ArchivDeutsches Ärzteblatt22-23/2012Entscheidungshilfen für Patienten

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Entscheidungshilfen für Patienten

Decision Aids for Patients

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(22-23): 401-8; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0401

Lenz, Matthias; Buhse, Susanne; Kasper, Jürgen; Kupfer, Ramona; Richter, Tanja; Mühlhauser, Ingrid

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Patienten und Patientinnen wollen zunehmend in medizinische Entscheidungsprozesse einbezogen werden. Entscheidungshilfen sollen das Abwägen persönlicher Entscheidungsmöglichkeiten unterstützen.

Methoden: Deskriptive Übersicht einschließlich Klärung der Begriffe partizipative Entscheidungsfindung („shared decision-making“), Entscheidungshilfe („decision aid“) und evidenzbasierte Patienteninformation. Bestandsaufnahme nichtdeutschsprachiger und deutschsprachiger Entscheidungshilfen mittels Recherchen in MEDLINE, EMBASE und PsycInfo auf Basis eines aktuellen Cochrane Review. Internetrecherchen nach Anbietern von Entscheidungshilfen in Deutschland.

Ergebnisse: Entscheidungshilfen adressieren vielfältige präventive, diagnostische und therapeutische Anwendungsbereiche. Sie werden als Broschüren, Entscheidungstafeln, Videos oder Computerprogramme angeboten. Charakteristischerweise enthalten sie Informationen zu Vor- und Nachteilen verfügbarer Optionen sowie Anleitungen zur individualisierten Entscheidungsfindung. Entscheidungshilfen werden einzeln oder als Komponenten strukturierter Beratung oder Schulung eingesetzt. Mindestqualitätsstandards sind Evidenzbasierung, Vollständigkeit, Unverzerrtheit und Verständlichkeit. Die Bestandsaufnahme beinhaltet 106 randomisiert-kontrollierte Studien (RCT) zu nichtdeutschsprachigen und 12 RCT zu deutschsprachigen Entscheidungshilfen. Neben indikationsspezifischen klinischen Ergebnisparametern wurden Endpunkte wie Wissen, Behandlungstreue, Patientenzufriedenheit, Patientenbeteiligung am Entscheidungsprozess, Autonomiepräferenz und Entscheidungskonflikt evaluiert.

Schlussfolgerung: Obgleich es gute Beispiele für systematisch entwickelte und evaluierte Entscheidungshilfen gibt, fehlen für die meisten Indikationen entsprechende Angebote. Die ethisch legitimierten Ansprüche der Patienten bleiben unerfüllt. Es fehlen Strukturen, die eine nachhaltige Entwicklung, Evaluation und Implementierung hochwertiger Entscheidungshilfen ermöglichen.

LNSLNS

Menschen haben das Recht und einen ethisch begründeten Anspruch auf Selbstbestimmung. Sie wollen bei gesundheits- oder krankheitsbezogenen Entscheidungen mitentscheiden (1). Besonders relevant ist dies für Maßnahmen, die sich an gesunde Menschen richten (zum Beispiel Krebsfrüherkennungsuntersuchungen), für Maßnahmen mit zweifelhafter Nutzen-Schaden-Bilanz oder für chronische Erkrankungen mit ungewissem Verlauf wie Krebserkrankungen oder Multiple Sklerose (MS).

Werden Entscheidungen von Patient und Arzt gemeinsam getroffen, kann von „shared decision making“ (SDM) gesprochen werden (2). Unterstützung beim individualisierten Abwägen zwischen Entscheidungsoptionen bieten Entscheidungshilfen („decision aids“) (3) und evidenzbasierte Patienteninformationen (EBPI) (4).

Ziel dieser Arbeit ist eine deskriptive Übersicht zu internationalen und deutschsprachigen Entscheidungshilfen sowie Anbietern von Entscheidungshilfen in Deutschland. Das Konzept Entscheidungshilfe wird vor dem Hintergrund von EBPI und SDM diskutiert. Zentrale Aspekte der Entwicklung, Evaluation und Implementierung werden aufgezeigt und am Beispiel von Entscheidungshilfen zur MS illustriert.

Ein eAppendix mit weiterführenden Informationen zu Qualitätskriterien und Entscheidungshilfen ist auf der Homepage der Autoren über folgende Website verfügbar: www.chemie.uni-hamburg.de/igtw/Gesundheit/publikationen/pub_lenz.html

Shared Decision Making

Es gibt keine einheitliche Definition von SDM (5). SDM steht für einen bestimmten Stil der Kommunikation zwischen Patienten und Gesundheitsprofessionellen. Von SDM kann gesprochen werden, wenn die an der Entscheidungsfindung beteiligten Menschen relevante Informationen austauschen, um gemeinsam eine Entscheidung zu treffen und umzusetzen (6). Entsprechend der Grundidee der Evidenzbasierten Medizin (7) sollte SDM auf verlässlichen EBPI beruhen und die von subjektiven Bewertungen geprägten Positionen der Beteiligten berücksichtigen.

Entscheidungshilfen

Entscheidungshilfen sollen beim Abwägen individueller Entscheidungsmöglichkeiten helfen (3, 8) und adressieren präventive, diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Sie haben nicht das Ziel, zu bestimmten Maßnahmen zu raten oder die Behandlungstreue zu erhöhen. Entscheidungshilfen werden als Broschüren, Videos, Internetprogramme oder Entscheidungstafeln angeboten. Ziele und didaktische Strategien sind vielfältig (9). Beispielsweise sollen Patienten durch das Angebot relevanter Informationen zur Reflexion der eigenen Einstellung motiviert werden und sich infolgedessen an der Entscheidungsfindung beteiligen. Umgekehrt kann auch die Motivation zur Reflexion eigener Werte den Einstieg in einen Informationsprozess darstellen, der Patienten dann zur Beteiligung im Sinne des SDM animiert.

