ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/201262. Lindauer Psychotherapiewochen 2012: Ein geheimnisvoller Mechanismus

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62. Lindauer Psychotherapiewochen 2012: Ein geheimnisvoller Mechanismus

PP 11, Ausgabe Juli 2012, Seite 311

Goddemeier, Christof

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Foto: Fotolia/XtravaganT
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Alles Intuition – oder was? lautete das Motto der ersten Tagungswoche der traditionellen wissenschaftlichen Fachtagung in Lindau am Bodensee. Hinter der etwas flapsig anmutenden Überschrift verbargen sich spannende Vorträge.

Möglicherweise ist Intuition derzeit so en vogue, weil sie in der störungsspezifischen, manualisierten Psychotherapie verloren zu gehen droht. In Lindau begegnete man jedenfalls in diesem Jahr der Sorge, nur noch „reproduktive Therapeuten“ auszubilden, mit einer bewussten Hinwendung zur intuitiv-schöpferischen Seite der Psychotherapie.

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Daten des Unbewussten

Dass Intuition eine alte menschliche Fähigkeit ist, dass unser Unbewusstes über mehr Daten verfügt als unser Bewusstsein, also vielschichtige Entscheidungen besser treffen kann, ist unbestritten. Die Hirnforscher António Damasio und Gerhard Roth sehen ihre Grundlage in früheren bewussten und unbewussten Erfahrungen. Damasio zufolge ist Intuition ein „geheimnisvoller Mechanismus, mit dem wir zur Lösung eines Problems gelangen, ohne darüber nachzudenken“. Wie lässt Intuition sich sinnvoll einsetzen, ohne in Willkür zu verfallen?

Unter der Überschrift des „klinischen Blicks“ näherten sich mehrere Referenten dem Thema. Laut Brockhaus-Lexikon ist Intuition ein „unmittelbares Erfahren von Sachverhalten“ ohne zwischengeschaltete prüfende Methoden, wie Prof. Dr. med. Gerd Rudolf, Heidelberg, ausführte. Das erinnert an den Begriff der Evidenz bei Martin Heidegger – er bezeichnet damit das „von innen Leuchtende“. Doch für zwei Menschen mögen an einem Sachverhalt unterschiedliche Aspekte von innen leuchten, so dass sie sich nur schwer oder gar nicht einigen können. Manchmal ist Intuition Ausdruck eines Bindungsstils. Wenn etwa eine Frau in einem Bergdorf mit ihrem Auto im Schnee stecken bleibt und intuitiv „weiß“, dass ein Bauer mit seinem Traktor sie aus ihrer misslichen Lage befreien wird, ist das nach Rudolf vielleicht auch „weibliche Intuition“, aber vor allem Resultat sicherer Bindungserfahrungen. Der Nähe der Intuition zu meditativen Techniken im Dienst einer „Heilung“ steht Rudolf skeptisch gegenüber. Ihm zufolge sollten Therapeuten ihre eigenen intuitiven Fähigkeiten ausbilden, sich in der Krankenbehandlung jedoch auf die Besserung psychischer Symptome und Funktionen beschränken.

Für Rudolf ist Intuition eine „spezielle Form der Achtsamkeit“, bei der kognitiv-rationale und intuitive Aspekte miteinander verschränkt sind. Am Beispiel des Erstgesprächs werde dies deutlich. Eingangsszene und Psychodynamik etwa erforderten Intuition, während das Erfassen der klinischen Symptomatik eher nach einer „urteilenden, distanzierten Antwort“ verlange. Das überrascht: Untersuchungen zufolge ist das Persönlichkeitsmerkmal „emotional-distanziert“ deutlich korreliert mit der Fähigkeit zur Intuition. Rudolf vermutet hier den psychischen Mechanismus der „projektiven Identifizierung“.

„Container“-Konzept

Dr. Annemarie Laimböck, Innsbruck, fragte, ob auch sogenannte frühe Störungen, also bislang nicht versprachlichte Erinnerungen, einer intuitiven Erfassung zugänglich seien und verweist auf Wilfred Bions „Container“-Konzept. Aufgabe des Therapeuten ist hier, sich als „Container“ anzubieten, mit dessen Hilfe unbewusste, „rohe“ Anteile verdaut werden können. Im Unterschied zu späteren „neurotischen“ Störungen gibt es hier kein Ich als Regisseur, ein „Sinn“ ist zunächst nicht erkennbar. Mit Hilfe der Sprache wird aus einer diffusen, ungerichteten Kraft schließlich eine „Kraft, die irgendwohin weiß“. Intuition ist für Laimböck nichts Metaphysisches, sondern ein „Gedankenspiel, das sich an Wahrnehmungen orientiert“, also letztlich ein hermeneutisches Verfahren.

