ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2012Weiterbildung: Plädoyer für die evidenzbasierte Medizin

THEMEN DER ZEIT

Weiterbildung: Plädoyer für die evidenzbasierte Medizin

Dtsch Arztebl 2012; 109(27-28): A-1418 / B-1227 / C-1205

Timmer, Antje

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Foto: picture alliance
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Die Weiterbildung in „wissenschaftlich begründeter Medizin“ bewerten Assistenzärztinnen und -ärzte durchweg schlechter als die in anderen Kernkompetenzen. Doch beherrscht man sie, spart das Zeit, es macht Spaß und ermöglicht Teilhabe.

Eine leichte Verbesserung der Gesamtnote – das war das Ergebnis der zweiten Umfrage der Bundes­ärzte­kammer zur Situation der ärztlichen Weiterbildung, die im Dezember 2011 veröffentlicht wurde (1). Besonders verbessert hat sich die Bewertung des Angebots zu Lerninhalten der evidenzbasierten Medizin (EbM), jetzt „wissenschaftlich begründete Medizin“ genannt. Leider ist das kein Anlass zur Freude. Denn insgesamt gesehen ist dieser Komplex weiterhin der mit der schlechtesten Bewertung (Grafik).

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Bundesweite Ergebnisse der Weiterbildungsevaluation 2011
Bundesweite Ergebnisse der Weiterbildungsevaluation 2011
Grafik
Bundesweite Ergebnisse der Weiterbildungsevaluation 2011

Die EbM-Fragen waren sicher etwas schwieriger zu beantworten als solche in anderen Komplexen. Allerdings wurden die vier originalen Fragen aus der ersten Umfrage im Jahr 2009 in der aktuellen Befragung um drei etwas praxisnähere Fragen ergänzt. Es wäre jedoch verfehlt, das schlechte Abschneiden der EbM nur daran festzumachen, dass die EbM-Fragen „anspruchsvoller“ waren als andere.

Es gibt gute, nützliche Kurse

Ein weiterer Einwand betrifft die geringe Responserate von nicht einmal der Hälfte der Weiterbildungsassistenten. Schlechte Responseraten sind bei Ärztebefragungen nichts Ungewöhnliches; stets werfen sie Zweifel an der Repräsentativität der Befragung auf. Andererseits gibt es wenig Grund anzunehmen, dass die Teilnehmer der Befragung sich von den Nichtteilnehmern durch besonders geringe EbM-Kenntnisse auszeichnen. Eher ist das Gegenteil denkbar. Wir müssen es hinnehmen: Weiterbildungsassistenten bewerten die EbM-Inhalte ihrer Weiterbildung erheblich schlechter als sämtliche anderen Inhalte, unabhängig vom Fach, Alter, Geschlecht und von der zuständigen Ärztekammer.

Warum lernen wir nicht, Literatur zu suchen, klinische Studien kritisch zu bewerten und Studienergebnisse in der Patientenversorgung zu berücksichtigen? Liegt es am Angebot oder an der Nachfrage? Und: Ist es überhaupt problematisch, dass Ärzte das nicht lernen?

Zum Angebot so viel: Es gibt Kurse, die weitaus kostengünstiger sind als vieles, was Weiterbildungsassistenten sonst an Kursen angeboten wird (www.ebm-netzwerk.de/veranstaltungen). Sie werden von den Teilnehmern nach Qualität und Nützlichkeit weitgehend gut bewertet. Es gibt ein Curriculum, das vom Deutschen Netzwerk evidenzbasierte Medizin in Zusammenarbeit mit der Bundes­ärzte­kammer entwickelt wurde, frei verfügbar im Netz (www.ebm-netzwerk.de). Es gibt Train-the-trainer-Kurse, in denen Teilnehmer befähigt werden, ihr Wissen effizient weiterzugeben. Es gibt auch Evaluationen solcher Kurse im internationalen Vergleich (2). Es gibt Lehrbücher, die speziell auf die Situation in Deutschland zugeschnitten sind (3). Das Netzwerk evidenzbasierte Medizin unterhält einen eigenen Fachbereich „Edukation“.

Die vielleicht entscheidende Frage ist: Wollen Weiterbildungsassistenten EbM lernen? Ist es wichtig für einen Facharzt, klinische Studienergebnisse zu finden, in ihrer Wertigkeit einzuschätzen und in ihrer Anwendbarkeit zu hinterfragen? Muss er das lernen?

Das „muss“ ist zunächst klar zu beantworten: Er muss nicht. Im allgemeinen Teil der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung der Bundes­ärzte­kammer ist die evidenzbasierte Medizin nicht aufgeführt. Es mag unter den verschiedenen Weiterbildungskatalogen nach Fach und zuständiger Ärztekammer einzelne geben, die entsprechende Kenntnisse verlangen. Sie dürften die Ausnahme sein. Man kann problemlos Facharzt werden, ohne die relative Risikoreduktion von der absoluten Risikoreduktion unterscheiden zu können oder jemals von der Cochrane Collaboration gehört zu haben. Und immer noch ist es zwar wichtig, diagnostische Methoden, wie etwa den Ultraschall, rein technisch zu beherrschen, nicht aber, dessen Anwendung und deren Bedeutung, zum Beispiel in Abwägung der Vor- und Nachtestwahrscheinlichkeit, oder bezüglich einer klinisch relevanten Änderung eines patientenrelevanten Zielkriteriums kritisch zu hinterfragen.

Der Gesetzgeber sieht das anders. Eine Patientenversorgung nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin ist im Sozialgesetzbuch (SGB; unter anderem § 137 f SGB V) festgelegt. Manch eine Klinik trägt es im Mission Statement. Die Weiter­bildungs­ordnungen hinken also hinterher.

Die stärksten Argumente für eine evidenzbasierte Medizin kommen von den vielen Beispielen, bei denen sich als sicher oder nützlich geltende Interventionen nach entsprechender Evaluation als schädlich oder unwirksam erwiesen haben. Es gibt aber auch drei eher selten erwähnte Gründe, die Weiterbildungsassistenten und -beauftragte ermutigen sollten.

  • EbM spart Zeit: Diese Aussage ruft sicher erst einmal Widerspruch hervor. Es dauert zu lernen, eine gute von einer schlechten Studie zu unterscheiden. Es braucht auch Übung, schnell gute Literatur zu finden. Und es braucht Zeit, eine Studie zu lesen, und wenn es nur eine kurze Zusammenfassung ist. Selbstverständlich geht es schneller, per Telefon den Spezialisten seines Vertrauens nach seiner Empfehlung zu befragen oder zu tun, was man immer schon getan hat.

Kein Mensch sagt jedoch, dass jeder alles infrage stellen muss, um diese dann auch noch selbst anhand von Originalliteratur zu beantworten. Wenn man aber einmal damit anfängt, Literatur zu suchen oder Studien zu lesen, dann hilft es, das richtig zu tun. Man kann sehr viel Zeit mit ineffizienter Literatursuche in den falschen Medien verplempern. Oder damit, Berichte von Studien zu lesen oder anzuhören, die sich dem Geübten auf den ersten Blick als nutzlos entlarven. Originalstudien zu durchforsten, wo es gute aktuelle systematische Übersichten oder noch kompaktere kritische Aufbereitungen für den eiligen Kliniker gibt, kann man unter gegebenen Umständen ebenso als Zeitverschwendung einstufen. EbM lernen kann also heißen, effizient mit Ressourcen umzugehen, einschließlich der eigenen Zeit.

Besser die Dinge hinterfragen

  • EbM macht Spaß: Es macht Spaß und das Leben interessanter, die Dinge zu hinterfragen, zum Beispiel auch die, die wir von unseren – klinischen – Vätern (selten vielleicht auch mal einer Mutter) ererbt haben. Hier nur ein Beispiel von vielen: Was bringt eigentlich die digital-rektale Untersuchung? Gibt es irgendeine Evidenz, die ihren Nutzen belegt, beispielsweise zur Darmkrebsvorsorge? Ist es nicht befriedigender, so etwas schnell einmal nachschauen zu können und sich dann eine eigene Meinung zu bilden, als sich und seine Azubis mit einem „Finger hineinstecken gehört eben dazu zur ärztlichen Kunst“ abzufinden?

Ein Punkt, der viele Ärzte traditionell am Studium von Originalliteratur, an der Auseinandersetzung mit klinischer Epidemiologie (der „Grundlagenwissenschaft“ der evidenzbasierten Medizin) oder auch der Auseinandersetzung mit klinischer Forschung überhaupt abschrecken mag, ist „die Statistik“. Wahrscheinlichkeiten sind schwierig zu erfassen und noch schwieriger zu kommunizieren. Und „Biomathe“ war wohl für die wenigsten das Lieblingsfach im Studium.

Die gute Nachricht ist: Bei den wenigsten Studien ist „die Statistik“ für Güte und Nutzen der Ergebnisse entscheidend. Die Liste der statistischen Grundbegriffe, die ein Arzt verstehen sollte, um die Ergebnisse einer Studie zu interpretieren, ist vermutlich nicht viel länger als an einer Hand abzählbar. Viel wichtiger sind gesunder Menschenverstand, medizinisches Grundwissen und Einfühlungsvermögen. Was zum Beispiel ein patientenrelevantes Zielkriterium ist, weiß der Arzt – eigentlich – viel besser als der Statistiker. Leider geht das Gefühl dafür manchmal im Laufe eines Kliniker- oder auch Forscherlebens verloren. Da hilft EbM in der Rückbesinnung. Interessiert den Patienten wirklich, wie seine Darmschleimhaut durch das Endoskop aussieht oder will er vor allem keine Bauchschmerzen mehr haben? Wollen wir Fettwerte polieren oder Hirninfarkte vermeiden, Osteodensitometrieergebnisse optimieren oder Frakturen verhindern?

Keine Angst vorm Methodenteil

Auch zu beurteilen, wie die Stärke eines Effekts einzuschätzen ist, bedarf klinischen Sachverstands. Was heißt es, wenn der HBA1c um 0,1 Prozent gesenkt wird? Ist es ausreichend nützlich, die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankungsverschlechterung von 64 Prozent auf 60 Prozent im Jahr zu senken? Der Statistiker kann uns sagen, ob das Ergebnis noch mit Zufall vereinbar ist. Ob es relevant ist – die viel wichtigere Frage –, hat mit Statistik nichts zu tun. Die muss der Kliniker beantworten. Was voraussetzt, dass der Kliniker das Ergebnis versteht. Dass es auch noch der Patient versteht, verlangt dem Arzt zusätzlich ab, dass er das von ihm verstandene Ergebnis angemessen mitteilen kann.

Es gibt keinen Grund, sich durch einzelne anspruchsvolle Passagen im Methodenteil eines Artikels aus dem Konzept bringen zu lassen. Wir interpretieren ja auch Röntgenbilder, ohne dass wir noch genau im Kopf haben, wie das mit der Brechzahl war und um welche Wellenlängen es genau geht, und bereichern damit unser Verständnis für die Situation des Patienten und unseren Blick auf die Welt. Das ist mit klinischen Studien nicht anders.

  • EbM ermöglicht Mitbestimmung und Teilhabe: Wir müssen es hinnehmen – EbM ist da. In der Sozialgesetzgebung, im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss, in der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsbewertung im Gesundheitswesen (Stichwort: IQWiG), in den Empfehlungen der Fachgesellschaften (Stichwort: Leitlinien). Das „System“ hat es weitaus schneller umarmt, als der am Krankenbett Tätige, für den EbM ursprünglich gedacht war. Wer will, kann sich fremdbestimmt fühlen oder auch fordern, EbM müsse erst einmal seinen Nutzen beweisen. Der Nutzen des Lesen- und Schreibenlernens ist ebenfalls noch nicht formal erwiesen. Besser lernt man es trotzdem. Man muss sich ja nicht freiwillig selbst behindern.

Der Arzt hat dem Nichtarzt immer die klinische Erfahrung voraus. Er kann sich, nicht so gut wie der Patient, aber vielleicht doch besser als der eine oder andere im Gesundheitswesen Tätige vorstellen, was bestimmte Entscheidungen für die Betroffenen bedeuten. Er ist auch selbst betroffen, weil er Empfehlungen kommunizieren und Entscheidungen treffen muss. In Kombination mit rationalen Argumenten, zum Beispiel auf der Basis von Ergebnissen valider klinischer Studien, ist er stark und ein unschätzbar guter Partner, wenn es darum geht, die Nützlichkeit von Interventionen zu beurteilen. In Kombination mit Argumenten, wie „das ist ärztliche Kunst“, „Nobelpreisträger XY findet, dass das unsinnig ist“ oder einem plakativen „die Versorgung unserer Patienten ist akut gefährdet“, verliert er an Glaubwürdigkeit.

EbM braucht Ärzte

Mit Methoden der evidenzbasierten Medizin vertraut zu sein, ist ein wenig wie der Umgang mit dem Computer oder das Autofahren – es erleichtert Leben und Teilhabe. Beherrscht man es und verzichtet dann freiwillig darauf, wo es nicht nötig ist, kann das sehr vernünftig sein.

EbM braucht Ärzte. Praxis-Leitlinien müssen von Ärzten erstellt werden, das IQWiG braucht Ärzte als Experten (zum Beispiel www.iqwig.de, „Beteiligung an der frühen Nutzenbewertung“), klinische Forschung muss von Ärzten zumindest mitbestimmt werden. Man mag sich zurückziehen und sagen, man habe Wichtigeres zu tun. Dann sollte man sich aber nicht beklagen, dass „Theoretiker“ über ärztliches Tun bestimmen. Kenntnisse in den Methoden der evidenzbasierten Medizin ermöglichen Mitgestaltung. Und genau deshalb, unter vielem anderen, gehören sie auch zu den Dingen, die ein selbst- und verantwortungsbewusst agierender Facharzt gelernt haben sollte.

Gut wäre es, mehr darüber zu wissen, ob Weiterbildung ohne EbM stattfindet, weil Assistenten es nicht lernen können oder weil sie es nicht lernen wollen. In jedem Fall aber gehören EbM-Inhalte in die ärztliche Weiterbildung.

Priv.-Doz. Dr. med. Antje Timmer

Die Vorgaben zur EbM

Die (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung geht an mehreren Stellen indirekt auf die Vermittlung von Kenntnissen in der evidenzbasierten Medizin (EbM) ein. So listet das Kapitel „Allgemeine Inhalte der Weiterbildung für die Abschnitte B und C“ auf, dass die Weiterbildung auch den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in ethischen, wissenschaftlichen und rechtlichen Grundlagen ärztlichen Handelns vermittelt ebenso wie Maßnahmen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements einschließlich des Fehler- und Risikomanagements. Ausdrücklich erwähnt wird die evidenzbasierte Medizin als Teil der Zusatzweiterbildung „Ärztliches Qualitätsmanagement“. Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in deren Grundlagen werden dort ebenso vermittelt wie in der Implementierung von ärztlichen Leitlinien. Zurzeit arbeitet die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) an einem Pilotprojekt zur Fortbildung, um die Kompetenz der Weiterbildungsbefugten in der EbM zu stärken.

Außerdem weist die BÄK darauf hin, dass in den Logbüchern, in denen die Weiterbildungsassistenten ihre Nachweise in Vorbereitung der Facharztprüfung auflisten müssen, der Erwerb von wissenschaftlichen Grundlagen auszuweisen ist. Er ist damit auch Prüfungsgegenstand. HK

1.
Korzilius H: Evaluation der Weiterbildung: Im Ergebnis eine gute Zwei minus. Dtsch Arzte bl 2011; 108(50): A 2222–3.
2.
Kunz R, Wegscheider K, Fritsche L, et al.: Determinants of knowledge gain in evidence-based medicine short courses: an international assessment. Open Medicine 2010; 4(1): 3–10.
3.
Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Donner-Banzhoff N: Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. 2. Auflage. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2007.
1.Korzilius H: Evaluation der Weiterbildung: Im Ergebnis eine gute Zwei minus. Dtsch Arzte bl 2011; 108(50): A 2222–3.
2.Kunz R, Wegscheider K, Fritsche L, et al.: Determinants of knowledge gain in evidence-based medicine short courses: an international assessment. Open Medicine 2010; 4(1): 3–10.
3.Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Donner-Banzhoff N: Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. 2. Auflage. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2007.

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