Die Entwicklung von Entscheidungshilfen ist aufwändig und beinhaltet meist vielfältige theoretische und empirische Vorarbeiten (10). Da die Verwendung von Entscheidungshilfen Auswirkungen auf die Patientenversorgung haben kann (3), ist vor deren Implementierung eine sorgfältige Evaluation ihrer Wirksamkeit mit randomisiert kontrollierten Studien (RCT) erforderlich.

Zur Qualitätsbewertung von Entscheidungshilfen sind verschiedene Instrumente verfügbar (8). Hierzu zählen die unter Federführung der International Patient Decision Aid Standards (IPDAS)-Collaboration entwickelte Bewertungscheckliste IPDASi (IPDAS-Instrument) (14), das Instrument MATRIX (9) zur Bewertung der Entwicklungs- und Evaluationsprozesse von Entscheidungshilfen und das Instrument EQIP (Ensuring Quality Information for Patients) (15) zur Bewertung von Informationsqualität.

Evidenzbasierte Patienteninformationen

EBPI sind eine zentrale Komponente von Entscheidungshilfen. International definierte Qualitätskriterien für EBPI liegen vor (4, 11, 12). Ethische Leitlinien (13) klären, welche Inhalte und Metainformationen für Patienten relevant sind. Hierzu zählen:

  • Informationen zum natürlichen Verlauf der Erkrankung (Beschwerdebild und Prognose der Erkrankung ohne Intervention)
  • vollständige Nennung aller Optionen, gegebenenfalls einschließlich der Möglichkeit, auf eine Intervention (vorerst) zu verzichten
  • Wahrscheinlichkeiten für Erfolg, Nichterfolg und Schaden zu den anstehenden medizinischen Interventionen
  • patientenrelevante Zielparameter
  • das Fehlen von Evidenz
  • für diagnostische Maßnahmen: Daten zu möglichen falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen.

EBPI sind laienverständlich und unverzerrt darzustellen. Nicht für alle Kriterien der Darstellung ist gute Evidenz hinsichtlich kognitiver Endpunkte verfügbar (Kasten 1). Bei der Entwicklung von Gesundheitsinformationen gilt es, Vertreter der Zielgruppe in den Entwicklungsprozess einzubeziehen (4).

Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformation
Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformation
Kasten 1
Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformation

Die Entwicklung von EBPI ist aufwändig. Zur Sicherstellung der Informationsqualität sind unter anderem systematische Recherchen nach medizinisch-wissenschaftlicher Literatur zum Entscheidungsfeld (zum Beispiel Krankheitsbild, verfügbare Optionen und deren Wirksamkeit) sowie deren kritische Qualitätsbewertung notwendig. Vor dem Hintergrund der heutzutage kurzen Halbwertszeit wissenschaftlicher Informationen kommt der Aktualisierung von EBPI-Inhalten eine besondere Bedeutung zu.

Bestandsaufnahme

Methoden

Zur Bestandsaufnahme nichtdeutschsprachiger Entscheidungshilfen wurden die Datenbankrecherchen des aktuellen Cochrane-Reviews (3) bis 8/2011 ergänzt. Gesucht wurde in MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid) und PsycInfo (Ovid) (eAppendix, verfügbar über die Homepage der Autoren). Eingeschlossen wurden Entscheidungshilfen, die den Cochrane-Kriterien genügten und deren Wirksamkeit in RCTs untersucht wurde.

Zur Identifizierung deutschsprachiger Entscheidungshilfen wurde die Suchstrategie um „patient information“ erweitert und auf den deutschen Sprachraum limitiert (eAppendix). Bekannte Publikationen sowie die Referenzlisten der identifizierten Arbeiten wurden nach weiteren Publikationen durchsucht. Eingeschlossen wurden in RCT evaluierte deutschsprachige Entscheidungshilfen.

Um zu erfassen, welche Anbieter bei Internetsuchen von Laien üblicherweise identifiziert werden, erschien eine systematische Datenbankrecherche nicht sinnvoll. Stattdessen wurden die Begriffe „Entscheidungshilfe“ UND „Patient“ sowie „evidenzbasiert“ UND „Patienteninformation“ in die Internetsuchmaschine Google eingegeben. Die jeweils ersten 100 Treffer wurden nach Anbietern gescreent. Zudem wurden die Internetseiten bekannter Anbieter nach Entscheidungshilfen oder EBPI sowie nach Links zu weiteren Anbietern gescreent. Identifizierte Anbieter wurden exemplarisch drei Kategorien zugeordnet (Tabelle 1).

Anbieter von Entscheidungshilfen und Patienteninformationen
Anbieter von Entscheidungshilfen und Patienteninformationen
Tabelle 1
Anbieter von Entscheidungshilfen und Patienteninformationen

Ergebnisse

International auf Wirksamkeit geprüfte Entscheidungshilfen

Aus dem aktuellen Cochrane Review (3) wurden 82 RCT zu nichtdeutschsprachigen Entscheidungshilfen als Datenbasis extrahiert. Aus eigenen Datenbankrecherchen über den Zeitraum 1/2009 bis 8/2011 wurden 3693 Titel identifiziert und 54 Publikationen im Volltext beurteilt. Davon wurden 24 Publikationen zu 20 Entscheidungshilfen eingeschlossen und 30 ausgeschlossen, da sie keine RCT darstellten oder keine den Cochrane-Kriterien entsprechende Entscheidungshilfe evaluiert wurde. Einschließlich der im aktuellen Cochrane Review eingeschlossenen RCT wurden 106 RCT zu nichtdeutschsprachigen Entscheidungshilfen identifiziert (weiterführende Abbildungen und Tabellen sind über die Homepage der Autoren abrufbar).

