ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1998Der Morbus Paget des Knochens: Epidemiologie, Diagnostik und Vorschläge für die Therapie
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LNSLNS Stichwörter: Morbus Paget, Osteopathie, Knochenumbauaktivität
Der Morbus Paget des Knochens führt in den betroffenen Skelettarealen zur Auftreibung und oft grotesken Verformung der betroffenen Knochen. Viele Fälle sind jedoch klinisch nicht so eindrucksvoll und werden erst spät entdeckt. Die Ursache dieser lokalisierten Osteopathie ist noch immer nicht völlig geklärt; genetische Faktoren und eine Virusbeteiligung werden diskutiert. In der Therapie sind in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte gemacht worden. Bisphosphonate können die überstürzte Knochenumbauaktivität normalisieren, die betroffenen Areale stabilisieren und die Beschwerden lindern. Deshalb sollte die Therapie der Erkrankung heute früher erfolgen, um die Entwicklung schwerer Sekundärveränderungen zu verhindern. Der Beitrag präsentiert aktuelle Erkenntnisse zur Ätiologie und Epidemiologie und empfiehlt Standards für Diagnostik und Therapie.


Key words: Paget’s disease, bone disease, excessive bone turnover
Paget’s disease of bone can lead to dramatic skeletal changes with enlargement and bowing of the affected bones. Many cases, however, are clinically less impressive, and in those the diagnosis may be missed for years. The etiology of this localized bone disease has not yet been determined. Genetic factors and viral infections may be involved. Recently, the treatment options for Paget’s disease have been greatly improved due to the development of potent bisphosphonates. These agents inhibit osteoclastic bone resorption and allow the suppression of the excessive bone turnover in Paget’s disease. This leads to a stabilization of affected bones and to symptomatic improvements. Treatment should be initiated early after diagnosis to limit the extent of damage. The article presents recent perspectives on etiology and epidemiology and provides recommendations for diagnosis and treatment of the disease.


Der Morbus Paget des Knochens (Synonym: Ostitis deformans Paget) (24) ist charakterisiert durch einen lokalisiert hochgradig gesteigerten Knochenumbau, der von pathologischen Riesenosteoklasten mit stark erhöhter Resorptionsaktivität ausgelöst wird (20). Es entsteht ein hypervaskularisierter Knochen, der eine verminderte mechanische Stabilität aufweist. Das Ergebnis dieses überstürzten Knochenumbaus ist das charakteristische Mosaik-Muster. Die Erkrankung betrifft das Skelett asymmetrisch, entweder monostotisch oder primär polyostotisch. Die resultierenden lokalisierten Knochenstrukturveränderungen führen oft zu Beschwerden und können eine Reihe von Komplikationen nach sich ziehen (16).
Diese interessante und wichtige Osteopathie sollte in Anbetracht des nicht selten erheblichen, chronischen Beschwerdebildes vermehrt Beachtung finden. Forschungsarbeiten, insbesondere zur Epidemiologie, Ätiologie und zur "natural history" der Erkrankung sind dringend zu fordern. In der Ärzteschaft ist immer noch die Meinung weit verbreitet, daß diese Skelettaffektion nicht therapiert werden kann oder muß. Da jedoch neue Medikamente für die Behandlung verfügbar sind, die eine weitgehende klinische Remission dieser Osteopathie ermöglichen, erscheint eine kritische Neubewertung der Möglichkeiten der Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle angebracht.
Definition
Das als Folge des raschen Knochenabbaus überstürzt gebildete neue Knochengewebe ist mechanisch minderwertig. Folge sind - je nach Belastung - zum Beispiel Verbiegungen an Extremitätenknochen, Abflachungen von Wirbelkörpern, Frakturen, sekundärer Gelenkverschleiß und neurologische Komplikationen. Die entscheidenden Charakteristika des Morbus Paget sind in nachfolgender Definition zusammengefaßt (29): Der Morbus Paget des Knochens ist eine lokalisierte mono- oder polyostotische, progressive Skeletterkrankung unklarer Ursache (möglicherweise viraler Genese), charakterisiert durch erhöhte Knochenumbauvorgänge mit dem Risiko von Verformungen, chronischen Schmerzen und Frakturen sowie artikulären und neurologischen Komplikationen.
