensivmedizinischen Aspekte dieses Krankheitsbilds adäquat abzubilden, da die Prognose der Patienten mit IkS nicht nur von der Herzfunktionseinschränkung abhängt, sondern vielmehr von der daraus resultierenden Organ-Zirkulationsstörung mit konsekutivem MODS.

Die Langfassung und der Leitlinienreport sind unter www.leitlinien.net nachzulesen.

Gekürzte Printversionen sind bisher in den Zeitschriften „Intensivmedizin und Notfallmedizin“, „Intensiv- und Notfallbehandlung“ sowie „Kardiologe“ erschienen (6).

Methodik

Leitlinienkonzept und -entwicklung

Die Leitlinienerarbeitung erfolgte von 2004–2010 (siehe Methodenreport). Zunächst wurden 16 Sitzungen mit den in Kasten 1 aufgeführten Kollegen und Kolleginnen der genannten Fachgesellschaften zu den Kapiteln der Leitlinie durchgeführt. Anschließend wurde ein mehrteiliger Nominaler Gruppenprozess – moderiert von Frau Prof. Dr. med. I. Kopp (AWMF) – zwischen dem 19. 8. 2008 und dem 25. 9. 2009 durchgeführt, indem jeder Fachgesellschaft eine Stimme zur Verfügung stand. Die Empfehlungen wurden im Konsens verabschiedet. Empfehlungen ohne Konsens wurden entsprechend gekennzeichnet und die unterschiedlichen Interpretationen der Evidenz dargelegt. Vor der Veröffentlichung wurde der Leitlinienentwurf von Oktober bis Dezember 2009 über die Homepage der AWMF, der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung und anderer Fachgesellschaften zur Diskussion (Konsultationsphase) bereitgestellt. Die Kommentare wurden dem Expertenkreis zur Stellungnahme weitergeleitet und der Änderungsbedarf beraten (siehe Methodenreport unter http:// leitlinien.net/). Insgesamt hat sich keine Änderung bei den Empfehlungen ergeben, wichtige Kommentare wurden als Fußnoten eingefügt. Auf eine Patientenbeteiligung wurde einstimmig verzichtet (siehe Methodenreport unter http://leitlinien.net/)

Beteiligte Fachgesellschaften und Experten
Beteiligte Fachgesellschaften und Experten
Kasten 1
Beteiligte Fachgesellschaften und Experten

Die Leitlinie ist bis zur nächsten Überarbeitung beziehungsweise bis spätestens Januar 2014 gültig.

Die Erstellung der S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock“ erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit; Koordination und methodische Unterstützung wurden durch die DGK finanziert. Die Reisekosten wurden von den Fachgesellschaften getragen, die Expertenarbeit erfolgte ehrenamtlich und ohne Honorar. Alle Mitglieder der Leitlinien-Entwicklungsgruppe haben etwaige Interessenskonkflikte im Zusammenhang mit der Erstellung der S3-Leitlinie offen gelegt, die Liste ist Bestandteil des Leitlinienreports unter http://leitlinien.net/.

Ziel der Leitlinie und deren Adressaten

Ziel der S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“ ist eine verbesserte Versorgungsqualität der Patienten mit IkS durch die Verbreitung evidenzbasierter Empfehlungen. Weiterhin liefert diese S3-Leitlinie eine „State-of-the-Art“ in Diagnostik, Monitoring und Therapie und stellt somit die Ausgangsbasis für vergleichende Studien dar. Dies ist insbesondere hervorzuheben, da viele Empfehlungen dieser S3-Leitlinie aufgrund mangelnder höherwertiger Evidenzen auf Expertenmeinungen begründet sind.

Die Empfehlungen dieser S3-Leitlinie richten sich an ÄrztInnen, welche Patienten mit den Krankheitsbildern „Schock“ und „akuter Myokardinfarkt“ betreuen, also insbesondere Internisten/Kardiologen, Intensivmediziner, Herzchirurgen, Anästhesisten, Ärzte in interdisziplinären Notaufnahmen, Notärzte und Rehabilitationsmediziner, sowie das entsprechende Pflegepersonal.