Entscheidungshilfen adressieren vielfältige präventive, diagnostische und therapeutische Optionen (3). Sie werden einzeln oder als Komponenten von SDM-Programmen eingesetzt. Teilweise erfolgen zusätzlich Beratungen durch Ärzte oder Gesundheitsfachberufe. Hauptsächlich werden Ergebnisparameter wie Wissen, Einstellung, getroffene Entscheidung, informierte Entscheidung (informed choice), Entscheidungssicherheit, Patientenzufriedenheit bezüglich der Entscheidung und Patientenpräferenzen evaluiert.

Auf Wirksamkeit geprüfte deutschsprachige Entscheidungshilfen

Es wurden 391 Titel identifiziert. Davon prüften die Autoren 339 Titel und beurteilten 19 im Volltext. Insgesamt wurden 12 RCT zu 10 deutschsprachigen Entscheidungshilfen eingeschlossen (Tabelle 2) und 7 ausgeschlossen, da sie keine RCT darstellten oder keine Entscheidungshilfe evaluiert wurde. Vier dieser 12 eingeschlossenen RCT sind auch im aktuellen Cochrane Review enthalten.

Deutschsprachige Entscheidungshilfen mit Wirksamkeitsnachweis
Deutschsprachige Entscheidungshilfen mit Wirksamkeitsnachweis
Tabelle 2
Deutschsprachige Entscheidungshilfen mit Wirksamkeitsnachweis

Neben indikationsspezifischen klinischen Ergebnisparametern wurden Endpunkte wie Wissen, Behandlungstreue, Patientenzufriedenheit, Patientenbeteiligung am Entscheidungsprozess, Autonomiepräferenz und Entscheidungskonflikt evaluiert. Die Validität der RCT wurde an dieser Stelle nicht beurteilt (weiterführende Abbildungen und Tabellen sind über die Homepage der Autoren abrufbar).

Anbieter von Entscheidungshilfen im deutschen Sprachraum

Es wurden verschiedene Anbieter von Entscheidungshilfen identifiziert (Tabelle 1). Hinzu kommen Anbieter von Patientenleitlinien oder Patienteninformationen, deren Inhalte auf Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften basieren (zum Beispiel Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin). Auch wurden Internetseiten identifiziert, auf denen selbst keine Informationen angeboten wurden, sondern ausschließlich Links zu Anbietern, Entscheidungshilfen oder EBPI (zum Beispiel Deutsches Netzwerk evidenzbasierte Medizin und Deutsches Cochrane Zentrum). Bei den meisten Anbietern ist nicht nachvollziehbar, in welchem Ausmaß die Informationen tatsächlich evidenzbasiert sind.

Entwicklung, Evaluation und Implementierung am Beispiel multiple Sklerose

Im Rahmen eines Förderschwerpunkts des Bundesministeriums für Gesundheit (20012004) wurden am Institut für Gesundheitswissenschaften der Universität Hamburg in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) zwei Entscheidungshilfen für Menschen mit Multipler Sklerose (MS) entwickelt und evaluiert (Kasten 2). Die Entscheidungshilfe zur Immuntherapie besteht aus einer ausführlichen Informationsbroschüre und einem Entscheidungsbogen. Die zweite Entscheidungshilfe zum Schubmanagement besteht neben einer ausführlichen Informationsbroschüre (e1) aus einer vierstündigen Gruppenschulung, Diskussion und Reflexion für MS-Betroffene und deren Angehörige (16). Das Thema Schubmanagement ist angesichts einiger Ungewissheiten prototypisch für den Einsatz von Entscheidungshilfen: So können Schübe sehr unterschiedlich sein, ihre prognostische Bedeutung ist unklar (e2). Leitlinien empfehlen eine kurzfristige hochdosiert-intravenöse Therapie mit Glukokortikoiden (e3), die Evidenz hierzu ist jedoch schwach. Lediglich kurzfristige Effekte sind nachgewiesen, langfristig zeigen sich keine Vorteile gegenüber Placebo oder oraler Glukokortikoidgabe, Nebenwirkungen sind häufig, auch schwere Nebenwirkungen treten auf (e2).

Entwicklung und Implementierung nach Phasen (10) am Beispiel Multiple-Sklerose-Schubtherapie
Entwicklung und Implementierung nach Phasen (10) am Beispiel Multiple-Sklerose-Schubtherapie
Kasten 2
Entwicklung und Implementierung nach Phasen (10) am Beispiel Multiple-Sklerose-Schubtherapie

Da keine entsprechenden evidenzbasierten Entscheidungshilfen vorlagen (17), wurde auf Grundlage verschiedener Vorstudien eine Entscheidungshilfe entwickelt. Durch die Entscheidungshilfe sollen die MS-Betroffenen erkennen, dass sie im Falle eines Schubes mehrere Entscheidungsmöglichkeiten haben, inklusive der Option abzuwarten. In allen Schritten der Entwicklung waren Betroffene beteiligt. Die Schulung wurde von zwei Personen, einer Krankenschwester sowie einer Betroffenen durchgeführt.

Die RCT zeigte als Ergebnis der Intervention weniger Schübe mit intravenöser Therapie in der Interventionsgruppe (22 % der Schübe) im Vergleich zur Kontrollgruppe (44 %; p<0,0001) sowie ein erhöhtes Risikowissen und eine ausgeprägtere Entscheidungsautonomie (16).

In der anschließenden Implementierungsstudie (e4) wurden 31 Teilnehmer in einem Train-the-Trainer-Programm geschult, um die Entscheidungshilfe an verschiedenen Zentren deutschlandweit anzubieten. Die Ergebnisse von 261 teilnehmenden Betroffenen zeigten die Übertragbarkeit des Programms in die Praxis, aber auch verschiedene Implementierungsbarrieren.