Epidemiologie
Die Ostitis deformans Paget gilt allgemein als relativ seltene Osteopathie, da viele Ärzte in ihrem Berufsleben nur wenige Fälle erleben. Offenbar gibt es eine große Dunkelziffer oligo- oder asymptomatischer Fälle, da einige systematische Studien eine überraschend hohe Prävalenz dokumentierten.
Es gibt erhebliche Häufigkeitsunterschiede in verschiedenen Regionen der Welt. Die Krankheit ist häufig in Westeuropa (mit einem Maximum in England) (3) und in Gebieten, die von Westeuropa aus besiedelt wurden, wie Australien, Neuseeland, Südafrika und einige Regionen der USA. Der Morbus Paget ist dagegen selten in Osteuropa und Skandinavien und sehr selten bei Afrikanern und Asiaten (2). Diese regionale Häufung läßt eine genetische Komponente vermuten. In der Tat zeigt sich in vielen Studien eine positive Familienanamnese in 15 bis 30 Prozent der Betroffenen (33), in einer aktuellen Studie in Spanien sogar in 40 Prozent (21). Neueste vorläufige Erkenntnisse zeigen, daß die genetische Basis für diese familiären Fälle in einem Defekt auf dem Chromosom 18 liegen könnte (13).
Die meisten Untersuchungen zur Epidemiologie des Morbus Paget basieren auf der systematischen Auswertung von Röntgenbildern, in der Regel Beckenübersichtsaufnahmen oder Urogramme. Eine radiologische Studie anhand von 3 000 Infusionsurogrammen des Röntgenarchivs der Universitätsklinik Hamburg ergab eine hochgerechnete Prävalenz von 1,83 Prozent bei über 40jährigen Personen (28). Die klassische Arbeit von Schmorl (31) aus dem Jahr 1932 wurde dagegen anhand von 4 614 Autopsien von nicht ausgewählten Personen im Alter über 40 Jahren durchgeführt. Es fanden sich 138 Fälle, was einer Morbidität von drei Prozent entspricht. Eine entsprechende pathoanatomische Studie aus England ergab eine Prävalenz bei über 40jährigen Personen von 3,7 Prozent, wobei nur ein Drittel zu Lebzeiten bekannt gewesen war (4). Wenn diese Zahlen heute noch zutreffen, müßten mindestens ein Prozent aller über 40jährigen einen Morbus Paget aufweisen.
Da säkulare Trends in der Prävalenz und regionale Unterschiede des Morbus Paget nicht auszuschließen sind (37), erscheint eine aktuelle Erfassung in Deutschland, etwa in Form eines Paget-Registers, dringend erforderlich.


Die Klinik des M. Paget ist oft blande und wenig charakteristisch. Die Grafik zeigt verschiedene Wege, die in Abhängigkeit von einer Ausgangsbeobachtung zur Diagnose eines Morbus Paget führen. *1 Klinisch fällt eine deformierte Gliedmaße auf, meist asymmetrisch, oft überwärmt, die den Verdacht auf einen M. Paget aufkommen läßt. Die Röntgenuntersuchungen des betroffenen Areals sichern die Diagnose. Die alkalische Phosphatase (AP) zeigt die Krankheitsaktivität an, das Knochenszintigramm gibt Aufschluß über weitere Manifestationen. *2 Wegen lokaler Schmerzhaftigkeit oder Knochendeformierungen wird eine Röntgenaufnahme durchgeführt. Diese zeigt Paget-typische Veränderungen. Die klinische Untersuchung kann Verdachtsmomente auf weitere Manifestationen ergeben. Mit Hilfe der AP kann die Aktivität der Erkrankung abgeschätzt werden - wichtig auch für die Kontrolle unter Therapie. Die Knochenszintigraphie dient der Suche nach weiteren, möglicherweise klinisch blanden Paget-Herden, die dann ebenfalls röntgenologisch abgeklärt werden. *3 Bei einer Laboruntersuchung wird zufällig eine erhöhte AP entdeckt. Wenn diese nicht durch eine Leber- oder Gallenwegserkrankung erklärt ist - im Zweifel Bestimmung der knochenspezifischen AP -, besteht der Verdacht auf eine Knochenstoffwechselerkrankung. Wenn die klinische Untersuchung nicht richtungweisend ist (DD Osteomalazie, primärer Hyperparathyreoidismus und anderes), sollte eine Knochenszintigraphie durchgeführt werden, um zwischen einer lokalisierten und einer generalisierten Steigerung des Knochenstoffwechsels unterscheiden zu können. Lokalisierte Areale szintigraphischer Mehrspeicherung müssen röntgenologisch abgeklärt werden. So kann die Diagnose eines Morbus Paget gestellt werden. *4 Im Rahmen einer Knochenszintigraphie - etwa in der Tumornachsorge - fallen eine einzelne Mehrspeicherung oder multiple, oft asymmetrisch angeordnete, unregelmäßig begrenzte Mehrspeicherungen auf. Nach Anamnese (Trauma?) und der klinischen Untersuchung der betroffenen Areale werden die suspekten Bezirke röntgenologisch weiter abgeklärt. Falls sich hier ein Paget-typisches Bild zeigt, sollte die AP als Aktivitäts- und Verlaufsmarker bestimmt werden.

