Verwirrtheitszustände im Alter

Diagnostik und Therapie

Hintergrund: Das Delir ist häufig und ein Symptom mit vielfältigem Ursprung. Aufgrund nicht erkannter und behandelter Delirien leiden viele Patienten und deren Angehörige.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed und PsycINFO, Auswahl nationaler und internationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Das hypoaktive Delir ist häufiger als das hyperaktive, wird aber sehr oft nicht erkannt. Das Delir bedeutet für den älteren Menschen eine zusätzliche Belastung, eine mögliche fehlende Rehabilitierungsfähigkeit und eine deutlich höhere Mortalität. Die Diagnose eines Delirs erfolgt primär klinisch. Alle an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen müssen die Symptome eines Delirs einordnen können. Insbesondere bei älteren Menschen sind Demenz, Dehydratation und Polypharmakotherapie mit einem Delir assoziiert. Durch genaue Anamnese und gezielte Untersuchung mit bei Bedarf weiterführender Diagnostik können häufig auslösende Ursachen aufgedeckt und behandelt werden. Rehabilitationsmaßnahmen sollten möglichst frühzeitig beginnen. Bei den pharmakologischen Therapieoptionen haben Neuroleptika (auch bei den hyperaktiven Delirformen) und Benzodiazepine einen festen Stellenwert. Bei der nichtpharmakologischen Behandlung spielen die Schaffung einer ruhigen Umgebung, eine patientengerechte Milieugestaltung und die Einbeziehung der Angehörigen eine wichtige Rolle.

Schlussfolgerungen: In vielen Fällen kann ein Delir rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Die Prävention des Delirs sollte vor der Intervention stehen.

Die Geschichte der Beschreibung des Verwirrtheitszustandes (Delirs) (lateinisch delirare = wahnsinnig sein oder de lira ire = aus dem Gleis oder der Spur geraten) lässt sich bis in die Antike zurückverfolgen (1). Der Begriff des Delirs ist unscharf, so dass synonym auch folgende Begriffe verwendet werden: acute brain syndrome – organic brain syndrome – akute zerebrale Insuffizienz – acute confusional state – disorders of consciousness – Durchgangssyndrom – Verwirrtheitssyndrom (2). Während das ICD-10 Delirien nach ihrer Komplexität und dem Schweregrad einteilt, beschränkt sich DSM-IV auf die neuropsychologischen Hauptsymptome des Delirs. Dadurch werden mitunter mit ICD-10 weniger Delirien diagnostiziert (3).

Die Diagnose eines Delirs sollte zuerst über die Symptomatik erfolgen. Dazu stehen eine Reihe von Instrumenten („Assessments“) zur Verfügung (4). Im deutschsprachigen Raum hat sich die „Confusion Assessment Method“ (CAM) eingebürgert (5). Für die Intensivmedizin eignet sich der CAM-ICU am besten (6). Die CAM besitzt eine hohe Sensitivität von 94–100 % und eine Spezifität von 90–95 %. Psychometrische Tests wie der Mini-Mental-Status (MMSE) und der Uhrentest haben zwar in der Diagnostik des Delirs keinen Stellenwert, erlauben ergänzend aber eine quantifizierende Aussage über die Schwere der kognitiven Ausfälle.

Im operativen Bereich gilt es dazu zwischen dem postoperativen Delir (POD) und der postoperativen kognitiven Dysfunktion (POCD) zu unterscheiden. Beim postoperativen Delir handelt es sich um eine temporäre und reversible kognitive Störung in der unmittelbaren postoperativen Phase. Dagegen kann die postoperative kognitive Dysfunktion länger als eine Woche nach einer Operation andauern und kann ebenfalls mit Störung der kognitiven Leistung einhergehen (7). Postoperativ kann ein deliranter Zustand auch Ausdruck von Schmerzen sein.

Die folgenden Informationen und Empfehlungen zur Diagnostik und medikamentösen Behandlung entstammen der aktuellen deutschen und US-amerikanischen Literatur sowie Behandlungsrichtlinien. Eine entsprechende S3-Leitlinie, die die Behandlung des Delirs im Hinblick auf die verschiedenartigen Ursachen und Entstehungsmechanismen berücksichtigt, gibt es derzeit noch nicht. Die Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie und der deutschen Gesellschaft für Psychiatrie wurden berücksichtigt.

Lernziele

Lernzeile für den Leser sind:

• einen Überblick über prädisponierende Faktoren für ein Delir sowie die unterschiedlichen Erscheinungsformen zu gewinnen
• die notwendigen diagnostischen Maßnahmen zu rekapitulieren
• einen Einblick in die medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten des Delir zu erhalten.

