ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2012US-Gesundheitswesen: Patientenflut verstärkt Versorgungsengpass

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US-Gesundheitswesen: Patientenflut verstärkt Versorgungsengpass

Dtsch Arztebl 2012; 109(25): A-1315 / B-1138 / C-1118

Schmitt-Sausen, Nora

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Viele Industrienationen kämpfen mit dem Ärztemangel. In den USA ist die Lage besonders kritisch. Durch die Gesundheitsreform von Präsident Barack Obama spitzt sie sich weiter zu.

Medicaid unter Druck: Nicht alle armen Patienten werden so gut versorgt. Viele müssen Nachteile in Kauf nehmen, weil die staatliche Kran­ken­ver­siche­rung für sozial Schwache medizinische Leistungen schlecht bezahlt. Foto: dapd
Medicaid unter Druck: Nicht alle armen Patienten werden so gut versorgt. Viele müssen Nachteile in Kauf nehmen, weil die staatliche Kran­ken­ver­siche­rung für sozial Schwache medizinische Leistungen schlecht bezahlt. Foto: dapd

Die ärztliche Versorgung der Bevölkerung der Vereinigten Staaten ist in einigen Landesteilen seit vielen Jahren problematisch. Aufgrund der immensen Flächendimensionen gehört der Kampf mit Versorgungslücken in ländlichen Gebieten zum Alltag. Seit einigen Jahren übt der demografische Wandel zusätzlich Druck auf das System aus. Die US-Gesellschaft wächst wie kaum eine andere Industrienation. Lebten 1990 noch weniger als 250 Millionen Einwohner in den USA, sind es heute mehr als 310 Millionen. Dazu geht die sogenannte Babyboomer-Generation nach und nach in den Ruhestand. Dies wirkt sich im US-System besonders aus. Mit Beginn des Rentenalters werden die US-Bürger über den Staat krankenversorgt. Sie treten dem „Medicare“-Programm bei. 15 Millionen zusätzliche Patienten muss das Programm in den kommenden Jahren aufnehmen. Schon jetzt gibt es große Engpässe bei der Finanzierung.

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Im Jahr 2015 fehlen 63 000 Ärztinnen und Ärzte

Diese ohnehin angespannte Lage droht sich zuzuspitzen, wenn die vor zwei Jahren verabschiedete Gesundheitsreform von US-Präsident Barack Obama vollständig umgesetzt ist. Von 2014 an soll in den USA eine Pflicht zur Kran­ken­ver­siche­rung gelten. Circa 32 Millionen Patienten müssen dann zusätzlich betreut werden, der Großteil von ihnen im „Medicaid“-Programm, der staatlichen Gesundheitsversorgung für sozial Schwache.

Parallel zum steigenden Bedarf geht eine große Anzahl von Ärzten in den Ruhestand. Schätzungen zufolge verlieren die USA innerhalb der nächsten zehn Jahre aus Altersgründen etwa ein Drittel ihrer Ärzte. Die nachkommenden Mediziner können diesen Ausfall nicht kompensieren. Seit Jahren hat sich die Zahl derer, die dem Gesundheitsmarkt fertig ausgebildet zur Verfügung stehen, kaum verändert. Sie liegt bei 25 000. Der Grund: Die Anzahl der Studierenden, die von Lehrkrankenhäusern aufgenommen werden darf, ist ebenso begrenzt wie die Kapazitäten. Die US-Regierung plant lediglich einen moderaten Ausbau der Ressourcen und einen flexibleren Umgang bei der Anerkennung des praktischen Ausbildungsteils. Zusätzliche Plätze, in denen die jungen Ärzte ihre mindestens dreijährige praktische Ausbildung absolvieren, will die Regierung nicht in großem Umfang schaffen. Denn der Praxisteil der ärztlichen Ausbildung wird zu großen Teilen aus dem ohnehin schon schwer belasteten „Medicare“-Topf finanziert.

Die „Association of American Medical Colleges” (AAMC) prognostizierte Anfang des vergangenen Jahres, dass in den USA im Jahr 2015 knapp 63 000 Ärzte weniger praktizieren werden, als das Land benötigt. Im Jahr 2020 werden 91 500 Ärzte fehlen, 2025 mehr als 130 000. „Es ist sicherlich die schlimmste Knappheit, die wir in den vergangenen 30 Jahren erlebt haben“, zitieren US-Medien die AAMC.

Um gegenzusteuern, will die Regierung Obama vor allem die Primärversorgung (Allgemeinmedizin, Innere Medizin und Pädiatrie) verbessern. Dazu gehört auch eine bessere Vergütung der Ärzte in diesem Sektor. So hat Ge­sund­heits­mi­nis­terin Kathleen Sebelius angekündigt, dass Mediziner, die „Medicaid“-Patienten behandeln, künftig mehr Geld erhalten sollen. Das Ministerium plant, das Honorar an die Summen anzugleichen, die Ärzte für die Behandlung von älteren Patienten innerhalb des „Medicare“-Programms erhalten. Die Zentralregierung in Washington will den Bundesstaaten dafür elf Milliarden Dollar zur Verfügung stellen.

Der Vorstoß der Obama-Regierung erfolgt aus gutem Grund. In vielen Bundesstaaten ist die Vergütung für die Behandlung von „Medicaid“-Patienten so niedrig, dass sich Ärzte zunehmend weigern, diese Patienten zu behandeln. Auch Berichte darüber, dass Ärzte oder Kliniken kranke Senioren zurückweisen, gab es immer wieder.

Der Ärztemangel lässt die Gehälter steigen

Mehr Geld für Ärzte, die sich um Medicaid-Patienten kümmern, will Ge­sund­heits­mi­nis­terin Kathleen Sebelius durchsetzen. Foto: dpa
Mehr Geld für Ärzte, die sich um Medicaid-Patienten kümmern, will Ge­sund­heits­mi­nis­terin Kathleen Sebelius durchsetzen. Foto: dpa

Dabei sorgt der Ärztemangel grundsätzlich dafür, dass die Vergütung der Mediziner steigt. Das Durchschnittsgehalt eines Allgemeinarztes im Privatsektor liegt aktuell bei 184 000 Dollar, ein Kinderarzt kommt auf 192 000 Dollar. Deutlich darüber liegt das Gehalt von Spezialisten. So verdient beispielsweise ein Radiologe knapp 470 000 Dollar jährlich.

Die Engpässe bei der medizinischen Versorgung gibt es in den USA nicht nur auf dem Land. Auch viele Städte sind betroffen. Denn die Ärzte verteilen sich vielerorts ungleichmäßig auf das Stadtgebiet. So praktizieren beispielsweise in der US-amerikanischen Hauptstadt Washington (600 000 Einwohner) knapp 3 000 Mediziner. Doch lediglich 90 davon haben ihre Praxen in den Problemvierteln im südöstlichen Teil der Stadt. Es sind Stadtgebiete mit schwacher sozialer Struktur, hoher Arbeitslosigkeit und Kriminalität.

Die Regierung hat angekündigt, 700 Millionen Dollar zur Stärkung der „Community Health Center“ zu investieren. Diese Non-Profit-Einrichtungen sichern landesweit die medizinische Grundversorgung für Patienten, die in sozial schwachen und unterversorgten Gebieten leben. 20 Millionen Patienten werden dort betreut. Eine weitere Initiative ist das „National Health Service Corps“. In den Ausbau des etablierten Programms hat die Regierung in den vergangenen Jahren ebenfalls Millionen investiert. 10 000 Ärzte, Krankenschwestern und Pfleger betreuen nach offiziellen Angaben 10,5 Millionen Patienten – so viele wie nie zuvor. Das medizinische Personal erhält von der Regierung finanzielle Anreize wie Ausbildungsstipendien oder Sonderkonditionen bei der Rückzahlung von Studienkrediten. Im Gegenzug müssen die Geförderten sich verpflichten, zwei oder mehr Jahre in einer Region zu arbeiten, in der der Zugang zur Gesundheitsversorgung begrenzt ist. Nach Angaben des Ge­sund­heits­mi­nis­teriums hat das eine positive Langzeitwirkung: Mehr als 80 Prozent des Personals sind auch nach dem Ende des verpflichtenden Dienstes bereit, in der Region zu bleiben.

Abgesehen von den staatlichen Maßnahmen will die Obama-Regierung, dass die Akteure im Gesundheitswesen selbst aktiv werden. Das Ge­sund­heits­mi­nis­terium stellt eine Milliarde Dollar für Initiativen zur Verfügung, die innovative und effiziente Ansätze für die Versorgung aufzeigen. Für die staatliche Förderung kommen Ärzte, Gemeindegruppen, lokale Regierungen und Organisationen infrage, die sich im Rahmen von „Medicare“ und „Medicaid“ um die Versorgung von Patienten kümmern. Ziel ist es, tragfähige Konzepte zu finden.

Die Unterschiede in der Ärztedichte sind innerhalb der USA immens. Im Ostküstenstaat Massachusetts versorgen 415,5 Ärzte 100 000 Bürger. Im Südstaat Mississippi kümmern sich 176,4 Mediziner um die gleiche Zahl von Menschen. Im landesweiten Durchschnitt kamen im Jahr 2010 nach offiziellen Statistiken 258,7 Ärzte auf 100 000 Einwohner. Und so werden auch viele der 50 US-Bundesstaaten aktiv, um dem Mangel an Ärzten auf regionaler Ebene entgegenzutreten. Sie wollen sicherstellen, dass vor Ort ausgebildete Mediziner nach dem Ende ihrer Ausbildung nicht in einen anderen Bundesstaat abwandern. Sie locken die Ärzte zunehmend mit finanziellen Anreizen, wenn sie sich verpflichten, eine gewisse Zeit in der Heimat zu praktizieren. Ein weiterer Trend ist es, bereits während der Ausbildung Mentorenprogramme und praxisbezogene Projekte zu etablieren. Diese Initiativen zielen darauf ab, dass die Studierenden auf regionaler Ebene professionelle Netzwerke bilden und eine langjährige Patientenbindung aufbauen. Beides soll dazu führen, dass die jungen Ärzte ihren Ausbildungsstandort nicht so leicht verlassen.

In vielen Bundesstaaten setzt diese Bindungsstrategie bereits vor dem Medizinstudium an. Bei der Rekrutierung potenzieller Kandidaten für die „Medical Schools“ und die praktischen Ausbildungsprogramme konzentriert man sich von vornherein auf Kandidaten aus dem eigenen Bundesstaat. Die Studiengebühren für einheimische Studierende sind vielerorts niedriger als für diejenigen, die aus einem anderen Bundesstaat stammen. Aus Erfahrung weiß man: Fremde zieht es nach der Ausbildung oft wieder nach Hause zurück.

Der ärztliche Nachwuchs ist verunsichert

Vor dem Hintergrund der Umbrüche im Gesundheitswesen beklagt die organisierte Ärzteschaft eine zunehmende Verunsicherung beim medizinischen Nachwuchs. Eine Studie eines Personalunternehmens für medizinische Berufe ergab, dass viele Jungmediziner skeptisch in die Zukunft blicken. Steigende Studienkosten, das sich wandelnde US-Gesundheitssystem sowie die hohe Staatsverschuldung der USA ließen einige an ihrer Berufswahl zweifeln. Ein Drittel der Befragten sagte, dass es sich für einen anderen Beruf entscheiden würde, könnte man noch einmal von vorne beginnen.

Dabei sind Ärzte in den USA derzeit privilegiert wie kaum ein anderer Berufsstand. In einem der schwierigsten Arbeitsmärkte seit Jahrzehnten müssen sie sich um ihre Karriere keine Sorgen machen. Der Studie zufolge flattern fast jedem Zweiten im letzten Jahr der praktischen Ausbildung mehr als 100 Jobangebote auf den Tisch.

Nora Schmitt-Sausen

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