MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Myokarditis

Frühzeitige Biopsie ermöglicht differenzierte regenerative Therapie

Myocarditis — early biopsy allows for tailored regenerative treatment

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(20): 361-8; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0361

Kühl, Uwe; Schultheiss, Heinz-Peter

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Hintergrund und Methoden: Myokarditiden und entzündliche Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Herzmuskels, die durch Infektionserreger, zahlreiche Medikamente und toxische Substanzen oder im Rahmen von Autoimmunerkrankungen auftreten. Die klinischen, diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Informationen der dargestellten Krankheitsbilder beruhen auf selektiven Literaturrecherchen, aktuellen Expertenmeinungen und klinischen Erfahrungen.

Ergebnisse: Therapeutisch beeinflussbare Pathomechanismen laufen mit überwiegend uncharakteristischen Beschwerden auf zellulärer und molekularer Ebene ab. Differenzielle neue Behandlungsstrategien können deshalb nur auf dem Boden einer standardisierten Biopsiediagnostik und nicht aufgrund rein klinischer Untersuchungsdaten erfolgen. Klinische Entscheidungen müssen immer auf den Informationen kompletter myokardbioptischer Untersuchungen und, wenn spezifische Therapieentscheidungen anstehen, in Kenntnis des individuellen klinischen Verlaufs getroffen werden. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass ein positiver Behandlungseffekt nur eintreten kann, wenn behandelbare Ursachen wie Virusinfektionen, Entzündungsprozesse oder zum Beispiel kardiodepressive Autoantikörper vorliegen und das Myokard ein noch regeneratives Potenzial besitzt. Sind, wie bei einer zu spät diagnostizierten postinfektiösen oder postentzündlichen DCM (dilatative Kardiomyopathie, „dilated cardiomyopathy“), bereits irreversible Myokardschäden eingetreten, kann die Entwicklung oder Progression einer Herzinsuffizienz langfristig nicht verhindert werden.

Schlussfolgerung: Aktuelle Studien zeigen, dass exakt myokardbioptisch charakterisierte viral-entzündliche oder autoimmune Kardiomyopathien von spezifischen Behandlungsansätzen profitieren. Die optimalen Behandlungsbedingungen müssen durch weitere randomisierte Untersuchungen an größeren Patientengruppen bestätigt werden.

LNSLNS

Myokarditiden sind entzündliche Erkrankungen des Herzmuskels mit vielfältigen infektiösen und nichtinfektiösen Ursachen (Kasten). Bei den akuten Krankheitsbildern lösen in der Regel infektiöse Erreger eine myokardiale Entzündung mit konsekutiver links- und/oder rechtsventrikulärer Funktionsstörung aus. In den westlichen Industrieländern sind dies insbesondere Viren, in Entwicklungsländern oftmals auch Bakterien, Protozoen oder Pilze. Infektiös und nichtinfektiös getriggerte Myokardprozesse liegen auch den chronisch-entzündlichen Myokarderkrankungen zugrunde (Grafik 1). Gelingt es dem Immunsystem, möglicherweise auf dem Boden einer genetischen Prädisposition, durch eine unzureichende Aktivierung den infektiösen Erreger nicht frühzeitig zu eliminieren, entwickelt sich eine chronische Infektion, die mit oder ohne Begleitentzündung ablaufen kann (1). Klingt die Entzündungsreaktion dagegen nach erfolgreicher Elimination der auslösenden Noxe nicht spontan ab, liegt eine chronisch-entzündliche Kardiomyopathie vor (Grafik 1) (2). Neben diesen postinfektiösen Entzündungsprozessen können auch zelluläre oder humorale Begleitentzündungen bei Systemerkrankungen das Herzmuskelgewebe langfristig schädigen.