Kosten der Therapie des Delirs

Der Delirpatient ist ein entscheidender Kostenfaktor in der Krankenversorgung. Leslie und Mitarbeiter (8) konnte zeigen, dass Delirpatienten pro Tag 295 US-Dollar mehr Kosten verursachten als Nicht-Delirpatienten. Zusammen mit der Annahme von Inouye (9), dass etwa 20 % der über 65-Jährigen während stationärer Aufenthalte delirante Zustände haben, bedeutet dies beispielsweise für die Vereinigten Staaten einen Gesamtjahreszusatzbetrag von 143–152 Millionen US-Dollar. Bei Delirpatienten unter spezieller medizinischer Versorgung entstanden insgesamt 39 % höhere Kosten auf der Intensivstation und 31 % höhere Krankheitskosten als bei Nicht-Delirpatienten (10). Delirpatienten zeigten über einen Zeitraum von drei Jahren deutlich höhere Gesamtkosten (11). Eine Untersuchung in Deutschland (12) identifizierte aufgrund des Zeitaufwandes des Personals das Delir als einen eindeutigen Kostentreiber im Krankenhaus. Personal, Sachkosten und Verweildauer summieren sich hiernach bei einem Delirpatienten auf eine Summe von 947,55 Euro pro stationärem Aufenthalt (12).

Pathophysiologie und Ätiologie

Grundlegende Unterschiede der Pathophysiologie bestehen zwischen dem Entzugsdelir (Alkohol, Benzodiazepine und Nikotin) und anderen Delirformen. Beim Alkoholentzugsdelir besteht ein Ungleichgewicht zwischen inhibitorischen und exzitatorischen Mechanismen in den beteiligten Transmittersystemen (6). Durch regelmäßigen Alkoholkonsum werden die NMDA-Rezeptoren gehemmt und die GABA-A-Rezeptoren aktiviert. Die zerebrale Enthemmung geht einher mit Transmitterveränderungen mit Verstärkung der dopaminergen und noradrenergen Transmission. Aus diesen Veränderungen leiten sich die typischerweise beim Delir auftretenden Symptome mit ausgeprägter Sympathikusaktivierung, aber auch epileptische Anfälle ab (13). Im Gegensatz dazu liegt dem Benzodiazepinentzugsdelir eine verminderte GABAerge Transmission zugrunde. Auch hier kann es zu epileptischen Anfällen kommen.

Anders verhält es sich mit Delirien, die nicht bei Alkoholentzug auftreten. Die gemeinsame Endstrecke deliranter Syndrome scheint sich in einem cholinergen Defizit und einer dopaminergen Überaktivität zu finden. Bislang ist die Bedeutung anderer Transmitter wie Serotonin und Noradrenalin weniger klar. Allerdings könnten Interaktionen mit dem cholinergen und dopaminergen System eine Rolle spielen.

Die Veränderungen der neuronalen Transmission kann auf verschiedene Mechanismen zurückgeführt werden. Vereinfacht stehen drei Hypothesen zur Erklärung des Delirs im Vordergrund.

• Die erste besagt, dass durch verschiedene Substanzen direkte Effekte hervorgerufen werden können. Das gilt insbesondere für anticholinerge und dopaminerge Substanzen. Aber auch metabolische Störungen wie Hypoglykämie, eine Hypoxie oder eine Ischämie führen zu einer direkten Beeinträchtigung der neuronalen Funktion mit daraus resultierender Störung der Synthese beziehungsweise Freisetzung von Neurotransmittern. Insbesondere bei Patienten mit Mammakarzinom kann auch eine Hyperkalzämie zu einem Delir führen.
• Die Entzündungshypothese: Auch außerhalb des Gehirns auftretende Störungen können ein Delir auslösen, wie Entzündungen, Traumata oder chirurgische Eingriffe. Im Rahmen einer systemischen Entzündungsreaktion werden verstärkt Zytokine produziert, die durch die Aktivierung der Mikrogliazellen auch im Gehirn eine Entzündungsreaktion hervorrufen können. Aber neben dieser direkt neurotoxischen Wirkung können Zytokine auch eine Störung der Synthese und Freisetzung von Neurotransmittern hervorrufen. Diese Entzündungsprozesse spielen offenbar auch bei hirneigenen (gemeint sind hier vorwiegend die neurodegenerativen Erkrankungen) eine Rolle.
• Die Stresshypothese: Sie besagt, dass Stressfaktoren, die über das sympathische Nervensystem mit Freisetzung von Noradrenalin über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse mit vermehrter Freisetzung von Glukokortikoiden wirken, ebenfalls zu einer Aktivierung von Gliazellen und damit zu einer neuronalen Schädigung führen können (14).

Diagnostik

Die Kardinalsymptome des Delirs sind eine kognitive Störung mit Orientierungsstörung zeitlicher Fluktuation und einer Entwicklung über mehrere Stunden oder Tage. Beim deliranten Syndrom wird zwischen dem hyperaktiven und dem hypoaktiven Delir sowie Mischformen (13) unterschieden. Während beim hyperaktiven Delir mit dem Auftreten von Unruhezuständen, vegetativen Entgleisungen sowie ungeduldigen und teilweise aggressiven Reaktionen die psychomotorische Aktivität gesteigert ist, steht beim hypoaktiven Delir eher eine generelle Verlangsamung mit ruhigem, apathischen Erscheinungsbild im Vordergrund (7). Die Symptomatologie zeigt eine starke intra- und interindividuelle Variation. Psychomotorische Störungen mit ausgeprägter Unruhe (Hyperaktivität) am einen Ende und reduzierter Antriebslage (Hypoaktivität) am anderen Ende des Spektrums können stark schwanken, und beide Prägnanztypen können sich in nicht vorhersehbarer Weise abwechseln. Generell ist ein Fluktuieren der Symptomatik in qualitativer und quantitativer Hinsicht mit luziden Intervallen charakteristisch.

An erster Stelle steht die ätiologische Zuordnung des Delirs und seine Abgrenzung zu anderen Syndromen. Zunächst sind durch Anamnese- und Befunderhebung die Leit- und akzessorischen Symptome des Delirs zu erfassen. Die Diagnose des Delirs erfolgt klinisch und ist hauptsächlich durch die Symptomatik mit akutem Beginn und fluktuierendem Verlauf charakterisiert. Der zweite diagnostische Schritt besteht in der Klärung der Ätiologie des Delirs. Dabei ist unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik, der Vorerkrankungen und der vorbestehenden kognitiven Einschränkungen zunächst zu prüfen, welche erweiterte Diagnostik indiziert ist (Kasten 1).

Kasten 1

Basisdiagnostik bei Verdacht auf Delir

Die Notwendigkeit einer sofortigen und aufwendigeren Abklärung besteht nicht, wenn zum Beispiel bei einem Patienten mit fortgeschrittener Demenz typische Auslöser (Medikamente, Exsikkose, etc.) ein Delir verursachen. Nach Absetzen der Noxe beziehungsweise Rehydrierung wird man vor Einleitung weiterer Diagnostik in der Regel abwarten (15).

Ein besonderes Problem in der Diagnostik stellen die hypoaktiven Formen dar, bei denen die Aufmerksamkeitsstörung lediglich als eingeschränkte kognitive Aktivität imponieren kann. Dies erschwert oft die korrekte Diagnosestellung und verzögert eine gezielte Therapie (16). Gerade hier kann mit dem EEG ein nichtkonvulsive Status epilepticus identifiziert und eine entsprechende antiepileptische Therapie eingeleitet werden (e1). Ein deliranter Zustand wird oft noch klinisch durch zusätzliche, den Patienten und seine Betreuer belastende Probleme wie Inkontinenz, Stürze, unkooperatives Verhalten, Therapie- und Nahrungsablehnung, und Weglauftendenz (Poriomanie) begleitet.

Epidemiologie

Delirante Syndrome sind unter älteren Patienten im Krankenhaus sehr häufige Komplikationen in der Akutbehandlung. Von den 65-Jährigen weisen etwa 20 % bei Krankenhausaufnahme ein Delir auf (17). Insbesondere bei hochaltrigen, hospitalisierten Patienten wurden erhöhte Prävalenzdaten zwischen 14 % und 56 % gefunden (14, 18). Die Delirprävalenz in Pflegeheimen (19) ist mit 58 % etwa dreimal so hoch. Dabei ist das hypoaktive Delir wahrscheinlich häufiger als das hyperaktive, wird aber sehr oft nicht erkannt. So bleiben wahrscheinlich 30–60 % der Delirien unerkannt (20). Daraus ergibt sich, dass aufgrund der eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten der Patienten eine erhöhte Wachsamkeit geboten ist.

Altersabhängigkeit des Delirs

Der Zusammenhang zwischen Delir und zunehmendem Alter ist sowohl bei den epidemiologischen als auch bei den klinisch stationären Kollektiven offenkundig (21). Unklar ist jedoch in den meisten Untersuchungen, in welchem Ausmaß das Alter selbst unabhängig von anderen mit dem Alter in Zusammenhang stehenden Zuständen wie schlechter körperlicher Gesundheit und sensorischer Beeinträchtigungen einen Risikofaktor darstellt. Das Altern ist als biologischer Prozess durch den fortschreitenden Verlust von Anpassungsfähigkeit gekennzeichnet, wodurch sich die funktionalen Reserven sowie die Erholungsfähigkeit von einer physiologischen Verletzung verringern. Gleichzeitig finden sich mit steigendem Alter eine zunehmende Multimorbidität und Polymedikation sowie Veränderungen in der Umwelt. Ältere Patienten erhalten besonders häufig Medikamente mit anticholinerger Wirkung und auch in ausgewiesenen Risikogruppen wie Patienten mit Alzheimer-Demenz ist die Verordnungsfrequenz von anticholinerg wirksamen Pharmaka ausgesprochen hoch (22, 23). Der Einsatz von anticholinergen Substanzen führt zu einem kumulativen und unabhängigen Risiko für ein Delir (24, 25, e2).

Gerade bei alten Menschen ist das Auftreten eines Delirs als Komplikation mit einer Verschlechterung der Prognose einzustufen (e3) mit dem Effekt der nachlassenden oder nicht mehr möglichen Rehabilitierungsfähigkeit (e4). Auch der Verlust an Lebensqualität ist belegbar (e5). Das Delir ist mit einer deutlich höheren Mortalität (10–65 %) verbunden, wenn man Patienten mit Delir mit gleichaltrigen nichtdeliranten Patienten vergleicht (e6, e7).

Männer sind im Alter aufgrund des vermehrten Alkoholmissbrauchs häufiger von einem Delir betroffen (e8).

Risikofaktoren und klinische Komorbiditäten

Bei den Risikofaktoren werden Vulnerabilitätsfaktoren und auslösende Faktoren unterschieden. Zugrundeliegende Vulnerabilitätsfaktoren werden als prädisponierende Faktoren für ein Delir, zum Beispiel bei stationärer Krankenhausaufnahme, angesehen (e9). Dies sind im Alter Visuseinschränkungen (< 20/70 nach Jaeger), Gehöreinschränkung (Whisper-Test < 7/12), Immobilität (Unfähigkeit zu selbstständigen Transfers und Lokomotion), Schlafstörungen (zum Beispiel im Rahmen eines nächtlichen Polyuriesyndroms), chronische Schmerzen, vorbestehende kognitive Defizite (MMSE < 24), senile Demenz vom Alzheimer-Typ (e10), Infektionen, Dehydratation (Nitrogen-Kreatinin-Verhältnis > 25), Malnutrition (Albumin < 3 g/dL), schwere Erkrankungen (Apache-II-Score > 16 Punkte) (e11), akute metabolische Entgleisungen und mehr als drei neue Medikamente (e12) (Kasten 2).

Kasten 2

Prädisponierende Faktoren (ergänzt nach [3])

Präzipitierende Faktoren (delirauslösende Faktoren) sind Noxen oder klinikbezogene Faktoren oder Trigger, die zum Delir führen können. Präzipitierende Faktoren sind akute Erkrankungen (Infektionen), Operationen, Katheter, diagnostische Eingriffe, Tranquilizer, anticholinerge Medikation, Deprivation, psychosozialer Stress, Fixierungen, Raum- und Personalwechsel, postoperative Verläufe mit Komplikationen, jedes neue iatrogene Ereignis (neue Druckgeschwüre, Katheterkomplikationen), akute metabolische Entgleisungen und mehr als drei neue Medikamente (e11).

Demenz

Unter den altersbedingten Erkrankungen ist Demenz der Zustand, der am häufigsten als Risiko für ein Delir identifiziert wird (e8, e13). Ein unabhängiger Prädiktor für ein Delir scheint der „Schweregrad der Demenz“ zu sein (e9). Bei der Syndromdiagnostik ist die Demenz die wichtigste Differenzialdiagnose. Wichtige Kriterien, die für ein Delir und gegen eine Demenz sprechen, sind ein akuter Krankheitsbeginn, ein fluktuierender Verlauf mit einer Störung des Tag-Nacht-Rhythmus und eine Störung von Bewusstseinshelligkeit und Aufmerksamkeitsniveau. Vor allem bei Hochbetagten sind Mischbilder von Delir und Demenz viel häufiger als rein delirante Zustände (15). Oft sind Delir und Demenz im Querschnitt nicht sicher zu unterscheiden und können erst im Krankheitsverlauf voneinander differenziert werden.

Tumorpatienten

Das Delir ist das dritthäufigste Symptom, an dem Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen leiden, gleich hinter Schmerzen und Kachexie (e14, e15). Die Zahlen von Patienten, die bei Aufnahme auf eine Palliativstation delirante Symptome zeigen, schwankt von 28–42 % (e16). Ein terminales Delir entwickeln bis zu 90 % der sterbenden Patienten mit Tumoren (e17). Delirante Patienten mit Tumorerkrankungen haben im Vergleich zu nichtdeliranten eine deutlich verkürzte Lebenserwartung (e14). Häufige Ursachen für ein Delir bei Tumorpatienten sind metabolische Störungen wie eine Hyperkalzämie (bei Knochenmetastasen), Hypoglykämie, Dehydratation und Organversagen mit Anstieg der Retentionsparameter (e18). Bei den medikamentösen Ursachen kommen Intoxikationen mit Opioiden und Benzodiazepinen oder deren Entzug am häufigsten vor, aber auch Veränderungen der langjährig eingenommenen Medikamente wie zum Beispiel Glykoside. Darüber hinaus ist die Ausweitung der Grunderkrankung in das Zentralnervensystem von Bedeutung, wenn etwa Metastasen oder eine Meningeosis carcinomatosa auftreten. Gerade bei Tumorpatienten spielen allerdings vielfach Stressfaktoren wie Angst, Depression, Traumata und spirituelle Nöte eine nicht zu unterschätzende Rolle.

Insbesondere bei Tumorpatienten muss bei der Therapie des Delirs das Therapieziel vorher diskutiert werden. Ein terminales Delir sollte symptomatisch und nicht kurativ behandelt werden.

Pharmakotherapie als Auslöser eines deliranten Syndroms

Eine Vielzahl möglicher Medikamenteninteraktionen und Nebenwirkungen mit dem Risiko eines nachteiligen Einflusses auf die delirante Symptomatik ist insbesondere bei multimorbiden Patienten zu beachten. Bei etwa 11–30 % (MW 20 %) der deliranten Senioren besteht ein arzneimittelinduziertes Delir (e19). Wie bereits erwähnt, bergen insbesondere anticholinerg wirksame Medikamente ein besonderes Risiko für das Auftreten eines Delirs und die Menge an verordneten anticholinerg aktiven Substanzen korreliert gut mit der Schwere des Krankheitsbildes (e20). Das weithin bekannte Auftreten eines Delirs nach Schlaganfall dürfte in hohem Maße in Zusammenhang mit der Gabe von Anticholinergika gesehen werden. Eine Untersuchung (e22) konnte nachweisen, dass intrakranielle Blutungen und Anticholinergika zu den wichtigsten unabhängigen Prädiktoren für ein Delir gehörten. Zerebrale Infarkte zeigten hingegen eine geringere Wahrscheinlichkeit. Auch das bei anderen altersabhängigen neurologischen Erkrankungen, wie der Parkinsonsche Krankheit, dürfte das ebenfalls bestehende erhöhe Delirrisiko in Zusammenhang mit den Auswirkungen der medikamentösen Behandlung zu sehen sein (21). Eine Übersicht weiterer relevanter Arzneistoffe, die delirante Symptome begünstigen können, gibt (Kasten 3).

Kasten 3

Arzneistoffe und -gruppen, die das Entstehen deliranter Symptome begünstigen können (24, e2, e21)

Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes führen neben Infektionen und dem Einfluss von Medikamenten häufig zur Entstehung von Verwirrtheitszuständen bei hospitalisierten geriatrischen Patienten (e23). Eine enge Verbindung besteht zwischen Exsikkose und Delir. Dabei handelt es sich um ein multifaktorielles Problem, an dem auch eine Reihe physiologischer Altersveränderungen beteiligt sind (e24). Diese physiologischen Veränderungen mögen auch eine Erklärung für die im Alter nicht selten anzutreffende Situation der hyponatriämischen Exsikkose sein. In der Literatur wird sogar die Hyponatriämie als eine der häufigsten Ursachen eines Delirs bei betagten Menschen beschrieben (e25).

Hauptsächlich findet sich im Rahmen der meist bestehenden Polypharmazie eine diuretikainduzierte Hyponatriämie. Aber auch organisch bedingt kann die Hyponatriämie sein durch vermehrte Abgabe von aktivem Vasopressin. Das Syndrom der inadäquaten antidiuretischen Hormonausschüttung, Glukokortikoidmangel, Hypothyreose und eine chronische Niereninsuffizienz können ebenfalls zu einem gestörten Wasserhaushalt führen. Die Klinik reicht dann oftmals von einer unspezifischen Inappetenz über ein akutes Delir bis hin zu manifesten neurologischen Ausfällen (e26, e27).

Im häuslichen Bereich wird eine Dehydratation häufig nicht erkannt. Die klassischen klinischen Zeichen der Exsikkose, wie verminderter Hautturgor, Trockenheit der Haut und Schleimhäute oder Bulbushypertonie, sind bei alten Menschen oft wenig zuverlässig. So erweist es sich immer wieder, dass selbst relativ banale und leicht feststellbare Störungen, wie eine Exsikkose, häufig nicht diagnostiziert und damit auch sehr spät oder nicht behandelt werden und das Delir eines alten Patienten vorschnell als nicht beeinflussbares, demenzielles Syndrom angesehen wird (e28).

Therapie des Delir

Am sinnvollsten ist es, einen sich anbahnenden deliranten Zustand frühzeitig zu erkennen und präventive Maßnahmen zu ergreifen (Kasten 4). Es gilt, die Risikopatienten zu identifizieren und beispielsweise auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten oder die medikamentöse Therapie zu optimieren. Dem Pflegepersonal, das den engsten Kontakt zu den Patienten hat, kommt in dieser Phase eine entscheidende Bedeutung zu.

Kasten 4

Präventive Maßnahmen zur Vermeidung eines Delirs

Die Therapiemöglichkeiten des Delirs umfassen die kausale Behandlung der Ursachen sowie die symptomatische Therapie, die sich wiederum in pharmakologische und nichtpharmakologische Therapiemöglichkeiten aufteilt. Das Evidenzniveau der einzelnen Maßnahmen ist insgesamt gering, da prospektive Untersuchungen fehlen. Auf die Evidenz wird bei der jeweiligen Maßnahmen hingewiesen.

Aufgrund des typischerweise fluktuierenden Verlaufs eines Delirs muss eine kontinuierliche Beobachtung des deliranten Patienten zur Verlaufsbeurteilung aber auch zur Beurteilung des therapeutischen Effektes gewährleistet werden. Insbesondere bei Verschlechterung der Symptomatik aber auch bei eigen- und fremdgefährdendem Verhalten sollte rechtzeitig die Möglichkeit bestehen, das therapeutische Vorgehen zu ändern.

Wie bereits erwähnt, ist mit dem Delir eine erhöhte Morbidität und sogar Mortalität verbunden, so dass neben dem klinisch-psychiatrischen Monitoring auch eine medizinische Überwachung stattfinden sollte.

Nach Möglichkeit sollte die dem Delir zugrundeliegende Ursache behandelt werden. Hierzu zählen beispielsweise das Ausgleichen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes, eine Antibiotikatherapie, das Absetzen anticholinerger Medikamente, die antiepileptische Behandlung eines nichtkonvulsiven Status epilepticus und die Behandlung von Entzugssyndromen.

Auch die pharmakologische Behandlung unterscheidet sich nach den Ursachen eines Delirs (Kasten 5). Beim Alkoholentzugsdelir werden bevorzugt Medikamente mit einer verstärkenden Wirkung des GABAergen Systems eingesetzt. Nach wie vor ist daher Clomethiazol das Medikament der ersten Wahl. Die Dosierung sollte symptomorientiert erfolgen, aber nicht mehr als 24 Kapseln über den Tag verteilt betragen. Zusätzlich ist bei Alkoholentzugsdelirien auch der Einsatz von Benzodiazepinen gerechtfertigt. Hier kann sowohl Diazepam, als auch Lorazepam und sogar Midazolam gegeben werden. Bei schwer agitierten Entzugsdelirien kann Midazolam in einer Dosis von bis zu 60 mg s.c. über 24 Stunden gegeben werden. Auch delirante Symptome im Rahmen eines Benzodiazepinentzugs können mit stufenweiser Reduktion des kontinuierlich gegebenen Midazolam behandelt werden.

Kasten 5

Pharmakologische Behandlung des Delirs (mit empfohlenen Niedrigdosistherapien)

Bei der Behandlung der anderen (hyperaktiven) Delirformen werden generell Antipsychotika eingesetzt, obwohl die wissenschaftliche Datenlage dürftig ist (e29). Die größte Evidenz in der Delirbehandlung weißt Haloperidol auf, wobei keine standardisierten Dosisempfehlungen gemacht werden können. Üblicherweise wird Haloperidol in Dosen von 1 mg alle zwei bis vier Stunden verwendet; es kann bis zu einer Tagesdosis von 25 mg gesteigert werden. Bei schwerwiegenden deliranten Zuständen können auch deutlich höhere Dosen notwendig sein, insbesondere wenn eine ausgeprägte Aggressivität vorliegt. Bei älteren Menschen sollten niedrigere Dosen im Bereich von 0,25–0,5 mg alle vier Stunden verwendet werden. Insbesondere bei höheren Dosen und bei alten Menschen sollte stets auf Herzrhythmusstörungen mit Verlängerung der QT-Zeit geachtet werden.

Auch für die neueren Antipsychotika wie Quetiapin, Olanzapin und Risperidon gibt es inzwischen gute Hinweise auf eine Wirksamkeit beim Delir (e30, e31). Allerdings ist die studienuntermauerte Datenlage noch zu gering, um allgemeingültige Empfehlungen auszusprechen.

Der Einsatz von Benzodiazepinen beim Delir wird kontrovers diskutiert (e32). Die Gabe von Benzodiazepinen wird oft in Zusammenhang gebracht mit paradoxen Reaktionen, Atemdepression und Übersedierung. Allerdings ist bei Patienten mit ausgeprägter psychomotorischer Erregung der Einsatz von Benzodiazepinen als Zusatz zur antipsychotischen Medikation ein wichtiger Bestandteil der Therapie des Delir. Bei Patienten in der palliativen Versorgungssituation werden Benzodiazepine sehr häufig sogar als erstes und einziges Medikament eingesetzt.

Die Gabe von Cholinesterasehemmern bei einem durch anticholinerge Substanzen ausgelösten Delirs ist möglich, allerdings existieren auch hier keine ausreichenden wissenschaftlichen Daten.

Bei der Therapie des Delirs kommt auch den nichtpharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten eine große Bedeutung zu (Kasten 6).

Kasten 6

Nichtpharmakologische Behandlung des Delirs

Es gilt die Angehörigen und – wenn möglich – den Patienten über den Zustand aufzuklären, nämlich, dass dieses Symptom häufig im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen auftritt aber in der Regel reversibel ist. Familienangehörige und Freunde können in kognitive Reorientierungsmaßnahmen eingebunden werden, indem sie wiederholt den Patienten an die Situation, die Zeit und den Ort erinnern.

Interessenkonflikt

Prof. Lorenzl erhält Honorare für Beratertätigkeiten von Boehringer, UCB Pharma und Forschungsunterstützung von TEVA und Allon.

Prof. Noachtar erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von UCB, Pfizer, Eisai und Desitin. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erehielt er Honorare von GlaxoKlineSmith, Desitin, Eisai und UCB. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien wurde er von UCB und Eisai honoriert. Er erhielt Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von UCB, Glaxo und Sanofi.

Prof. Füsgen erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 9. 2011, revidierte Fassung angenommen: 23. 4. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Dipl. Pall. Med. (Univ. Cardiff) Stefan Lorenzl
Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin
Klinikum Grosshadern
Marchioninistraße 15
81377 München

Summary

Acute Confusional States in the Elderly—Diagnosis and Treatment

Background: Delirium is common, has multiple causes and causes distress to numerous patients and their relatives.

Method: Selective review of the literature in PubMed and PsycINFO, with reference to selected national and international guidelines

Results: The hypoactive subtype of delirium is commoner than the hyperactive type, and often overlooked. Delirium in an elderly individual is associated with an additional burden, a possible loss of potential for rehabilitation, and a marked increase in mortality. The diagnosis of delirium is primarily clinical. All professionals involved in patient care must be able to recognise the features of delirium. Dementia, dehydration and polypharmacy are particularly strongly associated, in the elderly. A careful history and examination with appropriate investigation allows underlying causes to be detected and treated. Rehabilitation strategies would be initiated without delay. Neuroleptics and benzodiazepines have an established role in the pharmacological treatment even of the hyperactive subtype. Non-pharmacological treatments include the creation of a calm and patient centred environment, and the involvement of relatives. 

Conclusions: In many cases, delirium can be diagnosed and treated in good time. Prevention is preferable to treatment.

Zitierweise
Lorenzl S, Füsgen I, Noachtar S: Acute confusional states in the elderly–—diagnosis and treatment.. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(21): 391–400.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0391

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2112

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Lindesay J: The Concept of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10: 310–4.

2. Isaacs J, Caird A: Brain failure. A contribution to the terminology of mental abnormality in old medical patients. Age Aging 1976; 5: 241–4.

3. Hafner M: Delir bei älteren Menschen. Oft das einzige Symptom einer akuten, schweren Erkrankung. Hausarztpraxis 2010; 10: 28–30.

4. Robertson B: Instrumente zur Messung des Delirs. In: Lindsay J, Mc Donald A, Rockwood, K, eds: Akute Verwirrtheit – Delir im Alter. Bern: Huber Verlag 2009; 41–70.

5. Bickel H: Die deutsche Version der Confusion Assessment Method (CAM) zur Diagnose des Delirs. Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie 2007; 3: 224–8.

6. Munster BC, Rooij SE, Korevaar JC: The role of genetics in delirium in the elderly patient. Dement Geriatr Cogn Disord 2009; 28: 187–95.

7. Singler B: Das postoperative Delir. Geriatrie Journal 2010; 2: 41–2.

8. Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L, Inouye SK: One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med 2008; 168: 27–32.

9. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al.: A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669–76.

10. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al.: Critcare Med 2004; 32: 955–62.

11. Fick DM, Kolanowski AM, Waller JL, Inouye SK: Gerontol A Biol Sci Med 2005; 60: 748–53.

12. Weinrebe W: Die ökonomische Bedeutung von Kostentreibern in der internistisch-klinischen Versorgung am Bespiel von Delirzuständen. Masterarbeit Kontakt Studio und Gesundheitsmanagement 2009.

13. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcomes of delirium in patients with advanced cancer. Arch Intern Med 2000; 160: 786–94.

14. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S: Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2001; 22: 997–1006.

15. Hewer W: Organische Psychosyndrome. In: Günnewig T, Erbguth F, eds.: Praktische Neurogeriatrie. Stuttgart: Kohlhammer Verlag 2006; 558–69.

16. Lewis LM, Miller DK, Morley JE, et al.: Unrecognized delirium in geriatric patients. Am Emerg Med 1995; 13: 142–5.

17. Welz-Barth A: Akute und chronische Verwirrtheit. In: Böhmer F, Füsgen I, (eds.): Geriatrie. Wien: Böhlau Verlag 2008.

18. Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al.: Riskfactors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 1992; 267: 827–31.

19. Weyerer S, Bickel H: Epidemiologie psychischer Erkrankungen in höherem Alter. Stuttgart: Kohlhammer Verlag 2007.

20. Gutzmann H: Delir. In: Bergener M, Hampel H, Möller HJ, Zaudig M (eds.): Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2005; 503–21.

21. Lindesay J, Rockwood K, Rolfson D: Die Epidemiologie des Delirs. In: Lindesay J, Rockwood K, Rolfson D (eds.): Akute Verwirrtheit, Delir im Alter. Bern: Hans Huber Verlag 2009; 71–94.

22. Remillard AJ: A pharmacoepidemiological evaluation of anticholinergic prescribing petterns in the elderly. Pharmacoepidermiol Drug Saf 1996; 5: 155–64.

23. Han L, Mc Cusker, Cole M, et al.: Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001; 161: 1099–105.

24. Burkhardt U, Wehling M: Pharmakotherapie älterer Patienten. Internist 2007; 48: 1220–31.

25. Thürmann PA: Pharmakotherapie im Alter. In: Stoppe G, Mann E (eds.): Geriatrie für Hausärzte, Bern: Hans Huber 2009; 255–68.

e1. Noachtar S: Behandlung des Status epilepticus. In: Schwab S, Schellinger P, Werner C, Unterberg A, Hacke W (eds.): NeuroIntensiv, 2 nd edition. Heidelberg: Springer, 2011; 591–3.

e2. Mc Cusker J, Cole M, Dendukuri N, et al.: The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 2003; 18: 696–704.

e3. Galanos AN, Pieper CF, et al.: Nutrition on Function: Is there a relationship between body mass index and the functional captabilities of community-dwelling elderly? JAGS 1994; 42: 368–73.

e4. Vetta F, Ronzoni S, Taglieri G, Bollea MR: The impact of malnutrition on the quality of life in the elderly. Clin Nutr 1999; 18: 259–67.

e5. Frühwald T: Therapieansätze und medikamentöse Intervention. Geriatrie Journal 2010; 2: 34–7.

e6. Cole M, Mc Cusker, Dendukuri N, et al.: The prognostic signifi-cance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients. JAGS 2003; 51: 754–60.

e7. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellevance F: Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. Journal of General Internal Medicine 1998; 13: 204–12.

e8. Chan D, Brennan NJ: Delirium: making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics March 54, 1999; 3: 28–30.

e9. Robertson B, Blennow K, Gottfries CG, Wallin A: Delirium in dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry 1998; 13: 49–56.

e10. Pun BT, Ely EW: The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest 2007; 132: 624–36.

e11. Gallinat J, Möller H-J, Moser RL, Hegerl U: Postoperative delirium: risk factors, prophylaxis and treatment. Der Anaesthesist 2005; Abstract V. 48 Issue 8: 507–18.

e12. Friedlander MM, Brayman Y, Breitbart WS: Delirium in palliative care. Oncology (Williston.Park) 2004; 18: 1541–50.

e13. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL, Hanson J, Suarez-Almazor ME Bruera ED: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000; 160: 786–94.

e14. Centeno C, Sanz A and Bruera E: Delirium in advanced cancer patients. Palliat Med 2004; 18: 184–94.

e15. Grassi L, Caraceni A, Beltrami E, Borreani C, Zamorani M, Maltoni M, Monti M, Luzzani M, Mercadante S, De Conno F: Assessing delirium in cancer patients: the Italian versions of the Delirium Rating Scale and the Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 59–68.

e16. Daud ML: Drug management of terminal symptoms in advanced cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2007; 1: 202–6.

e17. Bush SH, Bruera E: The assessment and management of delirium in cancer patients. Oncologist 2009; 14: 1039–49.

e18. Moore AR, O’Keeffe St: Drug-induced cognitive impairment in the elderly. Drugs Aging 1999; 15: 15–28.

e19. Cole MG: Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: 7–21.

e20. Turnheim K: Drug usage in the elderly. Drugs aging 1998; 13: 357–79.

e21. Caeiro L, Ferro JM, Claro MI, et al.: Delirium in acute stroke: a prelimary study of the role of anticholinergic medications. European Journal of Neurology 2004; 11: 699–704.

e22. Francis J, Martin T, Kapoor WN: A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990; 263: 1097–101.

e23. Kolb GF: Exsikkose und akute Verwirrtheit. In: Kolb GF, Leischker AH (eds.): Medizin des alternden Menschen. Stuttgart Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2009; 30–36.

e24. Hansen W: Medizin des Alterns und des alten Menschen. Stuttgart: Schattauer Verlag 2007; 61–4.

e25. Fischer SK, Cheema TA, Forster DD, Heacock AM: Volume-dependent osmolyte eflux from neural tissues: Regulation by G-Protein-Coupled receptors. J Neurochem 2008; 106: 1998–2014.

e26. Ayus JC, Achinger SG, Arieff A: A brain cell volume regulation in hyponatremie: Role of gender, age, vasopressin and hypoxia. Am J Physiol Renal 2008; 295: 619–24.

e27. Füeßl HS, von Hayek D: Multimorbidität und Polypharmazie als Ursache von Verwirrtheitszuständen. Geriatriepraxis Schweiz 2000; 4: 32–8.

e28. Knake S, Rosenow F, Vescovi M, et al.: Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia 2001; 42: 714–8.

e29. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T: Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2): CD005594.

e30. Ozbolt LB, Paniagua MA, Kaiser RM: Atypical antipsychotics for the treatment of delirious elders. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 18–28.

e31. Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A, Wyller TB: Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD006379.

e32. American Psychiatric Association: Quick reference to the American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders. American Psychiatric Association, Arlington, 2006.