Derzeit ist das Programm an zwei Rehabilitationszentren für MS-Betroffene, an der Tagesklinik des UKE sowie einer Selbsthilfeorganisation fest implementiert. Eine Übertragung des Programms an ein kanadisches Zentrum ist für Ende des Jahres 2011 geplant. (Weiterführende Abbildungen und Tabellen sind über die Homepage der Autoren abrufbar.)

Diskussion

Auf den von den Autoren identifizierten Internetseiten fanden sich vielfältige Angebote, die als evidenzbasierte Patienteninformation oder Entscheidungshilfe bezeichnet werden. Inwiefern deren Inhalte tatsächlich evidenzbasiert sind, ist den Angeboten selbst selten zu entnehmen.

Patienten, die im Internet nach Entscheidungshilfen suchen, würden wahrscheinlich Begriffe zur individuellen Indikation wie Diabetes oder Herzinfarkt benutzen. Obwohl die Autoren im Rahmen dieser Übersichtsarbeit nicht indikationsspezifisch recherchiert haben, dürfte die Unübersichtlichkeit der Suchergebnisse vergleichbar sein.

Der Vielfalt an Informationsangeboten steht der Mangel an qualitativ hochwertigen Entscheidungshilfen gegenüber. Ein bislang ungelöstes Problem ist die Intransparenz der Informationsqualität. Auch wenn Patienteninformationen und Entscheidungshilfen sich das Label „evidenzbasiert“ geben, sind Inhalte und Präsentation der Informationen häufig nicht evidenzbasiert (18). Verschiedene Qualitätssiegel wie „Health on the Net“ (HON) (e5) oder DISCERN (e6) sollen die Zuverlässigkeit der Informationen belegen. In Deutschland verwenden beispielsweise das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) das HON-Siegel auf ihren Patienteninformationsseiten (Tabelle 1). Zentrale EBPI-Qualitätsaspekte wie wissenschaftliche Korrektheit, Vollständigkeit und Darstellung der Inhalte werden durch die Qualitätssiegel allerdings nur ungenügend berücksichtigt (19). Nutzer haben derzeit kaum die Möglichkeit, die Zuverlässigkeit der Informationsangebote zu bewerten.

Vieles, was als Entscheidungshilfe bezeichnet wird, ist frei im Internet verfügbar. Allerdings zeigen die Datenbankrecherchen der Autoren, dass vergleichsweise wenige Entscheidungshilfen in RCT hinsichtlich Nutzen und Schaden evaluiert sind. Demgegenüber gibt es gute Beispiele für systematisch entwickelte deutschsprachige Entscheidungshilfen, deren Wirksamkeit nachgewiesen ist (Tabelle 2).

Eine klare begriffliche Abgrenzung zwischen EBPI und Entscheidungshilfe ist schwierig. Wenn eine EBPI zur Entscheidungsfindung eingesetzt wird, kann sie nach IPDAS-Definition (8) auch als Entscheidungshilfe gelten. Auch EBPI allein kann wirken. Ein Beispiel ist die „drug-facts-box“ (e7). Hier werden Nutzen und Nebenwirkungen eines Präparats mit Angabe absoluter Risiken direkt gegenübergestellt. In einem RCT wurde nachgewiesen, dass die „drug-facts-box“ gegenüber Standardinformationen Wissen über Nutzen und Nebenwirkungen verbessern und unrealistische Erwartungen an die Wirksamkeit korrigieren kann (e7).

Vor Implementierung einer Entscheidungshilfe ist ihre Wirksamkeitsprüfung in RCT notwendig. Zur Beurteilung, wie eine Entscheidungshilfe unter gegebenen Bedingungen wirkt, müssen meist weitere theoretische Arbeiten und empirische Vorstudien herangezogen und bewertet werden. Ein methodisches Problem ist die systematische Identifizierung aller verfügbaren Studienpublikationen (20). Hier wird die Entwicklung spezieller Literaturdatenbanken vorgeschlagen, die eine vollständige Identifizierung erlauben und die Qualitätsbeurteilung vereinfachen (21, 22). Ein anderes Problem kann die kritische Bewertung der identifizierten Literatur sein. Zum einen sind die Arbeiten methodisch heterogen, was ein breites methodisches Wissen des Beurteilenden erfordert. Zum anderen sind die Bedingungen (Kontextfaktoren), unter denen die Entscheidungshilfen entwickelt beziehungsweise evaluiert wurden, nicht immer transparent. In diesen Fällen bleibt für den Nutzer offen, ob die Verwendung einer Entscheidungshilfe im Rahmen der eigenen Nutzungsbedingungen erfolgversprechend oder kontraproduktiv ist.

Ob die Verwendung einer Entscheidungshilfe schließlich zum Ziel führt, kann von verschiedenen Faktoren abhängen. Grundlegende Voraussetzung ist, dass die Patienten die Inhalte verstehen und dass dies auch sichergestellt wird. Hier können die Gesundheitsfachberufe zum Beispiel als „breast-care-nurses“ oder Diabetesberaterinnen stärkere Rollen spielen (1). Für eine erfolgreiche Implementierung scheint das Training von Ärzten und medizinischen Fachangestellten unter anderem im Sinne von EbM und SDM meist notwendig (23, e6).

Die vorliegende Arbeit ist keine systematische Übersichtsarbeit. Sie beinhaltet eine Bestandsaufnahme, ohne die zusammengestellte Literatur systematisch zu analysieren. Hierzu gibt es das 10/2011aktualisierte Cochrane Review (3), dessen Recherchen allerdings nur bis 12/2009 reichen. Im Gegensatz zum Cochrane Review steht in der vorliegenden Arbeit die Reflexion verschiedener Aspekte der Entwicklung, Evaluation und Implementierung von Entscheidungshilfen in Deutschland im Vordergrund.