Pathogenese der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankung und aus der Biopsiediagnostik resultierende Therapieentscheidungen
Pathogenese der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankung und aus der Biopsiediagnostik resultierende Therapieentscheidungen
Grafik 1
Pathogenese der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankung und aus der Biopsiediagnostik resultierende Therapieentscheidungen
Ätiologie der humanen infektiösen und nichtinfektiösen entzündlichen Kardiomyopathie
Ätiologie der humanen infektiösen und nichtinfektiösen entzündlichen Kardiomyopathie
Kasten
Ätiologie der humanen infektiösen und nichtinfektiösen entzündlichen Kardiomyopathie

Aufgrund der uncharakteristischen Beschwerdesymptomatik und ihrer klinisch nicht unterscheidbaren ätiologischen Faktoren ist die Prävalenz infektiöser und nichtinfektiöser Ursachen der Myokarditis nicht bekannt. Eine therapierelevante Diagnose ist nur myokardbioptisch möglich (3). In der vorliegenden Arbeit sollen deshalb pathophysiologische Erkenntnisse, Indikationen und Möglichkeiten der myokardbioptischen Diagnostik unter Berücksichtigung der Biopsieleitlinien (4) und die darauf basierenden therapeutischen Optionen bei erworbenen Herzmuskelerkrankungen diskutiert werden.

Klinisches Erscheinungsbild

Myokarditiden können wie ein Myokardinfarkt mit plötzlich einsetzender Angina pectoris, Arrhythmien und/oder einer sich innerhalb von Tagen entwickelnden Herzinsuffizienz auftreten. Die Mehrzahl der Myokarditiden verläuft anfänglich aber mit so uncharakteristischen Beschwerden, dass die Symptome zunächst häufig im Zusammenhang mit dem durchgemachten Infekt und nicht als kardial bedingt eingestuft werden. Eine Herzbeteiligung wird differenzialdiagnostisch oftmals erst in Betracht gezogen, wenn kardiale Symptome wie Palpitationen, pektanginöse Beschwerden und/oder eine Belastungsdyspnoe nach einem bereits länger abgeklungenem Infekt persistieren oder sich im Verlauf neu entwickeln. Zu diesem Zeitpunkt liegen die für eine akute Myokarditis charakteristischen elektrokardiographischen und laborchemischen Befunde – wie die auf eine akute Myokardbeteiligung beziehungsweise -schädigung hinweisenden ST-Streckenveränderungen und erhöhten Herzenzyme – nicht mehr vor. Eine jetzt erst einsetzende Diagnostik kann auch mit Hilfe bildgebender Verfahren (Echokardiographie, Angiographie, Magnetresonanztomographie [MRT]) nur noch Informationen über das Ausmaß der Myokardschädigung dokumentieren, spezifische Herzerkrankungen wie eine ischämische Kardiomyopathie oder ein Klappenvitium ausschließen oder Anhaltspunkte für die Verdachtsdiagnose einer infektiösen Herzmuskelerkrankung liefern, nicht aber die Ursache der vorliegenden Erkrankung klären. Während sich 60 bis 70 % der Patienten klinisch und hämodynamisch verbessern, entwickeln die übrigen innerhalb von Monaten oder Jahren eine chronische Herzinsuffizienz oder dilatative Kardiomyopathie (DCM) (2, 5).

Für eine differenzialdiagnostische Abklärung und sich daraus ableitenden spezifischen Behandlungsstrategien ist eine eindeutige Diagnosesicherung unabdingbare Voraussetzung (Grafik 1, Tabelle 1). Da die pathophysiologischen Veränderungen infektiöser und nichtinfektiöser Myokarditiden auf zellulärer und subzellulärer Ebene ablaufen, erfordert ein spezifischer Erreger- und/oder Entzündungsnachweis eine direkte Untersuchung von Myokardgewebe, das mittels Biopsie problemlos erhalten werden kann. Für therapeutische Überlegungen ist weiterhin zu berücksichtigen, dass ein positiver Behandlungseffekt nur eintreten kann, wenn behandelbare Ursachen wie Virusinfektionen, Entzündungsprozesse oder kardiodepressive Autoantikörper vorliegen und das Myokard ein noch regeneratives Potenzial besitzt (6). Sind, wie bei einer zu spät diagnostizierten postinfektiösen oder postentzündlichen DCM, bereits irreversible Myokardschäden ohne spezifische Interventionsmöglichkeiten aufgetreten (Grafik 1), können die Entwicklung oder die Progression einer Herzinsuffizienz langfristig nicht verhindert werden.

