ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2012Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie

MEDIZIN: cme

Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie

Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29-30): 506-16; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506

Führer, Dagmar; Bockisch, Andreas; Schmid, Kurt Werner

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Hintergrund: Eine Schilddrüsenvergrößerung und Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde in der Allgemeinbevölkerung. Im Anschluss an die diagnostische Abklärung stellt sich die Frage nach der geeigneten Behandlung.

Methode: Selektive Literaturrecherche und Auswertung von Originalarbeiten und Review-Artikeln aus PubMed sowie der Empfehlungen von Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin, Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft, European Thyroid Association und American Thyroid Association. Zeitraum der Recherche 1990–2012.

Ergebnisse: Es liegen nur sehr wenige randomisierte Studien zur Diagnostik und Therapie vor. Neben „wait and watch“ kommen bei der Knotenstruma eine medikamentöse Behandlung, initial mit Levothyroxin und Jodid, die Radiojodtherapie oder eine chirurgische Therapie infrage.

Schlussfolgerungen: Viele Patienten mit Knoten bedürfen keiner Therapie. Eine Behandlung ist bei Malignomverdacht, Beschwerden oder einer Schilddrüsenautonomie erforderlich. Bei Malignomverdacht muss operiert werden. Ist das Primärziel eine Volumenverkleinerung, kommt bei der euthyreoten Knotenstruma alternativ, neben der Schilddrüsenchirurgie, auch eine Radiojodtherapie infrage. Eine medikamentöse Behandlungsoption besteht bei kleinen Knoten/Strumen, eine iatrogene Hyperthyreose ist hierbei unbedingt zu vermeiden. In Abhängigkeit von der Therapie wird eine gezielte Nachsorge erforderlich.

LNSLNS

Von einer Struma spricht man, sobald das Schilddrüsenvolumen oberhalb des geschlechts- und altersspezifischen Normbereichs liegt. Bei Frauen bedeutet dies ein Schilddrüsenvolumen > 18 mL, bei Männern > 25 mL. Eine Struma stellt lediglich ein Symptom dar. Sie hat vielfältigste Ursachen und Morphologien (Tabelle 1) und kann mit einer euthyreoten, hyperthyreoten oder hypothyreoten Stoffwechsellage einhergehen. Dieser Übersichtsartikel behandelt die Entitäten euthyreote Struma diffusa und Knotenstruma (Struma uni- oder multinodosa). Die Evidenzlage zur Diagnostik und Behandlung der Struma (nodosa) ist gering. Es werden deshalb die wesentlichen Empfehlungen nationaler und internationaler Schilddrüsenfachgesellschaften erläutert und diskutiert.

Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
Tabelle 1
Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)

Lernziele

Die Lernziele dieses Beitrags für den Leser sind:

  • Die Bedeutung der ursächlichen Abklärung einer Struma nodosa und diffusa kennenzulernen.
  • Den Stellenwert einzelner diagnostischer Verfahren für die Abklärung der Struma zu verinnerlichen.
  • einen Überblick zur aktuelle Datenlage zu Behandlungsoptionen bei der Struma diffusa und bei der Struma nodosa zu erhalten.

Epidemiologie und klinische Aspekte von Struma diffusa und Struma nodosa

Schilddrüsenvergrößerung und Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde in der Allgemeinbevölkerung. In der 2003 publizierten ersten Untersuchung der „Study of Health in Pomerania“-(SHIP-)Kohorte wurden bei 35,9 % der 3 941 Probanden mit bislang nicht bekannter Schilddrüsen(SD)-Erkrankung eine Struma und bei 20,2 % der Probanden SD-Knoten nachgewiesen (1). In der Papillon-Studie, in der 96 278 Werkstätige ohne vorbekannte SD-Erkrankung untersucht wurden, lag die Knotenprävalenz bei 23,3 % und die Strumaprävalenz bei 9,7 % (2). Struma- und Knotenprävalenz korrelieren eng mit der Jodversorgung der Bevölkerung. In der aktuell publizierten 5-Jahres-Verlaufsuntersuchung der SHIP-Kohorte zeigte sich ein Rückgang von Struma und Knotenprävalenz infolge einer verbesserten Jodversorgung (e1).

Pathogenetische Faktoren, die zur Entstehung der Struma diffusa oder nodosa beitragen, sind in den Grafiken 1 und 2 dargestellt (3, 5, e2).