Fazit

Dem Willen, Recht und ethisch begründeten Anspruch der Menschen auf vollständige, unverzerrte und verständliche evidenzbasierte Informationen kann derzeit nicht genügt werden. Es müssen Strukturen entwickelt werden, die eine nachhaltige Entwicklung, Evaluation und Implementierung hochwertiger Entscheidungshilfen beziehungsweise evidenzbasierter Patienteninformationen ermöglichen. Dies ist besonders dringlich für onkologische und andere chronische Erkrankungen.

Es sollte ein Kriterienkatalog zur Evaluation von Entscheidungshilfen entwickelt und validiert werden, der, über die IPDAS-Kriterien hinaus, die Evidenzbasierung der Inhalte sowie die Transparenz der Entwicklung, Evaluation und Implementierung berücksichtigt. Für Ersteller von Gesundheitsinformationen wird derzeit eine Leitlinie entwickelt, die langfristig die Qualität der Informationen verbessern soll (24).

Um im deutschen Sprachraum Entscheidungshilfen indikationsspezifisch verfügbar zu machen, ist der Aufbau einer unabhängigen und öffentlich verfügbaren Datenbank erforderlich, in der Autoren aktuelle Entscheidungshilfen und Metainformationen bereitstellen können. Diese sollten, über die verfügbare Evidenz zur Entwicklung und Evaluation hinaus, auch Qualitätsinformationen zur Evidenzbasierung der Inhalte und Implementierungsbedingungen enthalten.

Danksagung
Die Autoren danken Martina Bunge, Anja Gerlach, Sascha Köpke und Anke Steckelberg für deren äußerst konstruktive Beiträge im Rahmen dieser Arbeit.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 10. 2011, revidierte Fassung angenommen: 16. 1. 2012

Anschrift für die Verfasser
Dr. Matthias Lenz
Universität Hamburg
Fakultät für Mathematik, Informatik und Naturwissenschaften
Gesundheitswissenschaften
Martin-Luther-King-Platz 6
20146 Hamburg
matthias.lenz@uni-hamburg.de

Summary

Decision Aids for Patients

Background: Patients want to be more involved in medical decision-making. To this end, some decision aids are now available.

Methods: We present an overview of this subject, in which we explain the terms “shared decision-making”, “decision aid”, and “evidence-based patient information” and survey information on the available decision aids in German and other languages on the basis of a literature search in MEDLINE, EMBASE and PsycInfo and a current Cochrane Review. We also searched the Internet for providers of decision aids in Germany.

Results: Decision aids exist in the form of brochures, decision tables, videos, and computer programs; they address various topics in the prevention, diagnosis, and treatment of disease. They typically contain information on the advantages and disadvantages of the available options, as well as guidance for personal decision-making. They can be used alone or as a part of structured counseling or patient education. Minimal quality standards include an adequate evidence base, completeness, absence of bias, and intelligibility. Our search revealed 12 randomized controlled trials (RCTs) of decision aids in German and 106 RCTs of decision aids in other languages. These trials studied the outcome of the use of decision aids not just with respect to clinical developments, but also with respect to patient knowledge, adherence to treatment regimens, satisfaction, involvement in decision-making, autonomy preference, and decisional conflicts.

Conclusion: Only a small fraction of the available decision aids were systematically developed and have been subjected to systematic evaluation. Patients are still not receiving the help in decision-making to which medical ethics entitles them. Structures need to be put in place for the sustainable development, evaluation and implementation of high-quality decision aids.

Zitierweise
Lenz M, Buhse S, Kasper J, Kupfer R, Richter T, Mühlhauser I:
Decision aids for patients. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(22–23): 401–8. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0401

