ArchivMedizin studieren3/2012Chronische kritische Extremitätenischämie Zusammenfassung Summary

Medizin

Chronische kritische Extremitätenischämie Zusammenfassung Summary

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 3/2012: 26

Dohmen, Arndt; Eder, Stephan; Euringer, Wulf; Zeller, Thomas; Beyersdorf, Friedhelm

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Zusammenfassung
In Deutschland werden jährlich circa 40 000 Beinamputationen durchgeführt, 70 % davon bei Diabetikern. Durch neue interventionelle und gefäßchirurgische Behandlungsverfahren – besonders an den Unterschenkel- und Fußarterien – könnten circa 80 % der Majoramputationen vermieden werden.

Die meisten Daten zur cruralen und pedalen Revaskularisation stammen aus Studien mit geringen Fallzahlen, die seltenen Vergleichsuntersuchungen zwischen interventionellen und Bypass-Verfahren zeigen im Follow-up keine signifikanten Unterschiede. Trotz noch unzureichender Datenlage sprechen die Erfolge bezüglich des Extremitätenerhalts für den Stellenwert der peripheren Revaskularisation im Therapiekonzept der chronischen kritischen Extremitätenischämie (CLI). Daher werden diese Verfahren in aktuellen Leitlinien übereinstimmend empfohlen.

Summary
Some 40,000 lower limb amputations are performed in Germany each year, 70% of them in diabetics. About 80% of all major amputations may be preventable with the use of new interventional and vascular surgical procedures, particularly on the arteries of the leg and foot.

Most of the data on crural and pedal revascularization are de-rived from small-scale studies. The few comparative studies of interventional treatments and bypass surgery have not revealed any significant differences in outcome. Though the data are still sparse, the high reported rates of limb preservation imply that peripheral revascularization techniques can play a major role in the treatment of chronic critical limb ischemia (CLI). Therefore, these techniques are recommended without exception by the current guidelines.

Die größte Herausforderung in der Therapie von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) und diabetischem Fußsyndrom (DFS) besteht in der Vermeidung von Majoramputationen. Betroffen davon sind mehr als 40 000 Patienten jährlich, 70 % davon sind Diabetiker. Eine eingeschränkte arterielle Durchblutung ist der Hauptgrund für fehlende Wundheilung und therapierefraktäre Ruheschmerzen. Während früher hauptsächlich Becken-, Oberschenkel- und proximale Unterschenkelarterien Zielgefäße für Bypass-Chirurgie und Katheterinterventionen waren, können heute Arterien bis zum Fußbereich erfolgreich revaskularisiert werden. Welche Perspektiven sich für den Extremitätenerhalt sowie für die Abheilung chronischer Wunden durch diese Therapieoptionen eröffnen, soll durch die folgende Übersichtsarbeit dargestellt werden. Die Aussagen basieren auf einer selektiven Literaturrecherche der Jahre 2000 bis 2011 sowie auf den aktuellen Leitlinien zur Behandlung der pAVK und des DFS.

Indikation

Die symptomatische pAVK betrifft circa 1,8 Millionen Menschen in Deutschland, davon entwickeln jährlich 50 000 bis 80 000 eine chronische kritische Extremitätenischämie (CLI, „critical limb ischemia“). Bei einer Prävalenz des Diabetes mellitus von 7 % der deutschen Bevölkerung leiden circa 90 000 Menschen an einem DFS mit angiopathischer Komponente.

Die Indikation zur cruralen und pedalen Revaskularisation ist nur bei CLI und DFS gesichert und sollte gemeinsam durch Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen gestellt werden. Außer der Entscheidung über die genaue Technik der operativen oder interventionellen Revaskularisation ist besonders der richtige Zeitpunkt entscheidend: rechtzeitig bei erfolgloser konservativer Behandlung, nicht erst, wenn durch eine fortgeschrittene Infektsituation und Ausdehnung der Nekrose im Fußbereich eine Majoramputation unvermeidlich ist.

Bei rechtzeitiger Revaskularisation ist – unabhängig vom angewendeten Verfahren – eine Beinerhaltungsrate nach einem Jahr von 70–90 % möglich. Statistische Angaben über Langzeitergebnisse zu Offenheitsraten und Beinerhalt nach Revaskularisation sind nur von eingeschränkter Bedeutung, da die Letalität bei CLI im ersten Jahr > 20 %, nach fünf Jahren 55 % beträgt. Nach zehn Jahren leben nur noch 8 % der Patienten.

Bildgebende Diagnostik

Die nicht invasive angiologische Basisdiagnostik (Pulsstatus, Dopplerdruckmessung, Oszillographie) kann die Diagnose pAVK sichern und Auskunft über Lokalisation und Schweregrad geben, reicht aber für die Entscheidung zur Art des Revaskularisationsverfahrens der Unterschenkel- und Fußarterien nicht aus. Die wesentlichen Anforderungen an die hierzu erforderlichen bildgebenden Verfahren sind in den Standards des TASC II festgehalten. Relevant sind hierbei Stenoselänge, Stenosenabfolge, die Differenzierung von Verschluss versus Stenose und die Verschlusslänge. Die Duplexsonographie hat ihren Wert besonders in der bildgebenden Diagnostik der Beckenetage und der femoro-poplitealen Arterien. In der Unterschenkeletage der meist multimorbiden Patienten (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) ist die Aussagekraft durch Schallauslöschungsphänomene allerdings eingeschränkt. Nach Lokalisation der Durchblutungsstörung durch klinische und nichtinvasive apparative Untersuchungen kann zur Vermeidung von weiteren Voruntersuchungen (CTA, MRA, DSA) gerade bei Patienten mit Niereninsuffizienz die DSA bereits primär in Interventionsbereitschaft erfolgen. Wichtig ist eine exakte Darstellung aller Unterschenkel- und Fußarterien auch mit Aufnahmen in der Spätphase (Abbildung).

Digitale Substraktionsangiographie der Fußarterien
Digitale Substraktionsangiographie der Fußarterien
Abbildung
Digitale Substraktionsangiographie der Fußarterien
Die Magnetresonanz(MR)-Angiographie erlaubt vergleichbar zur DSA eine übersichtliche Darstellung des ganzen Gefäßbaumes. Die Methode ist nichtinvasiv und verwendet gadoliniumhaltige Kontrastmittel, die nicht nephrotoxisch sind, ein zehnfach geringeres Allergierisiko aufweisen als jodhaltige Kontrastmittel und auch keinen Einfluss auf die Schilddrüsenfunktion haben. Nachteile der MR-Angiographie sind Überbewertungen des Stenosegrades, durch Stents bedingte Signalauslöschung, fehlende Darstellung von Wandverkalkungen, die venöse Überlagerung durch AV-Shunts am Unterschenkel bei kritischer Beinischämie und Artefakte bei turbulentem oder verlangsamtem Blutfluss. Eine dynamische MRA mit Bildgebung alle zwei Sekunden über einen Zeitraum von 30 Sekunden kann die venöse Überlagerung gering halten. Seit Bekanntwerden der durch Gadolinium verursachten nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) bei niereninsuffizienten Patienten (BFArM: bis 10/2008 mehr als 500 Fälle weltweit) hat sich für die MRT bei einer GFR <30ml/min/1,73m2 eine zusätzliche bedeutsame Kontraindikation entwickelt. Oftmals erfordert sie jedoch eine zweimalige Gadoliniumapplikation zur zusätzlichen Darstellung der Becken- und Oberschenkelarterien. Die Auflösung insbesondere der Fußgefäße ist reduziert. Durch Einsatz von 3-Tesla-Geräten und unter Verwendung von im Gefäßlumen verbleibenden Kontrastmitteln können diese methodischen Nachteile teilweise überwunden werden. Die Kombination aus Duplexsonographie der Beckenetage und digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) der Beinarterien – oder bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz auch CO2-Angiographie der Unterschenkel- und Fußarterien – stellt einen diagnostischen Algorithmus dar, der alle für die Therapieentscheidung erforderlichen Informationen liefert und gleichzeitig die Kontrastmittelrisiken minimiert.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie hat bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie drei unterschiedliche Aufgaben.

1. Vorbereitung zur geplanten cruralen/pedalen Bypass-Chirurgie – Bei den multimorbiden Patienten muss die Operabilität gelegentlich erst hergestellt werden. Daher müssen dekompensierte kardiopulmonale Zusatzerkrankungen präoperativ rekompensiert werden. Oft stehen auch lokale Zusatzbefunde im Operationsgebiet einer sofortigen Bypass-Operation entgegen: Hautinfekte im Bereich der geplanten Anastomosenregionen sowie ischämische oder lymphogene Ödeme, die ohne Vorbehandlung zu postoperativen Wundheilungsstörungen prädisponieren. ►

2. Postoperative Behandlung nach Bypass-Implantation – Ziel der postoperativen konservativen Therapie ist die Vorbeugung früher Bypass-Fehlfunktionen: Hierzu gehören eine optimale Lokalbehandlung der Operationswunden und eine rechtzeitig einsetzende manuelle Lymphdrainage, um das häufige postoperative Lymphödem rasch zu beseitigen. Selbstverständlich gehört je nach Bypass-Situation die Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation mit Schulung des Patienten zur postoperativen Therapie. Die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren ist Bestandteil der konservativen Behandlung in jedem Stadium der pAVK. Wegen oft gleichzeitigem Auftreten von KHK und zerebraler AVK im Stadium der CLI gelten hier die strengen Therapieziele für Cholesterin und Blutdruck wie bei kardiologischen Patienten.

3. Konservative Therapie bei fehlendem Interventionsziel/fehlender Bypass-Option – Problematisch sind die Erfolgsaussichten bei alleiniger konservativer Therapie, wenn für Intervention oder Bypass-Chirurgie erforderliche periphere Anschlussziele fehlen. Hier steht die PGE1-Infusion im Vordergrund, die wegen kardialer Nebenwirkungen von den Patienten gelegentlich nicht vertragen wird. In solchen Fällen kann die intraarterielle Infusion mit reduzierter Dosierung hilfreich sein. Ausschließlich konservativ behandelte Patienten erleiden dennoch nach sechs Monaten in 40 % eine Majoramputation.

Interventionelle Therapie

Die Datenlage für die interventionelle Revaskularisation cruraler und/oder pedaler Arterien bei CLI ist noch nicht ausreichend für eine evidenzbasierte Leitlinienempfehlung. Die Indikationskriterien orientieren sich an den TASC-II-Empfehlungen zur Behandlung der gut untersuchten femoro-poplitealen Etage: Je kürzer die Stenosen/Verschlüsse und je weniger Arterien behandelt werden müssen, umso besser ist das klinische Outcome. Der technische Erfolg infragenualer Interventionen liegt bei 90 %, der klinische Erfolg bei 70 bis 90 %, allerdings ist die Restenoserate nach zwei Jahren mit 65 % sehr hoch.

Operative Therapie

Entsprechend den TASC-II-Kriterien für die femoro-popliteale Etage werden periphere Bypassoperationen auch für die crurale und pedale Strombahn zur Revaskularisation bei langen Verschlusssegmenten empfohlen. Vorrangig sollte autologes Venenmaterial verwendet werden. Hierdurch werden nach einem Jahr Bypass-Offenheitsraten von 80–90 % und eine Beinerhaltungsrate von 90–95 % erzielt.

Diskussion

Die Indikation zur Revaskularisation von cruralen oder pedalen Arterien sollte nur bei kritischer Extremitäten-ischämie gestellt werden (Stadium III und IV nach Fontaine beziehungsweise IV bis VI nach Rutherford). Bei Patienten mit Claudicatio intermittens sind infragenual weder operative noch interventionelle Verfahren indiziert. Als präoperative bildgebende Verfahren haben sich die Duplexsonographie in den Händen von erfahrenen Untersuchern sowie die MR-Angiographie bewährt. Für crurale und pedale Gefäßrekonstruktionen ist allerdings mit diesen Verfahren nur eine eingeschränkte Aussage möglich. Gerade für diese Patienten muss aber eine Bildgebung mit Darstellung bis zur Fußarkade erzwungen werden, hier hat die DSA noch ihren Platz in der Diagnostik. Die Entscheidung, ob interventionell oder offen chirurgisch revaskularisiert werden soll, muss interdisziplinär getroffen werden. Mangels ausreichender Vergleichsdaten der Ergebnisse von cruralen und pedalen Interventionen und Bypässen orientieren die Autoren sich dabei an den morphologisch definierten TASC-II-Kriterien für iliakale und femoro-popliteale Eingriffe. Zusätzlich spielen Faktoren wie Gesamtzustand des Patienten, Narkosefähigkeit, Hautzustand im Bereich der geplanten Anastomosenregionen und Erfahrung des Teams eine wesentliche Rolle. Weil die operative Behandlung invasiver ist als eine Katheterintervention und die Offenheitsrate ebenso wie die Beinerhaltungsrate vergleichbar sind, sollte der Intervention der Vorzug gegeben werden, wenn die anatomischen Voraussetzungen gegeben sind. Kein Patient mit CLI sollte am Unterschenkel oder Oberschenkel amputiert werden, ohne dass vorher die Möglichkeiten der cruralen und pedalen Revaskularisation geprüft wurde. Der Beinerhalt muss das oberste Therapieziel sein, da hierdurch Lebensqualität erhalten und Pflegebedürftigkeit vermieden werden kann. Durch crurale und pedale Revaskularisationen, interventionell, offen chirurgisch, oder durch den kombinierten Einsatz beider Therapieformen kann dieses Therapieziel heutzutage nach einem Jahr in 90 bis 95 %, nach 3–5 Jahren in 80 bis 90 % erreicht werden.

Anschrift für die Verfasser

Dr. med. Arndt Dohmen

Universitätsklinikum Freiburg

arndt.dohmen@uniklinik-freiburg.de

Interdisziplinäres Gefäßzentrum, Universitätsklinikum Freiburg: Dr. med. Dohmen, Klinikum Konstanz: Dr. med. Eder, Universitätsklinikum Freiburg: Dr. med. Euringer, Herz-Zentrum Bad Krozingen: Prof. Dr. med. Zeller, Herz-Kreislauf-Zentrum, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Beyersdorf, Hochrhein-Eggberg-Klinik, Bad Säckingen: Dr. med. Dohmen
Digitale Substraktionsangiographie der Fußarterien
Digitale Substraktionsangiographie der Fußarterien
Abbildung
Digitale Substraktionsangiographie der Fußarterien

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