Datenakquisition und Empfehlungs-/Evidenzbewertung

Einerseits wurde eine systematische Recherche internationaler Leitlinien zur Evidenzdarlegung der konsentierten Themenbereiche und Fragestellungen vollzogen („Quell-Leitlinien“, siehe Methodenreport unter http://leitlinien.net/). Andererseits wurde eine primäre systematische Literaturrecherche (Pubmed: Suchbegriffe (Abstracts) „Myocardial Infarcion and Cardiogenic Shock“) (Grafik 3) der Publikationen von 1. 1. 1990 bis 30. 9. 2009 berücksichtigt (3 546 Treffer) durchgeführt. Für die Themen „Revaskularisation“ und „IABP-Implantation“ wurden Evidenztabellen erstellt.

Literaturrecherche und Auswahl der relevanten Publikationen
Literaturrecherche und Auswahl der relevanten Publikationen
Grafik 3
Literaturrecherche und Auswahl der relevanten Publikationen

Die Wertung der Evidenz der Studiendaten sowie die Vergabe von Empfehlungsgraden erfolgte in dem bereits geschilderten Nominalen Gruppenprozess entsprechend den in Tabelle 1 aufgeführten Empfehlungsgraden und Evidenzniveaus.

Empfehlungsgrade und Evidenzniveaus
Empfehlungsgrade und Evidenzniveaus
Tabelle 1
Empfehlungsgrade und Evidenzniveaus

Ergebnisse

Tabelle 2 gibt das Inhaltsverzeichnis der Leitlinie wieder: Eine Auswahl der Empfehlungen finden sich in eTabelle 1. Im Folgenden sollen besonders diskussionwürdige Empfehlungen ausführlicher präsentiert werden.

Diagnose und Monitoring: Initialphase

Die Verdachtsdiagnose „infarktbedingter kardiogener Schock“ (IkS) (E 1/2 in eTabelle 1) muss meist in der Prähospitalphase aufgrund des 12-Ableitungs-EKG („STEMI“) und der klinischen Befunde („kardiogener Schock“) vom Notarzt rasch gestellt werden (Empfehlung ↑↑). Selbst im Falle eines seltenen IkS infolge eines NSTEMI (im EKG keine ST-Streckenhebungen) kann der Arzt anhand klinischer Kriterien den IkS im Zusammenhang mit einem ACS diagnostizieren.

Auswahl von Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“
Auswahl von Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“
eTabelle 1
Auswahl von Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“

Wichtigstes Symptom des IkS, jedoch nicht obligat, ist eine Hypotonie < 90 mm Hg systolisch für mindestens 30 Minuten, in Verbindung mit Zeichen der Organminderperfusion. Eine invasive Herzzeitvolumenbestimmung (zum Beispiel HI < 2,2 L × min-1 × m-2 sowie PAOP > 15 mm Hg) (3) ist zur Diagnosestellung eines IkS nicht erforderlich. Allerdings präsentiert sich jeder vierte Patient im IkS ohne initiale Hypotonie; hier muss zur Diagnosestellung auf klinische Zeichen einer Organminderperfusion (kalte Extremitäten, Oligurie, psychische Alterationen wie Agitation) zurückgegriffen werden.

Revaskularisation

Die möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Koronar-Infarktgefäßes (Grafik 1) erfolgt in der Regel mittels PCI (↑↑, E 13 in eTabelle 1). Die initiale Stabilisierung von Herz-, Kreislauf- und Lungenfunktion des IkS-Patienten ist notwendig – Dobutamin/Noradrenalin, maschinelle Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz, ausreichende Volumengabe bei Infarzierung des rechten Ventrikels – um die Koronarintervention sicher und effizient durchführen zu können.

Die Revaskularisation ist die wichtigste therapeutische Maßnahme im IkS.
Die Revaskularisation ist die wichtigste therapeutische Maßnahme im IkS.
Grafik 1
Die Revaskularisation ist die wichtigste therapeutische Maßnahme im IkS.

Die Überlegenheit des Konzepts der frühestmöglichen koronaren Revaskularisation ist seit dem SHOCK-Trial (3, 7) evident. Die frühzeitige Wiederherstellung der Koronarperfusion ist wesentlicher Prädiktor des Langzeitüberlebens (2) (eTabelle 2), wobei pro 1 000 behandelte Schockpatienten 132 Leben gerettet werden können (7).

Ergebnisse der SHOCK-Studie: 30-Tage- bis 6-Jahres-Überlebensraten der beiden Gruppen
Ergebnisse der SHOCK-Studie: 30-Tage- bis 6-Jahres-Überlebensraten der beiden Gruppen
eTabelle 2
Ergebnisse der SHOCK-Studie: 30-Tage- bis 6-Jahres-Überlebensraten der beiden Gruppen

Die PCI der „Koronar-Infarktarterie“ erfolgt üblicherweise als Stentimplantation (↑, E 14 in der eTabelle 1) unter intensiver Thrombozytenaggregationshemmung. Gelingt keine interventionelle Revaskularisation, sollte schnellstmöglich die operative Versorgung durchgeführt werden. Liegen mehrere signifikante Koronarstenosen vor, muss im Einzelfall über weitere interventionelle oder operative Revaskularisation entschieden werden.

Ein spezielles Kollektiv stellen erfolgreich reanimierte Patienten dar, welche immerhin 30 % aller Patienten mit IkS ausmachen können (8, 9). Bei rasch defibrillierten Patienten sollte eine frühzeitige PCI erwogen (↑, E78 in der eTabelle 1) und eine milde Hypothermie (32°–34°C) für 12 bis 24 Stunden eingeleitet werden (↑, E79/80 in der eTabelle 1).

Persistierender Schock nach Revaskularisation

Ziel der hämodynamischen Steuerung bei persistierender Schocksymptomatik sind die Blutdruckstabilisierung, sowie die Sicherstellung einer ausreichenden Organperfusion (↑, E32/33 in der eTabelle 1; Grafik 2). Um dieses Ziel bei ausreichender Vorlast und mit möglichst geringem Katecholamineinsatz zu erreichen, ist ein engmaschiges invasives Monitoring einschließlich der repetitiven invasiven Messung des Herzzeitvolumens (HZV) (↑↑, E 12) notwendig (Grafik 2). Anzustrebende Druck-Fluss-Korridore sind ein arterieller Mitteldruck zwischen 65 und 75 mm Hg und ein Herzindex (dem Herzzeitvolumen bezogen auf die Körperoberfläche) von > 2,5 L × m-1 × m-2; als Flussäquivalente können anstelle des HI auch ein SVR von 800–1 000 dyn × s × cm-5, ein SvO2 > 65 % oder ein „Cardiac Power“ (Produkt aus Herzzeitvolumen und mittlerem arteriellen Druck als Maß der gesamten hydraulischen Herzleistung)/Cardiac Power Index (CP/CPI > 0,6 W/ > 0,4 W × m-2) (1013) gewählt werden (Grafik 2).

Hämodynamische Schocktherapie: Im Mittelpunkt der hämodynamischen Schocktherapie steht die Erzielung einer ausreichenden Organperfusion unter minimalem Einsatz von Katecholaminen.
Hämodynamische Schocktherapie: Im Mittelpunkt der hämodynamischen Schocktherapie steht die Erzielung einer ausreichenden Organperfusion unter minimalem Einsatz von Katecholaminen.
Grafik 2
Hämodynamische Schocktherapie: Im Mittelpunkt der hämodynamischen Schocktherapie steht die Erzielung einer ausreichenden Organperfusion unter minimalem Einsatz von Katecholaminen.

Welchen Vasopressor und welches Inotropikum?

