ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2012Therapie des Typ-2-Diabetes im Krankenhaus

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Therapie des Typ-2-Diabetes im Krankenhaus

Inpatient treatment of type 2 diabetes

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): 466-74; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0466

Breuer, Thomas G. K.; Meier, Juris J.

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Hintergrund: Aufgrund der hohen Prävalenz eines Typ-2-Diabetes bei hospitalisierten Patienten und in Anbetracht der häufigen Begleiterkrankungen, erscheint es sinnvoll, aktuelle Therapiestandards auf ihre Umsetzbarkeit im Krankenhaus zu überprüfen. In dieser Übersicht werden aktuelle Blutzuckerzielwerte sowie blutzuckersenkende Verfahren bei stationären Patienten diskutiert, um daraus praktische Therapieempfehlungen abzuleiten.

Methoden: Selektive Literaturrecherche mit Aufarbeitung einzelner Artikel zur medikamentösen Diabetestherapie unter Einbeziehung aktueller Leitlinien sowie der jeweiligen Fachinformationen.

Ergebnisse: Bei kritisch kranken Patienten sollten Blutzuckerwerte von 140–180mg/dL angestrebt werden, bei klinisch stabilen Patienten Werte von < 140 mg/dL nüchtern und < 180mg/dL postprandial. Hypoglykämien sollten strikt vermieden werden. Orale Antidiabetika sollten nur bei kurzen Behandlungszeiträumen beibehalten werden, bei den meisten stationären Patienten mit Diabetes ist eine passagere Insulintherapie zu empfehlen. In speziellen Situationen (zum Beispiel längere OPs und Stoffwechseldekompensation) ist eine intravenöse Insulintherapie ratsam. Relevante Komorbiditäten (zum Beispiel koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Niereninsuffizienz) und Begleitumstände (prolongierte Nüchternphasen, Kontrastmittelgabe, Hochdosis-Glukokortikoidtherapie) müssen bei der Auswahl der antihyperglykämischen Therapie berücksichtigt werden.

Schlussfolgerung: Die Therapie stationärer Patienten mit Diabetes unterscheidet sich teils erheblich von der ambulanten Dauertherapie. Diese besonderen Begleitumstände und Komorbiditäten erfordern ein flexibles und individualisiertes Blutzuckermanagement im Krankenhaus.

LNSLNS

Die Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland liegt nach der aktuellen Gesundheitsberichterstattung des Robert-Koch-Instituts (RKI) derzeit bei 9,3 % (Frauen) beziehungsweise 8,2 % (Männer) (1). Häufiger als in der Allgemeinbevölkerung kommt ein Diabetes bei stationären Patienten vor. Hier liegt die Prävalenz bei circa 30 % (2). Somit kommt der Behandlung des Diabetes mellitus im Krankenhaus eine erhebliche Bedeutung zu. Da die Leitlinien der Fachgesellschaften im Wesentlichen für die Dauertherapie von Patienten mit Diabetes in frühen Krankheitsstadien und ohne wesentliche Begleiterkrankungen konzipiert sind (3, 4), können sie nur begrenzt auf die Situation stationärer Patienten übertragen werden. So präsentiert sich die Mehrzahl der hospitalisierten Patienten mit Diabetes in fortgeschrittenen Krankheitsstadien und oftmals mit therapierelevanten Begleit- und Folgeerkrankungen, die man bei der Auswahl entsprechender Therapieverfahren berücksichtigen muss (5). Erschwerend kommt eine geringe durchschnittliche Krankenhausverweildauer hinzu (im Jahr 2009 lediglich 8,0 Tage) (5). Dies macht eine dauerhafte medikamentöse oder gar auf Lebensstiländerungen ausgerichtete Therapie innerhalb des stationären Behandlungszeitraums nahezu unmöglich.

Wichtige kurzfristige Behandlungsziele während eines Kranken­haus­auf­enthaltes sind:

  • die sichere Einstellung des Blutzuckerspiegels auf moderate Zielwerte,
  • die strikte Vermeidung von Hypoglykämien und
  • die Einleitung einer langfristigen Diabetestherapie oder die Optimierung einer bereits bestehenden Behandlung.

Der Artikel gibt unter Einbeziehung internationaler Versorgungsleitlinien, Cochrane Reviews, einer selektiven MEDLINE-Recherche und der Fachinformationen einzelner Medikamente einen Überblick über therapeutische Ziele und medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei stationären, multimorbiden Patienten.

Die Evidenz der Kernaussagen des Artikels wird mit Hilfe des GRADE-Systems (Graduierung von Evidenz und Empfehlungen in Leitlinien) bewertet. Dieses klassifiziert die Evidenz für wünschenswerte und für unerwünschte Effekte in vier Stufen: in Evidenz von hoher, mittelwertiger, niedriger und sehr niedriger Qualität. Hinsichtlich der Empfehlungen werden zwei Stärken unterschieden: starke und abgeschwächte Empfehlungen (6). Die Evidenzgrade der wesentlichen Empfehlungen gibt Tabelle 1 wieder.

Zentrale Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus mit den entsprechenden Evidenzgraden
Zentrale Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus mit den entsprechenden Evidenzgraden
Tabelle 1
Zentrale Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus mit den entsprechenden Evidenzgraden

Blutzucker-Zielwerte

Die Deutsche Diabetesgesellschaft (DDG) empfiehlt als langfristiges ambulantes Behandlungsziel beim Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert von ≤ 6,5 %, der nach drei bis sechs Monaten erreicht werden sollte. Es wird explizit auf die Wichtigkeit der Vermeidung von Hypoglykämien hingewiesen, auch eine Gewichtszunahme sollte vermieden werden. Ein HbA1c-Wert von bis zu 7 % kann akzeptiert werden, wenn niedrigere Werte nur unter Inkaufnahme von Nebenwirkungen erreicht werden können (4). Allerdings ist der HbA1c aufgrund der langen Latenz nicht als Qualitätsparameter während eines Kranken­haus­auf­enthaltes verwertbar. Unter stationären Bedingungen wurde die Einstellung auf normnahe Blutzuckerwerte mittels intensivierter Insulinregime in unterschiedlichen Situationen untersucht. Generell sollte man zwischen akut kranken Patienten auf Intensivstationen und klinisch stabilen Patienten auf Normalstationen unterscheiden.

Bei kritisch kranken Patienten haben initiale Studienergebnisse zunächst einen signifikanten Überlebensvorteil einer intensivierten Insulintherapie mit Blutzucker(BZ)-Zielwerten von 80–110mg/dL gegenüber einer Standardtherapie mit Zielen von 180–200mg/dL bei Patienten einer chirurgischen Intensivstation suggeriert (e1). Allerdings wurden diese Ergebnisse in späteren umfangreicheren Untersuchungen nicht bestätigt (e2, e3). Ein aktuelles Konsensuspapier der Amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) empfiehlt daher bei kritisch kranken Patienten die Initiierung einer Insulintherapie bei BZ-Werten > 180mg/dL, wobei ein BZ-Ziel von 140–180mg/dL empfohlen wird (3). Bei klinisch stabilen Patienten sollten Blutzuckerwerte von < 140mg/dL präprandial und < 180mg/dL postprandial angestrebt werden (3). Bei fehlendem Hypoglykämierisiko können individuell auch niedrigere Zielwerte festgelegt werden (3).

Medikamentöse Therapie

Für die Mehrzahl der hospitalisierten Patienten empfiehlt die ADA eine passagere Insulintherapie (3). Allerdings erscheint es durchaus sinnvoll, die häusliche Therapie bei kurzen Kranken­haus­auf­enthalten und fehlender Stoffwechselentgleisung beizubehalten (e4, e5). Wirkstoffe, Tagesdosierungen und Eliminationswege der wichtigsten oralen Antidiabetika sind in Tabelle 2 dargestellt.

Medikamentöse Optionen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (Stand 10. 1. 2012)
Medikamentöse Optionen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (Stand 10. 1. 2012)
Tabelle 2
Medikamentöse Optionen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (Stand 10. 1. 2012)

Im Folgenden werden verschiedene Situationen aufgeführt, welche eine Anpassung der Therapie erforderlich machen.

Nüchternphasen

Orale Antidiabetika sollten erst wieder mit der nächsten Hauptmahlzeit eingenommen werden. Für Metformin und Sulfonylharnstoffe gelten besondere Empfehlungen. Metformin sollte, nach aktueller Fachinformation, 48 Stunden vor dem Eingriff pausiert werden und erst wieder angesetzt werden, wenn die orale Kost sicher vertragen wird und keine anderweitigen Kontraindikationen bestehen (4, 7). Die Einnahme von Metformin stellt keine Kontraindikation für eine Notfalloperation dar, solange in der perioperativen Phase durch zusätzliches Monitoring die Stoffwechsellage engmaschig überwacht wird (e6). Sofern Nüchternphasen bereits zu Beginn der stationären Therapie absehbar sind, empfiehlt sich in Anbetracht des gesteigerten Hypoglykämierisikos ein Pausieren der Sulfonylharnstoffe (SH) (8). Aufgrund der langen Wirkdauer einiger SH (bis zu 72 Stunden) ist auf eine engmaschige Blutzuckerkontrolle zu achten. Überbrückend ist bei Pausieren der oralen Antidiabetika eine Insulintherapie möglich. In Abhängigkeit von der Dauer und der Invasivität des Eingriffs erfolgt die Steuerung des Blutzuckers dann mit subkutanem Insulin oder Insulinperfusoren (8). Während der intravenösen Insulinapplikation mittels Perfusor werden stündliche Blutzuckerkontrollen angeraten. Die gleichzeitige Infusion glukosehaltiger Lösungen erscheint sinnvoll, um eine ausreichende Substratversorgung der Zellen zu gewährleisten (8). Detaillierte Empfehlungen zum Einsatz intravenöser Insulin-Infusionsregime sowie subkutaner Therapien sind in Tabelle 3 sowie den Literaturstellen (8) und (9) zusammengefasst.

Empfehlungen zur Insulintherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in speziellen klinischen Situationen; modifiziert nach (8, 24)
Empfehlungen zur Insulintherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in speziellen klinischen Situationen; modifiziert nach (8, 24)
Tabelle 3
Empfehlungen zur Insulintherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in speziellen klinischen Situationen; modifiziert nach (8, 24)

Kontrastmittelgabe

Da die Applikation von jodhaltigen Kontrastmitteln für Röntgenuntersuchungen zu einem transienten Abfall der glomerulären Filtrationsrate führt und ein Nierenversagen induzieren kann, sollte Metformin spätestens 24 Stunden vor der Untersuchung abgesetzt, und frühestens 48 Stunden danach sowie nur bei Vorliegen normaler Nierenfunktionswerte, wieder angesetzt werden. Notfalluntersuchungen sollten trotz Einnahme von Metformin durchgeführt werden (e7). Aufgrund der vornehmlich renalen Elimination erscheint auch ein Pausieren von Sulfonylharnstoffen vor Kontrastmittelgabe sinnvoll.

Hochdosis-Glukokortikoid-Therapie

Im Rahmen einer Hochdosis-Glukokortikoidtherapie wird ein gesteigerter Insulinbedarf beobachtet. Die Insulindosisanpassung ist insbesondere postprandial sowie 8–12 Stunden nach Glukokortikoidgabe notwendig. Detaillierte Empfehlungen sind Tabelle 3 und den Literaturstellen (8) und (9) zu entnehmen.

Koronare Herzkrankheit

Der Effekt einer normnahen Blutzuckereinstellung auf mikrovaskuläre Komplikationen des Diabetes mellitus Typ 2 (zum Beispiel Nephropathie, Retinopathie) ist anhand großer Studien belegt (e8, e9). Bei den makrovaskulären Komplikationen ist die Studienlage uneinheitlich. In der UKPD-Studie wurden die kardiovaskulären Endpunkte durch eine intensivierte Blutzuckerabsenkung nicht signifikant beeinflusst (e8). Die ADVANCE-Studie zeigte ebenfalls keine signifikante Verringerung der makrovaskulären Endpunkte unter intensivierter antihyperglykämischer Therapie (e10). In der ACCORD-Studie fand sich sogar eine signifikante Übersterblichkeit im intensivierten Therapiearm (e11), während die VADT-Studie keinen Unterschied hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse erbrachte (e12). Metaanalysen der großen Endpunktstudien konnten lediglich für die nichttödlichen Myokardinfarkte einen signifikanten Vorteil durch eine intensivere antihyperglykämische Therapie belegen (10). Weitergehende Analysen deuten darauf hin, dass insbesondere ältere Patienten mit langer Diabetesdauer sowie Patienten mit einem koronaren Vorereignis durch eine zu intensive HbA1c-Absenkung gefährdet werden können. Als ursächliche Faktoren werden durch Hypoglykämien ausgelöste katecholamininduzierte Arrhythmien und andere EKG-Veränderungen diskutiert (11). Vor diesem Hintergrund erscheint es ratsam, bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) ein besonderes Augenmerk auf die strikte Vermeidung von Hypoglykämien zu legen. Vorsicht ist beim Einsatz von Sulfonylharnstoffen und Gliniden aufgrund der Hypoglykämiegefahr sowie der potenziellen Interaktion mit kardialen Sulfonylharnstoffrezeptoren geboten (e13, e14). Für Metformin wurde in einer Subgruppenanalyse der UKPD-Studie bei übergewichtigen Patienten ein signifikanter Vorteil hinsichtlich kardiovaskulärer Endpunkte gezeigt (12). Im Falle einer akuten Koronarischämie empfiehlt sich ein Pausieren der Therapie aufgrund der möglichen Notwendigkeit einer Kontrastmittelgabe und des gesteigerten Risikos einer Laktatazidose.

Mit Hilfe der Dipeptidyl-Peptidase(DPP)-4-Hemmer und Glucagon-like peptide(GLP)-1-Analoga kann eine weitestgehend hypoglykämiefreie Absenkung der Blutzuckerwerte erzielt werden (e15, e16). Untersuchungen an kleinen Patientenkollektiven deuten auf eine Verbesserung der kardialen Leistungsfähigkeit bei KHK-Patienten nach DPP-4-Hemmer-Gabe sowie unter Infusion von nativem GLP-1 hin (e17, e18). Vorläufige Sicherheitsanalysen der bislang verfügbaren DPP-4-Hemmer suggerieren ferner eine potenzielle Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (Lamanna C, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular events: a protective effect? European Association for the Study of Diabetes 2011 Meeting; Lisbon, Portugal. Abstract 244). Diese Ergebnisse müssen jedoch zunächst durch Endpunktstudien validiert werden, so dass aktuell noch keine explizite Empfehlung zum Einsatz dieser Präparate bei Patienten mit KHK ausgesprochen werden kann. Im Falle eines akuten Koronarereignisses empfiehlt es sich, jegliche orale Medikation zu pausieren, und eine überbrückende subkutane Insulintherapie einzuleiten (8). Der Einsatz einer intravenösen Therapie mit Insulin, Glukose und Kalium kann nach aktueller Studienlage nicht generell empfohlen werden (e19, e20).

Herzinsuffizienz

Die Prävalenz einer Herzinsuffizienz ist bei Patienten mit Diabetes mellitus im Vergleich zur Normalbevölkerung mindestens um das Zweifache erhöht (13). Dabei kommt es im Frühstadium oftmals zu einer diastolischen Dysfunktion, die häufig schon bei eingeschränkter Glukosetoleranz beobachtet wird (e21). Hinsichtlich der antidiabetischen Therapie ist zu bedenken, dass Metformin bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA [New York Heart Association] Stadien 3 bis 4) kontraindiziert ist (7). Diese Empfehlung basiert auf der Akkumulation saurer Metabolite bei unzureichender Pumpfunktion mit der Gefahr einer Laktatazidose (4). Demgegenüber deuten retrospektive Studien an herzinsuffizienten Patienten auf einen Langzeitüberlebensvorteil durch eine Metforminbehandlung hin (14). Die Metformintherapie ist daher bei Patienten mit Diabetes mellitus und begleitender Herzinsuffizienz im Stadium 1 bis 2 nach NYHA durchaus zu empfehlen. Hinsichtlich der Therapie mit Sulfonylharnstoffen und Gliniden sowie Insulin bestehen keine generellen Einschränkungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Zu bedenken sind hier die diskutierten Risiken durch Hypoglykämien sowie die gelegentlich zu beobachtende leichte Flüssigkeitsretention unter Insulintherapie (e22). Pioglitazon führte in einer Vielzahl von Studien zu einer erhöhten Inzidenz kardialer Dekompensationen und ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA I–IV) kontraindiziert (e23). GLP1-Analoga und DPP-4-Hemmern scheinen insgesamt eher positive Wirkungen auf die Myokardfunktion auszuüben (e16, e17) und könnten daher eine gute Alternative für Patienten mit Herzinsuffizienz darstellen. Prospektive Endpunktstudien zu dieser Fragestellung fehlen allerdings gänzlich. Im Falle einer akuten kardialen Dekompensation scheint eine transiente Insulintherapie die sinnvollste Option zur stationären Blutzuckereinstellung zu sein (8). Allerdings fehlen auch diesbezüglich größere, randomisierte Untersuchungen und Langzeitstudien.

Niereninsuffizienz

Etwa 20 bis 40 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine Niereninsuffizienz (15). Klinisch wird die Niereninsuffizienz anhand der Chronic Kidney Disease (CKD)-Stadien eingeteilt (Tabelle 4) (e24). Aufgrund der vorwiegend renalen Elimination bestehen für die meisten oralen Antidiabetika Anwendungsbeschränkungen bei verminderter Nierenfunktion. Für Metformin besteht aufgrund der potenziellen Akkumulation eine Kontraindikation ab einer Kreatinin-Clearance von < 60mL/min (4, 7, 16). Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz im Stadium 1 bis 2 nach CKD ist eine Metformin-Therapie unter Kontrolle (mindestens zwei- bis viermal jährlich) der Retentionsparameter als sinnvoll zu erachten. In einem Cochrane-Review fand sich keine signifikante Häufung von Laktatazidosen unter Metformintherapie (17). Eine weitere Liberalisierung der glomerulären Filtrationsrate (GFR)-Grenzen für Metformin (zum Beispiel bis 45 mL/min) wurde von verschiedenen Experten vorgeschlagen, kann allerdings aufgrund der möglichen juristischen Konsequenzen im seltenen Falle einer Laktatazidose nicht generell empfohlen werden (e25). Eine Akkumulation der renal eliminierten Sulfonylharnstoffe kann bei Niereninsuffizienz zu gefährlichen Hypoglykämien führen. Dies gilt insbesondere für die lang wirkenden Präparate Glibenclamid und Glimepirid, bei denen Hypoglykämien auch noch mehrere Tage nach Absetzen der Therapie auftreten können. Daher sind Sulfonylharnstoffe bei Niereninsuffizienz im Stadium 4 bis 5 nach CKD kontraindiziert (4, 7, 16). Für den häufig bei eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzten Sulfonylharnstoff Gliquidon gilt selbige Kontraindikation (7). Im Gegensatz dazu werden Glinide fast ausschließlich hepatisch eliminiert, so dass ein Einsatz auch bei Niereninsuffizienz möglich ist (4, 7). Die Fachinformation empfiehlt für Nateglinid eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz im Stadium 4 bis 5 nach CKD (7). Der Einsatz von Inkretinmimetika oder DPP4-Hemmern ist bei Niereninsuffizienz im Stadium 1 bis 2 generell möglich (7). Exenatide kann in reduzierter Dosis auch bei Niereninsuffizienz im Stadium 3 eingesetzt werden (7), Saxagliptin aktuell bis zum Stadium CKD 4 (e26), Sitagliptin und Vildagliptin bis zum Stadium CKD 5 (7, 25). Die Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika sind in Tabelle 5 dargestellt. Insgesamt ist häufig eine Insulintherapie bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz anzuraten. Zu bedenken ist hierbei, dass die Wirkdauer von Insulin bei Niereninsuffizienz durch eine verminderte Insulin-Clearance verlängert sein kann, parallel wird jedoch häufig eine Zunahme der Insulinresistenz bei Niereninsuffizienz beobachtet (18). Meist muss man die Insulindosierung reduzieren (19). Einheitliche Empfehlungen existieren diesbezüglich allerdings nicht. Somit ist im Rahmen der Insulintherapie bei Patienten mit Niereninsuffizienz eine sorgfältige Dosisanpassung erforderlich. Die Therapie mit kurzwirksamen Insulinen kann daher bei diesen Patienten von Vorteil sein (e27).

Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz anhand der Chronic Kidney Disease (CKD)-Stadien (nach e24) CKD-Stadium 1 2 3 4 5 Kreatinin-Clearance (mL/min) > 89 60–89 30–59 15–29 < 15 pos. Proteinnachweis im Urin Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung chronisches Nierenversagen neg. Proteinnachweis
Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz anhand der Chronic Kidney Disease (CKD)-Stadien (nach e24) CKD-Stadium 1 2 3 4 5 Kreatinin-Clearance (mL/min) > 89 60–89 30–59 15–29 < 15 pos. Proteinnachweis im Urin Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung chronisches Nierenversagen neg. Proteinnachweis
Tabelle 4
Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz anhand der Chronic Kidney Disease (CKD)-Stadien (nach e24) CKD-Stadium 1 2 3 4 5 Kreatinin-Clearance (mL/min) > 89 60–89 30–59 15–29 < 15 pos. Proteinnachweis im Urin Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung chronisches Nierenversagen neg. Proteinnachweis
Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika bei Niereninsuffizienz (NI) und Leberinsuffizienz (LI), Stand 10. 1. 2012 (7, 25)
Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika bei Niereninsuffizienz (NI) und Leberinsuffizienz (LI), Stand 10. 1. 2012 (7, 25)
Tabelle 5
Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika bei Niereninsuffizienz (NI) und Leberinsuffizienz (LI), Stand 10. 1. 2012 (7, 25)

Lebererkrankungen

Wenngleich sich bei Patienten mit Leberinsuffizienz eine Häufung der Diabetesprävalenz findet, liegen kaum Daten zur Diabetestherapie bei Lebererkrankungen vor. Die Wahl der Therapie wird somit primär durch das Begleitprofil der jeweiligen Präparate bestimmt. Für Metformin existieren wenig beschriebene Fälle hepatotoxischer Nebenwirkungen (e28), auch bei Leberinsuffizienz kann das Risiko einer Laktatazidose allerdings erhöht sein. Aus diesem Grunde besteht eine Kontraindikation bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz (4, 7, 16). Davon abzugrenzen sind die deutlich häufigeren Hepatopathien ohne Leberinsuffizienz, bei denen eine Metforminbehandlung sogar günstig für den hepatischen Stoffwechsel zu sein scheint (e29e32). Hinsichtlich der Therapie mit Sulfonylharnstoffen, Gliniden und Insulin ist zu bedenken, dass die Hypoglykämiegefahr aufgrund der gestörten hepatischen Glukoneogenese deutlich erhöht ist. Zudem werden Glinide fast ausschließlich hepatisch eliminiert und sind daher bei Leberinsuffizienz kontraindiziert (4, 7). Eine Kontraindikation besteht ferner für Sulfonylharnstoffe im Falle einer fortgeschrittenen Leberinsuffizienz (4, 7). Daten zur Therapie mit Inkretinmimetika oder DPP4-Hemmern bei begleitender Lebererkrankung existieren aktuell nicht. Bei moderater Leberinsuffizienz ist eine Therapie mit Sitagliptin oder Exenatide möglich (e33, e34). Für Liraglutid liegen keine Studiendaten vor, es besteht daher eine Kontraindikation bei Leberinsuffizienz (7). Vorsicht ist beim Einsatz von Vildagliptin geboten, welches in Untersuchungen in höherer Dosierung bei wenigen Patienten zu Transaminasenerhöhungen geführt hat und daher bei Leberinsuffizienz nicht empfohlen wird (7). Bei fortgeschrittener Lebererkrankung besteht eine Kontraindikation für die Anwendung sämtlicher oraler Antidiabetika. Die Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika sind in Tabelle 5 dargestellt. Insofern stellt eine Insulintherapie für viele Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung die einzige mögliche Option dar. Ob hierbei prinzipiell prandiale oder basale Insulinregime zum Einsatz kommen sollten, wurde bislang nicht systematisch untersucht.

Fazit

Vor dem Hintergrund der oben beschriebenen Anwendungsbeschränkungen oraler Antidiabetika stellt eine vorübergehende Insulintherapie für viele hospitalisierte Patienten die einzig praktikable Option dar. Diesbezüglich kommen Korrekturschemata in Frage, die durch die zusätzlicher Gabe von festen Insulineinheiten zu den Hauptmahlzeiten und/oder langwirksamen Insulinanaloga, abends oder zweimal täglich, ergänzt werden können (9, 16). Diese Therapieoptionen sind in der Grafik skizziert. Ausführliche Empfehlungen zur konkreten Umsetzung derartiger passagerer Insulintherapien enthält beispielsweise die Literaturstelle 16. Eine prospektive, randomisierte Multicenterstudie konnte Vorteile in Hinblick auf die Qualität der Blutzuckereinstellung einer Basis-Bolus-Therapie gegenüber einem Korrekturschema zeigen (20). In der Langzeittherapie scheint die einmal tägliche Gabe langwirksamer Insulinanaloga bei vergleichbareren HbA1c-Werten zu weniger Hypoglykämien zu führen als die dreimal tägliche Gabe kurzwirkender Insuline (21, 22). Eine aktuelle Studie konnte keinen Vorteil für die Gabe einer Kombination schnell- und langwirkender Insulinanaloga gegenüber der Gabe von Humaninsulin mit Neutralem Protamin Hagedorn (NPH)-Insulin im stationären Umfeld nachweisen (23).

Korrekturschemata als Möglichkeiten der überbrückenden Insulintherapie für hospitalisierte Patienten.
Korrekturschemata als Möglichkeiten der überbrückenden Insulintherapie für hospitalisierte Patienten.
Grafik
Korrekturschemata als Möglichkeiten der überbrückenden Insulintherapie für hospitalisierte Patienten.

Somit unterscheidet sich die antidiabetische Therapie stationärer Patienten in vielerlei Hinsicht von der Diabetestherapie im ambulanten Umfeld. Diese besonderen Begleitumstände und Komorbiditäten erfordern ein flexibles und individualisiertes Blutzuckermanagement im Krankenhaus.

Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Meier hat im Rahmen von Vorträgen und Beratertätigkeiten Honorare von den folgenden Firmen erhalten: Astra Zeneca, Berlin-Chemie, BMS, Boehringer-Ingelheim, Eli Lilly, MSD, NovoNordisk, Novartis, Roche, Sanofi-Aventis. Ihm wurden Kongressgebühren und Reisekosten von MSD, Novo Nordisk und Sanofi-Aventis erstattet. MSD, Novo Nordisk und Sanofi-Aventis unterstützen von ihm initiierte Forschungsprojekte.

Dr. med. Breuer wurden Kongressteilnahmen und Reisekosten von Sanofi-Aventis und Novo Nordisk erstattet.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 6. 2011, revidierte Fassung angenommen: 12. 1. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Juris J. Meier
Abteilung für Diabetologie
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum St. Josef-Hospital
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
Gudrunstraße 56
44791 Bochum
juris.meier@rub.de

Zitierweise
Breuer TG, Meier JJ: Inpatient treatment of type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): 466–74. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0466

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2612

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Korrekturschemata als Möglichkeiten der überbrückenden Insulintherapie für hospitalisierte Patienten.
Korrekturschemata als Möglichkeiten der überbrückenden Insulintherapie für hospitalisierte Patienten.
Grafik
Korrekturschemata als Möglichkeiten der überbrückenden Insulintherapie für hospitalisierte Patienten.
Zentrale Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus mit den entsprechenden Evidenzgraden
Zentrale Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus mit den entsprechenden Evidenzgraden
Tabelle 1
Zentrale Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus mit den entsprechenden Evidenzgraden
Medikamentöse Optionen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (Stand 10. 1. 2012)
Medikamentöse Optionen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (Stand 10. 1. 2012)
Tabelle 2
Medikamentöse Optionen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (Stand 10. 1. 2012)
Empfehlungen zur Insulintherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in speziellen klinischen Situationen; modifiziert nach (8, 24)
Empfehlungen zur Insulintherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in speziellen klinischen Situationen; modifiziert nach (8, 24)
Tabelle 3
Empfehlungen zur Insulintherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in speziellen klinischen Situationen; modifiziert nach (8, 24)
Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz anhand der Chronic Kidney Disease (CKD)-Stadien (nach e24) CKD-Stadium 1 2 3 4 5 Kreatinin-Clearance (mL/min) > 89 60–89 30–59 15–29 < 15 pos. Proteinnachweis im Urin Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung chronisches Nierenversagen neg. Proteinnachweis
Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz anhand der Chronic Kidney Disease (CKD)-Stadien (nach e24) CKD-Stadium 1 2 3 4 5 Kreatinin-Clearance (mL/min) > 89 60–89 30–59 15–29 < 15 pos. Proteinnachweis im Urin Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung chronisches Nierenversagen neg. Proteinnachweis
Tabelle 4
Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz anhand der Chronic Kidney Disease (CKD)-Stadien (nach e24) CKD-Stadium 1 2 3 4 5 Kreatinin-Clearance (mL/min) > 89 60–89 30–59 15–29 < 15 pos. Proteinnachweis im Urin Nierenkrankheit mit normaler Nierenfunktion Nierenkrankheit mit milder Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit moderater Nierenfunktionseinschränkung Nierenkrankheit mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung chronisches Nierenversagen neg. Proteinnachweis
Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika bei Niereninsuffizienz (NI) und Leberinsuffizienz (LI), Stand 10. 1. 2012 (7, 25)
Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika bei Niereninsuffizienz (NI) und Leberinsuffizienz (LI), Stand 10. 1. 2012 (7, 25)
Tabelle 5
Einschränkungen der Anwendung oraler Antidiabetika bei Niereninsuffizienz (NI) und Leberinsuffizienz (LI), Stand 10. 1. 2012 (7, 25)
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