Diagnostik
Die diagnostische Strategie richtet sich nach der individuellen klinischen Ausgangssituation und ist in der Grafik wiedergegeben.
Klinische Symptomatik
1 Knochen-, Gelenk- und Muskelschmerzen: Die verminderte mechanische Stabilität der Knochen führt, besonders in Bereichen statischer Belastung (Femur, Tibia), zur Deformierung. Diese Krümmungen verursachen vermehrten mechanischen Streß, der schmerzhafte kortikale Fissuren und manifeste Frakturen zur Folge haben kann, die insbesondere an der Tibia, am Femurschaft und subtrochantär auftreten. Die Deformierungen, ebenso wie durch den M. Paget aufgetriebene Knochenoberflächen, verursachen Sekundärarthrosen an den angrenzenden Gelenken durch Ausbildung inkongruenter Gelenkflächen und Fehlstellungen. Die veränderte Statik führt zusätzlich zu Muskelfehlbelastungen, die Verkrampfungen und hartnäckige Muskelschmerzen zur Folge haben.
1 Überwärmung: Die Überwärmung entsteht durch Hypervaskularisation und fällt vor allem an Knochen auf, die direkt unter der Hautoberfläche liegen.
1 Nervenkompression: Durch die Volumenzunahme des Paget-Knochens (zum Beispiel Zunahme der Schädelgröße) ist besonders bei Befall der Wirbelkörper und der Schädelbasis eine Einengung der Nervenkanäle und Durchtrittsstellen durch Auftreibung des betroffenen Knochens klinisch bedrohlich.
1 Schwerhörigkeit: Bei Schädelbefall tritt eine Hypakusis in 30 bis 50 Prozent der Fälle auf. Die Erscheinung ist multifaktoriell bedingt; Schallempfindungsstörungen sind hier wahrscheinlich häufiger die Ursache als Schalleitungsstörungen durch ankylosierte Ohrknöchelchen oder eine Kompression des Hörnerven (17).
1 Maligne Entartung: Die maligne Entartung von Paget-Knochen ist eine seltene Komplikation. Die Häufigkeit wird mit weniger als ein Prozent der symptomatischen Fälle angegeben. Klinisch fällt eine plötzliche Zunahme des Beschwerdebildes auf, es zeigen sich rapid progrediente Osteolysen, oft mit rasantem Anstieg der alkalischen Phosphatase im Serum. Histologisch liegt meist ein Osteosarkom vor. Befallen werden vor allem Becken, Femur und Humerus.
1 Kardiovaskuläre Effekte: Durch den je nach Ausdehnung des Befalls zum Teil erheblich gesteigerten Blutfluß durch den hypervaskularisierten Knochen kann es zu einer vermehrten Volumenbelastung des kardiovaskulären Systems kommen.
Röntgen
Die Diagnose des M. Paget wird häufig alleine durch das charakteristische Röntgenbild gestellt. Die Frühmanifestationen sind osteolytischer Natur (Osteolysis circumscripta cranii [Abbildung 1], V-förmige Osteolyse im Bereich des medio-anterioren Schaftes von langen Röhrenknochen). In der zweiten Phase, die am häufigsten anzutreffen ist, liegt ein Mischbild aus lytischen und sklerotischen Bezirken vor. Die dritte Phase ist vorwiegend durch Sklerosierungen gekennzeichnet. Hier sind regelhafte Auftreibungen und Deformierungen der befallenen Knochen zu sehen (Abbildung 2). Die Kompakta der Konkavseite ist verdickt, während die der Konvexseite aufgeblättert und streifig erscheint. Die Spongiosa zeigt sich verplumpt und vergröbert, von einzelnen osteolytischen Herden durchsetzt. Auf der Konvexseite können hier querverlaufende Indikationen gesehen werden (Abbildung 3) (14). Wichtig ist, daß bei einem Patienten gleichzeitig Manifestationen aller drei Phasen gefunden werden können.