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2212

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Mühlhauser I, Meyer G, Steckelberg A: Patienten wollen mitentscheiden, doch Informationsbasis und Strukturen fehlen. ZFA 2010; 86: 412–7.
2.
Edwards A, Elwyn G: Shared decision making in health care: achieving evidence based patient choice, 2 e. Oxford: Oxford University Press 2009.
3.
Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, et al.: Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; CD001431. MEDLINE
4.
Bunge M, Mühlhauser I, Steckelberg A: What constitutes evidence-based patient information? Overview of discussed criteria. Patient Educ Couns 2010; 78: 316–28. CrossRef MEDLINE
5.
Charles C, Gafni A, Freeman E: Implementing shared decision making and treatment decision aids: A cautionary tale. Psicooncologia 2010; 7: 243–55.
6.
Charles C, Gafni A, Whelan T: Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (Or it takes at least two to tango). SocSciMed 1997; 44: 681–92. CrossRef
7.
Strauss S, Glaziou P, Richardson WS, Haynes RB: Evidence-based medicine: how to practice and teach it. 4th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone 2010.
8.
International Patient Decision Aid Standards (IPDAS)Collaboration: International Patient Decision Aid Standards. http://ipdas.ohri.ca/.
9.
Lenz M, Kasper J: MATRIX – development and feasibility of a guide for quality assessment of patient decision aids. GMS Psychosoc Med 2007; 4: Doc10. MEDLINE PubMed Central
10.
Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M: Developing and evaluating complex interventions: new guidance. UK Medical Research Council 2008. www.mrc.ac.uk/complexinterventionsguidance
11.
Steckelberg A, Berger B, Köpke S, Heesen C, Mühlhauser I: Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformationen. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2005; 99: 343–51. MEDLINE
12.
Trevena LJ, Davey HM, Barratt A, Butow P, Caldwell P: A systematic review on communicating with patients about evidence. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2006; 12: 13–23. CrossRef MEDLINE
13.
General Medical Council: Consent: patient and doctors making decisions together. www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/consent_guidance/Consent_guidance.pdf.
14.
Elwyn G, O’Connor AM, Bennett C, et al.: Assessing the quality of decision support technologies using the International Patient Decision Aid Standards instrument (IPDASi). PLoS ONE 2009; 4: e4705. CrossRef MEDLINE PubMed Central
15.
Charvet-Berard AI, Chopard P, Perneger TV: Measuring quality of patient information documents with an expanded EQIP scale. Patient Education & Counseling 2008; 70: 407–11. CrossRef MEDLINE
16.
Köpke S, Kasper J, Mühlhauser I, Nübling M, Heesen C: Patient education program to enhance decision autonomy in multiple sclerosis relapse management: A randomized-controlled trial. Multiple Sclerosis 2009; 15: 96–104. CrossRef MEDLINE
17.
Köpke M, Mühlhauser I: Decision aids in multiple sclerosis. In: Edwards A, Elwyn G, (eds): Shared decision making in health care: achieving evidence based patient choice, 2e. Oxford: Oxford University Press; 2009: 257–61.
18.
Feldman-Stewart D, Brennenstuhl S, McIssac K, et al.: A systematic review of information in decision aids. Health Expect 2007; 10: 46–61. CrossRef MEDLINE
19.
Köpke S, Berger B, Steckelberg A, Meyer G: In Deutschland gebräuchliche Bewertungsinstrumente für Patienteninformationen – eine kritische Analyse. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2005; 99: 353–7. MEDLINE
20.
Lenz M, Kasper J, Mühlhauser I: Searching for diabetes decision aids and related background information. DiabetMed 2006; 23: 912–6. CrossRef MEDLINE
21.
Lenz M, Steckelberg A, Richter B, Mühlhauser I: Meta-analysis does not allow appraisal of complex interventions in diabetes and hypertension self-management: a methodological review. Diabetologia 2007; 50: 1375–83. CrossRef MEDLINE
22.
Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH: Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. ArchInternMed 2004; 164: 1641–9. CrossRef MEDLINE
23.
Loh A, Simon D, Wills CE, Kriston L, Niebling W, Harter M: The effects of a shared decision-making intervention in primary care of depression: A cluster-randomized controlled trial. Patient Education and Counseling 2007; 67 (3 SPEC. ISS.): 324–32.
24.
Steckelberg A: Projekt: Entwicklung und Pilotierung einer Leitlinie zur Erstellung und Präsentation von evidenzbasierter Patienteninformation (EBPI). www.chemie.uni-hamburg.de/igtw/Gesundheit/projekte/patientenleitlinie.html
25.
Steckelberg A, Hülfenhaus C, Haastert B, Mühlhauser I: Effect of evidence based risk information on „informed choice“ in colorectal cancer screening: Randomised controlled trial. BMJ 2011; 342: d3193; doi:10.1136/bmj.d3193. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e1.
Kasper J, Köpke S, Mühlhauser I, Heesen C: Evidence-based patient information about treatment of multiple sclerosis – a phase one study on comprehension and emotional responses. Patient Education & Counseling 2006; 62: 56–63. CrossRef MEDLINE
e2.
Köpke S, Heesen C, Kasper J, Mühlhauser I: Steroid treatment for relapses in multiple sclerosis – the evidence urges shared decision-making. Acta Neurologica Scandinavica 2004; 110: 1–5. CrossRef MEDLINE
e3.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4th revised edition 2008. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-050_S1_Multiple_Sklerose__Diagnostik_und_Therapie_10-2008_10-2013.pdf.
e4.
Köpke S, Richter T, Kasper J, Mühlhauser I, Flachenecker P, Heesen C: Implementation of a patient education program on multiple sclerosis relapse management. Patient Education & Counseling 2012; 86: 91–7. CrossRef MEDLINE
e5.
Health On the Net Foundation (HON): www.hon.ch
e6.
DISCERN: www.discern.de
e7.
Schwartz LM, Woloshin S, Welch HG: Using a drug facts box to communicate drug benefits and harms: two randomized trials. Annals of Internal Medicine 2009; 150: 516–27.
e8.
Köpke S: Evidenz-basierte Patienteninformation und partizipative Entscheidungsfindung bei Multipler Sklerose. Dissertation, Universität Hamburg. http://ediss.sub.uni-hamburg.de/frontdoor.php? source_opus=3352.
e9.