Multifaktorielle Genese der Struma
Multifaktorielle Genese der Struma
Grafik 1
Multifaktorielle Genese der Struma
Hypothetisches Modell für die Entstehung einer Knotenstruma
Hypothetisches Modell für die Entstehung einer Knotenstruma
Grafik 2
Hypothetisches Modell für die Entstehung einer Knotenstruma

Die meisten Strumen sind asymptomatisch (4). Das Vermeiden von Halsketten, Rollkragenpullovern oder eine Zunahme der Kragengröße können Hinweise auf eine Struma sein. Von einer sichtbaren Schilddrüsenvergrößerung ist ab einem Volumen von etwa 40 mL auszugehen (4). Eine mechanische Beeinträchtigung (Tracheal- und/oder Ösophaguskompression) lag in einem chirurgischen Kollektiv bei 30 bis 85 % der Patienten vor, auch bei scheinbar asymptomatischen Patienten (4). Die Symptomatik hängt maßgeblich von der Lokalisation der Struma (Dysphagie oder Dyspnoe oft bei retrosternalem beziehungsweise retrotrachealem Wachstum) und der Wachstumsdynamik der Struma ab (4).

Diagnostik der Struma diffusa und Struma nodosa

Bei Verdacht auf eine Struma oder bei einer sichtbaren SD-Vergrößerung sind folgende Untersuchungen im Rahmen der Basisdiagnostik indiziert (57):

  • Anamneseerhebung und klinische Untersuchung im Hinblick auf die Struma-Ursache, eine mögliche SD-Funktionsstörung und eine Kompressionssymptomatik
  • Sonographie der Schilddrüse zum Nachweis der SD-Vergrößerung und zur morphologischen Abgrenzung einer Struma diffusa, Struma uni- oder multinodosa, von anderen Ursachen einer Struma (Tabelle 1)
  • Thyreoidea-stimulierendes Hormon(TSH)-Bestimmung zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion

Bei klinischem und/oder sonographischem Nachweis einer uni- oder multinodösen Knotenstruma sind zusätzliche Fragestellungen zu klären:

  • Liegt eine Schilddrüsenautonomie vor?
  • Handelt es sich bei dem Knoten/den Knoten um benigne Veränderungen oder ein Schilddrüsenmalignom?

Zur Abklärung dieser Fragestellungen stehen neben der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung die Labordiagnostik, funktionelle (Szintigraphie) und bildgebende Verfahren (Sonographie, in Sonderfällen Nativ-Computertomographie oder Magnetresonanztomographie sowie die Feinnadelbiopsie [FNB]) zur Verfügung, deren Indikation und Stellenwert bei der Struma nodosa nachfolgend kurz dargestellt wird (57):

Anamnese und klinische Untersuchung bei

der Knotenstruma

Ziel ist die Erfassung von mechanischen Symptomen wie Belastungsdyspnoe und/oder Dysphagie und die Beurteilung, ob ein erhöhtes Malignomrisiko besteht. Nach folgenden Punkten sollte gefragt werden:

  • Dauer und Progression der Schilddrüsenvergrößerung
  • zurückliegender Bestrahlung der Kopf- und Hals-Region (erhöhtes Risiko für ein Schilddrüsenmalignom)
  • neu aufgetretener Heiserkeit
  • familiärer Disposition als Hinweis für ein hereditäres SD-Malignom, beispielsweise im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2.

Eine Symptomfreiheit schließt das Vorliegen eines Schilddrüsenmalignoms nicht aus (6).

Die Palpation ermöglicht eine weitere Beurteilung hinsichtlich der Ausdehnung der Struma und klinischen Malignitätszeichen (harter, nicht schluckverschieblicher SD-Prozess und vergrößerte Halslymphknoten) sowie anderer Erkrankungen, die als Knotenstruma verkannt werden können wie beispielsweise Berührungsempfindlichkeit und Druckschmerz bei Thyreoiditis de Quervain (6).

Labordiagnostik bei der Knotenstruma

Neben der TSH-Bestimmung wird bei jedem Patienten mit euthyreoter Knotenstruma die Bestimmung des Calcitonin empfohlen, um ein medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC) nicht zu übersehen (5, 78). Bei reproduzierbar erhöhtem basalem Calcitoninspiegel (Grenzwerte variieren in Abhängigkeit vom verwendeten Test) ist zur Abgrenzung anderer Ursachen einer Hypercalcitoninämie die Durchführung eines Stimulationstests mit Pentagastrin oder Calcium entsprechend der Empfehlung der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) indiziert (8, e3).

Die Bestimmung von Schilddrüsenautoantikörpern (Thyreoperoxidase-[TPO-]Antikörper und TSH-Rezeptor-Antikörper [TRAK] wird nur bei sonographischen Verdacht auf eine Autoimmunthyreopathie oder Vorliegen einer SD-Fehlfunktion empfohlen (6, 7). Eine Thyreoglobulin-Bestimmung ist bei der Struma nodosa nicht indiziert (6, 7).

