ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2012Psychotische Erkrankungen – Schizophrenie: Psychotherapie bei Psychosen

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Psychotische Erkrankungen – Schizophrenie: Psychotherapie bei Psychosen

PP 11, Ausgabe Mai 2012, Seite 200

Bühring, Petra

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Foto: Fotolia/Celeste Clochard
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Psychotische Erkrankungen werden immer noch überwiegend medikamentös behandelt. Ein Symposium der Bundes­psycho­therapeuten­kammer ging den Ursachen dafür auf den Grund.

Psychotisch kranke Menschen erhalten selten die bestmögliche Behandlung“, kritisierte der Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK), Prof. Dr. Rainer Richter, anlässlich des Symposiums „Gute Praxis psychotherapeutische Versorgung: Psychosen“, das Mitte April in Berlin stattfand. Denn obwohl evidenzbasierte Leitlinien immer auch Psychotherapie als wirksame Behandlungsmethode empfehlen, dominiere in der Praxis eine einseitige Pharmakotherapie. Zugegebenermaßen seien Psychosen auch in der Psychotherapeutenschaft kein Thema, „das die Seele füllt“, sagte Richter. Denn die Arbeit mit den Patienten könne sehr belastend sein, weil der Psychotherapeut mit Ängsten konfrontiert werde, die die eigene personale Integrität betreffen.

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Anders sieht das Prof. Dr. med. Stefan Klingberg, Universitätsklinikum Tübingen: „Es ist ein sehr befriedigendes Arbeitsfeld, weil die Betroffenen und ihre Angehörigen einen enormen Hilfebedarf haben.“ Klingberg betonte, dass Psychotherapie einen erheblichen Stellenwert in der Behandlung von Psychosen habe. Die aktuelle Leitlinie Schizophrenie des britischen National Institute für Health and Clinical Excellence (NICE)*, die Leitlinie mit der international besten Akzeptanz, empfehle die Einführung von kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) und Familieninterventionen für alle Schizophreniepatienten in die Routineversorgung (A-Empfehlung). Familieninterventionen sollten bereits beim stationären Aufenthalt beginnen. „CBT kann ohne zusätzliche Kosten durchgeführt werden – das ist in Großbritannien sehr wichtig“, sagte Klingberg. Die NICE-Leitlinie empfiehlt 16 Einzelsitzungen – eine Stundenzahl, deren Nutzen alle folgenden Referenten jedoch infrage stellten. Eine B-Empfehlung erhielt „Art Therapie“, vergleichbar mit deutscher Ergotherapie. Supportive Psychotherapie, Beratung und Sozialkompetenztraining sollten den Briten zufolge nur angeboten werden, wenn CBT und Familieninterventionen nicht zur Verfügung stehen. Tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie hingegen sei keine Therapieoption; sie könne aber dem Therapeuten helfen, den Patienten zu verstehen.

Klingberg ist auch Koordinator des Forschungsverbundes zur Psychotherapie bei psychotischen Erkrankungen (POSITIVE-Net). Erste Ergebnisse dazu wurden gerade vorgestellt (siehe Seite 229): Kognitive Verhaltenstherapie wird nunmehr auch in Deutschland für die Behandlung aller Betroffenen mit psychotischen Erkrankungen empfohlen.

Implementierungshemmnisse sieht Klingberg im ambulanten Bereich in der mangelhaften störungsspezifischen Qualifikation der meisten Psychotherapeuten, in zum Teil fehlendem Interesse und in der Praxisorganisation. Den ärztlichen Zuweisern sei zudem nur unzureichend bekannt, dass Psychotherapeuten bei psychotischen Erkrankungen helfen könnten. Hinderlich seien auch die langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz. „Auch die wissenschaftliche Diskussion läuft falsch“, sagte Klingberg. Einige aktuelle Publikationen behaupteten immer noch, dass Pharmakotherapie dreimal wirksamer sei als Psychotherapie.

Klingberg forderte zudem eine Änderung der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses. In § 22 werden als Indikation für Psychotherapie die Begleit-, Folge- oder Residualsymptomatik psychotischer Erkrankungen angegeben, nicht jedoch die Kernsymptomatik. Diese Forderung erhebt auch der neue Dachverband Deutschsprachiger Psychosenpsychotherapie e.V. (Kasten).

Psychodynamische Psychosentherapie

„Der Stellenwert psychologischer Ansätze für Schizophrenie-Patienten in Kliniken ist weitgehend von der in der Einrichtung vorherrschenden Grundüberzeugung abhängig“, erklärte Dipl.-Psych. Bert Hager, Rheinische Kliniken Bonn. Die Behandlung reiche von supportiven Gesprächen bis hin zu ausdifferenzierten Behandlungsplänen. Kognitive Verhaltenstherapie und Familieninterventionen beziehungsweise -therapie sollten seiner Erfahrung nach bei den chronisch kranken Patienten über fünf bis zehn Jahre angeboten werden.

Dass es auch erfolgreiche psychodynamische Psychosenpsychotherapie gibt, verdeutlichte Dr. phil. Dipl.-Psych. Karsten Schützmann, Asklepios-Klinik Hamburg-Nord Ochsenzoll. „Allerdings gibt es wie immer in der Psychoanalyse nur wenige Wirksamkeitsstudien“, sagte er. Die Geschichte der psychoanalytischen Psychosentherapie könne auf eine lange Tradition zurückgreifen, von Melanie Klein und Donald W. Winnicott zu Otto F. Kernberg und Stavros Mentzos. Die Ursachen für Psychosen würden dabei vor allem in sehr frühen Entwicklungsstörungen, die Mutter-Kind-Bindung betreffend, gesehen.

„Essenzieller Faktor in der Therapie ist es, die schwer zu handhabenden Gegenübertragungsphänomene, wie Verärgerung, Ratlosigkeit und vor allem Resignation, zu überwinden“, erklärte Schützmann. Positiv sei in der Behandlungseinheit Schizophrenie in Ochsenzoll, dass der Bezugstherapeut immer derselbe bleibe, unabhängig davon, ob der Patient stationär, teilstationär oder ambulant behandelt werde. „Das Setting wechselt im Laufe der Behandlung häufig“, ergänzte der Psychotherapeut. Ohne die Einbeziehung der Angehörigen ließe sich im Übrigen nur wenig bewirken.

Von seinen Erfahrungen aus der ambulanten vertragspsychotherapeutischen Versorgung berichtete der Psychoanalytiker Dr. Norbert Matejek, Bensheim. „Man kann mit psychotischen Patienten psychoanalytisch arbeiten, meist werden bis zu 300 Sitzungen bewilligt“, berichtete er. Wichtig sei für den Therapeuten, die Rahmenbedingungen in der Praxis auf die Patienten abzustimmen. Für unabdingbar hält er die entsprechende Weiterbildung sowie Supervision und Intervision. „Psychotherapeuten brauchen einen emotionalen Rückhalt.“ Der Kontakt zu einem ambulanten gemeindepsychiatrischen Team sei ebenfalls sehr wichtig, auch weil Psychosekranke „manchmal einfach verschwinden“. Kollegen rät Matejek, einen stationären Aufenthalt des Patienten während der Therapiedauer „nicht als persönliches Versagen zu werten“.

Als Gründe, warum niedergelassene Psychologische Psychotherapeuten eher wenig Psychose-Patienten behandeln, sieht Matejek eine unzureichende Ausbildung, zu wenig praktische Erfahrung mit der Erkrankung und auch eine Identifizierung mit den Vorurteilen anderer Berufsgruppen an.

Integrierte Versorgung ausbauen

„Menschen mit psychotischen Erkrankungen sind besonders auf eine gut abgestimmte sektorenübergreifende Versorgung angewiesen“, betonte BPtK-Präsident Richter in der abschließenden Diskussion des Symposiums. Moderne Konzepte der integrierten Versorgung könnten hierbei eine wichtige Brücke bauen. Klingberg ist davon überzeugt, dass nur aus der stationären Situation heraus die Versorgung zusammen mit interessierten niedergelassenen Psychotherapeuten gelingen könne – auch um den allein arbeitenden Kollegen einen Rückhalt zu bieten. „Die Situationen mit Psychose-Patienten können auch oft brenzlig werden.“

Die BPtK fordert zudem, dass in der Regelversorgung die Rahmenbedingungen, um psychotisch Kranke länger und in größeren zeitlichen Abständen psychotherapeutisch zu versorgen, verbessert werden müssten. Bei der Reform der Finanzierung psychiatrischer Kliniken müssten zudem psychotherapeutische Leistungen angemessener berücksichtigt werden. Außerdem sollten die Kliniken verpflichtet werden, Patienten darüber zu informieren, wie ihre Behandlungskonzepte konkret aussehen, und ob sie Psychosen auch psychotherapeutisch behandeln.

Das Symposium „Gute Praxis psychotherapeutische Versorgung: Psychosen“ war das erste in einer Reihe. Weitere Veranstaltungen sind in diesem Jahr zu Essstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen und bipolaren Störungen geplant.

Petra Bühring

* www.nice.org.uk/CG82

Stichwort psychosen

An der schwersten Form von Psychosen, der Schizophrenie, leiden aktuell in Deutschland 800 000 Menschen, berichtet die Bundes­psycho­therapeuten­kammer auf ihrer Homepage. Jedes Jahr erkranken 8 000 Menschen neu. Psychosen treten meist erstmals im frühen Erwachsenenalter auf, bei Männern in der Regel zwischen 20 und 25 Jahren und bei Frauen zwischen 25 und 30 Jahren. Männer und Frauen erkranken gleich häufig. Schizophrenien verlaufen sehr unterschiedlich. Manche Patienten erkranken nur einmal, andere chronisch mit erheblichen Einschränkungen im Alltag. Eine akute Erkrankung lässt sich meistens gut behandeln. Etwa 25 Prozent der Patienten erleiden nur eine einzelne Krankheitsphase. Circa 50 Prozent der Patienten erleben mehrere Phasen, die aber wieder abklingen – bei 25 bis 30 Prozent der Betroffenen mit phasenhaftem Verlauf kommt es zu einer guten Gesundung. Etwa 25 Prozent der Patienten haben erhebliche Schwierigkeiten, sich wieder vollständig von der Krankheit zu erholen und leben mit chronischen Einschränkungen.

Der Dachverband

Der Dachverband Deutschsprachiger Psychosen-Psychotherapie e.V. (DDPP) wurde im Mai 2011 gegründet. Der Verein ist ein Zusammenschluss von Psychiatern, Nervenärzten und Psychotherapeuten, die die psychotherapeutische Behandlung von psychotisch erkrankten Menschen fördern wollen. Erste Vorsitzende ist Dr. med. Dorothea von Haebler, Oberärztin an der Charité. Der DDPP ist aktiv bei der Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Psychosenpsychotherapie – aktuelle Fortbildungsangebote findet man unter www.ddpp.eu.

Der DDPP fordert unter anderem, die Behandlungsstruktur und Abrechnungsmodalitäten entsprechend anzupassen und integrierte Versorgungsangebote zu schaffen. Ambulante und stationäre Versorgungsangebote müssten außerdem besser verzahnt werden.

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