Stadiumabhängige Behandlungsoptionen der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankungen
Stadiumabhängige Behandlungsoptionen der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankungen
Tabelle 1
Stadiumabhängige Behandlungsoptionen der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankungen

Prognose

Akute Myokarditiden sprechen auf eine symptomatische Herzinsuffizienzmedikation meist nur unzureichend an und weisen trotz Behandlung eine hohe Letalität auf. Der langfristige Erkrankungsverlauf hängt dabei vom auslösenden Erreger, dem Ausmaß und der Art der Entzündung und den bereits initial entstandenen Myokardschäden ab. Fokale Borderline-Myokarditiden heilen klinisch häufig spontan aus, wenn initial keine wesentliche Herzinsuffizienz aufgetreten ist. Die frühen Letalität der intensivpflichtigen fulminanten lymphozytären Myokarditis liegt in den ersten vier Wochen bei über 40 % (7). Auch die unbehandelte Riesenzell- oder eosinophile Myokarditis weist mit 4-Jahresüberlebensraten von < 20 % eine extrem schlechte Prognose auf (8). Die granulomatös-nekrotisierende Myokarditis verläuft unerkannt und unbehandelt letal. Die nichtfulminante aktive Myokarditis ist durch progrediente Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod mit einer Letalität von 25 bis 56 % innerhalb von drei bis zehn Jahren belastet, vor allem wenn bereits frühzeitig eine symptomatische Herzinsuffizienz vorliegt (911, e1). Neben der linksventrikulären (LV)- und rechtsventrikulären (RV)-Funktionseinschränkung stellen eine persistierende Virusinfektion, die chronische Entzündung und kardiodepressive Autoantikörper eigenständige prognostisch ungünstige Verlaufsprädiktoren dar (9, 12, 13).

Diagnostik

Die bei viral-entzündlichen Prozessen entstandenen Auswirkungen auf die Myokardfunktion und den Erkrankungsverlauf können klinisch mittels Anamnese, Labor, EKG/Langzeit-EKG, Echokardiographie, Computertomographie [CT]/Magnetresonanztomographie [MRT] oder Katheterdiagnostik gut erfasst werden. So ist es ohne weiteres möglich, eine systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, hämodynamisch wirksame Arrhythmien oder Schädigungen des Klappenapparates qualitativ und quantitativ zu erfassen und dilatative, restriktive oder hypertrophe Kardiomyopathien voneinander abzugrenzen.

Akute „infarktähnliche“ EKG-Veränderungen, ein positives Troponin-T/I, ein erhöhtes NT-pro-BNP und der Ödemnachweis beziehungsweise ein positives frühes Enhancement weisen bei Patienten mit klinischem Verdacht einer Myokarditis unspezifisch auf eine virus- oder entzündungszellassoziierte Myokardschädigung hin. Sie geben aber keinen Aufschluss über die Art des Infektionserregers oder der Entzündung oder darüber, ob der Infektionserreger komplett eliminiert beziehungsweise die Entzündung abgeklungen ist. Da sich die für den klinischen Phänotyp „Myokarditis“ verantwortlichen toxischen, infiltrativen oder infektiös-entzündlichen Prozesse auf zellulärer Ebene abspielen, werden sie von einer nichtinvasiven klinisch Diagnostik einschließlich MRT nicht oder nur unzureichend erfasst. Für die spezifische Diagnostik als Grundlage einer kausalen Therapie ist daher die frühe Entnahme und Untersuchung von Myokardbiopsien entsprechend der Empfehlungen der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften wichtig (4). Eine vermeintlich spezifische Therapie (Immunsuppression) ohne exakte molekularbiologische Diagnostik zum Virusausschluss kann deshalb für den Patienten fatale Folgen haben (12). Die Gewebeproben sollten nur in Einrichtungen untersucht werden, die eine vollständige molekularbiologische Virus- und Entzündungsdiagnostik anbieten. Der Probenversandt ist in speziellen Medien problemlos möglich.

Bei Entnahme biventrikulärer Biopsien werden Virusgenom (12,6 % versus 7,1 %) oder Entzündung (18,7 % versus 7,9 %) etwas häufiger in den linksventrikulären Gewebeproben nachgewiesen (14). Der circa 12 % höhere diagnostische Biopsiebefund ist zum Teil aber auch durch die größere Biopsiezahl bedingt. Schwerwiegende Komplikationen treten bei rechtsventrikulären Biopsien in 0,12 % auf und liegen bei LV-Biopsien niedriger (e2).

Nachweis der Infektionserreger

Sieht man von der Borreliose, bei der in circa 8 % eine kardiale Beteiligung auftritt ab, besitzen nichtvirale Infektionen in westlichen Ländern keine wesentliche Bedeutung (6). 10 bis 15 % der virusassoziierten Myokarditiden beruhen auf Enterovirusinfektionen, daneben spielen, in geografisch unterschiedlichen Häufigkeiten, Adenoviren, Herpesviren, Erythroviren, Zytomegalieviren, HIV und Hepatitisviren eine Rolle. Nichtinfektiöse Autoimmunprozesse treten bei Systemerkrankungen in circa 10 % auf (e3).

Die molekularbiologische Erregerdiagnostik mittels Polymerase-Kettenrektion (nPCR) erfasst relevante Infektionserreger (Kasten) hochsensitiv. Die qualitative Virusdiagnostik wird durch die quantitative Bestimmung der Viruslast (Realtime-PCR) und eine Sequenzierung zur Virus-Subtypenbestimmung beziehungsweise Qualitätskontrolle ergänzt (15). Akute, latente und im Myokard aktiv replizierende Infektionen können durch parallele Untersuchungen der Blutkompartimente (periphere Zellen, Plasma, Serum) und Nachweis einer transkriptionellen Aktivität unterschieden werden. Da verschiedene Viren und Virussubtypen unterschiedlich auf antivirale Medikamente ansprechen und teilweise nicht komplett eliminiert, sondern nur in ihrer fortlaufenden Replikation blockiert werden, sind diese Informationen für eine differenzielle Therapieentscheidung und den Behandlungserfolg wichtig.

Gewebe- und Entzündungsdiagnostik

Bei akut-entzündlichen Krankheitsverläufen finden sich in den histologischen und immunhistologischen Präparaten häufig fokale oder diffuse Zellinfiltrate aus Lymphozyten und/oder Makrophagen, seltener auch Eosinophile oder Riesenzellen (Abbildung). Im Gegensatz zur Borderline-Myokarditis liegen bei der aktiven lymphozytären Myokarditis entzündungszellassoziierte akute Myokardzelluntergänge (Nekrosen) vor (Abbildung). Die Infiltrationsdichte der Entzündungszellen beeinflusst den Erkrankungsverlauf akut und langfristig, wobei die klinische Bedeutung des Entzündungsausmaßes und der Entzündungszell-Subtypen bisher nicht geklärt ist (7, 11, 16, e4). Die Riesenzellmyokarditis, die idiopatische eosinophile Myokarditis, Entzündungsprozesse bei granulomatösen Erkrankungen und allergische medikamenteninduzierte Myokarditiden sind relativ selten und werden in weniger als 20 % der akut-entzündlichen Herzmuskelerkrankungen nachgewiesen.

