ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2012Das Gespräch mit Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: EBM-Reform: Das Honorar muss den Aufwand der Versorgung abbilden

POLITIK

Das Gespräch mit Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: EBM-Reform: Das Honorar muss den Aufwand der Versorgung abbilden

Dtsch Arztebl 2012; 109(25): A-1295 / B-1119 / C-1103

Korzilius, Heike; Rieser, Sabine

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Interessen austarieren – das muss Andreas Köhler bei der anstehenden EBM-Reform erneut. Zumindest die Auseinandersetzungen mit den Kassen sind programmiert: Köhler fordert 3,5 Milliarden Euro mehr für die Niedergelassenen. Foto: Georg J. Lopata
Interessen austarieren – das muss Andreas Köhler bei der anstehenden EBM-Reform erneut. Zumindest die Auseinandersetzungen mit den Kassen sind programmiert: Köhler fordert 3,5 Milliarden Euro mehr für die Niedergelassenen. Foto: Georg J. Lopata

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will die vertragsärztliche Gebührenordnung weiterentwickeln. Es soll wieder mehr Einzelleistungen und differenziertere Pauschalen geben. Honorareinbußen müsse keine Gruppe befürchten, betont ihr Vorstand.

Auf das Thema Honorarreform reagieren Ärztinnen und Ärzte sehr sensibel. Es weckt Erinnerungen an Veränderungen, nach denen der ein oder andere trotz beträchtlicher Honorarmengenzuwächse am Ende mit weniger Geld in der Tasche dastand als vorher. So geschehen bei der letzten, grundlegenden Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) vor drei Jahren. Sie führte zwar mit dazu, dass zwischen 2007 und 2010 gut 5,2 Milliarden Euro mehr in die ambulante Versorgung flossen. Doch die Klagen über Umverteilungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen, zwischen Arztgruppen oder sogar innerhalb von Arztgruppen reißen bis heute nicht ab.

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Das soll bei der anstehenden EBM-Reform verhindert werden. „Notwendige Besserstellungen einzelner Arztgruppen werden ausschließlich aus den Zuwächsen finanziert, die wir künftig mit den Krankenkassen verhandeln“, betont der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Das bedeute zwar, dass es länger dauern werde, bis diese von Honorarsteigerungen profitierten. „Wir verhindern aber dadurch, dass andere Arztgruppen infolge von Umverteilungen Verluste hinnehmen müssen.“ Darauf hatte auch die KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung gedrungen, die sich zuletzt am 26. April in einer Sondersitzung mit der Reform des EBM befasste. Dort beschlossen die Mitglieder zudem, die Gebührenordnung „evolutionär“ weiterzuentwickeln.

Gedreht wird diesmal an kleinen Stellschrauben

Gedreht wird bei der anstehenden EBM-Reform deshalb an eher kleinen Stellschrauben. Es werde keine radikalen Neuerungen geben, erklärt Köhler. Struktur und Systematik des EBM blieben unverändert. Auch würden keine grundsätzlich neuen Gebührenordnungspositionen eingeführt. „Der Zweck dieser EBM-Reform ist, den Versorgungsbedarf der Bevölkerung auch über die Abrechnung abbilden zu können.“ Denn von 2013 an soll sich die Honorarentwicklung der Vertragsärzte an der veränderten Krankheitslast der Patienten orientieren. In diesem Jahr hatte der Gesetzgeber den Honorarzuwachs auf 1,25 Prozent begrenzt.

„Wir haben gerade bei der Abbildung von Morbidität ein Problem“, räumt der KBV-Vorsitzende ein. Anhand der vielen Pauschalen, die bei der letzten Honorarreform eingeführt worden seien, ließen sich Veränderungen beim Behandlungsbedarf der Patienten nicht belegen. „Die Pauschale ,Behandlung eines Patienten mit Herzerkrankung‘ gibt mir immer den gleichen Wert – egal, ob ich mehr Herzkranke mit schweren Erkrankungsformen behandele oder nicht“, kritisiert Köhler.

Dasselbe gelte für Leistungen, die aus dem Krankenhaus in die Arztpraxis verlagert würden. Die Kassen seien nur dann bereit, mehr Geld in den ambulanten Sektor fließen zu lassen, wenn die niedergelassenen Ärzte den durch verkürzte Liegezeiten entstehenden zusätzlichen Behandlungsbedarf nachweisen könnten. „Aber wie kann ich das mit einer Versichertenpauschale, die einmal im Quartal eine bestimmte Vergütung auslöst, unabhängig von dem, was genau geleistet wurde?“, fragt Köhler. Um dieses Problem zu lösen, müssten wieder vermehrt Einzelleistungen abgerechnet werden können.

Das heißt aber nicht, dass Pauschalen und Komplexe künftig vollständig verschwinden sollen. Denn – das sieht auch Köhler so – sie vereinfachen die Abrechnung. Das schätzen insbesondere die Hausärzte mit ihrem breiten Behandlungsspektrum. Dort decken Pauschalen fast 90 Prozent der hausärztlichen Tätigkeit ab. „Die Diskussion über Pauschalen wird kontrovers geführt“, räumt Köhler ein. „Doch wir brauchen die Abbildung von bestimmten Leistungen.“

Für kränkere Patienten soll es mehr Geld geben

Nach den Vorstellungen der KBV sollen die Pauschalen deshalb künftig stärker nach Altersgruppen differenziert werden. Außerdem soll unterschieden werden, ob der Arzt einen Patienten mit einer neuen oder einer bekannten Erkrankung behandelt. „Der derzeitige EBM sieht für beide Behandlungsanlässe dieselbe Vergütung vor“, erklärt Köhler. Die Folgen: Es lohnt sich eher, einen Patienten mit einer bekannten Erkrankung wieder einzubestellen, statt einen unbekannten Patienten anzunehmen. Und für langjährige Patienten, bei denen neue Erkrankungen hinzukommen und die dann aufwendiger zu betreuen sind, bekommt ein Arzt nicht mehr Geld: „Daran ist dieser EBM, daran sind auch Honorarverteilungsmaßstäbe schuld, bei denen nur durch die Fallzahl mehr Honorar generiert werden kann.“ Jetzt gelte es, positive Anreize zu setzen, und Ärzte für aufwendigere Behandlungen besser zu bezahlen, so Köhler.

In dieselbe Richtung zielen die Zuschläge, die künftig für die Behandlung multimorbider, chronisch kranker Patienten im EBM vorgesehen werden. Außerdem soll es Zeitzuschläge geben für Betreuungs- und Behandlungsleistungen, die über das normale Maß hinausgehen, denn: „Wenn Sie bei einem Patienten eine Demenz diagnostizieren, können Sie den nicht nach 20 Minuten nach Hause schicken. Da müssen Sie sich schon mal ein, zwei Stunden Zeit nehmen und auch mit den Angehörigen sprechen. Dass dieser Aufwand zurzeit nicht vergütet wird, sorgt bei den Ärzten für viel Frustration.“

Über die vorgesehenen Änderungen am EBM, die nach und nach bis zum Frühjahr 2014 umgesetzt werden sollen, muss die KBV auch im Bewertungsausschuss verhandeln. Die Krankenkassen haben aber bereits klargestellt, dass der behutsame Umbau des EBM keine Mehrkosten zur Folge haben darf. Darin sieht Köhler kein großes Problem, wohl aber in den weiteren Verhandlungen um wichtige Honorarparameter.

Denn bis Ende August müssen sich KBV und Krankenkassen auf eine Anpassung des Orientierungswertes einigen, an dem sich der Preis für die im EBM ausgewiesenen Leistungen bemisst. Er liegt zurzeit bei 3,5 Cent. „Wir werden in den Verhandlungen eine Forderung aufstellen, die zumindest die Preissteigerungen berücksichtigt. Das war seit 2007 nicht mehr der Fall“, erklärt Köhler. Konkret liegt seine Forderung für einen Honorarzuwachs bei 3,5 Milliarden Euro.

Tarifpolitik des Marburger Bundes schafft Fakten

Überfällig ist nach Ansicht von Köhler auch eine Anpassung des kalkulatorischen Arztgehalts. Bei der EBM-Reform von 2008 hatte man sich am Tarifgehalt eines Oberarztes orientiert, das damals bei etwa 105 000 Euro lag. „Zwischenzeitlich hat sich aufgrund der erfolgreichen Tarifpolitik des Marburger Bundes die Vergleichsbasis verändert“, sagt Köhler. Außerdem komme trotz der Honorarzuwächse der vergangenen Jahre nicht jede Arztgruppe auf dieses Durchschnittsgehalt: „Das heißt, es gibt einen Nachbesserungsbedarf.“

Ein weiteres Ziel der KBV lässt sich nach Ansicht von Köhler kaum auf dem Verhandlungsweg verwirklichen: Die Ver­tre­ter­ver­samm­lung hatte im April auch gefordert, die Vergütung für die Psychologischen Psychotherapeuten aus der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung herauszulösen. Das hieße, die Psychotherapeuten erhielten ihren eigenen Honorartopf, der auch gesondert weiterentwickelt würde. Damit will man verhindern, dass Leistungsausweitungen bei den Psychotherapeuten zulasten der Fachärzte gehen. Der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein sei das in den Verhandlungen mit den Kassen zwar gelungen, aber flächendeckend sehe er da keine Chance, meint Köhler. Er setzt deshalb in dieser Frage auf den Gesetzgeber: „Wir führen zurzeit Gespräche.“

Heike Korzilius, Sabine Rieser

Die Reform in Kürze

Die KBV will, dass sich die Höhe der Vergütung mehr als bisher am Aufwand einer ärztlichen Behandlung orientiert. Deshalb sollen

  • Pauschalen nach Altersklassen und Behandlungsaufwand differenziert werden
  • wieder mehr Einzelleistungen vorgesehen werden
  • Zuschläge für multimorbide, chronisch kranke Patienten eingeführt werden sowie
  • Zeitzuschläge für Betreuungs- und Behandlungsleistungen, die über das normale Maß hinausgehen.

Notwendige Vergütungsverbesserungen sollen aus Honorarzuwächsen finanziert werden. Die Psychologischen Psychotherapeuten sollen einen eigenen Honorartopf erhalten, damit sich Leistungsausweitungen nicht zulasten der Fachärzte auswirken.

Der kalkulatorische Arztlohn, der der EBM-Systematik zugrunde liegt, soll an die Tarifentwicklung im Krankenhaus angepasst werden. Er liegt zurzeit bei 105 000 Euro. Auch der Orientierungswert soll angepasst werden.
Die Forderung ist: 3,5 Milliarden Euro mehr.

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