Noradrenalin ist Vasopressor der Wahl bei MAP-Werten unter 65 mm Hg (↑, Grafik 2; E 34–E 38 in der eTabelle 1). Mit i.v.-Infusionen von 0,1–1 µg × kg-1 × min-1 lässt sich zumeist eine effektive Anhebung des MAP erzielen. In der SOAP II-Studie mit 1 679 Patienten (14) zeigte Noradrenalin im Schock unterschiedlicher Ätiologie eine im Trend geringere Sterblichkeit als Dopamin (28-Tage-Sterblichkeit 45,9 vs. 50,2 %; Odds Ratio [OR] 1,19; Konfidenzintervall [KI] 0,98–1,44; p = 0,07) sowie signifikant weniger Arrhythmien (12,4 vs. 24,1 %), insbesondere Vorhofflimmern. In der prospektiv festgelegten Subgruppe mit kardiogenem Schock führte die Noradrenalin-Behandlung zu einem signifikant besseren Überleben als die Dopamin-Behandlung (OR 0,75; p = 0,03; [14]).

Dobutamin ist das Inotropikum der Wahl (↑, Grafik 2; E 34–E 38 in der eTabelle 1). Im Bereich von 2,5 – 10 µg × kg-1 × min-1 besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung. In einer multizentrischen Kohorten-Beobachtungsstudie mit 1058 katecholaminbehandelten Schockpatienten (15) hatten die mit Dobutamin beziehungsweise Noradrenalin therapierten Patienten kein erhöhtes Sterberisiko, wohl aber die mit Dopamin behandelten.

Bei katecholaminrefraktärem IkS spricht die Studienlage mehr für den zusätzlichen Einsatz von Levosimendan („Loading dose“ 12–24 µg × kg-1 über 10 min; anschließend 0,05–0,2 µg × kg-1 × min-1) als für den von Phosphodiesterase-III-Hemmern wie Enoximon oder Milrinon (↑, Grafik 2; E 34–E 38 in der eTabelle 1) (16). Mit β-Blockern vorbehandelte koronarkranke Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz profitieren hämodynamisch mehr von einer Phosphodiesterase-III-Hemmer-Gabe als von Dobutamin (17).

Skepsis gegenüber der Intraaortalen
Ballongegenpulsation

Sowohl die europäische als auch die amerikanische Herzinfarktleitlinie sehen im Einsatz der IABP eine Klasse-I-Indikation. Der günstige hämodynamische Effekt der IABP wird dabei auf eine Steigerung der diastolischen Koronarperfusion bei gleichzeitiger Nachlastsenkung zurückgeführt. Bei IkS-Patienten sind die hämodynamischen Effekte der IABP allerdings eher moderat (18): Zwar kann die IABP eine Entlastung des linken Ventrikels erzielen – erkennbar an niedrigeren BNP-Spiegeln – der Herzindex ist jedoch innerhalb der ersten Tage nach Schockbeginn nicht signifikant verbessert. Noch entscheidender ist, dass weder das prognosebestimmende MODS (gemessen als APACHE II-Score) noch die systemische Inflammation (gemessen als IL-6-Serumspiegel) durch die IABP-Behandlung verbessert werden (18).

Diese ernüchternden Ergebnisse der geschilderten randomisierten kontrollierten IABP-SHOCK-Studie bei IkS (18) werden durch die Negativ-Resultate einer Cochrane-Analyse über sechs randomisierte Studien mit insgesamt 190 IkS-Patienten (19) und einer Meta-Analyse mit 10 529 IkS-Patienten aus neun Kohortenstudien (20) bekräftigt. Die mit PCI (der empfohlenen Standardtherapie) behandelten IkS-Patienten haben von der adjunktiven IABP-Behandlung keinen Nutzen, sondern sogar eine absolute Übersterblichkeit von 6 % (ARR +6 %; RRR +15 %) (20); lediglich bei systemischer Fibrinolyse führt die adjunktive IABP-Behandlung zu einer 18 %igen Letalitätssenkung (ARR –18 %; RRR –26 %) (20). Es ist zu hoffen, dass die derzeit laufende prospektive multizentrische IABP-SHOCK-II-Studie (26) Klarheit darüber bringen wird, ob der adjunktive Einsatz der IABP bei PCI-behandelten IkS-Patienten die Letalität senken kann. Noch schwächer ist eine Kann-Empfehlung in Einzelfällen für den Einsatz mechanischer Herzunterstützungssysteme, die vor allem in Tierexperimenten ihre Fähigkeit zur Verbesserung der Hämodynamik, Reduktion der Wandspannung und Verbesserung der koronaren Flussreserve gezeigt haben. Hier sind allerdings größere klinische Anwenderstudien unterwegs, von denen in baldiger Zukunft größere Klarheit erwartet werden kann (21).

Die deutsch-österreichische S3-Leitlinie gibt daher (E 44–E 47 in der eTabelle 1) für den IABP-Einsatz bei IkS mit systemischer Fibrinolyse nur eine schwache Empfehlung (↑, E 44) und für die mit PCI behandelten Patienten lediglich eine „Kann“-Information (↔, E 45).

Beatmung

Die maschinelle Beatmung sichert beim IkS-Patienten die Oxygenierung und entlastet das Herz von der Atemarbeit. Im Gegensatz zur NIV-Empfehlung bei der dekompensierten Herzinsuffizienz, sollte beim Patienten mit IkS die invasive Beatmung bevorzugt werden (↑, eGrafik; E 86 in eTabelle 1). Gründe dafür sind die konstant stabilen Beatmungsbedingungen bei der invasiven Ventilation und die Vermeidung psychomotorischer Erregung und Erschöpfung des Patienten. Während initial die hämodynamische Stabilität im Vordergrund steht, sollten zum frühestmöglichen Zeitpunkt die Vorteile einer lungenprotektiven Beatmung genutzt werden (↑, E 88 in der eTabelle 1), obwohl die Datenlage speziell beim IkS-Patienten diesbezüglich sehr spärlich ist (22). Die Tiefe der Analgosedierung ist dreimal täglich mit der Richmond-Agitation-Sedation-Scale zu erfassen (↑, E 93 in der eTabelle 1). Das bei IkS-Patienten häufig schwierige Weaning sollte nach einem Weaning-Protokoll erfolgen (↑, E 94 in der eTabelle 1), wobei vor Beginn der Weaning-Massnahmen folgende Voraussetzungen gegeben sein sollten: hämodynamische Stabilität, Fehlen einer Myokardischämie und fehlende oder regrediente Inflammation/Infektion (↑, E 95 in eTabelle 1).

Beatmung und Therapie des MODS
Beatmung und Therapie des MODS
eGrafik
Beatmung und Therapie des MODS

Intensivmedizinische Maßnahmen

Die zunächst günstigen Ergebnisse der kontinuierlichen intravenösen Insulintherapie zur Erzielung einer Normoglykämie bei Intensivpatienten konnten in Nachfolgestudien wie der NICE-SUGAR-Studie (23) nicht bestätigt werden. In Anbetracht dieser Ergebnisse und auch der Tatsache, dass hohe Blutzuckerspiegel bei Herzinfarktpatienten prognostisch ungünstig sind (24), empfiehlt sich bei IkS-Patienten ein „Mittelweg“ mit Blutzuckerwerten < 150 mg × dL-1/< 8,3 mmol × L-1 (↑, eGrafik; E 99 in eTabelle 1).

Insulin-Glukose-Kalium-Infusionen, für deren Einsatz es überzeugende experimentelle Befunde gibt, haben sich in klinischen Studien beim Herzinfarktpatienten als nicht wirksam erwiesen (24) und sollen deshalb auch beim IkS-Patienten nicht angewendet werden (↓↓, E100 in eTabelle 1).

Ab welchem Hb-Wert soll bei Intensivpatienten eine Substitution mit Erythrozytenkonzentraten vorgenommen werden? Diese Frage wird kontrovers diskutiert, insbesondere bei Intensivpatienten mit kardialen Erkrankungen und bei älteren Patienten, bei denen ein erhöhter Sauerstoffbedarf des minderdurchbluteten Herzens angenommen werden kann. In Anbetracht der Datenlage empfiehlt sich beim IkS-Patienten eine Substitution ab einem Hb-Wert < 7,0 g × dL-1/<4,3 mmol × L-1 beziehungsweise einem Hämatokritwert < 25 %. Zielwerte der Substitution sind dabei ein Hb-Wert von 7,0–9,0 g × dL-1/4,3–5,6 mmol × L-1 beziehungsweise ein Hämatokritwert von 25 % (↑, E 101), bei älteren (> 75 Jahre) Patienten 30 % (↑, E 102 in eTabelle 1).

Obligat sind beim IkS-Patienten eine Thromboseprophylaxe – im Schockzustand mit intravenöser Heparingabe – und die Stressulkusprophylaxe.

Empfehlungen zur Nachsorge/Rehabilitation

Besonderes Augenmerk muss beim IkS-Patienten nach überstandener Schockphase auf die Risikostratifizierung in der Postintensivphase gelegt werden. Die aktuellen Rehabilitationsleitlinien weisen sowohl den akuten STEMI/NSTEMI als auch die dekompensierte Herzinsuffizienz als KlasseI/A-Indikationen für eine kardiologische Rehabilitation aus. Bei Patienten mit IkS ist aufgrund der Schwere des stattgehabten Infarktgeschehens möglichst eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme von üblicherweise 3–4 Wochen anzustreben.

Diskussion

Die effektivste letalitätssenkende Behandlungsmaßnahme bei IkS-Patienten ist die schnellstmöglichste Wiedereröffnung des Infarktgefäßes (eTabelle 2). Trotz erfolgreicher Wiedereröffnung verstirbt weiterhin nahezu jeder zweite IkS-Patient. Dafür verantwortlich sind die Folgen eines protrahierten Schocks: die überschießende systemische Inflammationsreaktion (SIRS) und das Multiorgandysfunktions-Syndrom (MODS) (18). Demzufolge ließen sich Fortschritte nur durch eine effektive Anti-SIRS (25), Anti-MODS- und allgemeine intensivmedizinische Behandlung erzielen, welche bisher bei diesem Krankheitsbild nicht die erforderliche Aufmerksamkeit erhalten haben. Vor allem beim Vergleich mit den verfügbaren evidenzbasierten Empfehlungen zur Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks werden die Defizite zum Beispiel auf dem Gebiet der lungenprotektiven Beatmung und des Weaning sowie der standardisierten frühen Hämdoynamik-Stabilisierung ersichtlich. Hier stehen intensivmedizinische gegenüber kardiologischen Behandlungskonzepten des IkS im Vordergrund. Speziell diesem Aspekt trägt die vorliegende deutsch-österreichische Leitlinie mehr Rechnung als die europäische und die amerikanische Herzinfarktleitlinie.

Schwächen und Limitationen der Leitlinie

Qualitativ hochwertige randomisierte kontrollierte Studien und Metaanalysen bezüglich Diagnose, Monitoring und Therapie des IkS sind nur zu wenigen Aspekten verfügbar, sodass sich die Leitlinienempfehlungen sehr häufig auf Expertenmeinungen stützen müssen. Völlig ausgeklammert sind bisher die pflegerischen Maßnahmen, sowohl im Herzkatheterlabor als auch auf der Intensivstation, da die begonnenen Aktivitäten auf dem Pflegesektor bisher nicht zu dem gewünschten Abschluss gebracht werden konnten. Es ist zu hoffen, dass die Leitlinie mit der Schilderung der zum Teil nur geringen Evidenz zur Durchführung qualitativ hochwertiger Studien anregt.

Danksagung
Die Autoren danken allen Kolleginnen und Kollegen, allen Fachgesellschaften und der AWMF (Kasten 1), die zur Fertigstellung dieser Leitlinie beigetragen haben.

Interessenkonflikt

K. Werdan hat Vortragshonorare der Firmen Baxter, Datascope, Maquet und Orion bekommen, hat in Advisory Boards der Fa. Baxter und Datascope mitgearbeitet und Forschungsunterstützung von Fa. Datascope erhalten.

G. Delle-Karth hat erhielt Beraterhonorare von Orion, Abbott, Bayer AG und St Jude Medical sowie Vortragshonorare von Orion, Abbott, Biotronik, Daiichi Sankyo und Eli Lilly. Er erhielt Kostenerstattungen für Reisen oder Kongresse von Medtronic, Biosensors, Abbott, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Eli Lilly und Orion. Er erhielt Gelder für Forschungsvorhaben von Medtronic, Abbott, Boston Scientific, Braun, Siemens, GE Healthcare und Biosensors.

