Blindheit und Sehbehinderung in Deutschland

Leichter Rückgang der Prävalenz

Hintergrund: Haupterblindungsursachen in Deutschland sind zu circa 70 % Erkrankungen, die mit dem Alter zunehmen, weshalb mit einer Zunahme der Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung zu rechnen ist. Vor diesem Hintergrund wurden Trends der Prävalenz in Deutschland über die letzten drei Jahrzehnte untersucht.

Methoden: Basierend auf den Daten des Blindengeldarchivs des Landschaftsverbands Rheinland (LVR) von 1978 bis 2006 wurde die alters- und geschlechtsstandardisierte Prävalenz von Blindheit für Deutschland berechnet und mittels der Schwerbehindertenstatistik (SBS) zu Erblindung und Sehbehinderung validiert.

Ergebnisse: Die Gesamtzahl der als blind Registrierten nahm im Rheinland von 10 665 im Jahre 1978 auf 12 706 in 1987 und 15 766 in 1997 zu und blieb dann bis 2006 stabil bei 15 725. Die Prävalenz von Blindheit im Rheinland stieg von 1978 bis 1997 (von 116,8 auf 165,6/100 000), und stabilisierte sich bis 2006 (163,1/100 000), was sich im SBS-Datensatz für Blindheit und Sehbehinderung widerspiegelt (392 in 1987 auf 372 in 2005, pro 100 000). Die für Deutschland standardisierte Prävalenz zeigt einen leichten Rückgang von Erblindung und Sehbehinderung ab circa 1997.

Diskussion: Die Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung hat in den letzten zehn Jahren trotz Bevölkerungsalterung in Deutschland leicht abgenommen, was unter anderem durch eine bessere augenärztliche Versorgung zu erklären ist.

Die Hauptursachen für Blindheit und Sehbehinderung sind in allen Industrieländern die altersabhängige Makuladegeneration (AMD), das Glaukom und die diabetische Retinopathie (1). Diese Augenkrankheiten steigen mit zunehmendem Alter erheblich an (1). Da die Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen ist und geburtenstärkere Jahrgänge die für diese Krankheiten relevanten Altersgruppen erreicht haben, wäre unter der Annahme ansonsten unveränderter Faktoren ein Anstieg der Anzahl von Blinden und Sehbehinderten und ein steigender augenärztlicher Versorgungsbedarf zu erwarten (2, 3).

Im Unterschied zu einer Reihe von anderen Staaten (4, 5) gibt es in Deutschland kein nationales Blindenregister, jedoch liegen Daten für einzelne Bundesländer vor. Der größte Datenbestand Deutschlands wird im Blindengeldarchiv des Landschaftsverbands Rheinland (LVR) vorgehalten, der für die circa 9,5 Millionen Einwohner des Rheinlands zuständig ist (1). Hochrechnungen für Deutschland aus den Daten des Blindengeldarchivs des Landschaftsverbands Nordrhein, die die demografische Entwicklung berücksichtigen, gehen von einer Zunahme der Zahl der jährlichen Neuerblindungen um 25 % von circa 10 000 auf 12 500 von 2010 bis 2030 in Deutschland aus (6). Projektionen der zu erwartenden Erblindungsraten für andere Industrieländer mit einer hauptsächlich kaukasischen Bevölkerung zeigen einen ähnlichen Anstieg und ein deutlich höheres Risiko für Frauen, im Alter zu erblinden (7). Das für Frauen höhere Risiko zu erblinden ist ein globales Phänomen, das bislang unzureichend erklärt ist und nur zum Teil auf der höheren Lebenserwartung beruht (8).

Hochrechnungen nehmen in den meisten Fällen eine gleichbleibende Sterblichkeit und medizinische Versorgung der Bevölkerung an, jedoch bleiben dynamische Einflussfaktoren für die zukünftige Entwicklung zumeist unberücksichtigt. In retrospektiven Analysen ist es daher besser möglich, die Dynamik von Trends im Gesundheitszustand der Bevölkerung zu untersuchen. In der hier vorgestellten Untersuchung wird die Entwicklung der Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung über die letzten Jahrzehnte für das Rheinland dargestellt. Aus einer sehr großen Kohorte aus dem Verwaltungsgebiet des Landschaftsverbands Nordrhein liegen Daten zu den Erblindungszahlen aus den Jahren 1978, 1987, 1997 und 2006 vor (1, 9).

Methoden

Definition von Blindheit und Sehbehinderung

Die vom Gesetzgeber vorgegebene Definition von Blindheit wird sowohl vom LVR als auch von den Versorgungsämtern verwandt. Blind im Sinne des deutschen Gesetzgebers ist jemand, wenn die Sehschärfe des besseren Auges nicht mehr als 0,02 beträgt oder eine gleich zu achtende Sehstörung vorliegt. Beispiele hierfür sind ein Visus unter 0,033 und ein Restgesichtsfeld nicht über 30° oder ein Visus unter 0,1 und ein binokulares Gesichtsfeld von nicht mehr als 7,5° in jede Richtung. Hochgradige Sehbehinderung ist nicht gesetzlich geregelt und besteht bei einem Visus im Bereich von 0,03 bis 0,05 oder einer gleichwertigen Einschränkung wie zum Beispiel einem besseren Visus in Kombination mit ausgeprägter Gesichtsfeldeinschränkung. Der hier vorgestellte Datensatz des LVR umfasst nur blinde Personen, die Schwerbehindertenstatistik (SBS) der Versorgungsämter Blinde und Sehbehinderte.

Daten des Landschaftsverbands Rheinland

Die Daten, die für das Bezugsjahr 2006 aus dem Blindengeldarchiv des LVR erhoben wurden, werden mit Daten aus den Jahren 1978, 1987 und 1997 verglichen. Die Erhebung der Daten ist ausführlich in anderen Publikationen dargestellt worden und wird hier nur kurz erläutert (1, 9). Blindengeld und Geld für hochgradig Sehbehinderte wird auf die Bewilligung eines Antrags hin gewährt. Da die Kategorie „hochgradige Sehbehinderung“ erst 1998 vom LVR eingeführt wurde, und bis zu diesem Zeitpunkt ausschließlich Unterstützung bei Erblindung gewährleistet wurde, wurden nur Erblindungen und keine hochgradigen Sehbehinderungen in dieser Studie berücksichtigt. Der Antrag (aktuelle Version unter https://formulare.lvr.de) umfasst soziodemografische Daten sowie eine augenfachärztliche Bescheinigung. In dieser Bescheinigung werden unter anderem der bestkorrigierte Visus beider Augen, ein Gesichtsfeldbefund (optional), die Haupterblindungsursache und andere okuläre Erkrankungen erfasst. Die Ursache der Erblindung oder Sehbehinderung wird vom behandelnden Augenarzt als Freitext im Antrag erfasst. Dieser Freitext wurde im Rahmen der Erfassung der Anträge in mehreren Schritten kategorisiert.

Bislang liegen keine Vollzähligkeitsschätzungen für den LVR-Datensatz vor. Durch das relativ hohe Blindengeld (mehr als 400 Euro/Monat), das steuerfrei und weitestgehend unabhängig von anderen Einkünften und der finanziellen Lage der Empfänger ist, kann von einer hohen Rate an Registrierungen ausgegangen werden (1). Ferner wird der Hinweis auf die Möglichkeit der Beantragung von Blindengeld oder einer Unterstützung im Fall einer hochgradigen Sehbehinderung durch die Fachgesellschaften empfohlen. Der Bekanntheitsgrad dieser Transferleistung ist sehr hoch, so dass insgesamt von einem hohen Erfassungsgrad auszugehen ist.

Die Daten des Blindengeldarchivs des LVR werden erst ab 1997 in Jahresberichten zusammengefasst, so dass nur Daten aus älteren Publikationen zu der Häufigkeit einzelner Erblindungsursachen und den Gesamtzahlen (Tabelle 1) vorliegen. Aus diesem Grund wurden Prävalenzraten nur für die Jahre 1997 und 2006 berechnet. Nach 2006 liegen keine Angaben zu den Haupterblindungsursachen mehr vor, da diese gesondert manuell erfasst werden müssen und nicht Teil der Jahresberichte sind. Aus diesem Grund wurden neuere Jahrgänge nicht berücksichtigt.

Tabelle 1

Entwicklung der Erblindungszahlen und -ursachen im Rheinland 1978–2006

Validierung der LVR-Daten

Um Trends in der Entwicklung von Blindheit und Sehbehinderung in der Bevölkerung weiter zu validieren, zogen die Autoren die Daten der zuständigen Versorgungsämter zu Schwerbehinderungen (Kennzeichen BL [Blindheit] und Sehbehinderung) für die Regierungsbezirke Düsseldorf und Köln, die dem Einzugsbereich des Landschaftsverbands Rheinland entsprechen, heran. Diese Daten basieren auf den drei von der Versorgungsverwaltung als am wichtigsten eingestuften Behinderungen, die in die Statistiken eingehen. Da Erblindung und Sehbehinderung als eine sehr schwerwiegende Behinderung angesehen werden, ist davon auszugehen, dass diese in der Statistik berücksichtigt sind. Anspruch auf eine Registrierung hat, wer einen Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 % aufweist. Bei Registrierung als schwerbehindert werden Steuervorteile und – je nach Ausmaß der Behinderung – Vergünstigungen im öffentlichen Nah- und Fernverkehr gewährt. Für den SBS-Datensatz liegen ebenfalls keine Vollzähligkeitsschätzungen vor. Aufgrund der weniger attraktiven finanziellen Anreize ist von einer etwas höheren Rate an Nicht-Registrierten im SBS- im Vergleich zum LVR-Datensatz auszugehen. Da in der Klassifikation der Versorgungsämter neben Blindheit auch Sehbehinderung erfasst wird, weichen die SBS-Daten von denen des LVR mit insgesamt deutlich mehr Registrierten ab. In den SBS-Daten wird nicht nach Blindheit und Sehbehinderung unterschieden, so dass diese nur zusammengefasst für die Regierungsbezirke Düsseldorf und Köln von 1987 bis 2005 vorliegen. Dies beinhaltet „Blindheit oder Verlust beider Augen“, „hochgradige Sehbehinderung“ und „sonstige Sehbehinderung“. Die einer Erblindung oder einer Sehbehinderung zugrundeliegenden Erkrankungen sind im Wesentlichen dieselben, so dass beobachtete Trends im LVR-Datensatz sich im SBS-Datensatz widerspiegeln sollten (1).

Berechnung der Prävalenz

Für beide Datensätze ist die Bezugspopulation die Bevölkerung des Rheinlands in den entsprechenden Jahrgängen. Basierend auf der Alters- und Geschlechtsverteilung der Bezugspopulation (Rheinland) wurden alle Prävalenzraten direkt standardisiert. Für die direkte Standardisierung wurde die deutsche Bevölkerung 1987 (letzter Zensus), und die mittleren Bevölkerungsvorausberechnungen für 2010 und 2030 herangezogen, um der sich ändernden Altersstruktur der Bevölkerung gerecht zu werden. 95-%-Konfidenzintervalle für die stratifizierte (Rheinland) und standardisierte (Deutschland) Prävalenz wurden mittels Wilsons Punktmethode ohne Kontinuitätskorrektur berechnet (10). Da nicht von einer vollständigen Erfassung aller als blind Registrierten und Sehbehinderten ausgegangen werden kann, wurden auch für die Prävalenzen im Rheinland Konfidenzintervalle berechnet. Alle Daten werden ausschließlich deskriptiv dargestellt, so dass auf eine weitergehende, vergleichende Statistik verzichtet wurde.

Ergebnisse

Entwicklung von Erblindungen im Rheinland

Es zeigt sich zunächst eine Zunahme der als blind registrierten Personen im Datensatz des LVR von 1978 bis 1997 (von 116,8 auf 165,6 Blinde/100 000 Personen), die sich dann bis 2006 stabilisiert (163,1 Blinde/100 000 Personen in 2006) (Tabelle 1). Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) als Ursache einer Erblindung verdoppelt sich von 20 auf 40 %, ebenso steigt der Anteil der an diabetischen Augenerkrankungen Erblindeten (von 7 auf 10 %). Im selben Zeitraum nimmt Glaukom oder Optikusatrophie als Ursache einer Erblindung von 25 auf 15 % ab. Auch hohe Myopie beziehungsweise Netzhautablösung als Ursache einer Erblindung werden deutlich weniger (von 16 auf 5 % [Tabelle 1]).

Stratifiziert nach Alter und Geschlecht zeigt sich, dass die Prävalenz in den Altersgruppen ab 60 von 1997 bis 2006 eher rückläufig ist und in den Altersgruppen bis 60 sowohl für Männer als auch für Frauen leicht gestiegen ist (Tabelle 2). In den älteren Altersklassen (ab 60) zeigt sich, dass in der überwiegenden Mehrheit Frauen von Blindheit, vor allem verursacht durch AMD, betroffen sind. Die Konfidenzintervalle für die berechneten Prävalenzen sind relativ eng, da eine sehr hohe Erfassungsrate durch den LVR angenommen wird.

Tabelle 2

Alters- und geschlechtsstratifizierte Blindheitsprävalenz im Rheinland 1997 und 2006, basierend auf dem LVR-Datensatz, pro 100 000 Personen

Die SBS ist in etwas andere Altersklassen unterteilt, die bei der Interpretation berücksichtigt werden müssen. Auch in diesen Daten zeigt sich ein leichter Rückgang der Prävalenz von 392 (pro 100 000 Personen) als schwerbehindert aufgrund von Blindheit oder Sehbehinderung geführten Personen im Jahr 1987 auf 372 in 2005 (pro 100 000 Personen) (Tabelle 3). Diese Abnahme ist von einer ähnlichen Größenordnung für Männer und Frauen, wobei die Prävalenz für Frauen insgesamt von 1987 bis 1997 zunächst etwas anstieg, um dann bis 2005 unter das Niveau von 1997 zu fallen (Tabelle 3).

Tabelle 3

Alters- und geschlechtsstratifizierte Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung im Rheinland, basierend auf der Schwerbehindertenstatistik 1987 bis 2005, pro 100 000 Personen

Entwicklung von Erblindungen und Sehbehinderungen
in Deutschland

Beide Datensätzen (LVR und SBS) wurden bezüglich Alters- und Geschlechtsstruktur auf die deutsche Bevölkerung von 1987, 2010 und 2030 standardisiert (Tabelle 4). Den berechneten Prävalenzen für Deutschland liegt damit die Alters- und Geschlechtsverteilung der deutschen Bevölkerung in 1987, 2010 und 2030 zugrunde. Die Bevölkerungsvorausberechnungen bis 2030 nehmen eine gleichbleibende, prognostizierte Sterblichkeit und medizinische Versorgung der Bevölkerung an. Der für den LVR- und SBS-Datensatz gezeigte leichte Rückgang der Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung zeigt sich in allen Bezugspopulationen (Tabelle 4). Bei dem Vergleich von 1987 und 2030 zeigt sich, dass mit einer Alterung der zugrundeliegenden Bezugspopulation die Prävalenz von Erblindung und Sehbehinderung wie erwartet deutlich zunimmt (Tabelle 4). Verglichen mit den nichtstandardisierten Zahlen aus dem LVR- und SBS-Datensatz (Tabelle 2, Tabelle 3), zeigt sich jedoch, dass es in den reellen Zahlen nicht zu einem durch die Alterung der Bevölkerung zu erwartenden Anstieg von Blindheit und Sehbehinderung gekommen ist, sondern diese eher abgenommen hat.

