ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2012Qualitätssicherung: Tumorboards – Bessere Kooperation erforderlich

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Qualitätssicherung: Tumorboards – Bessere Kooperation erforderlich

Dtsch Arztebl 2012; 109(31-32): A-1547 / B-1332 / C-1312

Abenhardt, Wolfgang

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Trotz Leitlinien: Umsetzung und Anpassung an den individuellen Fall erfordern in den Tumorboards immer noch große praktische Erfahrung und Expertise. Foto: Your Photo Today
Trotz Leitlinien: Umsetzung und Anpassung an den individuellen Fall erfordern in den Tumorboards immer noch große praktische Erfahrung und Expertise. Foto: Your Photo Today

Alle Beteiligten sollten sich über die Trag- weite ihrer Beiträge im Klaren sein und auch in der hektischen Alltagsroutine ein faires kollegiales Verhalten pflegen.

Jeder erfahrene Onkologe weiß, dass es im Versorgungsalltag ganz unterschiedliche, vordergründig sehr gegensätzliche, im Endeffekt jedoch durchaus gleichwertige Behandlungskonzepte gibt – innerhalb eines Spektrums von ultraradikal aggressiv multimodal bis mild fraktioniert sequenziell oder gar abwartend (watch and wait). Oft ist je nach Alter und Komorbidität ein palliativ langfristiges Konzept im Endergebnis besser als ein radikal kuratives mit schweren vital bedrohlichen Nebenwirkungen und Folgezuständen. Es ist die Herausforderung an den multidisziplinär vernetzten Onkologen, die therapeutischen Modalitäten Operation, Bestrahlung, interventionelle Lokalmaßnahmen, Hormontherapie, Immuntherapie und Chemotherapie in einem strategischen Gesamtkonzept zu positionieren.

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Nicht selten eine philosophische Frage

In letzter Konsequenz zählt der sogenannte Patient Reported Outcome – als härtestes Kriterium ein möglichst langer Zugewinn an Leben mit guter Qualität, optimal natürlich Tumorheilung. Ob nun beispielsweise beim metastasierten Kolonkarzinom eine Radikaloperation mit synchroner Entfernung einiger Lebermetastasen oder ein sogenanntes Konversionskonzept mit mehrfachen Partialresektionen (plus/minus Chemotherapie) oder ein multimodales Konzept mit neoadjuvanter Chemoimmuntherapie und verzögerter Operation oder sogar nur Radiofrequenzablation zur Tumorstabilisierung oder gar -elimination führt, ist letztlich nicht selten eine philosophische Frage. Beim älteren Patienten mit Prostatakarzinom ist je nach Komorbidität und individueller Lebenserwartung ein palliatives Konzept mit antihormoneller Therapie unter Umständen sinnvoller als eine Radikaloperation mit dem Risiko der Inkontinenz und Impotenz.

Solche Entscheidungen sollten heutzutage in entsprechend interdisziplinär besetzten Tumorboards (TB) getroffen werden. Doch auch auf dieser Ebene ist in der Praxis festzustellen, dass Entscheidungen von der jeweiligen Dominanz und Spezialisierung und natürlich den individuell gemachten lokalen Erfahrungen der anwesenden Boardmitglieder abhängen. Ist der Vorsitzende ein renommierter Chirurg, werden Entscheidungen sicherlich „chirurgielastig“ sein. Ebenso werden die Präsenz und Verfügbarkeit eines exzellenten interventionellen Radiologen (und natürlich die lokale Verfügbarkeit solcher Optionen) das Konzept maßgeblich beeinflussen. Die Leitlinien tragen diesem Umstand Rechnung durch mehr oder minder breite Empfehlungskorridore und teilweise recht unkonkrete liberale Vorgaben.