A. Geppert wurden Teilnahmegebühren für Veranstaltungen und Reisekosten von Medtronic, Abbott, Orion Pharma erstattet und er erhielt Vortragshonorare von Orion Pharma und Medtronic.

M. Ruß und F.A. Schöndube geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht.

M. Buerke erhielt Vortragshonorare von Orion Pharma, Datascope und Abbott.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 12. 2011, revidierte Fassung angenommen: 24. 2. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karl Werdan
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle (Saale)
karl.werdan@uk-halle.de

Zitierweise
Werdan K, Ruß M, Buerke M, Delle-Karth G, Geppert A, Schöndube FA: Cardiogenic shock due to myocardial infarction: diagnosis, monitoring and treatment. A German-Austrian S3 guideline.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(19): 343–51. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0343

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1912

eSupplement:
www.aerzteblatt.de/12m0343

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle (Saale): Prof. Dr. med. Werdan
Klinik für Innere Medizin I, Amper-Kliniken AG, Dachau: Dr. med. Ruß
Medizinische Klinik II, St. Marien-Krankenhaus Siegen: Prof. Dr. med. Buerke
Universitätsklinik für Innere Medizin II, Universitätskliniken des Allgemeinen Krankenhauses Wien:
Prof. Dr. med. Delle-Karth
Kardiovaskuläre Intensivstation, 3. Medizinische Abteilung, KH Wilhelminenspital Wien: Doz. Dr. med. Geppert
Universitätsklinikum der Georg-August-Universität Göttingen, Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie:
Prof. Dr. med. Schöndube
Die Revaskularisation ist die wichtigste therapeutische Maßnahme im IkS.
Die Revaskularisation ist die wichtigste therapeutische Maßnahme im IkS.
Grafik 1
Die Revaskularisation ist die wichtigste therapeutische Maßnahme im IkS.
Hämodynamische Schocktherapie: Im Mittelpunkt der hämodynamischen Schocktherapie steht die Erzielung einer ausreichenden Organperfusion unter minimalem Einsatz von Katecholaminen.
Hämodynamische Schocktherapie: Im Mittelpunkt der hämodynamischen Schocktherapie steht die Erzielung einer ausreichenden Organperfusion unter minimalem Einsatz von Katecholaminen.
Grafik 2
Hämodynamische Schocktherapie: Im Mittelpunkt der hämodynamischen Schocktherapie steht die Erzielung einer ausreichenden Organperfusion unter minimalem Einsatz von Katecholaminen.
Literaturrecherche und Auswahl der relevanten Publikationen
Literaturrecherche und Auswahl der relevanten Publikationen
Grafik 3
Literaturrecherche und Auswahl der relevanten Publikationen
Was ist neu im Vergleich zu den etablierten Leitlinien?
Was ist neu im Vergleich zu den etablierten Leitlinien?
Kasten
Was ist neu im Vergleich zu den etablierten Leitlinien?
Beteiligte Fachgesellschaften und Experten
Beteiligte Fachgesellschaften und Experten
Kasten 1
Beteiligte Fachgesellschaften und Experten
Inhalte der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring, Therapie“
Inhalte der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring, Therapie“
Kasten 2
Inhalte der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring, Therapie“
Empfehlungsgrade und Evidenzniveaus
Empfehlungsgrade und Evidenzniveaus
Tabelle 1
Empfehlungsgrade und Evidenzniveaus
Beatmung und Therapie des MODS
Beatmung und Therapie des MODS
eGrafik
Beatmung und Therapie des MODS
Auswahl von Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“
Auswahl von Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“
eTabelle 1
Auswahl von Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“
Ergebnisse der SHOCK-Studie: 30-Tage- bis 6-Jahres-Überlebensraten der beiden Gruppen
Ergebnisse der SHOCK-Studie: 30-Tage- bis 6-Jahres-Überlebensraten der beiden Gruppen
eTabelle 2
Ergebnisse der SHOCK-Studie: 30-Tage- bis 6-Jahres-Überlebensraten der beiden Gruppen
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