Myokardbioptische Entzündungsdiagnostik (Histologie und Immunhistologie)
Myokardbioptische Entzündungsdiagnostik (Histologie und Immunhistologie)
Abbildung
Myokardbioptische Entzündungsdiagnostik (Histologie und Immunhistologie)

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und einer DCM treten entzündliche Zellinfiltrate in circa 30 %, bei systemischen Erkrankungen in 10 bis 20 % auf. Die Entzündungszellen sind dann nicht fokal sondern diffus verteilt und zahlenmäßig deutlich niedriger als bei den akuten Krankheitsbildern. Da Immunzellen in den histologischen Schnitten schwer erkennbar sind, werden histologische Färbungen sinnvollerweise durch sensitivere immunhistologische Untersuchungsverfahren ergänzt (6, e5, e6). Eine Hypertrophie der Kardiomyozyten, interstitielle Fibrosen und Narben weisen bei entzündlichen und postentzündlichen Kardiomyopathien auf einen schon länger andauernden Schädigungsprozess mit Myokardverlust (Narben) hin (Abbildung).

Therapie

Grundlage jeder Therapie ist die Behandlung der Herzinsuffizienz oder Rhythmusstörung die – unabhängig von der auslösenden Ursache – zunächst symptomatisch nach den allgemeinen evidenzbasierten Richtlinien erfolgt (1, 17). Die spezifische Behandlung richtet sich nach den Ergebnissen der myokardbioptischen Diagnostik, wobei aber auch der bisherige Erkrankungsverlauf und die aktuelle klinische Symptomatik des individuellen Patienten berücksichtigt werden muss. Da in den meisten Therapiestudien keine vollständige Biopsiediagnostik und insbesondere kein Virusnachweis erfolgte, basieren die hier diskutierten Therapieempfehlungen auf nur zwei randomisierten Studien zur Immunsuppression beziehungsweise einer offenen und einer kontrollierten antiviralen Studie sowie langjährigen Erfahrungen weniger größerer Zentren (12, 18, 19). Therapieleitlinien der Fachgesellschaften liegen bisher nicht vor.

Akute Verläufe

Die viral induzierte akute Myokardentzündung besitzt zunächst einen kardioprotektiven Charakter und zielt auf eine rasche Elimination der Virusinfektion ab, noch bevor irreversible Myokardschäden entstanden sind. Ob eine frühzeitige Entzündungshemmung beziehungsweise antivirale Therapie den Erkrankungsverlauf günstig beeinflusst, ist aufgrund fehlender Daten nicht bekannt (10, 20). Wird eine antientzündliche Therapie vor der vollständigen Viruselimination durchgeführt, kann dies eine Viruspersistenz und langfristig einen ungünstigen Erkrankungsverlauf induzieren (12).

Da sich akute viral-entzündliche Herzmuskelerkrankungen nach spontaner Viruselimination und rückläufiger Entzündung unter der Behandlung mit ACE-Hemmern, Betablockern und Diuretika innerhalb weniger Wochen oder Monate häufig (circa 60 %) spontan verbessern, ist bei stabilisierbaren Patienten in Kenntnis des Biopsiebefundes zunächst ein abwartendes Vorgehen gerechtfertigt. Indikationen zur frühen Implantation einer mechanischen Kreislaufunterstützung oder eines Defibrillators (ICD) sollten daher zunächst zurückhaltend gestellt und erst bei Persistenz der Symptomatik durchgeführt werden. Zur Überbrückung kann ein tragbarer LifeVest-Defibrillator eingesetzt werden.