Dr. med. Claudius Stein vom Kriseninterventionszentrum in Wien verwies auf das chinesische Schriftzeichen für „Krise“, das sich aus den Zeichen für „Gefahr“ und „Chance“ zusammensetzt. Bei der Begleitung von Menschen in Krisensituationen spielt Intuition als „rasche Kognition“ eine wesentliche Rolle. Hier sind Therapeuten regelhaft darauf angewiesen, Entscheidungen zu treffen, obwohl ihnen nicht alle dazu erforderlichen Variablen zur Verfügung stehen. Hier zeigen sich auch die Grenzen der Intuition. Wie jeder andere kognitive Prozess kann sie falsch sein. Unreflektierte Größen- und Rettungsfantasien, Vorurteile, das Übersehen problematischer Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene, persönliche Belastungen, Angst und Sorge nach einem Patientensuizid sowie eigene Werte beeinflussen Wahrnehmung und Intuition. Auch die „Ideologie der Einrichtung“ spielt Stein zufolge eine Rolle: Wenn es etwa gilt, einen Suizid in jedem Fall zu verhindern, wird man einen Patienten im Zweifelsfall eher ins Krankenhaus einweisen und nicht auf seine Intuition vertrauen, die womöglich eine ambulante Begleitung für vertretbar hält.

Im Jahre 1983 fasste Philip Goldberg die verschiedenen Phasen von Intuition so zusammen: Einem „blitzartigen Verstehen“ folgt ein „kreativer Impuls“, aus dem nach dem „Angezogensein von einer bestimmten Option“ ein „Handlungsimpuls“ resultiert. Prof. Dr. phil. Martin Grosse Holtforth, Zürich, macht darauf aufmerksam, dass die fünf Phasen der Intuition nach Hans Welling (2005) ihre Entsprechung in einem Modell der Kognition finden. Auf eine „Wahrnehmung“ folgt ein „dichotomes Gewahrwerden“, verbalisierbar etwa durch Sätze wie „Irgendetwas stimmt nicht“ und „Die Lösung ist nah“. Darauf folgen ein konkreter „Objektbezug“ und eine „metaphorische Lösung“. Schließlich resultiert ein „explizites verbales Verstehen“. Am Beispiel eines Mannes, der in der Therapie über die Beziehung zu seiner Frau spricht, zeigte Grosse Holtforth den Objektbezug „Ehe“, auf den die metaphorische Lösung „Gefängnis“ folge. Erst in der fünften Phase ist das Problem explizit verbalisierbar. Information und Genauigkeit nehmen also im Verlauf der Phasen zu.

Positive Stimmung günstig

Alle Referenten waren sich einig, dass Erfahrene mehr von der Intuition profitieren als Anfänger und dass Intuition trainierbar ist. Am besten nutzt man sie, wenn man rational-analytisches und intuitives Denken flexibel anwendet (Caspar 1997). Eine positive Stimmung verbessert die Intuition, denn dann sind auch schwache Assoziationen dem Bewusstsein zugänglich (Bolte et al. 2003). Menschen mit Alexithymie (Schwierigkeit, eigene Gefühle zu benennen) haben auch Mühe mit der Intuition. Doch je stärker Menschen ihrer Intuition vertrauen, desto mehr sind sie „mit sich im Reinen“ (Jordan et al. 2007).

Intuition als spezielle Form der Achtsamkeit ist auch bei der Behandlung traumatisierter Patienten hilfreich. Vor 15 Jahren habe er in Lindau zum ersten Mal über die posttraumatische Belastungsstörung und Traumatherapie vorgetragen, berichtete Prof. Dr. med. Ulrich Sachsse, Göttingen. Seitdem hat das Konzept „Trauma“ Konjunktur. Sachsse und Priv.-Doz. Dr. med. Martin Sack, München, fragten nach neuen Erkenntnissen und fruchtbaren Kontroversen. Am Anfang steht der Versuch einer begrifflichen Klärung: Nicht jede Lebensgefahr ist ein Trauma, sondern zunächst eine Herausforderung für unsere Stressbewältigungssysteme, das heißt Flucht oder Kampf und die Fähigkeit zur Bindung. Jede Gefährdung aktiviert unser „prime-Gedächtnis“ und führt zu einer Sensibilisierung: In ähnlichen Situationen reagieren wir rasch mit erhöhter Wachsamkeit.

Sack zufolge gibt es eigentlich keine Traumatherapie, denn das Trauma sei nicht behandelbar. Er plädierte für den etwas umständlichen, aber präziseren Begriff der Traumafolgestörungsbehandlung. Denn diese Therapie habe wenig mit der Vergangenheit und viel mit der Gegenwart zu tun. Erinnerungen seien immer gegenwärtige Rekonstruktionen – Ziel der Behandlung sind demnach gegenwärtige „adaptive Rekonstruktionen“. In Anlehnung an Thomas Hensels stressorenbasiertes Konzept der Ätiologie psychischer Störungen führt in einem „Stress-Trauma-Kontinuum“ ein leichter Stressor zur Anpassungsstörung, ein schwerer zur posttraumatischen Belastungsstörung und ein sehr schwerer zur „Komplexen Traumafolgestörung“. Doch ob man diese Begriffe braucht, ist umstritten. Versteht man die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ besser, wenn man sie als komplexe Traumafolgestörung auffasst? Zwar weisen 60 bis 90 Prozent der Borderline-Patienten Traumatisierungen auf, doch eine Kausalität ist nicht allgemein akzeptiert. Das mag daran liegen, dass es sich nicht um eine „Wenn-dann-Beziehung“ handeln kann, denn 80 Prozent der Menschen, die in ihrer Kindheit sexuell missbraucht wurden, haben keine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Erwartungsgemäß überschneiden sich die Diagnosen Borderline-Persönlichkeitsstörung und komplexe Traumafolgestörung zu etwa 80 Prozent. Zur Differenzierung tragen die Merkmale „Heftige Wut“ und „Instabile Beziehungen“ bei. Typischerweise findet man sie bei Borderline-Patienten, während sie bei Menschen mit komplexer Traumafolgestörung nicht vorkommen. Dagegen zeigen sich somatoforme Körperbeschwerden, fehlende Zukunftsperspektive und Verlust von Grundüberzeugungen eher bei Menschen mit komplexer Traumafolgestörung.

Was gibt es Neues in der Behandlung? Sachsse und Sack zufolge ist das klassische Phasenmodell der Psychotraumatherapie aus Stabilisieren, Konfrontation und Integration überholt. Ein neues Modell enthalte von Anfang an beides – „Stabilisierung durch Konfrontation und Konfrontation durch Stabilisierung“. Diese Kombination erweise sich im Vergleich mit stabilisierender und supportiver sowie konfrontativer und supportiver Behandlung als wirksamste (Cloitre et al. 2010). Umstritten ist, wann mit einer Konfrontation begonnen werden soll. Die Referenten empfehlen eine „schonende Konfrontation anhand von Alltagssituationen“. Voraussetzung einer gelingenden Behandlung seit die „Bereitschaft zu lernen, fürsorglich mit sich und anderen umzugehen“. Dabei gilt die Leidensfähigkeit der Betroffenen als wesentlicher prognostischer Faktor. Sachsse sieht im Leiden eine menschliche Lebensbedingung und kein Symptom, das man um jeden Preis wegtherapieren müsse. Eine Behandlung gelangt an ihre Grenzen, wenn äußere Belastungsfaktoren oder Verbitterung und Hoffnungslosigkeit fortbestehen, oder wenn die Betroffenen vor allem um Anerkennung und Entschädigung ringen. Laut Sack ist in der Regel nach etwa einem Jahr eine „deutliche Besserung der Alltagsfunktionalität“ erreicht.

Eine wesentliche Rolle spielt Intuition in Mal- und Kunst-, Musik- und Poesietherapie. Prof. Dr. Dr. Ingrid Riedel, Konstanz, zufolge heißt Intuition, „richtige Fragen zu stellen“. Sie sei ein „Resonanzphänomen und ein Gefühl für die Stimmigkeit einer Atmosphäre, auch wenn noch nicht alle Informationen verfügbar sind“.

Christof Goddemeier

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