Vodermaier A, Caspari C, Koehm J, Kahlert S, Ditsch N, Untch M: Contextual factors in shared decision making: A randomised controlled trial in women with a strong suspicion of breast cancer. British Journal of Cancer 2009; 100: 590–7. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e10.
Vodermaier A, Caspari C, Wang L, Koehm J, Ditsch N, Untch M: How and for whom are decision aids effective? Long-term psychological outcome of a randomized controlled trial in women with newly diagnosed breast cancer. Health Psychology 2011; 30: 12–9. CrossRef MEDLINE
e11.
Wilhelm D, Gillen S, Wirnhier H, Kranzfelder M, Schneider A, Schmidt A, et al.: Extended preoperative patient education using a multimedia DVD-impact on patients receiving a laparoscopic cholecystectomy: a randomised controlled trial. Langenbecks Archives of Surgery 2009; 394: 227–33. MEDLINE
e12.
Genz J, Haastert B, Meyer G, Steckelberg A, Müller H, Verheyen F, et al.: Blood glucose testing and primary prevention of diabetes mellitus type 2 – evaluation of the effect of evidence based patient information. BMC Public Health 2010; 10: 15. MEDLINE
e13.
Krones T, Keller H, Sönnichsen A, Sadowski EM, Baum E, Wegscheider K, et al.: Absolute cardiovascular disease risk and shared decision making in primary care: a randomized controlled trial. Annals of Family Medicine 2008; 6: 218–27. MEDLINE
e14.
Krones T, Keller H, Becker A, Sönnichsen A, Baum E, Donner-Banzhoff N: The theory of planned behaviour in a randomized trial of a decision aid on cardiovascular risk prevention. Patient Education and Counseling 2009; 78: 169–76. MEDLINE
e15.
Kasper J, Köpke S, Mühlhauser I, Nübling M, Heesen C: Informed shared decision making about immunotherapy for patients with multiple sclerosis (ISDIMS): A randomized controlled trial. European Journal of Neurology 2008; 15: 1345–52. CrossRef MEDLINE
e16.
Bücker B, Butzlaff M, Isfort J, Koneczny N, Vollmar HC, Lange S, et al.: Effect of written patient information on knowledge and function of patients with acute uncomplicated back pain (PIK Study). Gesundheitswesen 2010; 72: e78–88. MEDLINE
e17.
Hamann J, Langer B, Winkler V, Busch R, Cohen R, Leucht S, et al.: Shared decision making for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2006; 114: 265–73. MEDLINE
e18.
Heesen C, Kasper J, Segal J, Köpke S, Mühlhauser I: Decisional role preferences, risk knowledge and information interests in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2004; 10: 643–50. CrossRef MEDLINE
Universität Hamburg, Fakultät für Mathematik, Informatik und Naturwissenschaften, Geundheitswissenschaften: Dr. phil. Lenz, Buhse, Kupfer, Richter, Univ.-Prof. Dr. med. Mühlhauser
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut für Allgemeinmedizin: Dr. phil. Kasper
Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformation
Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformation
Kasten 1
Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformation
Entwicklung und Implementierung nach Phasen (10) am Beispiel Multiple-Sklerose-Schubtherapie
Entwicklung und Implementierung nach Phasen (10) am Beispiel Multiple-Sklerose-Schubtherapie
Kasten 2
Entwicklung und Implementierung nach Phasen (10) am Beispiel Multiple-Sklerose-Schubtherapie
Anbieter von Entscheidungshilfen und Patienteninformationen
Anbieter von Entscheidungshilfen und Patienteninformationen
Tabelle 1
Anbieter von Entscheidungshilfen und Patienteninformationen
Deutschsprachige Entscheidungshilfen mit Wirksamkeitsnachweis
Deutschsprachige Entscheidungshilfen mit Wirksamkeitsnachweis
Tabelle 2
Deutschsprachige Entscheidungshilfen mit Wirksamkeitsnachweis
1. Mühlhauser I, Meyer G, Steckelberg A: Patienten wollen mitentscheiden, doch Informationsbasis und Strukturen fehlen. ZFA 2010; 86: 412–7.
2. Edwards A, Elwyn G: Shared decision making in health care: achieving evidence based patient choice, 2 e. Oxford: Oxford University Press 2009.
3. Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, et al.: Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; CD001431. MEDLINE
4. Bunge M, Mühlhauser I, Steckelberg A: What constitutes evidence-based patient information? Overview of discussed criteria. Patient Educ Couns 2010; 78: 316–28. CrossRef MEDLINE
5. Charles C, Gafni A, Freeman E: Implementing shared decision making and treatment decision aids: A cautionary tale. Psicooncologia 2010; 7: 243–55.
6. Charles C, Gafni A, Whelan T: Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (Or it takes at least two to tango). SocSciMed 1997; 44: 681–92. CrossRef
7. Strauss S, Glaziou P, Richardson WS, Haynes RB: Evidence-based medicine: how to practice and teach it. 4th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone 2010.
8. International Patient Decision Aid Standards (IPDAS)Collaboration: International Patient Decision Aid Standards. http://ipdas.ohri.ca/.
9.Lenz M, Kasper J: MATRIX – development and feasibility of a guide for quality assessment of patient decision aids. GMS Psychosoc Med 2007; 4: Doc10. MEDLINE PubMed Central
10. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M: Developing and evaluating complex interventions: new guidance. UK Medical Research Council 2008. www.mrc.ac.uk/complexinterventionsguidance
11. Steckelberg A, Berger B, Köpke S, Heesen C, Mühlhauser I: Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformationen. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2005; 99: 343–51. MEDLINE
12. Trevena LJ, Davey HM, Barratt A, Butow P, Caldwell P: A systematic review on communicating with patients about evidence. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2006; 12: 13–23. CrossRef MEDLINE
13. General Medical Council: Consent: patient and doctors making decisions together. www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/consent_guidance/Consent_guidance.pdf.
14. Elwyn G, O’Connor AM, Bennett C, et al.: Assessing the quality of decision support technologies using the International Patient Decision Aid Standards instrument (IPDASi). PLoS ONE 2009; 4: e4705. CrossRef MEDLINE PubMed Central
15. Charvet-Berard AI, Chopard P, Perneger TV: Measuring quality of patient information documents with an expanded EQIP scale. Patient Education & Counseling 2008; 70: 407–11. CrossRef MEDLINE