Bedeutung der Sonographie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma

Der Stellenwert der SD-Sonographie liegt in der Selektion von „malignitätsverdächtigen“ Knoten, die eine weitere Abklärung mittels Feinnadelbiopsie (FNB) und gegebenenfalls die histologische Abklärung erfordern (5, 6, 9). Sonographische Befunde wie ein solider echoarmer Knoten, Mikrokalzifikationen, ein intranoduläres Vaskularisationsmuster und eine unscharfe Randbegrenzung liegen mit einer erhöhten Prävalenz in SD-Malignomen vor, jedoch ist die Spezifität jedes einzelnen Ultraschallparameters für die Malignitätsprädiktion gering und darf deshalb nicht zu einer ultraschallbasierten „histologischen“ Diagnose verleiten (Tabelle 2) (6, 9). Bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird in der Literatur eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines SD-Malignoms beschrieben (9). Neben der SD-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie kommt in den letzten Jahren zunehmend die Elastographie in der Differenzialdiagnostik einer Struma nodosa zum Einsatz (10). Schilddrüsenmalignome zeichnen sich typischerweise durch eine veränderte Gewebekonsistenz aus, die sich durch eine verminderte Komprimierbarkeit in der Elastographie nachweisen lässt. (10, e4).

Sonographische Malignitätskriterien
Sonographische Malignitätskriterien
Tabelle 2
Sonographische Malignitätskriterien

Eine besondere Herausforderung in der Differenzialdiagnostik stellt die Struma multinodosa dar, bei der in Kombination von Ultraschall und Szintigraphiebefund die Identifikation von verdächtigen Knoten (Fokussierung auf nicht autonome und kalte Areale mit sonographisch auffälligem Befund) erfolgen muss (6).

Bedeutung der Szintigraphie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma

Szintigraphisch lassen sich (fokale) Autonomien wesentlich früher erfassen als durch die TSH-Bestimmung (11). In Deutschland wird aufgrund der vorausgegangenen Jodmangelversorgung bei Knoten > 10 mm einmalig eine Basisszintigraphie, unabhängig vom TSH-Wert, durchgeführt, um eine SD-Autonomie nicht zu übersehen (6, 11). Bei einer multinodösen Schilddrüse wird, unabhängig von der Jodversorgung, eine Szintigraphie empfohlen, um funktionell nicht autonome Knoten zu identifizieren, die hinsichtlich der Dignität beurteilt werden müssen (6).

Bei euthyreoter Stoffwechsellage und szintigraphischem Nachweis einer fokal gesteigerten Aufnahme (sogenannter warmer Knoten) ist zur weiteren Differenzierung oft eine Suppressionsszintigraphie erforderlich, um Volumenartefakte (Verhältnis Knotengröße zum Schilddrüsenlappen) von einer tatsächlichen SD-Autonomie abzugrenzen (5). Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel benigne Tumoren sind (5, 6).

Bedeutung der Feinnadelbiopsie

in der Differenzialdiagnostik der Struma nodosa

Die Hauptaufgabe der Feinnadelbiopsie (FNB) ist die Selektion von SD-Knoten, die einer histologischen Abklärung bedürfen (5, 6, 1214). Ziel ist es, klinisch unauffällige, maligne Tumoren frühzeitig zu identifizieren und einer Therapie zuzuführen und die Zahl unnötiger Operationen wegen eines „Karzinomverdachts“ (beispielsweise nur aufgrund des Befundes eines kalten Knotens) zu verringern. Unter der Voraussetzung eines geübten Untersucherteams erlaubt die FNB mit hoher Treffsicherheit die Diagnose eines papillären und medullären Karzinoms sowie eines schlecht differenzierten und anaplastischen SD-Karzinoms in einer Struma nodosa (1214). In der Regel gelingen auch die zytologische Diagnose simpler hyperplastischer Knoten sowie die Abklärung zystischer Läsionen. Die zytologische Diagnose einer „follikulären Neoplasie“ bei einem nicht autonomen Knoten erfordert eine histologische Klärung (1214). Nach aktuellen Empfehlungen besteht die Indikation zur FNB nicht mehr bei jedem euthyreoten, kalten Schilddrüsenknoten, sondern nach Ausschluss einer SD-Autonomie nur noch bei Schilddrüsenknoten, die auf der Basis von sonographischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten (beispielsweise solide, echoarme Knoten mit unscharfer Randbegrenzung; [Tabelle 2, 3]), beziehungsweise bei Patienten mit erhöhtem Malignitätsrisiko (externe Radiatio, positive Familienanamnese) (6). Die deutsche Empfehlung, auf eine Punktion bei Knoten unter 1 cm zu verzichten, folgt pragmatischen Gründen. Zum einen ist die Treffsicherheit gering und zum anderen haben Knoten unter 1 cm in der Regel keine klinische Bedeutung für den Patienten (5). Die internationalen SD-Gesellschaften hingegen empfehlen eine Punktion auch bei einem 5 mm großen Knoten, wenn er sonographisch auffällig ist (6).

Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie
Tabelle 3
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie

Besonderheiten in der Diagnostik der retrosternalen Knotenstruma

Zur Abklärung einer retrosternalen Struma ist eine Untersuchung mit einem Jodisotop zu bevorzugen, weil sich Jod im Gegensatz zu Technetium-99m-Pertechnetatat nicht nur vorübergehend im Thyreozyten anreichert, sondern auch gespeichert wird. Die dadurch möglichen Spätaufnahmen sind weitgehend hintergrundfrei. In der Regel wird Jod-123 eingesetzt (11). Neben der SD-Szintigraphie sind bei großen Strumen mit Verdacht auf einen retrosternalen Anteil die Magnetresonanztomographie (MRT) oder eine Nativ-Computertomographie (Cave: kontrastmittelinduzierte Hyperthyreosen bei nicht erkannten SD-Autonomien) von Hals und Thorax geeignete Verfahren zur Beurteilung der Strumaausdehnung. Über die Ganzkörperplethysmographie ist eine zuverlässige Beurteilung der Atemwegsobstruktion durch eine Struma möglich (4).

Therapie der euthyreoten Struma mit und ohne Knoten

Zur Behandlung der euthyreoten Struma diffusa und der Struma nodosa existieren kaum evidenzbasierte Empfehlungen. Neben der Option „wait and watch“ bei asymptomatischen Patienten kommen eine medikamentöse Behandlung, die Radiojodtherapie oder eine chirurgische Therapie in Frage. Die Entscheidung für das jeweilige Therapiekonzept erfolgt unter Berücksichtigung individueller Patientencharakteristika, unter Abwägung von Nutzen und Risiken, der Verfügbarkeit sowie Erfahrung mit den jeweiligen Therapieverfahren und dem Patientenwunsch. Vergleichsstudien zu unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten sowie deren Effizienz und Nebenwirkungen liegen praktisch nicht vor.

Euthyreote Struma diffusa

Da der Jodmangel die wichtigste Ursache der euthyreoten Struma diffusa darstellt, ist die Korrektur des intrathyreoidalen Jodmangels primäres Behandlungsziel. Bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät ist die Gabe von Jodid (150–200 µg Jodid/d) die Therapie der Wahl (15). Auch bei Jugendlichen in der Pubertät und bei jungen Erwachsenen kann die Jodidmonotherapie erfolgreich sein, allerdings ist die Evidenzlage hier eher spärlich. Alternativ zur Monotherapie kommt bei Erwachsenen die Jodid- und Levothyroxin-Kombinationstherapie (Verhältnis 2 : 1; zum Beispiel 150 µg Jodid/75 µg Levothyroxin) infrage, unter der eine Volumenabnahme über einen Zeitraum von 12–18 Monaten erreicht wird (4). Wichtig ist, nach Therapieende auf eine ausreichende Jodzufuhr (Tabelle 4) zu achten (15). Obsolet sind eine TSH-suppressive Therapie ebenso wie die Monotherapie einer Struma diffusa mit Levothyroxin, die zu einer weiteren intrathyreoidalen Jodverarmung und zum erneuten Schilddrüsenwachstum führt, sobald die Medikation abgesetzt wird (4).

Täglicher Jodbedarf (WHO Empfehlung)
Täglicher Jodbedarf (WHO Empfehlung)
Tabelle 4
Täglicher Jodbedarf (WHO Empfehlung)

Euthyreote Knotenstruma – behandeln oder nicht?

Unstrittig ist die Indikation bei Malignitätsverdacht und bei mechanischen Beschwerden. Die Datenlage zum Spontanverlauf der euthyreoten Struma per se ist spärlich (4). Bei euthyreoter SD-Autonomie liegt das Risiko für die Manifestation einer Hyperthyreose in älteren Arbeiten bei etwa 4 % pro Jahr (e6). Eine Gefährdung dieser Patienten entsteht bei Jodkontamination (Kontrastmittel oder Amiodaron), durch die es zur Dekompensation der Autonomie kommen kann (16). In dem von Sandrock beschriebenen Kollektiv trat bei 31 % der Patienten mit euthyreoter SD-Autonomie unter Jodexzess im Verlauf eine Hyperthyreose auf (e6). Andere Untersucher berichten eine niedrigere Inzidenz beispielsweise nach Herzkatheteruntersuchung (e7). Dennoch sollte eine SD-Autonomie nicht nur bei (latenter wie manifester) Hyperthyreose, sondern auch bei (noch) euthyreoter Stoffwechsellage behandelt werden. Dies gilt in Abhängigkeit vom Autonomievolumen, vor allem für Patienten mit Komorbiditäten und erhöhter Wahrscheinlichkeit einer Kontrastmittel-Exposition (6, 7). Die definitive Behandlung der SD-Autonomie erfolgt entweder chirurgisch oder mittels Radiojodtherapie (6, 7).

Medikamentöse Therapie der Struma nodosa

Euthyreote Struma nodosa werden in Deutschland seit vielen Jahren medikamentös behandelt. Die internationale Datenlage zur Effektivität dieser Therapie wird allerdings kontrovers bewertet (4, 6, 17, 18, e8). In der kürzlich publizierten deutschen LISA-Studie wurden in einem prospektiven Studiendesign 1 024 Patienten mit SD-Knoten/Struma nodosa über ein Jahr mit einer TSH-adaptierten Levothyroxin (LT4) oder LT4-Jodid-Kombinationstherapie im Vergleich zu Jodid oder Placebo behandelt (17). Nach dreimonatigem Behandlungsintervall wurde die Levothyroxindosis zum Erreichen des TSH-Zielwertes (0,2–0,8 mU/L) angepasst. Unter LT4-Jodid-Kombinationstherapie wurde eine Knotenvolumenreduktion von −21,6 % im Vergleich zu −5,2 % unter Placebo beobachtet. Die Kombinationstherapie war sowohl der Levothyroxinmonotherapie (Volumenreduktion: −12,6 %) als auch der Jodidmonotherapie (Volumenreduktion: −9 %) überlegen. Das Schilddrüsenvolumen der Probanden veränderte sich unter der LT4-Jodid-Kombinationstherapie im gleichen Zeitraum um −10 % im Vergleich zu −1,9 % unter Placebo. Damit wurde in einer großen placebokontrollierten Studie erstmals nachgewiesen, dass die Kombinationstherapie aus Jodid und Levothyroxin auch ohne TSH-Suppression zur Volumenreduktion bei der Struma nodosa führt. Allerdings sind mehrere praktische Fragen ungeklärt, vor allem, wie sich der langfristige Verlauf der Schilddrüsenknoten nach Therapieende darstellt, ob langfristig ein Wechsel auf eine Jodidmonotherapie sinnvoll ist und in welchem Bereich langfristig eine TSH-Einstellung zur dauerhaften Knotenvolumenreduktion erfolgen sollte (17).

Vorteile der medikamentösen Therapie: Geringe Kosten, keine stationären Aufenthalte, kein invasives Verfahren.

Nachteile der medikamentösen Therapie: Wirkmechanismus unklar, Datenlage zu Langzeiterfolg unklar, iatrogene Hyperthyreose, sinkende Compliance bei Dauertherapie, nicht sinnvoll bei großen Knotenstrumen.

Radiojodtherapie

Mit Hilfe der Radiojodtherapie kann eine effiziente Volumenreduktion auch bei großen und sehr großen Strumen (Volumina 100 bis 300 mL) um etwa 35–40 % nach einem Jahr, beziehungsweise von 40–60 % nach zwei Jahren, einschließlich einer Verbesserung der Atemwegsfunktion erreicht werden (1820). Sie ist damit einer medikamentösen SD-Volumenreduktion eindeutig überlegen und stellt eine Alternative zur chirurgischen Strumatherapie dar, insbesondere bei Patienten mit Sprechberufen (fehlendes Risiko einer Rekurrensparese) und bei älteren Patienten mit hoher Komorbidität [18–20]). Ein Rezidivwachstum nach einer Radiojodtherapie wird allenfalls sehr verzögert beobachtet. Bei nicht ausreichender Volumenreduktion ist die Wiederholung der Radiojodtherapie problemlos möglich. Dabei ist zu beachten, dass sich, obwohl eine Volumenreduktion meist schon binnen drei Monaten auftritt, der Erfolg auch noch verzögert einstellen kann (1820).

Das Ausmaß der SD-Volumenreduktion korreliert mit

  • dem Patientenalter
  • der Strumadauer (höhere Effektivität bei jüngeren Patienten mit weniger regressiven Veränderungen)
  • der Strumagröße
  • der Therapieaktivität
  • der Homogenität der Jodspeicherung (20).

Langzeitnebenwirkungen einer Radiojodtherapie bei Struma nodosa sind die substitutionsbedürftige Hypothyreose (22–58 % binnen 5–8 Jahren nach Therapie) und in seltenen Fällen (< 5 %) die Entwicklung einer Immunthyreopathie. Bei der Aufklärung von Patienten mit großen Knotenstrumen ist zu berücksichtigen, dass mit zunehmendem Therapievolumen die erforderliche Radioaktivität und in der Folge die stationäre Aufenthaltsdauer ansteigen (20).

Vorteile der Radiojodtherapie: keine Narkose und OP erforderlich, nebenwirkungsarm, Wiederholung komplikationslos möglich, mit rekombinantem TSH noch effektiver in der Volumenreduktion (19).

Nachteile der Radiojodtherapie: längerer stationärer Aufenthalt als bei der Schilddrüsenchirurgie, Therapieerfolg erst verzögert nachweisbar, passagere Schwellung, selten schmerzhafte Strahlenthyreoditis und Hyperthyreose im Rahmen des Zellzerfalls, Neumanifestation einer Autoimmunhyperthyreose, regelmäßige Verlaufskontrollen hinsichtlich der Entwicklung einer Hypothyreose, individuell variable, eingeschränkte Lebensqualität unter SD-Hormonsubstitution.

Chirurgische Therapie

Die SD-Operation ist bei Malignomverdacht obligat und ermöglicht bei einer benignen Knotenstruma die rasche Linderung von mechanischen Beschwerden. (6, 21). Weitere Indikationen sind eine retrosternale oder mediastinale Strumaausdehnung und die uni- oder multifokale SD-Autonomie (letztere alternativ zur Radiojodtherapie). Spätestens vor geplanter Operation einer Knotenstruma sollte einmalig eine Calcitoninbestimmung zur Detektion eines medullären SD-Karzinoms erfolgen (8, 21).

Für die Indikation und operative Therapie der benignen Knotenstruma hat die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) im Jahr 2011 eine Praxisempfehlung herausgegeben (21). Darin wird betont, dass die Indikationsstellung zur Operation und das Ausmaß der SD-Resektion, beispielsweise die Durchführung einer Hemithyreoidektomie, einer subtotalen, nahezu kompletten („near total“) oder totalen Thyreoidektomie unter Abwägung der vorliegenden morphologischen SD-Veränderungen (idealerweise keine in situ verbleibenden Knoten, die zu einem Rezidiv führen können) und dem Risiko für unerwünschte Komplikationen (Rekurrensparese, postoperativer Hypoparathyreoidismus) erfolgen muss (21). Die Häufigkeit einer postoperativen Rekurrensparese wird in der aktuellen Literatur mit etwa 2,9 % (transiente Rekurrensparese) beziehungsweise 0,7 % (permanente Rekurrensparese) angegeben und hängt maßgeblich vom Operateur, Ausmaß der Resektion und den Variablen Erst- oder Rezidiveingriff und Vorliegen eines SD-Malignoms ab (e914, 21). Eine weitere unerwünschte Komplikation der SD-Chirurgie ist der permanente postoperative Hypoparathyreoidismus, der mit einer erheblichen Morbidität (Tetanien, hyperkalzämische Krise, Endorganschädigung durch Kalziumablagerung) einhergeht (21, 22). Nach Literaturlage liegt die Inzidenz des postoperativen Hypoparathyreoidismus zwischen 0,5 bis 6,6 %, in einzelnen Serien auch deutlich höher, während Zentren für endokrine Chirurgie eine Inzidenz von 0,9 bis 1,6 % berichten (21, 22). Auch aus diesem Grund ist neben einer sorgfältigen Indikationsstellung die Durchführung der Operation durch einen in der SD-Chirurgie erfahrenen (endokrinen) Chirurgen erforderlich (21). Die CAEK empfiehlt in ihrer Stellungnahme die Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe in die Halsmuskulatur, wenn bereits intraoperativ ersichtlich ist, dass die Nebenschilddrüsen mitentfernt wurden (21).

Vorteile: schnelle Beseitigung von mechanischen Beschwerden und einer SD-Autonomie, Sicherung der Diagnose durch histologische Begutachtung.

Nachteile: operativer Eingriff und stationärer Aufenthalt, Rekurrensparese, Hypoparathyreoidismus, kosmetisches Ergebnis fällt unterschiedlich aus, individuell variable, eingeschränkte Lebensqualität unter SD-Hormonsubstitution.

Bewertung der verschiedenen Behandlungsoptionen

Eine Behandlung ist nur bei Malignomverdacht, Beschwerden oder einer Schilddrüsenautonomie erforderlich. Asymptomatische benigne SD-Veränderungen bedürfen in der Regel keiner Therapie. Eine medikamentöse Therapie mit Levothyroxin und Jodid über ein Jahr kann (kleine) Knotenstrumen verkleinern, auch ohne die Notwendigkeit zur TSH-Suppression. Der Vorteil dieser Therapie ist jedoch im Hinblick auf das Langzeitergebnis unklar (Vermeidung einer Strumaprogression mit mechanischen Beschwerden, Malignitätsrisko). Eine iatrogene latente wie manifeste Hyperthyreose mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und eine Osteoporose sind unbedingt zu vermeiden. Aus diesem Grund wird eine medikamentöse Therapie auch bei älteren Personen nicht empfohlen (6). Ist eine Volumenverkleinerung das Primärziel, kommt bei der symptomatischen euthyreoten Knotenstruma alternativ, neben der Schilddrüsenchirurgie, auch eine Radiojodtherapie infrage (20). Diese kann gegebenenfalls unter rekombinantem TSH (dafür nicht zugelassen) durchgeführt werden, was die Effizienz der Volumenreduktion steigert (19). Bei Malignomverdacht muss operiert werden. Eine SD-Autonomie sollte wegen der Langzeitkomplikationen (manifeste Hyperthyreose, jodinduzierte Hyperthyreose) ablativ mittels Radiojod oder SD-Chirurgie therapiert werden, auch, wenn (noch) eine Euthyreose vorliegt (6).

Verlaufskontrollen und Nachsorge nach Therapie

Sofern eine konservative Behandlung (Zuwarten, medikamentöse Therapie) der benignen Struma diffusa und nodosa durchgeführt wird, sollten in 6-18-monatigem Abstand Verlaufskontrollen unter folgender Fragestellung erfolgen (57):

  • Sind Veränderungen des SD-Volumens eingetreten?
  • Hat sich die Größe und Morphologie vorhandener Knoten in der Struma nodosa verändert beziehungsweise sind neue Knoten aufgetreten?
  • Ist eine Änderung der SD-Funktion eingetreten, zum Beispiel eine Hyperthyreose nach Kontrastmittelexposition bei vorbestehender unerkannter SD-Autonomie oder eine Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis in einer Struma nodosa?

Neben der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung sind eine sonographische Verlaufskontrolle und eine TSH-Bestimmung in der Regel ausreichend. Bei Befundänderungen ist eine gezielte Diagnostik, analog der Erstevaluation bei Struma diffusa und Struma multinodosa durchzuführen. Fällt die Entscheidung zu einer medikamentösen Therapie, ist die SD-Funktion regelmäßig zu überwachen (initial nach drei Monaten), weil epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass ein erheblicher Teil von Patienten unter SD-Medikation TSH-Werte außerhalb des Normalbereichs aufweist (e12, 24).

Nach Radiojodtherapie ist eine lebenslange Nachsorge hinsichtlich der Entstehung einer Hypothyreose erforderlich. Die Hypothyreoserate hängt ab von der Art der Erkrankung und der applizierten Strahlendosis sowie der Funktionsreserve des gesunden Schilddrüsengewebes vor Therapie. Bei der Therapie einer unifokalen Autonomie werden Hypothyreosen eher selten beobachtet, bei der Behandlung einer disseminierten Autonomie muss mit einer Hypothyreose bei 30 % der Patienten nach zehn Jahren gerechnet werden (20).

Nach SD-Operation ist die Notwendigkeit zur SD-Hormonsubstitution zu überprüfen, die vom in situ verbliebenen Restgewebe abhängt. Nach „near total“ oder totaler Thyreoidektomie sollte unmittelbar postoperativ mit einer körpergewichtsadaptierten Levothyroxinsubstitution (1,6–1,8 µg LT4/kg Körpergewicht) begonnen werden. Da der Jodmangel die wichtigste vermeidbare Ursache einer Struma darstellt, kann die LT4-Substitution in Kombination mit Jodid erfolgen (7). Nach Beginn der Levothyroxinsubstitution ist eine erste TSH-Kontrolle in sechs Wochen ausreichend (Ziel: TSH im euthyreoten Bereich). Unter Hormonsubstitution sind lebenslange Verlaufskontrollen (jährlich bei stabiler Dosis) erforderlich. Eine TSH-Suppression ist aufgrund des erhöhten Risikos für Vorhofflimmern und des ungünstigen Einflusses auf den Knochenstoffwechsel unbedingt zu vermeiden (24).

Im Falle des histologischen Befundes eines SD-Malignoms ist der Patient einer gezielten weiteren Therapie zuzuführen (25). Zur frühzeitigen Detektion eines meist transienten Hypoparathyreoidismus erfolgt am 1. und 2. postoperativen Tag sowie bei Symptomen die Bestimmung des Serumcalciums, gegebenenfalls in Kombination mit Parathormon (PTH) (21, 22). Eine Prophylaxe von Tetanien ist durch frühzeitige Substitution mit 1,25-Dihydroxycholecalciferol (aktives Vitamin D3; Calcitriol) und Kalzium möglich. Nach Stabilisierung der Kalziumwerte kann die Therapie oft bereits nach ein bis zwei Wochen ausgeschlichen werden (22).

Persistiert der Hypoparathyreoidismus länger als sechs Monate, ist die Diagnose eines permanenten Hypoparathyreoidismus zu stellen (22). Vorzugsweise sollte die Substitution mit Calcitriol durchgeführt werden, das gegenüber anderen Vitamin-D-Derivaten den Vorteil eines raschen Wirkungseintritts und (bei Überdosierung) Wirkungsaustritts (etwa 4–6 d) aufweist (22, 23) und nicht mehr renal (unter Wirkung von PTH) aktiviert werden muss. In der Regel ist eine Dosis von 2–3 ×  0,25–1 µg Calcitriol/d ausreichend (22, 23). Zusätzlich wird Calcium oral (3 × 500–1000 mg/d; Calciumcarbonat beziehungsweise Calciumcitrat unter Protonenpumpeninhibitoren substituiert. Dabei sollten nicht mehr als 3 × 500–1000 mg/d verordnet werden, weil höhere Dosen zu Durchfällen führen. Unbeeinflusst von der Substitutionstherapie bleibt aber die fehlende (PTH-abhängige) renale Rückresorption von Calcium, mit der Folge einer Hypercalciurie und Gefahr einer Nephrocalcinose (22). Die Substitution mit Vitamin-D-Präparaten oder Vitamin-D-Analoga stellt deshalb einen unbefriedigenden „Kompromiss“ dar. Es fehlt ein physiologischer Parathormonersatz. Ziele der Substitutionstherapie sind somit Symptomfreiheit bezüglich einer Hypocalciämie und die Vermeidung einer klinisch relevanten Hypercalciurie durch Einstellung des Serumcalciums in den unteren Referenzbereich (Serumalbumin korrigiertes Calcium bei etwa 2,02–2,12 mmoL/L) beziehungsweise knapp unterhalb des Referenzbereichs. Die Hypercalciurie kann durch Komedikation mit Hydrochlorothiazid (25 mg/d) gesenkt werden, bei Hyperphosphatämie ist neben einer Umstellung der Ernährung der Einsatz von Phosphatbindern zu erwägen (22). Patienten mit postoperativem Hypoparathyreoidismus müssen lebenslang überwacht werden. Initial erfolgen Kontrollen (Calcium und Phosphat) wöchentlich, später vierteljährlich. Halbjährlich sollte eine Kontrolle des Kreatinins und der Urincalciumausscheidung durchgeführt werden. Im Abstand von ein bis zwei Jahren werden sonographische Verlaufskontrollen der Nieren (Nephrocalcinose) und eine augenärztliche Untersuchung (Katarakt) empfohlen (22).

Interessenkonflikt

Prof. Führer erhält Honorare für Beratertätigkeiten von Astra-Zenica und Pfizer. Für Fortbildungen und Kongresse erhielt sie Reisekostenerstattung und Honorare von Merck, Sanofi-Aventis, Ipsen, Pfizer, Novartis Amgen, und Astra-Zeneca. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt sie Honorare von Astra-Zeneca, Pfizer, Ipsen, Novartis, Bayer, Lilly, Novo Nordisk, Merck und Sanofi-Aventis.

Prof. Bockisch erhielt Drittmittel für Studien zur Anwendung von Thyrosinkinasehemmern beim Schilddrüsenkarzinomen von Bayer, Exelixis und Eisai.

Prof. Schmid erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 8. 2011, revidierte Fassung angenommen: 21. 6. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Dr. med. Dagmar Führer
Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen
Hufelandstraße 55
45147 Essen
dagmar.fuehrer@uk-essen.de

Zitierweise
Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30):506–16.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2912

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Endokrinologie Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen:
Prof. Dr. Dr. med. Führer
Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat Bockisch
Institut für Pathologie und Neuropathologie Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen:
Prof. Dr. med. Schmid
Multifaktorielle Genese der Struma
Multifaktorielle Genese der Struma
Grafik 1
Multifaktorielle Genese der Struma
Hypothetisches Modell für die Entstehung einer Knotenstruma
Hypothetisches Modell für die Entstehung einer Knotenstruma
Grafik 2
Hypothetisches Modell für die Entstehung einer Knotenstruma
Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
Tabelle 1
Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
Sonographische Malignitätskriterien
Sonographische Malignitätskriterien
Tabelle 2
Sonographische Malignitätskriterien
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie
Tabelle 3
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie
Täglicher Jodbedarf (WHO Empfehlung)
Täglicher Jodbedarf (WHO Empfehlung)
Tabelle 4
Täglicher Jodbedarf (WHO Empfehlung)
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Avatar #614877
GSolbach
am Mittwoch, 19. Dezember 2012, 12:37

Druckfehler: Hypoparathyreoidismus macht keine Hyperkalzämie

Sehr geehrte Kollegen,
im Abschnitt der sonst sehr guten Übersicht ist Ihnen unter dem Abschnitt "chirurgische Therapie" zu den Komplikationen nter dem Stichwort Hypoparathyreoidismus wohl ein Fehler unterlaufen:
Hypoparathyreoidismus macht doch wohl einen Calcium-Mangel.
Die Hyperkalzämie und Kalziumablagerungen in der Niere werden doch wohl durch einen Hyperparathyreoidismus verursacht. Oder irre ich mich da?
MfGr. G. Solbach
Avatar #76382
AlbrechtKehr
am Freitag, 17. August 2012, 17:12

Hypoparathyreoidismus und PPI

Die CME-Fortbildung ist sehr übersichtlich dargestellt. Für mich bleibt im Abschnitt über den Hypoparathyreoidismus offen, warum "Calciumcarbonat bzw. Calciumcitrat unter Protonenpumpeninhibitoren substituiert" werden soll.
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