Entwickelt sich trotz optimaler medikamentöser Behandlung dagegen rasch eine progrediente Pumpfunktionsstörung oder liegen intraktable Arrhythmien bei einem spezifischen Entzündungsbefund vor, ist eine rasche und wenn möglich ätiologisch gezielte Behandlung erforderlich. Zu den behandelbaren und wegen der hohen Letalität eine umgehende Behandlung erfordernde Erkrankungen gehören die Riesenzell- und eosinophile Myokarditis sowie die akute Herzinsuffizienz bei nekrotisierender Myokarditis. Wird zu spät mit der Behandlung begonnen, bleiben aufgrund der sich rasch entwickelnden irreversiblen Myokardschäden häufig nur noch die Möglichkeit der mechanischen Kreislaufunterstützung oder – als ultima ratio – die akute Herztransplantation. Aufgrund der häufigen Spontanverbesserung und somit kleiner Patientenzahlen existieren zur Transplantationshäufigkeit bei akuter Myokarditis keine verlässlichen Zahlen.

Spezifische Behandlungsregime

Für die Riesenzellmyokarditis ist ein aggressives Therapieregime mit anti-CD3-Antikörpern, Ciclosporin (Talspiegel 100–120 µg/mL und Kortison erforderlich (Tabelle 2) (21). In der Folgezeit kann das Kortison in zweiwöchigen Abständen schrittweise um jeweils 10 mg bis auf eine Erhaltungsdosis von 5–10 mg/Tag reduziert werden. Die Behandlung wird unter Beibehaltung des Ciclosporins mindestens zwölf Monate durchgeführt (Tabelle 2).

Immunsuppression bei akuter Riesenzellmyokarditis, chronischen Myokarditiden und entzündlicher Kardiomyopathie
Immunsuppression bei akuter Riesenzellmyokarditis, chronischen Myokarditiden und entzündlicher Kardiomyopathie
Tabelle 2
Immunsuppression bei akuter Riesenzellmyokarditis, chronischen Myokarditiden und entzündlicher Kardiomyopathie

Die eosinophile Myokarditis wird, wie die chronisch-lymphozytäre Myokarditis und Autoimmunmyokarditiden, mit Kortison und Azathioprin behandelt, wobei das Kortison von anfänglich 1 mg/kg KG in 14-tägigen Abständen um jeweils 10 mg bis auf eine Erhaltungsdosis von circa 10 mg reduziert und zum Therapieende nach sechs Monaten ausschleichend abgesetzt wird (Tabelle 2).

Fulminant verlaufende granulomatöse Myokarditiden werden meist erst post mortem erkannt. Andere granulomatöse Erkrankungen mit myokardialer Beteiligung wie die Sarkoidose oder rheumatoide Arthritis sprechen relativ gut auf Kortison an, bedürfen aber oft einer längeren Behandlungsdauer (e7). Die Prognose der Riesenzellmyokarditis kann nur durch die frühzeitige Immunsuppression signifikant verbessert werden. Für die eosinophilen und granulomatösen Myokarderkrankungen liegen trotz positiver Einzelberichte bisher zu wenige Daten für eine zuverlässige Abschätzung der Letalität vor.

Chronisch entzündliche Kardiomyopathien

Chronische postinfektiös oder autoimmun getriggerte Entzündungsprozesse mit einer Erkrankungsdauer > 6 Monate sprechen gut auf eine sechsmonatige Immunsuppression mit Kortison und Azathioprin an, sofern eine Viruspersistenz myokardbioptisch ausgeschlossen wurde (12, 19, 20, 22). In zwei randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass immunsuppressiv behandelte Patienten einen signifikanten Behandlungsvorteil gegenüber den rein symptomatisch behandelten Patienten erfahren (Grafik 2) (19, 22). Insbesondere die TIMIC-Studie belegt in der Placebogruppe zudem den myokardschädigenden Einfluss der persistierenden Entzündung (22).