Weiterführende Untersuchungstechniken sind die Computertomographie und die Magnet-ResonanzTomographie. Diese sind dann indiziert, wenn zum Beispiel zerebrale oder spinale neurologische Komplikationen aufgetreten sind oder wenn die allerdings sehr seltene Komplikation eines Paget-Sarkoms (Abbildung 4) vermutet wird (23).
Knochenszintigraphie
Betroffene Areale imponieren als fokale Mehrspeicherungen, die sich ohne Kenntnis des Röntgenbildes nicht sicher von Mehrspeicherungen anderer Genese unterscheiden lassen. Die Knochenszintigraphie beim M. Paget dient somit als Suchtest, um nach weiteren Läsionen zu fahnden. Jede Mehrspeicherung muß röntgenologisch abgeklärt werden, bevor sie als Paget-Befall identifiziert werden kann.
Labor
Die Bestimmung der Aktivität der alkalischen Phosphatase (AP) im Serum hat den höchsten Stellenwert in Diagnose und Verlaufsbeobachtung beim M. Paget. Das Ausmaß ihrer Erhöhung spiegelt die metabolische Aktivität und die Ausdehnung der Erkrankung wider. Die Erhöhung ist hier relativ zum "individuellen Normwert" des jeweiligen Patienten zu verstehen. Die obere Grenze des statistischen Normbereiches, die nach der optimierten Standardmethode bei etwa 170 U/l liegt, kann für den einzelnen Patienten bereits eine deutliche Erhöhung der AP bedeuten, wenn seine individuelle AP vor Manifestation der Paget-Erkrankung nur bei 100 U/l lag. Sind nur sehr begrenzte Knochenareale vom Morbus Paget befallen, kann die AP also auch bei aktiver Erkrankung noch im statistischen Normbereich liegen. Genauso wichtig ist die Beachtung der individuellen AP bei der Therapiesteuerung. Der massiv gesteigerte Knochenumbau, verursacht durch die pathologische Osteoklastenaktivität, löst eine reaktive Aktivierung der Osteoblasten aus, die wiederum zur AP-Erhöhung führt. Da das Knochen-Isoenzym der AP beim M. Paget über 90 Prozent der Gesamt-AP ausmachen kann, ist eine direkte Quantifizierung der Knochen-AP wegen der hohen Kosten der Bestimmung nur in Ausnahmefällen sinnvoll, zum Beispiel bei gleichzeitig vorliegenden Lebererkrankungen zur Differenzierung von Leber- und Knochen-AP-Erhöhung.
Marker der Knochenresorption, wie Pyridinium-Crosslinks, sind in der klinischen Praxis nur selten von Bedeutung, da der Krankheitsverlauf gut durch die AP-Aktivität widergespiegelt wird.
Histologische Befunde
Die Diagnose kann vom Erfahrenen meistens anhand der Klinik, des Röntgenbildes und der Laborveränderungen gestellt werden. Eine Histologie aus einer durch gezielte Inzisionsbiopsie des Knochens gewonnene Probe des betroffenen Areals ist in Zweifelsfällen nötig, führt dann aber zur eindeutigen Diagnosesicherung. Charakteristische Zeichen des exzessiv gesteigerten Knochenumbaus sind Riesenosteoklasten mit erhöhter Kernzahl. Auch die Zahl und Ausdehnung der Osteoblasten ist deutlich erhöht. Als Zeichen dieses kompensatorischen Knochenanbaus findet sich in den Paget-Herden immer eine Oberflächenosteoidose. Als Resultat entsteht eine typische Mosaikstruktur des Knochens.
Therapie
Ziele der Paget-Therapie sind die Linderung von Symptomen, die Stabilisierung betroffener Knochenareale und die Verhinderung von Sekundärkomplikationen. Eine Indikation zur Paget-Therapie ist daher auf jeden Fall gegeben, wenn die Patienten unter Schmerzen oder anderen beeinträchtigenden Symptomen des Morbus Paget leiden. Aber auch bei subjektiv asymptomatischen Patienten gibt es eine Reihe von Behandlungsindikationen. Wenn Knochenareale in mechanisch belasteten Regionen (zum Beispiel Becken, Femur, Tibia) betroffen sind, ist das Ziel der Therapie, das Auftreten oder zumindest die Verstärkung von Deformierungen zu verhindern. Bei Befall der Wirbelsäule oder des Schädels soll die medikamentöse Kontrolle der Krankheitsaktivität das Auftreten von Kompressionserscheinungen an peripheren Nerven oder an ZNS-Anteilen verhindern. Da aber auch beim Befall mechanisch nicht stark belasteter Knochen, wie zum Beispiel des Radius, durch die Erkrankung Fehlstellungen mit Sekundärarthrosen, etwa am Handgelenk auftreten können, sollten heute auch solche Läsionen behandelt werden.
Das Prinzip der medikamentösen Therapie des M. Paget liegt in der Hemmung der osteoklastären Knochenresorption. Zugelassen für die Therapie des M. Paget sind in Deutschland Kalzitonine verschiedener Spezies sowie die Bisphosphonate Etidronat und neuerdings auch Tiludronat und Pamidronat. Kalzitonin gleich welcher Spezies führt im allgemeinen zu einer Reduktion der AP um allenfalls 50 Prozent und sollte deshalb nur bei leichten Krankheitsfällen eingesetzt werden. Beim Lachskalzitonin kommt unabhängig davon das Problem der Resistenzentwicklung durch neutralisierende Antikörper hinzu (7, 8).
Die Bisphosphonate sind eine Substanzklasse von osteotropen Medikamenten, deren älteste Vertreter bereits seit etwa 25 Jahren beim M. Paget eingesetzt werden. In den letzten Jahren haben besonders die neueren Bisphosphonate durch ihre gute Wirksamkeit bei der Tumorhyperkalziämie und Tumorosteolyse sowie ganz aktuell auch bei der Osteoporose weite Verbreitung gefunden (19). Das Anhalten des Therapieeffektes nach Bisphosphonattherapie hängt wesentlich vom Ausmaß und der Dauer der Normalisierung biochemischer Aktivitätsparameter nach der Therapie ab (20, 21), wobei das Minimum der Resorptionsmarker (zum Beispiel Pyridinoline) schon nach 10 bis 20 Tagen, das der Formationsmarker (AP) erst nach drei bis sechs Monaten erreicht wird (11).
Für den M. Paget haben sich die folgenden Therapieschemata bewährt: Tiludronat wurde 1996 für die Therapie des Morbus Paget zugelassen. Seine relative Potenz liegt höher als die von Etidronat. Empfohlen wird die orale Gabe von 2 x 200 mg/Tag über drei Monate, die besser wirksam ist als eine sechsmonatige Etidronat-Therapie (30). Bei Patienten mit mäßiger und schwerer Erkrankung wurde nach dreimonatiger Therapie mit Tiludronat eine Senkung der AP um mehr als 50 Prozent bei etwa 57,4 Prozent der Patienten, nach gleichlanger Etidronattherapie bei lediglich 13,9 Prozent der Patienten erzielt (30). Im Gegensatz zu Etidronat ist für Tiludronat eine relevante Mineralisationshemmung bislang nicht beschrieben.
Etidronat war das erste Bisphosphonat, das in kontrollierten klinischen Studien für die Behandlung des M. Paget eingesetzt wurde (34). Beim milden M. Paget kann ein Therapiezyklus mit ein bis zwei Tabletten Etidronat à 200 mg/die über sechs Monate die Krankheitsaktivität befriedigend kontrollieren. Nach einer sechsmonatigen Therapiepause kann der Zyklus wiederholt werden (1, 15). Bei höheren Dosierungen und längeren Therapiezeiträumen besteht bei diesem Bisphosphonat die Gefahr klinisch relevanter Mineralisationsstörungen. Insgesamt können Reduktionen auf etwa 40 bis 50 Prozent der Ausgangs-AP erreicht werden (36). Bei Patienten mit ausgeprägtem Krankheitsbild und hoher biochemischer Aktivität kann die Krankheitsaktivität mit Etidronat meist nicht nachhaltig supprimiert werden.
Pamidronat ist beim M. Paget in zahlreichen Studien geprüft worden. Es steht ausschließlich für die parenterale Gabe zur Verfügung. Gute Erfahrungen liegen für Gesamtdosen von 90 bis 180 mg vor, die in Einzeldosen von 15 bis 90 mg Pamidronat über ein bis vier Stunden in 100 bis 500 ml NaCl infundiert wurden (9, 11). Pamidronat hat sich auch als wirksam erwiesen, wenn Patienten mit den weniger potenten Bisphosphonaten nicht mehr adäquat therapierbar waren (35).
Neben diesen für die Indikation M. Paget zugelassenen Präparaten gibt es noch eine Reihe von Bisphosphonaten, die bislang nur für andere Erkrankungen, wie etwa die Tumorhyperkalziämie oder die postmenopausale Osteoporose, zugelassen sind. Auch diese Präparate haben sich beim M. Paget bewährt und können bei entsprechender Erfahrung des behandelnden Arztes mit diesen Medikamenten und vorheriger Aufklärung und Zustimmung des Patienten verabreicht werden.
Clodronat liegt in seiner Potenz ähnlich wie Tiludronat, ist für die Indikation M. Paget nicht zugelassen, aber gut erprobt. Eine Dosis von 800 mg/die postoperativ über drei bis sechs Monate hat sich hierbei bewährt (18).
Alendronat: Eine aktuelle Studie belegt eine deutlich bessere Wirksamkeit von 40 mg Alendronat, oral über sechs Monate verabreicht, verglichen mit 400 mg Etidronat über den gleichen Zeitraum (32).
Ibandronat ist ein neues, hochpotentes Aminobisphosphonat, was die Verwendung kleiner Dosierungen erlaubt. Die Gabe von 2 mg Ibandronat i.v. zeigte in einer ersten Studie eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit, war jedoch in dieser Dosierung nicht ausreichend potent, um die Krankheitsaktivität bei schwereren Verlaufsformen sicher zu supprimieren, so daß hier die Wirksamkeit höherer Dosierungen erprobt werden muß (12).


Orthopädische und orthopädisch-chirurgische Therapie
Anhaltende Schmerzzustände, zunehmende Knochendeformierungen, pathologische Frakturen und
Sekundärarthrosen, vornehmlich der unteren Extremität, machen häufig eine symptomatische medikamentöse Schmerztherapie und die orthopädische Mitbehandlung der Patienten erforderlich.
Mit konservativen physikalischen Maßnahmen, wie Krankengymnastik, Massagen, Elektro- und Balneotherapie sowie mit lokalen Injektionen können günstige Ergebnisse bei den meist betagten Patienten erreicht werden. Eine Wärmebehandlung im betroffenen, sowieso schon überwärmten Areal ist dagegen nicht sinnvoll. Orthesen und orthopädische Apparate zur Prophylaxe oder Korrektur der Gliedmaßenverbiegung werden dagegen erfahrungsgemäß aufgrund mangelnder Compliance nicht anhaltend benutzt.
Elektive operative Eingriffe sollten in erfahrenen Zentren durchgeführt werden. Mindestens drei
Monate vor dem geplanten Eingriff sollte eine anti-osteoklastäre Vorbehandlung begonnen (orale Dauertherapie) oder durchgeführt (i.v.Behandlung) werden, um zum OP-Termin eine Suppression der biochemischen Krankheitsaktivität, gemessen an der AP, zu erzielen. Achskorrekturen werden mittels Osteosyntheseplatten, externen Fixateuren (19) oder mit intramedullären Kraftträgern durchgeführt. Bei pathologischen oder drohenden Frakturen wird gleichzeitig eine Fehlstellungskorrektur durchgeführt, um ein Frakturrezidiv zu vermeiden (22). Endoprothesen kommen bei Frakturen in Gelenknähe und bei sekundären Arthrosen mit Erfolg zum Einsatz und sollten aufgrund der unmittelbaren Belastbarkeit zementiert implantiert werden (Abbildung 5). Wegen der verminderten mechanischen Belastbarkeit ist jedoch mit erhöhten Lockerungsraten zu rechnen (6). Bei neurologischen Symptomen aufgrund Kompression durch Knochendeformierungen können dekomprimierende Eingriffe an der Wirbelsäule erforderlich werden. Für alle operativen Eingriffe gilt, daß trotz medikamentöser Vorbehandlung erhebliche Blutungen aus dem hypervaskularisierten Knochen und die reduzierte Knochen-Konsistenz die technische Durchführung erschweren können. Paget-Sarkome enden in der Regel mit einer Amputation (22).