S3-Leitlinien sind zwar omnipotent, aber nur bei ständiger Aktualisierung. Die Umsetzung und Anpassung an den individuellen Fall erfordern immer noch große praktische Erfahrung und Expertise. Jedes Tumorboard ist so gut wie die geleistete Vorbereitung, die damit realisierte Transparenz und die Erfahrung und Expertise der anwesenden Fachärzte. Insofern gibt es schon Unterschiede und manchmal auch die ehrliche Erkenntnis, externe Expertise hinzuziehen zu müssen. In 25 Jahren onkologischer Tätigkeit war es jedoch stets möglich, mit Fachkenntnis und qualifizierter Argumentation eine interdisziplinäre Einigung zu erzielen.

Patient im Meer der ungefilterten Informationen

In letzter Konsequenz haben Tumorboard-Entscheidungen den Wunsch des Patienten zu berücksichtigen. Es macht keinen Sinn, im Tumorboard die Entscheidung für eine risikobehaftete Operation zu fällen, wenn der Patient kategorisch eine Operation ablehnt. In der Regel ist der Patient im Tumorboard ja nicht persönlich anwesend. Entscheidungen werden objektiv evidenzbasiert nach Leitlinien über seinen Kopf hinweg getroffen. Lehnt der Patient nun – gegen jegliche Evidenz und aus ärztlicher Sicht völlig unbegründet – diese Entscheidung später ab, ist sein Wunsch mit der entsprechenden Dokumentation gleichwohl zu respektieren.

Ein großes Problem stellt das heutzutage nahezu unerschöpfliche Informations- und Beratungsangebot auf den verschiedensten Ebenen dar. Von Apothekerzeitung, Pharma-Broschüren, Boulevardpresse über Angebote aus dem Internet (Wikipedia, Chatforen, Google-lancierte Homepages) bis hin zu den verschiedensten Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, Krebsinformationsdienst und anderen krankenhaus- und universitätsbasierten Beratungszentren, schließlich natürlich gut gemeinten Empfehlungen von Freunden und Verwandten ertrinkt der nicht- oder teilinformierte Patient in einem Meer von ungefilterten Informationen. In Ballungsgebieten wie München ist es mittlerweile üblich, nicht nur eine second opinion, sondern gleich mehrere weitere opinions einzuholen, meistens unkoordiniert und unabhängig voneinander.

An den nachfolgenden Beispielen aus der täglichen Routine eines Brustkrebs-Tumorboards niedergelassener Onkologen und Gynäkologen sollen die systemimmanenten Probleme kurz skizziert werden:

Fall 1

51-jährige privat versicherte perimenopausale Frau, brusterhaltende Therapie (BET) mit Sentinel-Lymphadenektomie (SLAE) rechts bei invasivem duktalem Mammakarzinom pT2 pN0 M0 G2, 4cm Tumor, 0/1 LK pos., ER 8/12, PR 3/12, HER 1+, uPA/PAI niedrig, Endopredict im Hochrisikobereich. Nachträglich: CIC (zirkulierende Tumorzellen) massiv vermehrt.

1. TB (Universität): 6 × adjuvant FEC in eigener Tagesklinik

2. TB (Praxis): adjuvante Chemo, Art je nach CIC, später in Kenntnis 6 × EC-Doc

3. TB (andere Universität): primär Taxan-haltige Therapie in eigener Tagesklinik, Kritik an Endopredict und CIC-Bestimmung.

Alle: im Anschluss antihormonelle Therapie und Nachbestrahlung. Die Patientin begann schließlich beim (prominenten!) Drittmeiner die Therapie.

Fall 2

48-jährige prämenopausale Frau, GKV-versichert, BET/SLAE re. bei invasivem duktalem Mammakarzinom re. pT1c pN0 M0 G2, HR pos, HER 1+, Ki 30%

1. TB (städtisches Krankenhaus): nur antihormonelle Therapie, keine adjuvante Chemotherapie, Nachbestrahlung

2. (Praxis): wegen Ki 30% doch adjuvante Chemotherapie, dann Bestrahlung.

Nach telefonischer Absprache wurde die adjuvante Therapie mit EC-Doc in der Praxis begonnen.

Fall 3

47-jährige prämenopausale Frau, GKV-versichert, invasiv lobuläres Mammaka. re. + CLIS cT4 cN0 M0 G1, ER 12/12, PR 9/12, HER 1+, Ki 5%. Adipositas, Wunsch nach Brusterhaltung. Vorstellung durch belegärztlich operativ tätigen niedergelassenen Gynäkologen.

1. TB (Praxis): neoadjuvante Hormontherapie (+/– Denosumab, Studie), ggf. BET je nach Verlauf und MRT-Befund, Nachbestrahlung

2. TB (Universität): initiale Ablatio, dann adjuvante Hormontherapie.

Die Patientin folgte den – recht drastisch geäußerten – Bedenken des universitären Zentrums und begab sich dort zur Operation, obwohl sie zwei Wochen vorher nach langfristiger Aufklärung die Studieneinverständniserklärung unterzeichnet hatte.

Diese drei Fälle zeigen, dass sich Patienten – zumindest in überversorgten Ballungszentren – Zweit-und Drittmeinungen einholen, unabhängig vom Versichertenstatus und angebotener Kassenleistung. Das Renommee der Institution oder des Experten spielt dabei eine gewichtige Rolle, und nicht selten wird dem Erstmeiner das Konzept aus der Hand genommen, wobei durchaus wettbewerbliches Verhalten zu verzeichnen ist. „Zentren“ nehmen gegenseitig keine Rücksicht und entscheiden primär pro domo – mit dem Hinweis auf den Wunsch des Patienten kann letztlich alles gerechtfertigt werden.

Deshalb erscheint es angebracht, diese Problematik überhaupt zu thematisieren, Problembewusstsein bei Betroffenen zu schaffen und einen Verhaltenskodex zu vereinbaren:

  • Der erstbehandelnde beziehungsweise vorstellende Arzt sollte das weitere Konzept behalten.
  • Die Interessen des Erstmeiners sollten kollegial geachtet werden. Empfehlungen eines Arzt- oder Institutswechsels sollten nicht gegeben werden.
  • Nur im Ausnahmefall und gegenseitigen Einvernehmen sollte sich der Zweitmeiner in die laufende Therapie einschalten oder diese übernehmen. Diesbezügliche Patientenwünsche sollten zunächst bis zu einer kollegialen Klärung abgewiesen werden.
  • Zweitmeinung und Tumorboard sollten nicht zu wirtschaftlichen Zwecken, Konkurrenz und Patientenrekrutierung missbraucht werden.
  • Studienprojekte des Erstmeiners sollten unbedingt beachtet und unterstützt werden.
  • Auch bei Meinungsdifferenz sollte der Zweitmeiner die Erstmeinung respektieren und objektiv prüfen, ob sie als Alternative zu tolerieren ist. Die Zweitmeinung sollte sachlich und ohne diskriminierende Kritik geäußert werden.
  • Bei einer offensichtlichen Fehlentscheidung sollten eine kollegiale Aussprache und gegenseitige Abstimmung erfolgen.
  • Auch vom Patienten sollte eine gewisse Verbindlichkeit und Kontinuität eingefordert werden.

Unnötig ist eine Überexpertise als letzte Entscheidungsinstanz, womöglich noch als Schiedsamt mit bürokratischer Funktionärsbesetzung. Diese Instanz ist ohne jegliche Frage nach objektiver Aufklärung der Patient selbst im Rahmen seines Selbstbestimmungsrechts, allerdings auch mit einer gewissen Verbindlichkeit. Alle Beteiligten sollten sich über die Tragweite ihrer Beiträge im Klaren sein und auch in der hektischen Alltagsroutine ein faires kollegiales Verhalten pflegen, auch wenn der staatlich geförderte Wettbewerb ein solches Verhalten geradezu konterkariert.

Dr. med. Wolfgang Abenhardt,
MOP Münchner Onkologische Praxis
im Elisenhof MVZ
Abenhardt@t-online.de

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