ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2012Krankenhäuser: Pauschale Verdächtigungen statt nachhaltiger Lösungen

POLITIK

Krankenhäuser: Pauschale Verdächtigungen statt nachhaltiger Lösungen

Dtsch Arztebl 2012; 109(21): A-1076 / B-924 / C-916

Strehl, Rüdiger

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Das Versagen der Gesundheitspolitik am Beispiel der Krankenhäuser

Daniel Bahr meldete sich in der Endphase des Wahlkampfes in Nordrhein-Westfalen täglich mit Ursachenanalysen zu steigenden Krankenhausausgaben. Nicht Preiserhöhungen durch Ärztetarifverträge, steigende Energiekosten und teure Pharmaprodukte seien vorrangig ursächlich, sondern Mehrleistungen. Der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter benennt beispielhaft Steigerungen bei Knie- und Hüftoperationen. Bahr will Anreize setzen, „um den Mengendruck zu reduzieren“. Genaue Analysen für seine These bringt er nicht bei. Er verdächtigt stattdessen die Krankenhäuser pauschal, Leistungen aus wirtschaftlichen Beweggründen zu kreieren, für die er medizinisch keine Notwendigkeit erkennen will.

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Ein Eckpunktepapier der Koalition von Anfang Mai knüpft Bedingungen an die Bereitstellung zusätzlicher Millionen für einen anteiligen Tarifausgleich: Abschläge bei den Vergütungen für Mehrleistungen in den kommenden zwei Jahren, Ausnahmen nur bei Kontrolle durch ein Qualitätsmanagement als Schutz vor Missbrauch. Keine empirischen Belege, Fakten, Analysen. Stattdessen leichtfertige Verallgemeinerungen und teilweise ungeheuerliche Unterstellungen.

Was als Wahltaktik erscheint, ist Ausdruck einer fehlenden Konzeption seit Jahrzehnten. Regierungen und Opposition haben sich im Austausch der Verantwortung allesamt nicht besonders hervorgetan. Konturen einer modernen gesundheitspolitischen Konzeption können die Politiker nicht liefern, weil sie sich nicht die richtigen Fragen stellen. Dies soll an Einzelthemen* illustriert und diskutiert werden:

  • Kostensteigerungen. Viele Krankenhäuser haben Kostensteigerungen beim Personal, den Energiekosten und den Arzneimitteln. Sie stellen die Versorgung sicher und weisen keine Mehrleistungen auf. Wie sollen sie wirtschaften, wenn ihre Entgelt- und Vergütungsregelungen an die Einnahmen der Krankenkassen gebunden werden? Das gibt es in keiner Branche und widerspricht dem Einmaleins der Ökonomie. Kein Unternehmen kann wirtschaftlich überleben, wenn Kostensteigerungen um mehrere Prozente höher liegen als die Möglichkeiten der Preisanpassung. Dies muss die Gesundheitspolitik einsehen und ändern.

Die Politik unterliegt der elementaren Verwechselung von volkswirtschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Steuerungsansätzen. Natürlich bedarf die Finanzierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) einer ordnungspolitischen Steuerung. Dazu reicht aber nicht ein Paragraf im SGB V mit einer Ausgabenobergrenze als Fundament für eine Gesundheitspolitik, die verkürzt wird auf eine flächendeckende „Kostendämpfung“. Vielmehr sollte man von den Kassen ein komplexes Konzept von Versorgungskapazitäten, Zulässigkeiten und Finanzierungen von Leistungen abverlangen, in die betriebswirtschaftlich rationale Betriebsmodelle der Leistungsanbieter eingefügt werden müssten. Sparpolitik nach dem Gießkannenprinzip leistet dies gerade nicht.

  • Mengensteigerungen. Der Politik schweben Preisabschläge für Mehrleistungen vor, um Mehrausgaben zu verhindern. Möglichst einheitlich und flächendeckend, falls doch Ausnahmen geboten erscheinen, soll sich die Selbstverwaltung zur Not im Schiedsverfahren verständigen.

Erstens zeigen differenzierte Analysen: Mehrausgaben für Krankenhausleistungen sind nicht allein durch Mehrleistungen bedingt. Für die Universitätskrankenhäuser sind die Mehrausgaben von 2005 bis 2010 nur zu einem Drittel auf Mehrleistungen zurückzuführen. Der überwiegende Teil geht auf die Entwicklungen der Preise für die Fallpauschalen und zunehmend schwierigere, teurere Fälle zurück.