Therapiesteuerung
Der M. Paget kann durch eine medikamentöse Therapie nachhaltig in seiner Aktivität gebremst werden. Die Erkrankung ist zwar nicht heilbar; einmal eingetretene Deformierungen werden sich auch bei optimaler Therapie nicht mehr zurückbilden. In seltenen Fällen gelingt es jedoch schon durch eine einmalige Bisphosphonattherapie, anhaltende Remissionen über vier und mehr Jahre zu erzielen.
Das Therapieziel ist demnach eine Suppression des erhöhten Knochenumbaus, meßbar an den biochemischen Aktivitätsparametern, wenn möglich bis in den Normbereich der AP (5). Eine anhaltende Suppression des gesteigerten Knochenumbaus führt zu einer allmählichen Konsolidierung der Knochenstruktur. Welche Dosierung und welche Therapiedauer für die jeweiligen Präparate im Hinblick auf eine möglichst lange Remissiondauer als optimal anzusehen ist, kann noch nicht beantwortet werden. Die vorliegenden Daten sprechen jedoch dafür, daß eine Suppression der Aktivitätsparameter (besonders der AP) mindestens in den Normbereich, am besten jedoch noch tiefer in den "individuellen Normbereich", mit einer längeren Remissionsdauer einhergeht (25, 26). Leider kann in dieser Situation der individuelle Normbereich nicht sicher ermittelt werden, sondern nur im Verlauf abgeschätzt werden. Wenn die AP aber nach Bisphosphonattherapie über mindestens sechs Monate auf einem Plateau innerhalb des statistischen Normbereiches bleibt, ist von einer befriedigenden Suppression der Krankheitsaktivität auszugehen. Ob eine effiziente Pharmakotherapie des Morbus Paget das seltene, aber gefürchtete Paget-Sarkom verhindert, wird diskutiert, diese Frage kann jedoch derzeit noch nicht beantwortet werden.
Eine Verlaufskontrolle mit der Überprüfung von klinischem Befund und AP sollte je nach Aktivität der Erkrankung alle drei bis sechs Monate erfolgen. Röntgenkontrollen der bekannten Herde sind vor allem bei klinischer Befundverschlechterung und dann in jährlichen Abständen sinnvoll. Radiologische Kontrollen sind auch angebracht, wenn Beschwerden an bisher nicht befallenen Arealen aufteten, obwohl eine Ausbreitung des M. Paget über die einmal vorhandenen Manifestationen bislang nie eindeutig belegt wurde.
Erneute Therapiezyklen mit Bisphosphonaten sind sinnvoll und erfolgversprechend, wenn die AP signifikant, im einzelnen um 25 Prozent des minimalen Wertes, wieder angestiegen ist, die Beschwerden nach vorübergehender Besserung wieder zunehmen oder die Erkrankung radiologisch progredient ist. Da der Therapieeffekt des folgenden Therapiezyklus bei gleicher Dosierung schwächer ausfallen kann, sollte nicht abgewartet werden, bis die prätherapeutische Ausgangssituation wieder erreicht ist.
Schlußfolgerung
Insgesamt kann konstatiert werden, daß durch die heute verfügbaren potenten und gut verträglichen Bisphosphonate die Erkrankungsaktivität des M. Paget effektiv supprimiert werden kann. In Anbetracht der subjektiven Beschwerden, unter denen die Patienten leiden, und der Sekundärkomplikationen, die im Verlauf der Erkrankung entstehen, sollte angestrebt werden, die Aktivität der Erkrankung frühzeitig, weitestgehend und langfristig zu supprimieren. Das Ausmaß des Ansprechens auf eine medikamentöse Therapie ist beim individuellen Patienten variabel, weshalb eine optimale Steuerung der Behandlung ausreichende Erfahrung mit diesem Krankheitsbild erfordert.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2021-2026
[Heft 34-35]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Grauer
Endokrinologische und Nuklearmedizinische Praxis
Düsseldorfer Straße 1-7
60329 Frankfurt/Main


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