ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2012Orthopädische Rehabilitation: Erfolg durch multimodale Konzepte

THEMEN DER ZEIT

Orthopädische Rehabilitation: Erfolg durch multimodale Konzepte

Dtsch Arztebl 2012; 109(19): A-964 / B-830 / C-822

Manteuffel, Leonie von

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Körperliche Aktivität ist ein wichtiger Baustein. Das Rehakonzept muss aber auch die psychische und berufliche Situation einbeziehen. Foto: Fotolia/Kzenon
Körperliche Aktivität ist ein wichtiger Baustein. Das Rehakonzept muss aber auch die psychische und berufliche Situation einbeziehen. Foto: Fotolia/Kzenon

Die psychische und berufliche Situation der Patienten spielt bei der Chronifizierung von Rückenschmerzen eine wichtige Rolle. Ein ganzheitlicher Ansatz in der Rehabilitation führt zu nachhaltigeren Behandlungserfolgen.

Rund ein Drittel aller Rehabilitations­verfahren betrifft den muskuloskelettalen Bereich. Hier vollzieht sich ein Wandel von lange vorherrschenden eher passiven Behandlungs­verfahren zu aktivitäts- und verhaltensorientierten Konzepten. Zu dieser und weiteren Entwicklungen stellte die Deutsche Gesellschaft für Rehabilitations­wissenschaften (DGRW) auf dem 21. Rehawissenschaftlichen Kolloquium im März in Hamburg den aktuellen Forschungsstand vor.

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In dem wissenschaftlichen Update gab Prof. Dr. med. Bernhard Greitemann aus Bad Rothenfelde einen Überblick über wegweisende Ergebnisse zur Wirksamkeit von Behandlungsverfahren und offene Forschungsfragen. Einen Schwerpunkt legte der Ärztliche Direktor einer Rehabilitationsklinik der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und Leiter des Instituts für Rehabilitationsforschung Norderney dabei auf den chronischen Rückenschmerz.

Psychosoziale Risikofaktoren für eine Chronifizierung wurden in den letzten beiden Jahrzehnten international mit hoher Evidenz (Level A) nachgewiesen. Neben somatischen Prozessen wurden damit berufliche und psychische Belastungen sowie ungünstige Copingstrategien als therapeutische Ansatzpunkte erkennbar. Greitemann wies hier darauf hin, dass sich die Forschung bisher vorrangig mit ängstlich-depressivem Schonverhalten und daraus folgender Dekonditionierung und noch wenig mit den ebenfalls verbreiteten Durchhaltestrategien befasst hat.

Einzelinterventionen müssen beim chronischen Rückenschmerz als „kaum erfolgreich“ gelten. Starke Evidenz zeigen internationale Studien dagegen für multimodale, interdisziplinäre Programme. Diese kombinieren intensives Körpertraining mit kognitiv-verhaltensmodulierenden Elementen zum Erlernen adaptiver Schmerz­bewältigungs­strategien, was beides überwiegend in Gruppen erfolgt. Auch deutsche Studien konnten positive Effekte unterschiedlicher Stärke und Nachhaltigkeit belegen. 2010 hat eine Forschergruppe der Hochschule Magdeburg-Stendal für das Göttinger Rücken-Intensivprogramm (GRIP) und das Integrierte orthopädisch-psychosomatische Konzept (IopKo) „mittlere bis starke Effekte“ auf Schmerz, Funktion, depressive Symptomatik und Krankheitstage auch nach längerer Katamnese berichtet. „Die zu Recht kritisierte mangelhafte Nachhaltigkeit orthopädischer Rehabilitation scheint zumindest durch einige multimodale Programme gesteigert zu sein“, fasste Greitemann den Erfolg – auch seiner IopKo-Forschungsarbeit – zusammen.

Schwer chronifizierte Patienten profitieren dabei offenbar in geringerem Maße. „Patienten kommen vielfach zu spät in die Rehabilitation, wir müssen sie früher erreichen“, betonte Greitemann. Einen Hebel dazu stellen Netzwerkprojekte der DRV mit Betrieben dar, indem sie eine frühzeitigere Zuweisung und eine vorbeugende Gesundheitsbildung für Beschäftigte nach § 31 Sozialgesetzbuch VI fördern.

Streitpunkt Massage

Auch bestehe noch Bedarf an weiteren arbeitsbezogenen Angeboten in den Rehakliniken, belegte der Referent mit aktuellen Daten der Rentenversicherung. Chronische Rückenschmerzen wiesen eine hohe Koinzidenz mit beruflichen Problemlagen auf, und entsprechende Therapiemodule (zum Beispiel zur Motivierung, Zielfindung, Ressourcenstärkung) konnten in Studien positive Effekte auf die subjektive Gesundheit und die Rückkehr zum Arbeitsplatz verbuchen. Für niedergelassene Ärzte stehen evaluierte Kurzscreenings zur Verfügung, um schon beim Rehaantrag eine Berufsproblematik mit zu erfassen.

„Von der physikalischen Therapie zu flexiblen, aktivitäts- und verhaltensorientierten Behandlungsmodellen?“, hieß der Titel des Updates. Unter dem Fragezeichen wurde die Abkehr von „passiven“ physikalischen und physiotherapeutischen Verfahren diskutiert. „Unter einem gruppenorientierten, aktivierenden Konzept können sehr positive und motivierende, wenn auch nur kurzfristig wirkende Effekte der Schmerzlinderung verloren gehen“, gab Greitemann zu bedenken. Denn ein reines Trainingsprogramm lindere gerade am Anfang nicht immer die Beschwerden, sondern könne sie zeitweise auch verstärken. Trotz psychosozialer Komorbiditäten seien zudem auch rein somatische Veränderungen, die den Patienten beeinträchtigten, mit zu behandeln. „Daher muss der Arzt in der Rehabilitation eine gute Balance zwischen den evidenzbasierten Therapieelementen und auf den Patienten zugeschnittenen schmerzmindernden Therapien finden“, lautet Greitemanns Votum.

Die Sowohl-als-auch-Praxis gewinnt auch wissenschaftlich an Boden. Die Cochrane Collaboration veröffentlichte 2010 aus 13 Studien folgendes Resümee: Massage könnte sich bei Patienten mit unspezifischen subakuten und chronischen Kreuzschmerzen positiv auswirken – insbesondere wenn sie mit körperlichen Übungen und Patientenschulung kombiniert werde. In der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz wird Massage, verbunden mit vorrangiger Bewegungstherapie, für chronische Schmerzsyndrome auf neutralem Level aufgeführt. Auch hat die DRV die Massage vom Status eines fakultativen Zusatzmoduls in ihren aktuellen „Reha-Theapiestandards chronischer Rückenschmerz“ (2011) zu einem evidenzbasierten Therapiemodul hochgestuft.

Differenzierte Studien nötig

Ein wesentliches Problem für die Evidenzbasierung verortet die DGRW jedoch vor allem im „Gemengelage“ des „unspezifischen“ Kreuzschmerzes. „Studien zum chronischen Rückenschmerz leiden darunter, dass sich unter dieser Rubrik häufig unterschiedlichste Problementitäten befinden. Wie soll man da eine Wirkung zeigen?“, gab Greitemann zu bedenken. Erst anhand klinisch bedeutsamer Subgruppen, die nach Ursachen und Chronifizierungsstadien differenzieren, könnten auch spezifischere Therapiestrategien untersucht werden. Konsensbildung wäre dazu nötig, denn bislang streuten pathoanatomische Diagnosen je nach Berufsgruppe – das belegen Daten einer australischen Studie.

Ein weiterer Schwerpunkt des Updates war die Anschlussrehabilitation – ein Erfolgsmodell mit „seit Jahren steigenden Antragszahlen“. Wie haben sich die Diagnosis Related Groups (DRGs) im Akutbereich auf die Rehabilitation nach Hüft- und Knie-Totalendoprothese ausgewirkt? Hier wurde eine zunehmend kritischere Einschätzung im Verlauf der DRG-Einführung deutlich. In der letzten von drei „REDIA“-Studien zwischen 2003 und 2008 sieht jeder zweite Experte „Probleme in der Rehabilitation“ (anfangs 25 Prozent) und jeder fünfte einen erhöhten Betreuungsbedarf nach Hüft-Totalendoprothese (anfangs 3,6 Prozent). Der Mehraufwand betrifft unter anderem Wundbehandlungen, Laborleistungen, Antibiotikatherapie und Thromboseprophylaxe. Die REDIA-III-Ergebnisse verweisen auf steigende Komplikations- und Rückverlegungsraten.

Was das auf Klinikebene bedeuten kann, hat das Institut für Rehabilitationsmedizin der Universität Halle-Wittenberg anhand der Akten von 3 196 Patienten über sechs Jahre veranschaulicht. Die sinkende Behandlungsdauer im Akutkrankenhaus ging mit einem Anstieg der Wundheilungsstörungen bei den Rehabilitanden von nahezu null auf 14 Prozent einher.

Weitere Update-Themen waren Erkenntnisse für die ambulante Rehabilitation, offene Fragen der Nachsorge und das Forschungsfeld der Arzt-Patient-Kommunikation. „Die affektive Ebene ist bei Orthopäden manchmal knapp bemessen“, bemerkte Greitemann. Nachweislich positiv wirke sich eine gute Interaktionsqualität aus – ein Stichwort: Wertschätzung. Dadurch verbesserten sich sowohl die Compliance und Zufriedenheit des Patienten als auch Schmerzen, Funktionsstatus sowie klinische Parameter. Außerdem steige auch die ärztliche Arbeitszufriedenheit.

Leonie von Manteuffel

Chronifizierung

Chronifizierungsrisiken für unspezifischen Rückenschmerz:

  • anhaltender Disstress im beruflichen und privaten Alltag
  • Neigung zur depressiven Verarbeitung von seelischen Belastungen
  • passives Schon- und Vermeidungsverhalten (Schmerzverarbeitung über „Fear-Avoidance-Believes“)
  • Ausblenden von Schmerzen, Durchhalten
  • ungünstige subjektive Überzeugungen und Krankheitstheorien

Multimodale Therapie

Erfolgsfaktoren für multimodale Programme sind:

  • multidisziplinäres, interdisziplinär zusammenarbeitendes Team
  • hohe Intensität und Umfang der Interventionen
  • Orientierung an individueller funktioneller Problemlage
  • Bewegungstherapie zum Abbau von Bewegungsangst
  • berufsbezogenes Training
  • kognitiv-behaviorale und edukative Inhalte zur Rekonditionierung
  • Stressmanagement

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