ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2012Arzneimittelpreise: Globale Interaktionen
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Die Autoren betonen, dass die Konzepte „Gerechtigkeit“ und „Fairness“ allein nicht ausreichen, um Preise im Gesundheitswesen (zum Beispiel für Arzneimittel) zu bestimmen. Dennoch sind Gerechtigkeit und Fairness einerseits und Preise im Gesundheitswesen andererseits eng miteinander verknüpft. Gerade weil Preise, wie dargestellt, in einer Marktwirtschaft Knappheitssignale sind, spielen Gerechtigkeit und Fairness bei der Verteilung der knappen Güter im Gesundheitswesen eine entscheidende Rolle, insbesondere im Rahmen einer gesellschaftlich finanzierten Kran­ken­ver­siche­rung. Überzeugend dargestellt kann man diese Verbindung zwischen Gerechtigkeit und Krankenversorgung bei Norman Daniels lesen, in seinem Standardwerk „Just health“ (Cambridge, 2008).

Übrigens profitieren auch die Anbieter von Gesundheitsleistungen, wie Krankenhäuser, Ärzte und pharmazeutische Unternehmen von einer in der Gesellschaft als gerecht akzeptierten Verwendung der Kran­ken­ver­siche­rungsbeiträge, weil erst dadurch eine stabile finanzielle Geschäftsgrundlage geschaffen wird, auch für die im Einzelfall gerade bei Arzneimitteln sehr hohen Preise. Auch die von den Autoren gewünschten Anreize für Forschungsinvestitionen in seltene oder besonders schwerwiegende Erkrankungen setzen eine als gerecht und fair akzeptierte Setzung der Prioritäten voraus.

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Die Autoren schlagen als geeignete Grundlage zur Preisverhandlung eine Kosten-Nutzen-Bewertung vor, und verweisen auf mögliche Einspareffekte, die in einer Kosten-Nutzen-Bewertung dargestellt werden könnten. Einspareffekte darzustellen, genügt allerdings zur Preisfindung im Gesundheitswesen nicht.

Die Autoren weichen damit der Frage aus, welchen Preis die Gesellschaft und die Versicherten bereit sind, für einen Gesundheitsnutzen zu zahlen. Ohne diese Grenze der Zahlungsbereitschaft, die in Großbritannien als „QALY-Threshold“ mit rund 40 000 Pfund pro qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY) für Entscheidungen verwendet wird, kann die Kosten-Nutzen-Bewertung allein nicht zu einer Preisbestimmung führen. Eine explizite Zahlungsbereitschaft für Gesundheitsleistungen findet zurzeit in Deutschland keine Anwendung.

Aber selbst unter der ökonomisch sinnvollen Annahme einer impliziten Zahlungsbereitschaft führt eine Orientierung der Preise für Arzneimittel allein an der Zahlungsbereitschaft zu einer einseitigen maximalen Abschöpfung der Zahlungsbereitschaft durch den Anbieter. Daher trägt eine Adjustierung der Preise um volumenabhängige (Produktionskosten, Deckungsbeiträge) und volumenunabhängige (Studien, Entwicklung) Aufwendungen der Industrie zu einer erwünschten Wettbewerbsorientierung der Preise bei. Diese Adjustierung muss nicht, wie von den Autoren beschrieben, im Einzelfall eines Arzneimittels oder einer Firma erfolgen, sondern kann pauschaliert berücksichtigt werden. Auch eine Beschränkung der Adjustierung auf volumenabhängige Kosten wäre denkbar, zum Beispiel als Staffelrabatt. Wie im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (DRG) könnten pauschalierte Kostenblöcke zur Anwendung kommen. Ähnlich wie im Krankenhausmarkt findet dann ein gesteuerter Effizienzwettbewerb im Rahmen einer akzeptierten und kostenadjustierten pauschalierten Obergrenze statt. Auch im Krankenhausmarkt agieren inzwischen private Anbieter mit Gewinnorientierung, Kapitalkosten und Investitionsrisiken.

Darüber hinaus hat der Arzneimittelmarkt eine Besonderheit, auf die die Autoren mit Recht hinweisen: Anders als Krankenhaus- und Arztleistungen werden Arzneimittel global angeboten. Anbieter und Reimporteure werden daher ihre Arzneimittel bevorzugt in Märkte mit hoher Zahlungsbereitschaft und Liquidität lenken. Darüber hinaus referenzieren zahlreiche Länder ihre Arzneimittelpreise untereinander. Bei der Umsetzung von nationalen Verfahren sollten diese globalen Interaktionen beachtet werden.

Thomas Müller, Abteilung Arzneimittel,
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss, 10623 Berlin

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