Zweitens zeigt ein Blick in die Statistik, dass bei den Mehrleistungen Intensivfälle, Herzoperationen und Schlaganfälle unter den Top-Vier-Leistungen stehen. Knie- und Hüftoperationen sind nur ein Leistungssegment.

Drittens gibt es viele Krankenhäuser ohne Mehrleistungen, und es gibt viele mit Mehrleistungen, die unabweisbar notwendige Fälle von Schwerst- oder Todkranken versorgen. Auch wenn Organtransplantationen wieder zunehmen oder die gewollte Zentralisierung der Versorgung Frühgeborener zu Mengensteigerungen beim einzelnen Krankenhaus führt, wirkt eine solche Mengenbegrenzungspolitik kontraproduktiv. Die auf Knie- und Hüftprothesen spezialisierten Krankenhäuser mit Mengensteigerungen bilden allenfalls ein kleines Segment der 2 000 Krankenhäuser.

Die Krankenhauspolitik braucht also ein Konzept mit Unterscheidungen und Differenzierungen. Die Schrotflinte genereller Mehrleistungsabschläge trifft versorgungsnotwendige Krankenhäuser ohne Mehrleistungen und Versorgungsschwerpunkte, die keinen Einfluss auf die Fallzahlen haben.

Übrigens ist es ein Skandal, dass den Universitätskliniken Hannover und Schleswig-Holstein, die neben Hamburg das Gros der EHEC-Patienten versorgt haben, noch heute die komplette Finanzierung dieser „Mehrleistungen“ von den Kassen verweigert wird.

  • Innovationen. Innovationen prägen die moderne Medizin. Es gibt sinnvolle, aber auch unnütze „Innovationen“. Hochpreispolitik kennzeichnet sehr oft das Anbieterverhalten der Hersteller. Innovationen sind aber auch nicht bloße Ausgabenposten für die Kassen, sondern sie entwickeln sich oft zu Marktprodukten, die weltweit abgesetzt werden können und in Deutschland Arbeitsplätze schaffen. Hier geraten Gesundheits- und Wirtschaftspolitik schnell in einen massiven Zielkonflikt. Die Aufgabe besteht in sachgerechten Einzelanalysen und -unterscheidungen.

Etabliert sind ordnungsrechtliche Zulässigkeitsprüfungen von Arzneimitteln und Medizinprodukten, nicht aber Prüfungen des verbesserten Nutzens und Abwägungen der oftmals hohen Kosten von Innovationen. Politiker aus dem Kostendämpfungslager sind schnell bei der Hand mit dem Generalverdacht, Innovationen seien überwiegend nutzlos und viel zu teuer. Sie wollen das Verbot mit Erlaubnisvorbehalt am liebsten auch auf den stationären Sektor ausweiten. Aber auch Erlaubnisvorbehalte bedürfen der Begründung und eines wissenschaftlich gestützten und rechtsstaatlich fehlerfreien Verfahrens. Daran mangelt es aber in Deutschland. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen setzen auf Einzelprüfungen durch Projektauftragnehmer. Die gibt es kaum, noch weniger in der wünschenswerten Qualität. Zudem sind die Arbeitsverträge befristet, Erfahrungen können so nicht aufgebaut werden. Es fehlt an entsprechenden universitären Instituten, die wissenschaftliche Methoden entwickeln, in Studiengängen ausbilden, wissenschaftlichen Nachwuchs heranziehen und Aufträge bearbeiten können. Nur so ließe sich die Innovationsbewertung dauerhaft institutionalisieren.

Die Kassen haben im Gesundheitsforschungsrat alle Anregungen geblockt, den verarmten Landeswissenschaftsministern als Trägern der Universitätsklinika für diese neuen Aufgaben finanziell zu helfen. Jährlich je zehn Millionen Euro für fünf Universitäten aus dem Gesundheitsfonds wären eine effektive Förderung, zumindest für eine fünfjährige Anschubphase. 50 Millionen Euro pro Jahr machen weniger als 0,4 Prozent des Gesundheitsfonds aus. So zahlen sie jährlich ein Vielfaches für unnütze und überteuerte Innovationen.

Es fehlt an einem politisch abgestimmten Konzept im Dreieck von Gesundheits-, Wissenschafts- und Wirtschaftspolitik. Weder Zulassung, noch Finanzierung, auch nicht Förderung, geschweige denn wissenschaftlich gestützte Bewertung von Innovationen sind ordnungspolitisch geregelt.