Immunsuppressive Behandlung der Myokarditis/entzündlichen Kardiomyopathie
Immunsuppressive Behandlung der Myokarditis/entzündlichen Kardiomyopathie
Grafik 2
Immunsuppressive Behandlung der Myokarditis/entzündlichen Kardiomyopathie

Behandelt wurden in der TIMIC-Studie Patienten mit einer chronisch-aktiven Myokarditis und eingeschränkter LV-Funktion (LV-Ejektonsfraktion [EF] kleiner 45 %), die trotz symptomatischer Herzinsuffizienzmedikation länger als sechs Monate die Symptome einer chronischen Herzinsuffizienz aufwiesen. Eine Virusinfektion wurde vor Behandlungsbeginn molekularbiologisch ausgeschlossen. Der primäre Endpunkt der Studie war eine Verbesserung der LV-EF nach sechs Monaten. 89 % der behandelten Patienten, jedoch keiner der Placebogruppe, verbesserten sich entsprechend in der NYHA-Klassifikation. Nach Beendigung der Studie mussten fünf der 42 Placebo-Patienten (12 %) wegen progredienter Herzinsuffizienzsymptomatik stationär behandelt werden. Innerhalb der folgenden 10–72 Monate verstarben zwei Patienten, zwei weitere wurden transplantiert. In der Verumgruppe traten im Verlauf keine negativen Ereignisse auf.

In einer weiteren placebokontrollierten Studie blieb der positive Behandlungseffekt (Grafik 2) auch über zwei Jahre erhalten (19). Daten zur langfristigen Überlebensrate nach Immunsuppression liegen bisher nicht vor, wenngleich die Letalität im amerikanischen Myokarditis-Trial nach vier Jahren zumindest tendenziell einen Behandlungsvorteil aufzeigte (10). Wesentlich ist, wie eine vorausgegangene Untersuchung der TIMIC-Autoren gezeigt hat, dass ein günstiger Verlauf nur bei virusnegativen Patienten eintritt (12). In dieser unkontrollierten Behandlungsstudie hatten sich unter Immunsuppression nach zwölf Monaten fast ausschließlich virusnegative Patienten signifikant verbessert (LV-EF-Anstieg 21,4 %). Die retrospektiv durchgeführte Virusdiagnostik erbrachte bei 85 % der Nonresponder dagegen eine myokardiale Virusinfektion. Innerhalb eines Jahres verstarben fünf dieser Patienten, drei weitere mussten transplantiert werden.

Behandlung der viralen Herzmuskelerkrankung

Die Prognose der viralen (entzündlichen) Kardiomyopathie wird durch eine Viruspersistenz ungünstig beeinflusst (9, 12, 13, 23). Der Verlauf der viralen Herzmuskelerkrankung ist für bestimmte Virustypen eng mit dem spontanen Verlauf der Virusinfektion assoziiert, da die spontane Viruselimination mit einer klinischen Verbesserung einhergeht, während diese bei Patienten, die eine Viruspersistenz entwickeln, ausbleibt (23).

Antivirale Therapie

Bisher wurden nur wenige antivirale Behandlungsstudien durchgeführt. Entero- und Adenovirusinfektionen sprechen gut auf Interferon-ß (IFN-ß) an (24). Das Behandlungsschema bei der chronisch-viralen Kardiomyopathie erfolgte dabei in enger Anlehnung an die bei der Multiplen Sklerose gemachten Erfahrungen. In wöchentlichen Abständen wird die jeden zweiten Tag subkutan applizierte IFN-ß-Dosis von anfangs 2 × 106 IU über 4 × 106 IU auf 6–8 × 106 IU IFN-ß gesteigert und insgesamt über 24 Wochen fortgeführt. Die symptomatische Herzinsuffizienztherapie wird unverändert beibehalten. Durch eine zunächst langsame Steigerung der IFN-ß-Dosis oder Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika können die medikamententypischen grippeartigen Nebenwirkungen deutlich reduziert werden.

In einer ersten offenen Behandlungsstudie führte die sechsmonatige Behandlung Entero- und Adenovirus-positiver Patienten zu einer vollständigen Virus-Elimination und Abklingen der Virus-assoziierten myokardialen Entzündungsreaktion (24). Parallel hierzu konnte eine signifikante klinische und hämodynamische Verbesserung bei zwei Dritteln der behandelten Patienten erreicht werden. Die Effektivität der antiviralen Therapie trat unabhängig von der Erkrankungsdauer ein, wobei insbesondere Patienten mit höhergradig eingeschränkter linksventrikulären Pumpfunktionsstörung (EF < 45 %) von der Behandlung profitierten. Ähnliche Ergebnisse wurden auch aus einer Placebo-kontrollierten Behandlungsstudie erhalten (BICC-Trail), in der neben Enterovirus (EV)- und Adenovirus (ADV)- auch Parvovirus-B19-positive Patienten eingeschlossen wurden (1, 25). Das neben einer signifikanten Viruselimination beziehungsweise Lastreduktion eine signifikante klinische Verbesserung auch auftrat, wenn Parvoviren nicht vollständig eliminiert wurden, zeigt, dass durch die Immunmodulation mit Interferon unterschiedliche Pathomechanismen beeinflusst werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Die der Übersicht zugrundeliegenden Forschungsarbeiten wurden durch die DFG im Rahmen des Sonderforschungsbereich-Transregios (SFB-TR19) Inflammatorische Kardiomyopathie unterstützt.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 8. 2011, revidierte Fassung angenommen: 6. 3. 2012

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. nat. Uwe Kühl

Medizinische Klinik II, Kardiologie und Pneumonologie

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin

uwe.kuehl@charite.de

Zitierweise
Kühl U, Schultheiss HP: Myocarditis — early biopsy allows for tailored regenerative treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(20): 361–8. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0361

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2012

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Medizinische Klinik II, Kardiologie und Pneumonologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Berlin: Dr. rer. nat. Kühl, Prof. Dr. med. Schultheiss
Myokardbioptische Entzündungsdiagnostik (Histologie und Immunhistologie)
Myokardbioptische Entzündungsdiagnostik (Histologie und Immunhistologie)
Abbildung
Myokardbioptische Entzündungsdiagnostik (Histologie und Immunhistologie)
Pathogenese der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankung und aus der Biopsiediagnostik resultierende Therapieentscheidungen
Pathogenese der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankung und aus der Biopsiediagnostik resultierende Therapieentscheidungen
Grafik 1
Pathogenese der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankung und aus der Biopsiediagnostik resultierende Therapieentscheidungen
Immunsuppressive Behandlung der Myokarditis/entzündlichen Kardiomyopathie
Immunsuppressive Behandlung der Myokarditis/entzündlichen Kardiomyopathie
Grafik 2
Immunsuppressive Behandlung der Myokarditis/entzündlichen Kardiomyopathie
Ätiologie der humanen infektiösen und nichtinfektiösen entzündlichen Kardiomyopathie
Ätiologie der humanen infektiösen und nichtinfektiösen entzündlichen Kardiomyopathie
Kasten
Ätiologie der humanen infektiösen und nichtinfektiösen entzündlichen Kardiomyopathie
Stadiumabhängige Behandlungsoptionen der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankungen
Stadiumabhängige Behandlungsoptionen der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankungen
Tabelle 1
Stadiumabhängige Behandlungsoptionen der viral-entzündlichen Herzmuskelerkrankungen
Immunsuppression bei akuter Riesenzellmyokarditis, chronischen Myokarditiden und entzündlicher Kardiomyopathie
Immunsuppression bei akuter Riesenzellmyokarditis, chronischen Myokarditiden und entzündlicher Kardiomyopathie
Tabelle 2
Immunsuppression bei akuter Riesenzellmyokarditis, chronischen Myokarditiden und entzündlicher Kardiomyopathie
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  • Keine Standardbiopsie
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(44): 757; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0757a
    Brinschwitz, Mathias
  • Therapieempfehlungen unspezifisch
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(44): 757; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0757b
    Müller-Ladner, Ulf
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(44): 758; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0758
    Kühl, Uwe; Schultheiss, Heinz-Peter

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