ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2012Neue Approbationsordnung: Mehr Lehrpraxen benötigt

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Neue Approbationsordnung: Mehr Lehrpraxen benötigt

Dtsch Arztebl 2012; 109(29-30): A-1483 / B-1279 / C-1259

Böhme, Klaus; Streitlein-Böhme, Irmgard; Huenges, Bert

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Die neue Approbationsordnung für Ärzte sieht einen Ausbau der allgemeinmedizinischen Ausbildung vor. Die derzeitigen Kapazitäten sind jedoch von Fakultät zu Fakultät sehr unterschiedlich.

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Am 11. Mai hat der Bundesrat in seiner 896. Sitzung eine Änderung zur Ärztlichen Approbationsordnung (AO) beschlossen, die – nach Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sowie Verkündung im Bundesgesetzblatt im Juli – weitreichende Konsequenzen für die universitäre Allgemeinmedizin in Deutschland haben wird.

Wer ab Oktober 2013 mit dem praktischen Jahr (PJ) beginnen will, muss ein mindestens zweiwöchiges allgemeinmedizinisches Blockpraktikum nachweisen. Ferner müssen Studierende vor Antritt ihres PJ im Herbst 2012 eine neu eingeführte, einmonatige Pflichtfamulatur in der hausärztlichen Versorgung nachweisen. Im Vorfeld der Entscheidung des Bundesrates am heftigsten umstritten war die Frage, ob es zu einer Einführung eines Pflichttertials oder -quartals Allgemeinmedizin im PJ kommen soll. Durchgesetzt hat sich hier die ursprünglich vom BMG geplante Quotenregelung mit folgender Ausgestaltung: Bis Oktober 2015 ist zehn Prozent, bis Oktober 2017 20 Prozent und bis Oktober 2019 100 Prozent aller Studierenden die Möglichkeit eines Wahltertials Allgemeinmedizin im PJ zu geben.

Neue Approbationsordnung unter Status quo umsetzbar?

Vor einem gänzlich anderen Hintergrund, nämlich Kriterien für den Titel „Akademische Lehrpraxis” zu definieren, hatte der Ausschuss Primärversorgung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) Anfang 2011 begonnen, zunächst den Status der allgemeinmedizinischen Lehre an allen deutschen Fakultäten zu erheben. Unterstützt wurde die GMA dabei von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und der Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin (GHA). Mit Hilfe der Daten sollten in einem zweiten Schritt Empfehlungen für Standards formuliert werden.

Etwa 4 500 hausärztliche Lehrpraxen in Deutschland

Aus den sehr umfangreichen Daten interessieren an dieser Stelle diejenigen, die einen direkten Bezug zu den Änderungen der AO haben. Bezugszeitraum für die Datenerhebung war das Jahr 2010. Bis zum Abschluss der Erhebung lagen von 33 Standorten auswertbare Angaben vor, von einem Standort (Bochum) flossen die Daten von zwei Studiengängen – Modell- und Regelstudiengang – ein. Fehlende Angaben von den drei Standorten, die sich nicht zurückgemeldet hatten sowie weitere einzelne fehlende Daten zur Anzahl der Praxen und der Studierenden wurden soweit möglich durch eine Internetrecherche (Internetauftritte der Universitäten, www.hochschulstart.de, www.impp.de; Stand Februar 2012) ergänzt. Die Zahl der PJ-Studierenden wurde aus der Teilnehmerzahl des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung (M2) im Herbst 2010 beziehungsweise Frühjahr 2011 extrapoliert.

Zunächst zu den Ausbildungskapazitäten im Blockpraktikum: Im Bezugsjahr 2010 wurden gemäß oben beschriebener Methodik in allen 37 Studiengängen zusammen 9 994 Studierende (Mittelwert [MW] pro Standort 270, Range 40–530, Median 260) in allgemeinmedizinische Blockpraktika vermittelt. Hierzu standen 4 474 Lehrpraxen (MW 121, Range 47–287, Median 100) zur Verfügung. Pro Lehrpraxis, Standort und Jahr wurden durchschnittlich 2,7 Studierende (Range 0,3–5,9) ausgebildet. Die Dauer der obligaten Präsenzzeit in den hausärztlichen Praxen variierte zwischen den Standorten. Sie betrug im Mittel 7,3 (Range 3–30, Median 6) volle Arbeitstage à acht Stunden. In knapp drei Viertel der Studiengänge liegt diese unter zehn Tagen und damit unter zwei vollen Praktikumswochen (Grafik 1).

Durch die geplante Verlängerung auf zwei Wochen sind an vielen Standorten beim Blockpraktikum Veränderungen notwendig.
Durch die geplante Verlängerung auf zwei Wochen sind an vielen Standorten beim Blockpraktikum Veränderungen notwendig.
Grafik 1
Durch die geplante Verlängerung auf zwei Wochen sind an vielen Standorten beim Blockpraktikum Veränderungen notwendig.

Die Datenanalyse zeigt, dass die Standorte, an denen das Blockpraktikum maximal eine Woche dauert, in erster Linie solche mit unzureichender finanzieller und personeller Ausstattung, beziehungsweise fehlender Institutionalisierung sind.

Zehn Prozent der Lehrpraxen bieten PJ-Plätze an

Zehn Jahre nach Inkrafttreten der zurzeit gültigen AO beteiligen sich bundesweit also circa 4 500 hausärztliche Praxen an der studentischen Ausbildung im Rahmen der Blockpraktika. Wenige Praxen sind für mehrere Standorte tätig und wurden somit im Rahmen der Erhebung doppelt gezählt. Die Zahl der Lehrpraxen entspricht etwa zehn Prozent aller hausärztlichen Praxen in Deutschland. Die hier nicht näher beschriebenen Auswahlkriterien und -verfahren an den einzelnen Standorten gewährleisten, dass es sich bei den Praxisinhabern um hochmotivierte und fachlich qualifizierte Kollegen handelt. Dies lässt sich an den seit Jahren bundesweit guten Evaluationen allgemeinmedizinischer Blockpraktika belegen.

Die Ausbildungskapazitäten im PJ stellen sich folgendermaßen dar: Im Bezugszeitraum 2010 haben 316 Studierende (MW 8,8, Range 0–32, Median 8) ihr PJ-Wahltertial in der Allgemeinmedizin absolviert. Dies entspricht einem Anteil von durchschnittlich 3,2 Prozent der PJ-Studierenden (MW drei Prozent, Range 0–10,5 Prozent) pro Standort.

Potenziell zur Verfügung standen an allen Standorten zusammen 569 PJ-Praxen (MW 15, Range 0–60, Median 12). Dies entspricht etwa zehn Prozent der zur Verfügung stehenden Lehrpraxen, die ein gesondertes Qualifizierungsprogramm zur PJ-Praxis durchlaufen haben.

An 21 Standorten war das PJ-Wahlfach Allgemeinmedizin in allen drei Tertialen möglich, wobei je ein Standort das zweite oder dritte Tertial bevorzugte. Sechs Standorte beschränkten die Allgemeinmedizin auf das zweite und dritte Tertial, an einem Standort konnte das Wahlfach Allgemeinmedizin nur im zweiten Tertial, an zwei Standorten nur im dritten Tertial wahrgenommen werden, zu sieben Standorten liegen keine Informationen dazu vor.

Die bundesweite Kapazität zur Betreuung von Studierenden im praktischen Jahr (Anzahl der PJ-Praxen multipliziert mit der Anzahl der Tertiale, in denen das Wahlfach Allgemeinmedizin belegt werden konnte) betrug somit 2010 hochgerechnet 1 165 PJ-Plätze, das entspricht Kapazitäten für zwölf Prozent der Studierenden eines Jahrgangs. Hier zeigen sich jedoch noch große Unterschiede zwischen den einzelnen Standorten (Grafik 2). Einschränkend gaben fünf Standorte an, nicht die strukturell mögliche Anzahl PJler in der Allgemeinmedizin aufnehmen zu können, da keine ausreichenden Mittel für die Vergütung der Lehrpraxen im praktischen Jahr zur Verfügung standen.

Deutliche Unterschiede: Manche Standorte haben für mehr als 20 Prozent der Studierenden einen PJ-Platz. Einige hingegen bieten überhaupt keine Plätze an.
Deutliche Unterschiede: Manche Standorte haben für mehr als 20 Prozent der Studierenden einen PJ-Platz. Einige hingegen bieten überhaupt keine Plätze an.
Grafik 2
Deutliche Unterschiede: Manche Standorte haben für mehr als 20 Prozent der Studierenden einen PJ-Platz. Einige hingegen bieten überhaupt keine Plätze an.

Hier werden Unterschiede in der Institutionalisierung deutlich: Im Januar 2012 sind an 21 von 36 Standorten Institute oder Abteilungen für Allgemeinmedizin eingerichtet, an den verbleibenden 15 Standorten wird die Allgemeinmedizin durch Lehr-, Arbeits- oder Funktionsbereiche beziehungsweise Lehraufträge, Lehreinheiten, Lehrgebiete oder Schwerpunkte vertreten. Sowohl personelle als auch finanzielle Kapazitäten variieren erheblich zwischen einzelnen Standorten.

Eine gute Ausbildung von Studierenden ist mit einem erheblichen zeitlichen Aufwand für die Lehrenden verbunden. Universitätsklinika wissen dies, sie werden explizit für diesen Auftrag bezahlt. Akademischen Lehrkrankenhäusern sind in den letzten Jahren die Vergütungen für ihren Ausbildungsaufwand sukzessive gekürzt worden. Die Vergütungssituation für hausärztliche Lehrpraxen stellt sich bundesweit sehr inhomogen dar: Für eine Woche Blockpraktikum lag 2010 die Vergütung zwischen null und 420 Euro (MW 125 Euro/Woche, Median 144,5 Euro/Woche), für ein Tertial im PJ zwischen null und 2 500 Euro (MW 1 422 Euro; Median 1 600 Euro). In hausärztlichen Praxen tragen Studierende im Gegensatz zu ihrem Einsatz in anderen Einrichtungen in keiner Weise zur Wertschöpfung bei. Das Generieren von Honorar ist allein an die persönliche Leistungserbringung durch die Praxisinhaber gebunden. Schon unter diesem Gesichtspunkt ist den Ausbildenden eine kostendeckende Vergütung zu zahlen. Ausdruck einer Wertschätzung ihrer Arbeit wäre sie allemal.

Um den Studierenden die Entscheidung zu erleichtern, das Fach Allgemeinmedizin im PJ zu wählen, wird ihnen an einigen Standorten eine Aufwandsentschädigung gewährt. Dies erscheint auch durchaus angemessen, da den Studierenden während des PJ in der Regel kein Raum mehr bleibt, ihren Lebensunterhalt durch eine Nebentätigkeit zu finanzieren. Zudem sind Mehraufwendungen zu kalkulieren, die sich aus der Lage der häufig nicht zentrumsnah gelegenen Praxen ergeben. Wie oben angedeutet, braucht sich die Allgemeinmedizin in puncto Ausbildungsqualität sicher nicht hinter anderen Fächern zu verstecken. Die Nachfrage nach einem Wahltertial Allgemeinmedizin durch die Studierenden dürfte aber nicht unwesentlich davon abhängen, inwieweit ihnen auch finanziell der Weg geebnet wird.

Finanzierung der Ausbildung muss gesichert sein

Für eine qualitativ hochwertige Ausbildung ist nicht nur die Anzahl der zur Verfügung stehenden hausärztlichen Praxen maßgebend. Die vorgesehene Erweiterung des Blockpraktikums bringt neue Aufgaben für die allgemeinmedizinischen Standorte mit sich: Die an vielen Standorten erforderliche Verlängerung des Blockpraktikums beinhaltet die Notwendigkeit, neue Lehrpraxen zu gewinnen. Dies erfordert die Ausweitung von Schulungsmaßnahmen für Lehrpraxen, die auf das Praktikum und die damit verbundene Prüfung vorbereitet werden müssen. Die Budgets der allgemeinmedizinischen Abteilungen und Lehreinheiten müssen überdacht werden, um die zu erwartenden Folgekosten abzudecken. Für die Verlängerung des Blockpraktikums müssen Freiräume im Curriculum geschaffen werden, dies dürfte an vielen Standorten kein banales Problem sein.

Man sollte sich auch darüber im Klaren sein, dass die Einführung
einer Pflichtfamulatur möglicherweise kontraproduktiv wäre. Die Auswahl geeigneter Praxen, didaktische Schulungen und Qualitätskontrollen durch die Universitäten entfallen bei Famulaturen. Außerdem würden bei derzeit etwa 10 000 Studierenden pro Studienjahr und einer einmonatigen Famulatur enorme Ausbildungskapazitäten (10 000 Monate/Jahr) gebunden, die für die Blockpraktika dann zum Teil nicht mehr zur Verfügung stünden.

Mehr Studierende im Wahltertial Allgemeinmedizin bedeutet nicht nur mehr Ausbildungspraxen, sondern auch mehr Prüfungen im mündlich-praktischen Teil des M2: Ginge man ab 2019 – rein theoretisch – von einer 100-prozentigen Inanspruchnahme des Wahltertials Allgemeinmedizin im PJ aus, so kämen auf die Lehrbereiche beziehungsweise Abteilungen pro Jahr mindestens (das heißt bei maximaler Besetzung der Prüfungsgruppen mit vier Studierenden) 2 500 mündlich-praktische Prüfungen zu. Nach vorsichtiger Schätzung und ohne Berücksichtigung von Vorbereitungszeiten entspricht dies 15 000 bis 20 000 Arbeitsstunden pro Jahr. 2010 waren es auf gleicher Berechnungsgrundlage maximal 2 500 Arbeitsstunden.

Wie den Umfrageergebnissen zu entnehmen ist, wurde die Prüfungslast bislang im Wesentlichen von Mitarbeitern der Lehrbereiche und Abteilungen sowie von Lehrbeauftragten getragen. Sollte die Änderung der AO auf eine massive Erhöhung der Kapazitäten an PJ-Ausbildungsplätzen hinauslaufen, sollte angedacht werden, in erhöhtem Maße Lehrärzte mit in die Prüfungsverantwortung zu nehmen. An zahlreichen Standorten schon implementierte „M2-Prüferschulungen” können helfen, die hierzu erforderlichen Voraussetzungen zu schaffen.

Langfristig brauchen alle Fakultäten mehr Kapazitäten

Derzeit findet eine allgemeinmedizinische Ausbildung nur in circa zehn Prozent der hausärztlichen Praxen statt. Das Potenzial an möglichen Lehrpraxen ist also noch enorm. Fraglos wird die obligate Verlängerung des Blockpraktikums auf zwei Wochen einige Standorte vor Probleme stellen. Ebenso werden bis 2015 einige Standorte ihre Kapazitäten an PJ-Ausbildungsplätzen ausbauen müssen, bis 2017 beziehungsweise 2019 trifft dies für alle Standorte zu. Die vorgesehenen Übergangsfristen scheinen nur dann ausreichend zu sein, wenn eine angemessene finanzielle, personelle und institutionelle Ausstattung jedes Standortes gegeben ist. Durch gegenseitige Unterstützung der Standorte sowie durch zentrale Bereitstellung von Know-how durch die DEGAM und GHA in Form von Didaktik-Schulungen, Logbüchern und Prüfer-Schulungen sollte eine Erweiterung des Blockpraktikums und des PJ in der Allgemeinmedizin ohne Qualitätsverluste gelingen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2012; 109(29/30): A 1483–6

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Klaus Böhme
Lehrkoordinator
Lehrbereich Allgemeinmedizin
Universitätsklinikum Freiburg
Elsässerstaße 2 m, 79110 Freiburg
klaus.boehme@uniklinik-freiburg.de

Universitätsklinikum Freiburg, Lehrbereich Allgemeinmedizin: Dr. med. Böhme, MME
Universität Freiburg, Studiendekanat Medizin: Dr. med. Streitlein-Böhme
Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Allgemeinmedizin: Dr. med. Huenges, MME
Durch die geplante Verlängerung auf zwei Wochen sind an vielen Standorten beim Blockpraktikum Veränderungen notwendig.
Durch die geplante Verlängerung auf zwei Wochen sind an vielen Standorten beim Blockpraktikum Veränderungen notwendig.
Grafik 1
Durch die geplante Verlängerung auf zwei Wochen sind an vielen Standorten beim Blockpraktikum Veränderungen notwendig.
Deutliche Unterschiede: Manche Standorte haben für mehr als 20 Prozent der Studierenden einen PJ-Platz. Einige hingegen bieten überhaupt keine Plätze an.
Deutliche Unterschiede: Manche Standorte haben für mehr als 20 Prozent der Studierenden einen PJ-Platz. Einige hingegen bieten überhaupt keine Plätze an.
Grafik 2
Deutliche Unterschiede: Manche Standorte haben für mehr als 20 Prozent der Studierenden einen PJ-Platz. Einige hingegen bieten überhaupt keine Plätze an.

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