  • Überkapazitäten. Im internationalen Vergleich weist Deutschland in vielen Regionen Überkapazitäten im Krankenhausbereich auf. Mehrere Hundert Krankenhäuser werden durch eine methodisch veraltete und politisierte Krankenhausplanung der Länder gehalten, obwohl sie nicht erforderlich sind. Dies monieren Bundespolitiker, obwohl ihre Parteikollegen in den Bundesländern dies ändern müssten. Auch die Kassen versagen hier ordnungspolitisch. Sie setzen auf Selektivverträge und schätzen Planungen gering. Über „Marktmechanismen“ soll es nach ihrer Vorstellung zu einer Bereinigung der Krankenhauskapazitäten kommen, was wegen der kaum vorhandenen Instrumente zur Ergebnisqualitätsmessung obendrein gefährliche Auswirkung für die Patientenversorgung haben kann.

Dies gilt ähnlich auch für die fachärztlichen Angebotsstrukturen im vertragsärztlichen Bereich. Ob das Versorgungsstrukturgesetz hier die intendierten Verbesserungen bringen wird, ist offen.

  • Hochspezialisierte ambulante Versorgung. Nur in Deutschland gibt es kein differenziertes Konzept für die hochspezialisierte ambulante neben und in Ergänzung der allgemein- und fachärztlichen Versorgung. International ist dies zumeist regional unterschiedlich geregelt: in Ballungsräumen durch Ärzte, ansonsten ambulant durch Krankenhäuser. Dies wird in Deutschland durch Einheitsgesetzgebungen behindert. Die Folge sind stationäre Fälle, die nur durch die Krankenhäuser und deren Spezialisten und Strukturen behandelt werden können, dort aber eigentlich nicht im Bett liegen müssten. Es werden zudem durch den Facharztsektor und die Krankenhäuser in Doppelstrukturen Mehrleistungen und damit Mehrkosten verursacht.
  • Investitionen und Großgeräte. Selbst für weniger Krankenhäuser und mehr ambulante Versorgung durch Krankenhäuser würden die Investitionsmittel, die die Länder aufbringen müssten, nicht reichen. Sie wurden in den letzten 20 Jahren um ein Drittel gekürzt und machen heute noch nicht einmal fünf Prozent des Umsatzes der Krankenhäuser aus.

Krankenhäuser aktivieren deshalb vermehrt Eigenfinanzierungen. Neben dem Einsatz von Überschüssen aus der Vergangenheit nehmen Kreditfinanzierungen zu, die aus dem laufenden Betrieb refinanziert werden müssen. Sicher steigt damit die Verschuldung, unsicher ist die Solidität dieses Geschäftsmodells. Es basiert auf einer Umwidmung von Finanzmitteln des laufenden Betriebs.

Privatisierungen als Alternative sind ins Stocken gekommen. Die von Klinikketten erwartete Privatisierungswelle mit der Übernahme vor allem kommunaler Krankenhäuser ist nicht eingetreten. Dies liegt nicht nur am politischen Widerstand, sondern auch an den wenig überzeugenden wirtschaftlichen Ergebnissen, wie ein Blick nach Gießen und Marburg zeigt. Stattdessen kaufen derzeit vermehrt Private von Privaten Krankenhäuser.

Es bleiben also nur zwei nachhaltige Lösungen: massive Verstärkung der Länderfinanzierungen für Investitionen oder ein Umstieg auf die Monistik. Da wegen der Schuldenbremsen durch die Föderalismusreform II die Länderfinanzen künftig noch weniger leisten können, drohen hier eher weitere Verschlechterungen. Andererseits verhindern die Länder einen Umstieg auf eine monistische Investitionsfinanzierung. Nebenbei: Die Schweiz führt gerade Fallpauschalen ein, die auch die Investitionskosten enthalten. Dort erhalten die Spitäler übergangsweise einen Investitionszuschlag von zehn Prozent. Dieser Ansatz stimmt konzeptionell, die Größenordnung stellt das untere Limit dar; vor allem aber hat er den Charme, unbürokratisch zu sein.

  • Wettbewerb. Gesundheitspolitiker bemühen immer wieder den Wettbewerb als Ersatz für unwirksame Krankenhausplanungen und erwarten von ihm die Hebung von Wirtschaftlichkeitspotenzialen, die sie in ungeheuren Ausmaßen in den Krankenhäusern wähnen.

Der erste Denkfehler ist durch die Entwicklung der vergangenen Jahre inzwischen evident: nachhaltiger Abbau von Krankenhauskapazitäten findet nicht statt; im Gegenteil, die Leistungszahlen steigen.

Der zweite Denkfehler ist noch viel schwerwiegender. Wettbewerb über Kosten wird von Krankenhäusern gewonnen, die sich auf Leistungen spezialisieren und mit hohen Fallzahlen pro Leistung Kostenvorteile erreichen; oder auch von Krankenhäusern, die in moderne Krankenhäuser mit Mitteln investieren, die anderen Krankenhäusern fehlen. Schwer oder gar nicht mithalten können in diesem Wettbewerb die Häuser, deren Versorgungsauftrag gerade darin besteht, sich nicht zu spezialisieren, sondern die breite Grund- und Regelversorgung abzudecken. Auch nur schwer konkurrieren können Häuser der Maximalversorgung, deren Auftrag nicht Selektion von Leistungen ist, sondern die uneingeschränkte Behandlung Schwerst- und Todkranker, für die sie personell und technisch gerüstet sind. Eine Ablehnung dieser Behandlungen mit dem Hinweis auf den wirtschaftlichen Wettbewerb wäre unethisch und versorgungspolitisch widersinnig.

Identifiziert und getroffen werden sollen eigentlich unwirtschaftliche Krankenhäuser, die es ohne Zweifel auch gibt. Nur: Zielgenau ist dieser Ansatz über Mengensteuerung ganz sicher nicht.

Die Kassen knüpfen mit ihrer Forderung nach „Selektivverträgen“ an diese Denkfehler nahtlos an. Die Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur werden von ihnen ebenso wenig offengelegt wie die Auswirkungen solcher „Wettbewerbspolitik“ auf die Aus- und Weiterbildung sowie ihre Attraktivität für den ärztlichen und pflegerischen Nachwuchs. Die Kassen unterliegen der Illusion, Versorgungsplanung könne man ohne Planung nur über die Vergütung steuern.

Hinzu kommt: Diese Selektivverträge, wie auch die Mehrleistungsabschläge, unterminieren die DRG-Vergütung als Einheitspreissystem. Dieses ist eine der wenigen, wenn nicht die einzige Erfolgsgeschichte der Gesundheitspolitik im Krankenhausbereich der letzten 30 Jahre. Zerfällt der Einheitspreiskatalog, wäre dieses System am Ende.

Ein derartiger Wettbewerb zerstört die Mischstruktur der deutschen Krankenhauslandschaft, unterstützt das Wachstum von Spezial- und Sonderkrankenhäusern, setzt Krankenhäuser anderer Art unter wirtschaftlichen Druck, der nicht aufgefangen werden kann. Damit entstehen Versorgungslöcher in der stationären Versorgung; Aus- und Weiterbildung wird der Boden entzogen; die Attraktivität der medizinischen Berufe leidet weiter.

  • Zuständigkeiten. Die Zuständigkeiten der Krankenhauspolitik sind einmal auf Bund und Länder, dann aber auch auf die Selbstverwaltung auf Bundes-, Landes- und Ortsebene verteilt. Dieser Struktur fehlt Kohärenz, Eindeutigkeit und Verantwortungsbezug. Alle reden und positionieren sich. Bewegt und vor allem gelöst wird fast nichts. Wenige Experten in Regierung und Parteien formulieren kurze Eckpunktepapiere, die in endlosen Beratungen von Bundestag, Bundesrat und zig Zirkeln und Einzelgesprächen fortgeschrieben werden und letztlich im Gesetzblatt erscheinen, ohne dass politisch verantwortliche Urheber identifiziert werden können. Im Ergebnis kommt es zu endlosen, eher wirkungsarmen Reformschleifen – alle zwei Jahre wieder.

Es ist an der Zeit, dass die Politik, nicht einzelne Alleingänger in den Parteien, sich wieder der Gesundheitspolitik selbst annimmt und die Selbstverwaltung auf operative Funktionen zurückführt.

Rüdiger Strehl, Generalsekretär des Verbandes der Universitätsklinika Deutschlands, Berlin

*Dieser Artikel basiert auf einem Thesenpapier, das weitere Einzelthemen enthält. Das ungekürzte Papier kann beim Autor unter E-Mail: info@uniklinika.de angefordert werden.

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