16. Köpke S, Kasper J, Mühlhauser I, Nübling M, Heesen C: Patient education program to enhance decision autonomy in multiple sclerosis relapse management: A randomized-controlled trial. Multiple Sclerosis 2009; 15: 96–104. CrossRef MEDLINE
17. Köpke M, Mühlhauser I: Decision aids in multiple sclerosis. In: Edwards A, Elwyn G, (eds): Shared decision making in health care: achieving evidence based patient choice, 2e. Oxford: Oxford University Press; 2009: 257–61.
18. Feldman-Stewart D, Brennenstuhl S, McIssac K, et al.: A systematic review of information in decision aids. Health Expect 2007; 10: 46–61. CrossRef MEDLINE
19.Köpke S, Berger B, Steckelberg A, Meyer G: In Deutschland gebräuchliche Bewertungsinstrumente für Patienteninformationen – eine kritische Analyse. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2005; 99: 353–7. MEDLINE
20. Lenz M, Kasper J, Mühlhauser I: Searching for diabetes decision aids and related background information. DiabetMed 2006; 23: 912–6. CrossRef MEDLINE
21. Lenz M, Steckelberg A, Richter B, Mühlhauser I: Meta-analysis does not allow appraisal of complex interventions in diabetes and hypertension self-management: a methodological review. Diabetologia 2007; 50: 1375–83. CrossRef MEDLINE
22. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH: Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. ArchInternMed 2004; 164: 1641–9. CrossRef MEDLINE
23. Loh A, Simon D, Wills CE, Kriston L, Niebling W, Harter M: The effects of a shared decision-making intervention in primary care of depression: A cluster-randomized controlled trial. Patient Education and Counseling 2007; 67 (3 SPEC. ISS.): 324–32.
24. Steckelberg A: Projekt: Entwicklung und Pilotierung einer Leitlinie zur Erstellung und Präsentation von evidenzbasierter Patienteninformation (EBPI). www.chemie.uni-hamburg.de/igtw/Gesundheit/projekte/patientenleitlinie.html
25. Steckelberg A, Hülfenhaus C, Haastert B, Mühlhauser I: Effect of evidence based risk information on „informed choice“ in colorectal cancer screening: Randomised controlled trial. BMJ 2011; 342: d3193; doi:10.1136/bmj.d3193. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e1. Kasper J, Köpke S, Mühlhauser I, Heesen C: Evidence-based patient information about treatment of multiple sclerosis – a phase one study on comprehension and emotional responses. Patient Education & Counseling 2006; 62: 56–63. CrossRef MEDLINE
e2. Köpke S, Heesen C, Kasper J, Mühlhauser I: Steroid treatment for relapses in multiple sclerosis – the evidence urges shared decision-making. Acta Neurologica Scandinavica 2004; 110: 1–5. CrossRef MEDLINE
e3. Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4th revised edition 2008. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-050_S1_Multiple_Sklerose__Diagnostik_und_Therapie_10-2008_10-2013.pdf.
e4.Köpke S, Richter T, Kasper J, Mühlhauser I, Flachenecker P, Heesen C: Implementation of a patient education program on multiple sclerosis relapse management. Patient Education & Counseling 2012; 86: 91–7. CrossRef MEDLINE
e5. Health On the Net Foundation (HON): www.hon.ch
e6. DISCERN: www.discern.de
e7. Schwartz LM, Woloshin S, Welch HG: Using a drug facts box to communicate drug benefits and harms: two randomized trials. Annals of Internal Medicine 2009; 150: 516–27.
e8. Köpke S: Evidenz-basierte Patienteninformation und partizipative Entscheidungsfindung bei Multipler Sklerose. Dissertation, Universität Hamburg. http://ediss.sub.uni-hamburg.de/frontdoor.php? source_opus=3352.
e9. Vodermaier A, Caspari C, Koehm J, Kahlert S, Ditsch N, Untch M: Contextual factors in shared decision making: A randomised controlled trial in women with a strong suspicion of breast cancer. British Journal of Cancer 2009; 100: 590–7. CrossRef MEDLINE PubMed Central
e10. Vodermaier A, Caspari C, Wang L, Koehm J, Ditsch N, Untch M: How and for whom are decision aids effective? Long-term psychological outcome of a randomized controlled trial in women with newly diagnosed breast cancer. Health Psychology 2011; 30: 12–9. CrossRef MEDLINE
e11. Wilhelm D, Gillen S, Wirnhier H, Kranzfelder M, Schneider A, Schmidt A, et al.: Extended preoperative patient education using a multimedia DVD-impact on patients receiving a laparoscopic cholecystectomy: a randomised controlled trial. Langenbecks Archives of Surgery 2009; 394: 227–33. MEDLINE
e12. Genz J, Haastert B, Meyer G, Steckelberg A, Müller H, Verheyen F, et al.: Blood glucose testing and primary prevention of diabetes mellitus type 2 – evaluation of the effect of evidence based patient information. BMC Public Health 2010; 10: 15. MEDLINE
e13. Krones T, Keller H, Sönnichsen A, Sadowski EM, Baum E, Wegscheider K, et al.: Absolute cardiovascular disease risk and shared decision making in primary care: a randomized controlled trial. Annals of Family Medicine 2008; 6: 218–27. MEDLINE
e14. Krones T, Keller H, Becker A, Sönnichsen A, Baum E, Donner-Banzhoff N: The theory of planned behaviour in a randomized trial of a decision aid on cardiovascular risk prevention. Patient Education and Counseling 2009; 78: 169–76. MEDLINE
e15. Kasper J, Köpke S, Mühlhauser I, Nübling M, Heesen C: Informed shared decision making about immunotherapy for patients with multiple sclerosis (ISDIMS): A randomized controlled trial. European Journal of Neurology 2008; 15: 1345–52. CrossRef MEDLINE
e16. Bücker B, Butzlaff M, Isfort J, Koneczny N, Vollmar HC, Lange S, et al.: Effect of written patient information on knowledge and function of patients with acute uncomplicated back pain (PIK Study). Gesundheitswesen 2010; 72: e78–88. MEDLINE
e17. Hamann J, Langer B, Winkler V, Busch R, Cohen R, Leucht S, et al.: Shared decision making for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2006; 114: 265–73. MEDLINE
e18.Heesen C, Kasper J, Segal J, Köpke S, Mühlhauser I: Decisional role preferences, risk knowledge and information interests in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2004; 10: 643–50. CrossRef MEDLINE
  • Die Informationen der Guten auch finden
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 802; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0802a
    Schaefer, Corinna; Koch, Klaus
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 802; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0802b
    Lenz, Matthias; Mühlhauser, Ingrid

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige