Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1 500 g – auch sehr untergewichtige Frühgeborene genannt – haben den größten Anteil an der Säuglingssterblichkeit und der zum Beispiel durch Hirnblutungen bedingten Behinderung von Neugeborenen. Über die Versorgung der Frühgeborenen wird in Deutschland eine kontroverse Debatte geführt, deren Intensität auch damit zusammenhängen mag, dass der ökonomische Druck auf Kinderkliniken zugenommen hat und die Behandlung von Frühgeborenen lukrativ vergütet wird. Ein Frühgeborenes mit einem Geburtsgewicht von 550 g erlöst nach unkompliziertem Verlauf von etwa vier Monaten stationärer Behandlung rund 100 000 Euro. Sind Operationen erforderlich, kommt es zu Komplikationen wie Infektionen oder werden die (Personal-)Kosten niedrig gehalten, erhöhen sich Einnahmen oder Gewinn. Vermutlich auch vor diesem Hintergrund weist Deutschland eine im Vergleich zu anderen Ländern deutlich höhere Dichte an Maximalversorgungszentren für Frühgeborene – Perinatalzentren Level 1 genannt – auf. Bezogen auf 10 000 Geburten gab es 2005 2,1 Level-1-Zentren in Deutschland, aber nur 0,7 in Schweden (1). Die kontinuierliche Zunahme der Frühgeborenraten der letzten 20 Jahre in vielen Ländern – so auch in Deutschland von 7,6 auf 9,2 % beziehungsweise von 0,7 auf 1,3 % für Frühgeborene < 1 500 g – mag viele Gründe haben. Es fällt jedoch auf, dass dieser Anteil in Schweden im gleichen Zeitraum konstant bei 5,9 bis 6,2 % beziehungsweise 0,5 % lag (2).

Mindestmengen – kontrovers diskutiert

In einem zentralen Punkt der wissenschaftlichen Debatte um die Versorgung sehr kleiner Frühgeborener geht es um die Frage, ob zur Qualitätssicherung Mindestmengen, im Sinne der Zahl behandelter Patienten, eingeführt werden sollten. Fachgesellschaften (3) und auch Krankenkassen befürworten eine solche Regelung, weil sie davon ausgehen, dass sich die Versorgung auf diese Weise verbessert und günstiger organisieren lässt. Demgegenüber lehnen Bundes­ärzte­kammer und Deutsche Krankenhausgesellschaft die Mindestmengenregelung ab, weil sie diese Effekte bezweifeln. Beide Seiten sind sich dabei einig, dass Mindestmengen allein nicht als Qualitätskriterium ausreichen. Auch nach Aufhebung der durch den G-BA verhängten Mindestmengenregelung von 30 Frühgeborenen < 1 250 Gramm pro Jahr durch das Landessozialgericht Brandenburg im vergangenen Jahr wird diese Debatte nicht verstummen.

Aktuelle Studien zur Versorgungsqualität

Vor diesem Hintergrund sind die beiden Studien zu sehen, die in dieser Ausgabe des Ärzteblattes erscheinen: Die Studie von Kutschmann et al. (4) ergibt ein höheres Sterberisiko bei Kliniken mit jährlicher Fallzahl < 30, aber auch eine große Variabilität dieses Faktors in Kliniken mit höherer Fallzahl, die die Autoren auf andere Parameter als die Zahl der behandelten Fälle zurückführen. Vogtmann et al. (5) untersuchten risikoadjustiert die Inzidenzrate und zusätzlich zur Fallzahl relevante – zum Beispiel vorgeburtliche – Risikofaktoren der schweren Hirnblutung.

Ein grundsätzliches Problem dieser Forschung ist die Datenqualität: So wurden in der ersten Studie lediglich 75 % der populationsbezogenen Daten des Statistischen Bundesamtes für die Risikoadjustierung vollständig dokumentiert, und die in der zweiten Studie benutzten klinikeigenen Daten der Neonatalerhebung entsprachen nicht unbedingt hohen Qualitätsnormen (6, 7). Bisher gibt es keine Überprüfung der Eingabe dieser Qualitätsdaten, zum Beispiel anhand der per DRG-Kodierung abgerechneten Komplikationen.

Bei der Qualitätssicherung der Versorgung von Frühgeborenen spielen weitere Faktoren eine Rolle wie etwa

  • die Rate nosokomialer Infektionen und bronchopulmonaler Dysplasien
  • die Schwangerenvorsorge
  • die Zahl und der Ausbildungsstand des ärztlichen und pflegerischen Personals
  • die psychosoziale Familienhilfe.

Im Gegensatz zur operativen Qualitätssicherung kommt es also auf eine komplexe Leistung eines interdisziplinären Behandlungsteams über mehrere Wochen an (811). Leider fehlen bisher im deutschen Versorgungssystem rationale Leistungsanreize beispielsweise zur Vermeidung von Frühgeburt, Frühgeborenen-Komplikationen und postnataler Transporte.

Viele Länder – etwa Kanada, die Niederlande, Frankreich, Schweden und Portugal – favorisieren einen zentralistischen Ansatz für derartige Zentren mit hoher Behandlungszahl (1214). In den USA und Großbritannien erwies sich in den 1980er beziehungsweise 1990er Jahren eine zur Wettbewerbssteigerung eingeführte Dezentralisierung als nachteilig (15, 16). In der Bundesrepublik verursachte der durch den ökonomischen Wettbewerb des DRG-Systems bewirkte Aufbau neuer Zentren nach der Erfahrung des Autors einen „Braindrain“ gut ausgebildeter und erfahrener Neonatologen von großen Perinatalzentren in kleine Zentren und damit eine Zersplitterung pflegerischer und ärztlicher Expertise sowie eine Schwächung großer, etwa universitärer Zentren. Dabei besteht in Universitätskliniken zusätzlich das Problem, dass die Geschäftsführungen zur Aufrechterhaltung der Krankenversorgung Stellen aus Lehre und Forschung miteinkalkulieren.

Ökonomische versus ethische Interessen

In diesem Spannungsfeld stehen neben dem Frühgeborenen und den Eltern der Gynäkologe und der Neonatologe. In der neonatalen Maximalversorgung erscheint eine DRG-bezogene Wettbewerbssituation sowohl für die Versorgungsqualität als auch für den rationalen Einsatz von Ressourcen kontraproduktiv. Die Existenzberechtigung von Kinderkliniken darf nicht von der Behandlung Frühgeborener < 1 500 g abhängig sein. Beispielhaft werden in den meisten Ländern die stationären Behandlungskosten für Kinder komplett, das heißt DRG-unabhängig (zum Beispiel Gesundheitsfürsorgeprogramm Medicaid/USA), erstattet.

Die Gefahr ist groß, dass Geburtshelfer und Neonatologen in die Rolle von Verantwortungsträgern der Entscheidungen von Geschäftsführungen gedrängt werden und weniger fachlich und moralisch absolut unabhängige Entscheidungsträger sind, wie es die Gründungsväter der Bundesrepublik mit gutem Grund in unserem System der medizinischen Selbstverwaltung festlegten. Natürlich sind Geschäftsführungen bemüht um gute Werte in der Qualitätssicherung der neonatalen Versorgung. Das mag besonders ehrgeizige Geschäftsführungen aber nicht davon abhalten, den Schadensfall mit den Erlösen beziehungsweise Kostenersparnissen – zum Beispiel im Personalbereich – zu verrechnen. Als Garant und juristisch Verantwortlicher der medizinischen Behandlung stehen jedoch für den Arzt ethische und nicht ökonomische Gesichtspunkte im Vordergrund. Gelingt es den ökonomischen Druck von den Frühgeborenen zu nehmen, wird auch die Frage einer rationalen Versorgungsstruktur für Frühgeborene auf der Grundlage valider Qualitätsdaten wissenschaftlich lösbar sein.

Interessenkonflikt
Prof. Zimmer hält Aktien der Rhön-Klinikum AG sowie von Fresenius. Er leitet als Universitätsprofessor der Justus-Liebig-Universität und als Chefarzt des Universitätsklinikums Gießen/Marburg GmbH, Standort Gießen, die Abteilung Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Zimmer
Abteilung Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Justus-Liebig-Universität
Feulgenstraße 12
35385 Gießen

Englischer Titel:
Neonatology Departments Under Economic Pressure

Zitierweise
Zimmer KP: Neonatology departments under economic pressure. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 517–8. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0517

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Gerber A, Lauterbach K, Lüngen M: Perinatalzentren: Manchmal ist weniger mehr. Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A 1439–41. VOLLTEXT
2.
Blencowe H, et al.: National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 2012; 379: 2162–72. CrossRef MEDLINE
3.
Bauer K, et al.: Recommendations on the structural prerequisites for perinatal care in Germany. Z Geburtsh Neonatol 2006; 210: 19–24. CrossRef MEDLINE
4.
Kutschmann M, Bungard S, Kötting J, Trümner A, Fusch C, Veit C: The care of preterm infants with birth weight below 1250 g: risk-adjusted quality benchmarking as part of validating of a caseload based management system. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 519–26. VOLLTEXT
5.
Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A: Risk adjusted intraventricular haemorrhage rates in very premature infants – towards quality assurance between neonatal units.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 527–33. VOLLTEXT
6.
Hummler HD, Poets C: Mortality of extremely low birthweight infants —large differences between quality assurance data and the national birth/death registry. Z Geburtsh Neonatol 2011; 215: 10–7. CrossRef MEDLINE
7.
Abler S, et al.: Effect of the introduction of diagnosis related group systems on the distribution of admission weights in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96: F186–9. CrossRef MEDLINE
8.
Lake ET, et al.: Association between hospital recognition for nursing excellence and outcomes of very low-birth-weight infants. JAMA 2012; 307: 1709–16. CrossRef MEDLINE
9.
Synnes AR, et al.: Neonatal intensive care unit characteristics affect the incidence of severe intraventricular hemorrhage. Medical Care 2006; 44: 754–9. CrossRef MEDLINE
10.
Tucker J: Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted outcomes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a prospective evaluation. Lancet 2002; 359: 99–107. CrossRef MEDLINE
11.
Andersen BM, et al.: Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive unit associated with understaffing, overcrowding and mixing of patients. J Hosp Infect 2002; 50: 18–24. CrossRef MEDLINE
12.
Chung JH, et al.: Examining the effect of hospital-level factors on mortality of very low birth weight infants using multilevel modeling. J Perinatol 2011; 31: 770–5. CrossRef MEDLINE
13.
Rogowski JA, et al.: Indirect vs direct hospital quality indicators for very low-birth-weight infants. JAMA 2004; 291: 202–9. CrossRef MEDLINE
14.
Goodman DC, et al.: The relation between the availability of neonatal intensive care and neonatal mortality. NEJM 2002; 346: 1538–44. CrossRef MEDLINE
15.
Richardson DK, et al.: Perinatal regionalization versus hospital competition: the Hartford example. Pediatrics 1995; 96: 417–23. MEDLINE
16.
Pope C, Wild D: Putting the clock back 30 years: neonatal care since the 1991 NHS reforms. Arch Dis Child 1992; 67: 879–81. CrossRef MEDLINE PubMed Central
Abteilung Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Justus-Liebig-Universität, Gießen: Prof. Dr. med. Zimmer
1.Gerber A, Lauterbach K, Lüngen M: Perinatalzentren: Manchmal ist weniger mehr. Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A 1439–41. VOLLTEXT
2.Blencowe H, et al.: National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 2012; 379: 2162–72. CrossRef MEDLINE
3.Bauer K, et al.: Recommendations on the structural prerequisites for perinatal care in Germany. Z Geburtsh Neonatol 2006; 210: 19–24. CrossRef MEDLINE
4.Kutschmann M, Bungard S, Kötting J, Trümner A, Fusch C, Veit C: The care of preterm infants with birth weight below 1250 g: risk-adjusted quality benchmarking as part of validating of a caseload based management system. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 519–26. VOLLTEXT
5.Vogtmann C, Koch R, Gmyrek D, Kaiser A, Friedrich A: Risk adjusted intraventricular haemorrhage rates in very premature infants – towards quality assurance between neonatal units.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(31–32): 527–33. VOLLTEXT
6.Hummler HD, Poets C: Mortality of extremely low birthweight infants —large differences between quality assurance data and the national birth/death registry. Z Geburtsh Neonatol 2011; 215: 10–7. CrossRef MEDLINE
7.Abler S, et al.: Effect of the introduction of diagnosis related group systems on the distribution of admission weights in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96: F186–9. CrossRef MEDLINE
8.Lake ET, et al.: Association between hospital recognition for nursing excellence and outcomes of very low-birth-weight infants. JAMA 2012; 307: 1709–16. CrossRef MEDLINE
9.Synnes AR, et al.: Neonatal intensive care unit characteristics affect the incidence of severe intraventricular hemorrhage. Medical Care 2006; 44: 754–9. CrossRef MEDLINE
10.Tucker J: Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted outcomes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a prospective evaluation. Lancet 2002; 359: 99–107. CrossRef MEDLINE
11.Andersen BM, et al.: Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive unit associated with understaffing, overcrowding and mixing of patients. J Hosp Infect 2002; 50: 18–24. CrossRef MEDLINE
12.Chung JH, et al.: Examining the effect of hospital-level factors on mortality of very low birth weight infants using multilevel modeling. J Perinatol 2011; 31: 770–5. CrossRef MEDLINE
13.Rogowski JA, et al.: Indirect vs direct hospital quality indicators for very low-birth-weight infants. JAMA 2004; 291: 202–9. CrossRef MEDLINE
14.Goodman DC, et al.: The relation between the availability of neonatal intensive care and neonatal mortality. NEJM 2002; 346: 1538–44. CrossRef MEDLINE
15.Richardson DK, et al.: Perinatal regionalization versus hospital competition: the Hartford example. Pediatrics 1995; 96: 417–23. MEDLINE
16.Pope C, Wild D: Putting the clock back 30 years: neonatal care since the 1991 NHS reforms. Arch Dis Child 1992; 67: 879–81. CrossRef MEDLINE PubMed Central

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema