ArchivDeutsches Ärzteblatt3/1996Ambulantes Operieren: Sparpotential in Milliardenhöhe

POLITIK: Leitartikel

Ambulantes Operieren: Sparpotential in Milliardenhöhe

Clade, Harald

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LNSLNS Das ambulante Operieren, als die Reformoption im Zuge der Strukturreform bezeichnet, lahmt. Zwei Jahre nach Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) spielen ambulante Operationen im Krankenhaus gem. § 115b SGB V kaum eine nennenswerte Rolle. Die kapazitätsmäßigen und finanziellen Rahmenbedingungen sind noch nicht optimal. Dabei steht ein Rationalisierungs- und Substitutionspotential in Milliardenhöhe zur Debatte. Ambulant wird sowohl in den Facharztpraxen als auch im Krankenhaus operiert. Hier wird vor allem über das klinikambulante Operieren berichtet.


Von der Kostendimension und den kalkulatorischen Grundlagen ist das ambulante Operieren in den Praxen der niedergelassenen Ärzte dem klinikambulanten Operieren und der vollstationären Versorgung weithin überlegen. Die ambulanten Operationen in den Facharztpraxen kosten nur rund ein Achtel vergleichbarer Operationen bei vollstationärer Versorgung durch Krankenhäuser. Eine empirisch-analytische Untersuchung zur "Entwicklung des ambulanten Operierens im Krankenhaus", durchgeführt vom Deutschen Krankenhausinstitut e.V. (DKI), Düsseldorf, von Infratest Epidemiologie und Gesundheitsforschung GmbH, München, und vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln, im Auftrag des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums ging der zur Debatte stehenden Kostendimension und dem Umschichtungsvolumen auf den Grund. Die Ergebnisse sprechen für sich und lassen Trends für die Zukunft ablesen.
In der möglichen und tatsächlichen Verlagerung von ambulant durchführbaren Operationen aus dem stationären Bereich des Krankenhauses in die ambulante Arztpraxis liegt eines der größten wirtschaftlichen Einsparpotentiale der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Von 20 ausgewählten ambulant durchführbaren Operationen waren im ersten Halbjahr 1994 immer noch der überwiegende Teil (rund 61 Prozent) im Krankenhaus mit einer durchschnittlichen Patientenverweildauer von 9,5 Tagen je Fall durchgeführt worden. Lediglich 38 Prozent dieser ambulant durchführbaren Operationen wurden auch tatsächlich ambulant außerhalb des Krankenhauses in den Operationseinrichtungen niedergelassener (Fach-)Ärzte durchgeführt. Insofern muß heute festgestellt werden, daß die ursprünglichen Zielsetzungen des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 – Kosteneinsparungen durch Substitution von stationären Operationen durch die praxisambulante Durchführung und klinikambulatorisches Operieren – bisher nicht erreicht wurden. Es mangelt an geeigneten Steuerungsanreizen, finanziellen Rahmenbedingungen und an den baulichen Voraussetzungen, um die heute noch jährlich zwei Millionen Krankenhausoperationen, die ohne Qualitätsabstriche ambulant durchführbar wären, auch tatsächlich in die Einrichtungen der niedergelassenen Operateure zu überführen.


Fünf Milliarden Mark Sparpotential
Über die Quantifizierung des Spar- und Substitutionspotentials schweigen sich die Gutachter aus, die jedoch unter Berücksichtigung der vorhandenen Daten leicht auszurechnen ist: Ein "Substitutionspotential" von immerhin fünf Milliarden DM (bei einem Gesamtausgabenvolumen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung von heute rund 240 Milliarden DM) steht zur Disposition. Die tatsächliche Höhe des erzielbaren Sparpotentials hängt aber auch von der jeweiligen soziodemographischen Situation und der individuellen Situation des Patienten ab, das heißt von der Eignung des Patienten für die ambulante Operationsindikation. Darüber gibt es zur Zeit bei stationär operierten Patienten noch wenig Erkenntnisse.
Die Verlagerungseffekte zwischen Krankenhaus und Arztpraxen sind beim ambulanten Operieren bislang noch gering. Die 20 ambulant durchführbaren Operationen waren bei einem relativ starken Wachstum außerhalb des Krankenhauses (+ 36,3 Prozent) in den letzten Jahren im stationären Bereich leicht rückläufig (2 4,5 Prozent).
Die Untersuchung führt die zögerliche Einführung des ambulanten Operierens auf die in der Anlaufphase noch weithin fehlenden erforderlichen Rahmenbedingungen (Regelungen durch die Selbstverwaltung) zurück. Erst Ende 1993 waren die vertraglichen Regelungen (Qualitätssicherung u. a.) so weit geschaffen, daß die Krankenhäuser und die Arztpraxen mit dem ambulanten Operieren auf einer verläßlichen rechtlichen wie ökonomischen Basis beginnen konnten.
Hinzu kommen ungünstige finanzielle Rahmenbedingungen während der Deckelungsphase (1993 bis 1995). Die Konditionen für das klinikambulante Operieren sind insofern für das Krankenhaus schlecht, als die Erlöse für ambulantes Operieren zu hundert Prozent vom Budget abgezogen werden müssen und insofern keine finanziellen Anreize für den Klinikträger bestehen. Andererseits ist während der Deckelungsphase – abgesehen von der aus dem Erlösabzug herrührenden Finanzierungslücke im Bereich der Investitionen – mit dem klinikambulanten Operieren auch kein finanzielles Risiko für die Krankenhäuser verbunden. Trotz der gestiegenen Nachfrage bei den niedergelassenen Ärzten beim ambulanten Operieren ist für die betroffenen Arztpraxen zuweilen eine Kostenunterdeckung eingetreten, weil ein zunehmender Punktwertverfall bei einer gedeckelten Gesamtvergütung mit der Einführung des ambulanten Operierens einherging.
Ende 1994 (die Erhebung erstreckte sich über den Zeitraum November 1994 bis Januar 1995; Ausschöpfungsquote: 51 Prozent) waren – hochgerechnet – von den 1 448 Allgemeinen Krankenhäusern mit mehr als 50 Planbetten 403 (rund 28 Prozent) in der Lage, klinikambulante Operationen durchzuführen. 27 Prozent der Krankenhäuser planten, im Laufe des Jahres 1995, weitere 30 Prozent im Jahr 1996 und vereinzelte Kliniken auch 1997 mit dem ambulanten Operieren zu beginnen – falls die finanziellen Konditionen günstiger sind und die personellen wie apparativen sowie räumlichen Voraussetzungen dafür geschaffen werden. Rund 14 Prozent der Krankenhäuser planten Ende 1994 überhaupt keine Teilnahme am ambulanten Operieren.


Größere Kliniken am "Markt"
Von den Krankenhäusern, die sich am ambulanten Operieren beteiligt hatten, gehörten 222 Häuser der Bettengrößenklasse unter 300 Betten (55 Prozent), 131 Krankenhäuser der Größenklasse 300 bis unter 600 Betten (33 Prozent) und weitere 50 Kliniken der Bettengrößenklasse 600 und mehr Betten (12 Prozent) an. Die großen und mittleren Krankenhäuser sind mithin überdurchschnittlich beim ambulanten Operieren vertreten.
Bezogen auf die jeweilige Bettengrößenklasse hatten sich bis Ende 1994 23 Prozent (Klasse unter 300 Betten), 35 Prozent (Größenklasse 300 bis unter 600 Betten) beziehungsweise 38 Prozent (Bettengrößenklasse 600 Betten und mehr) der Krankenhäuser am ambulanten Operieren beteiligt.
12 Prozent der Häuser haben mit dem ambulanten Operieren im zweiten Halbjahr 1993, das heißt kurz vor oder nach Abschluß der vertraglichen Regelungen (zwei- und dreiseitige Verträge) begonnen. Weitere zehn Prozent haben im ersten Halbjahr 1994 und sechs Prozent im dritten Quartal 1994 mit dem klinikambulanten Operieren begonnen.
Im Unterschied zu den niedergelassenen Ärzten, die ambulant operieren, ist im Krankenhaus in der Regel mehr als ein operierendes Fachgebiet vertreten. Festgestellt wurde allerdings, daß nicht in allen operierenden Fachabteilungen mit dem ambulanten Operieren begonnen wurde, sondern hierbei selektiv vorgegangen worden ist. Doch hat jedes zweite operative Fach im Krankenhaus den Einstieg in das ambulante Operieren gewagt.
Die Studie ermittelte, daß im gesamten Jahr 1994 knapp 29 000 klinik-ambulante Operationen durchgeführt wurden.
Die 240 Krankenhäuser, die im dritten Quartal 1994 ambulant operierten, erzielten einen Gesamtumsatz von rund 2,66 Millionen DM aus diesen Operationen. Der Umsatz je Krankenhaus lag bei rund 11 000 DM, der durchschnittliche Fallwert belief sich auf 409 DM. 1 Für 1996 erwarten die Gutachter eine erhebliche Zunahme der klinik-ambulanten Operationen. Die Krankenhäuser, die bereits ambulante Operationen durchführten, planten zu 55 Prozent eine weitere Ausweitung des ambulanten Operierens im Jahr 1995 und zu 24 Prozent eine weitere Ausweitung im Jahr 1996. 20 Prozent hingegen sind an dieser "Markt-Chance" nicht interessiert.
Bezogen auf alle Krankenhäuser streben 19 Prozent eine möglichst weitgehende Ausschöpfung des Potentials an, 65 Prozent wollen sich auf ausgewählte Fachabteilungen und/ oder Eingriffe beschränken. 14 Prozent planen keine ambulanten Operationen. Dr. Harald Clade

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