Tabelle 4

Standardisierte Prävalenz von Blindheit (LVR-Daten) sowie Blindheit und Sehbehinderung (Schwerbehindertenstatistik) für Deutschland 1987, 1997 und 2005/2006, standardisiert für die deutsche Bevölkerung 1987, 2010 und 2030, pro 100 000 Personen

Diskussion

Basierend auf der demografischen Entwicklung in Deutschland war eine deutliche Zunahme der Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung in Deutschland zu befürchten. Anhand der Datensätze des Blindengeldarchivs des LVR und der SBS für das Rheinland konnten die Autoren jedoch zeigen, dass die Prävalenz von Blindheit von 1997 bis 2006 nicht weiter zugenommen (LVR-Datensatz) und die Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung von 1987 bis 2005 (SBS-Datensatz) sogar leicht abgenommen hat. Diese Abnahme lässt sich auch nach einer Standardisierung auf die deutsche Bevölkerung von 1987, 2010 und 2030 demonstrieren. Trotz einer Zunahme des ophthalmologischen Versorgungsbedarfs durch die demografische Alterung verdeutlicht diese Tendenz spürbare Erfolge bei der Verhütung von Blindheit und Sehbehinderung in der Bevölkerung.

Es liegen weltweit fast keine anderen Daten zu Erblindungsursachen über einen vergleichbar langen Zeitraum vor. Wie erwartet zeigt sich eine deutliche Zunahme der Erblindungen durch AMD, für die bis 2006 keine Therapieoptionen zur Verfügung standen, sowohl in Deutschland (1, 6) als auch verschiedenen anderen Industrieländern (11). Die Diabetesprävalenz hat in allen Industrieländern unter anderem aufgrund der Alterung und des zunehmenden Übergewichtes deutlich zugenommen, wodurch eine weitere Zunahme der Erblindungen durch diabetische Augenerkrankungen zu erklären ist (12, 13). Dieser Anstieg konnte bisher durch bessere allgemeine Diabetestherapie und bessere augenärztliche Diagnostik und Therapie nur teilweise verhindert werden. Hingegen konnten in der Glaukomtherapie durch verbesserte diagnostische Möglichkeiten, die Einführung der Prostaglandin-Analoga und der lokalen Carboanhydrasehemmer sowie der Verbesserung der augenärztlichen, chirurgischen Glaukom-Therapie (14) und der vitreo-retinalen Chirurgie bei Netzhautablösungen (15) viele Erblindungen durch diese Erkrankungen verhindert werden.

In einer weiteren Studie, die auf den nationalen SBS-Daten von 1993 bis 2009 basiert, wurde – unter Berücksichtigung der Bevölkerungsalterung – ebenfalls ein leichter Rückgang der Prävalenz von Erblindungen und Sehbehinderungen in Deutschland berichtet (16). Mehrere US-amerikanische Studien haben eine sinkende Prävalenz und Inzidenz der AMD, die den größten Anteil an Erblindungen verursacht, vor allem in jüngeren Geburtsjahrgängen berichtet und dies unter anderem auf einen Geburtskohorteneffekt zurückgeführt (17–19). Auch die seit circa 2006 zur Verfügung stehende Therapie der neovaskulären AMD (intravitreale Injektion von Hemmern des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) scheint zu einer deutlichen Reduktion der Erblindungen durch AMD zu führen (20). Leider liegen den Autoren keine Daten zu Haupterblindungsursachen nach 2006 für den LVR-Datensatz vor, so dass keine Schlussfolgerungen hinsichtlich des Erblindungsrisikos bei AMD nach 2006 möglich sind. Eine Studie zur Inzidenz von Neuerblindungen in Israel hat eine sehr deutliche Abnahme von 1999 (33,8/100 000) bis 2008 (16,6/100 000) berichtet und dies auf eine verbesserte augenärztliche Versorgung und universell verfügbare medizinische Services zurückgeführt (21).

Aufgrund der Alterung der Bevölkerung ist jedoch weiterhin mit einer deutlichen Zunahme des augenärztlichen Versorgungsbedarfs zu rechnen. Da selbst eine moderate Sehbehinderung bereits mit beträchtlichen Nachteilen, Verlust an Lebensqualität und Kosten für den Betroffenen, die Familie sowie die Gesellschaft verbunden ist, sollte die augenärztliche und andere medizinische Versorgung und vor allem die Prävention weiter beforscht und verbessert werden (22). Die sinkenden Prävalenzzahlen lassen jedoch vermuten, dass dieser Trend eventuell durch die schon jetzt bessere augenärztliche und allgemeinmedizinische Versorgung abgeschwächt wird.

Der diesen Berechnungen zugrundeliegende Datensatz des LVR ist mit gewissen Einschränkungen repräsentativ für mehr als 10 % der deutschen Gesamtbevölkerung (1, 6). Zusätzlich verfügen die Autoren über detaillierte Informationen zu Erblindungsursachen, die in dieser Form für Deutschland bislang nicht zur Verfügung stehen. Eine weitere Stärke der Studie ist die Validierung der Daten des Blindengeldarchivs des LVR anhand der Schwerbehindertenstatistik aus dem gleichen Zeitraum für dieselbe Bezugspopulation. Eine Limitierung sind die beiden Datensätzen zugrundeliegenden, unterschiedlichen Definitionen. Weiterhin fehlen den Autoren jegliche Angaben zu den Erblindungsursachen im SBS-Datensatz. Wie im Methodenteil dargestellt, ist die Vollständigkeit des SBS-Datensatzes wahrscheinlich weniger gut als die des LVR-Datensatzes. In beiden Datensätzen ist davon auszugehen, dass die wirkliche Anzahl an Blinden und Sehbehinderten insgesamt über der der Registrierten liegt. Dies ist jedoch in jedem Berichtsjahr unverändert, so dass Trends über die Zeit hierdurch nicht verzerrt werden. Idealerweise könnte man auf longitudinale Daten von populationsbasierten Kohortenstudien zurückgreifen. Diese gibt es jedoch bislang in diesem Umfang in Deutschland nicht. Die vorgenommenen Standardisierungen auf verschiedene Bezugspopulationen, von denen einige auf Hochrechnungen basieren, sind kritisch zu sehen. Fast alle Vorausberechnungen nehmen eine gleichbleibende, prognostizierte Sterblichkeit und medizinische Versorgung der Bevölkerung, keine wesentliche Migration und ein gleichbleibendes Erkrankungsrisiko an. Dies stimmt nur bedingt mit der Realität überein, ist aber üblich, da zukünftige Szenarios, die diese Faktoren berücksichtigen, vor allem wegen fehlender Datengrundlage kaum zu modellieren sind. Bei der Interpretation der Ergebnisse muss dies jedoch bedacht werden.

Interessenkonflikt

Dr. Finger erhielt Gelder auf ein Drittmittelkonto von Novartis Pharma. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 11. 2011, revidierte Fassung angenommen: 7. 3. 2012

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Robert P. Finger
Universitätsaugenklinik Bonn
Ernst-Abbe-Straße 2, 53127 Bonn

Zitierweise
Finger RP, Bertram B, Wolflram C, Holz FG: Blindness and visual impairment in Germany—a slight fall in prevalence. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(27–28): 484–9. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0484

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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