ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2012Deaktivierung von implantierbaren Defibrillatoren

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Deaktivierung von implantierbaren Defibrillatoren

Medizinische, ethische, praktische und juristische Aspekte

The deactivation of implantable cardioverter-defibrillators: medical, ethical, practical, and legal considerations

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(33-34): 535-41; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0535

Carlsson, Jörg; Paul, Norbert W.; Dann, Matthias; Neuzner, Jörg; Pfeiffer, Dietrich

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Hintergrund: Ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) kann den Tod an Herzinsuffizienz oder nicht-kardialen Erkrankungen nicht verhindern. Patienten mit ICD können in den letzten Tagen ihres Lebens Schocktherapien erfahren, die mit aktuellen palliativen Behandlungszielen nicht vereinbar sind und die eine Einschränkung der Lebensqualität bis hin zur Wahrnehmung von Würdeverletzungen darstellen.

Methode: Fallbeschreibung und selektive Literaturübersicht ausgehend von zwei aktuellen Konsensusdokumenten und einer PubMed-Literaturrecherche.

Ergebnisse: Ein bis zwei Drittel der ICD-Patienten erleben durch das Gerät ausgelöste Schockereignisse in der letzten Lebensphase. Es bestehen sowohl auf Arzt- als auch auf Patientenseite Vorbehalte und Hemmungen, eine Diskussion über ICD-Deaktivierung zu führen. Zahlreiche medizinisch-ethische Aspekte der Deaktivierung eines ICD sind zu beachten. Zu den praktischen Problemen der Beendigung der ICD-Therapie gehört die selektive Deaktivierung bestimmter elektrischer Behandlungsformen und logistische Schwierigkeiten.

Schlussfolgerung: Schocktherapien durch ICD, die den Tod des Patienten nicht verhindern können oder nicht mehr verhindern sollen, sind unerwünscht und sollten vermieden werden. Hierzu ist eine Diskussion mit Patienten und Angehörigen notwendig. Institutionen, die Patienten in der letzten Lebensphase betreuen, sollten ebenso wie Abteilungen, die ICD-Patienten betreuen, Routinen entwickeln, die auf die Vermeidung medizinisch sinnloser Schocktherapien ausgerichtet und die sowohl in ethischer als auch in rechtlicher Hinsicht wohl begründet sind.

LNSLNS

Die prophylaktische Behandlung mit implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) ist indiziert bei Patienten, die ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod, aber im Übrigen eine gute Prognose haben (1, 2, e1). Deutschland hat mit mehr als 300 ICD-Implantationen/1 Million Einwohner pro Jahr die europäische Spitzenposition inne (3). Etwa ein Drittel der in westlichen Ländern mit neuimplantierten ICDs versorgten Patienten ist ≥ 70 Jahre alt (4). Während ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) das Risiko eines plötzlichen Herztodes effektiv verringert, kann er den Tod an Herzinsuffizienz oder nichtkardialen Erkrankungen nicht verhindern.

Wenn sich ein Patient mit implantiertem Defibrillator dem Ende des Lebens nähert, sei es auf Grund einer therapierefraktären Herzinsuffizienz oder einer nichtkardialen Erkrankung, kann es indiziert sein, den Abschluss der ICD-Therapie zu besprechen. Schocktherapien am Lebensende sind medizinisch sinnlos und können zu erheblichem Stress beim Patienten, seinen Angehörigen und beim Pflegepersonal führen. Die mit den Schockereignissen einhergehenden, manchmal geballt auftretenden Nebenwirkungen (unter anderem kurze Bewusstlosigkeit, unkontrollierte Defäkation, Einnässen, Übelkeit, Erbrechen) können die Würde des Patienten einschränken (5, e2).

Von einer Fallbeschreibung ausgehend, soll die Problematik anhand der Ergebnisse einer Literaturrecherche dargestellt werden. Im Jahre 2010 sind zwei Konsensusdokumente, ein europäisches (6) und ein US-amerikanisches (7), erschienen, die die Deaktivierung von Schrittmachern und Defibrillatoren zum Gegenstand haben. Die medizinisch-ethischen Probleme, die angesprochen werden, sind nicht exklusiv mit der ICD-Therapie verbunden. Vielmehr hat die medizinisch-technische Entwicklung ähnliche Konflikte auch auf anderen Gebieten der Medizin wie zum Beispiel der Therapie mit implantierbaren Linksherzunterstützungssystemen (e3) mit sich gebracht.

Methode

Der Artikel ist angelehnt an internationale Leitlinien (6, 7) und basiert auf einer selektiven Literaturrecherche mit Hilfe der Datenbank PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov), die unter den Stichwörtern „ICD deactivation“ und „defibrillator deactivation“ 75 Artikel gefunden hat. Ein Fallbericht soll den nichtkardiologisch spezialisierten Leser in die Materie einführen. Juristische Aspekte ergänzen den Übersichtsartikel.

Fallbericht

Ein 67-jähriger Mann erhielt im Juni 2009 einen Defibrillator im Zusammenhang mit der Implantation eines biventrikulären Schrittmachersystems („cardiac resynchronization therapy“, CRT-D) (Glossar). Er litt an einer schweren Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium II–III auf der Basis einer nichtischämischen Kardiomyopathie, seine linksventrikuläre Funktion war mit einer Ejektionsfraktion von 25–30 % erheblich herabgesetzt, und er hatte einen kompletten Linksschenkelblock. Trotz medikamentöser antikongestiver Therapie und einer technisch funktionierenden biventrikulären Stimulation verschlechterte sich seine Herzinsuffizienz weiter. Sechs Monate nach der Implantation musste konstatiert werden, dass der Patient der kleinen Gruppe von Nonrespondern angehörte, also dem Anteil von Patienten, denen die CRT-Therapie nicht zu helfen vermag (8, 9). Man entschied sich nun für eine palliative Therapie mit Hilfe der krankenhausangeschlossenen Pflege zu Hause. Trotz guter Versorgung zu Hause musste der Patient im Winter 2009/2010 mehrfach im Krankenhaus aufgenommen werden. Er wurde dann jeweils in einer Palliativstation versorgt, in der er insbesondere aufgrund seiner Angstattacken (hervorgerufen durch eine anfallsweise Dyspnoe) behandelt wurde. Seine Herzinsuffizienz wurde zu diesem Zeitpunkt mit dem Stadium NYHA III–IV angegeben. Anfang Februar wurde er wiederum auf die Palliativstation aufgenommen und man beschloss, die medikamentöse Herzinsuffizienzbehandlung zu beenden. Das Therapiekonzept war von nun an rein palliativ. Zeitgleich wurde eine Morphiumbehandlung begonnen. Bereits im Oktober 2009 hatte die behandelnde Ärztin in der elektronischen Krankenakte vermerkt, dass eine Wiederbelebung im Falle eines Kreislaufstillstandes nicht mehr indiziert war. Der Patient selbst drückte zu diesem Zeitpunkt in einem Gespräch mit dem Palliativmediziner ein Gefühl der Sicherheit aus, das für ihn mit dem ICD verbunden war. Der Arzt vermerkte zu diesem Zeitpunkt, dass das Vorhandensein des Defibrillators ein „ethisches Dilemma“ sei. Am Tag vor dem Tod des Patienten im Februar 2010 wurde die kardiologische Klinik konsiliarisch mit der Bitte um Deaktivierung des ICD hinzugezogen, da der Patient in kurzer Zeit mehrere durch das Gerät induzierte Schocktherapien erhalten hatte. Sowohl die Ehefrau des Patienten als auch anwesendes Pflegepersonal empfanden die Schocks als erheblich belastend. Der Patient war in dieser Phase bereits somnolent und sterbend. In einer Notiz in der elektronischen Krankenakte vermerkte das Personal, dass die ICD-Therapien „unethisch“ gewesen seien und den würdigen und ruhigen Tod des Patienten gestört hätten. Der Patient starb am Tag nach der ICD-Deaktivierung.

Medizinische Aspekte

Ein erster medizinischer Aspekt des vorgestellten Falles ist eine Trivialität, die jedoch der Erwähnung wert ist: Auch Patienten mit einem ICD werden eines Tages sterben. Die jährliche Sterblichkeit von Patienten mit ICD variiert in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und betrug in einer US-amerikanischen Registerstudie zwischen 11,3 und 16,8 % (8). Die meisten ICD-Patienten sterben an einer Herzinsuffizienz. Nichtkardiale Todesursachen wie zum Beispiel Krebserkrankungen kommen ebenfalls vor. Ein Patient mit ICD kann nur wenige Monate nach der Defibrillatorimplantation oder aber auch mehr als 20 Jahre und mehrere Aggregatwechsel nach Implantation sterben. Einschlägige medizinische Leitlinien fordern im Rahmen der Indikationsstellung, dass ein Patient zum Zeitpunkt der ICD-Implantation – abgesehen von dem Risiko des plötzlichen Herztodes – eine gute Prognose hat und dass seine Lebenserwartung statistisch mindestens noch ein Jahr beträgt (2). Wie der Fallbericht illustriert, ist die zuverlässige Bestimmung der Prognose eines Patienten nicht mit Sicherheit möglich, was auch dem erkenntnistheoretischen Status der Prognose geschuldet ist (10). Die Unsicherheit mit der Prognose ist insbesondere dann ein Problem, wenn Patienten mit schwerer und schwerster Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) ein kombinierter Schrittmacher zur biventrikulären Stimulation und Defibrillation (CRT-Defibrillator) implantiert wird und diese sich als „Nonresponder“ (9) noch weiter verschlechtern und damit eine terminale und therapierefraktäre Pumpschwäche entwickeln.

Keinesfalls bekommen alle ICD-Patienten in ihrer Sterbephase Schocktherapien trotz aktivierter Behandlungsfunktionen, da ventrikuläre Arrhythmien nicht notwendigerweise in der Sterbephase auftreten. In einer Zusammenstellung von verstorbenen ICD-Patienten fand man, dass 15/55 (27 %) berechtigte Schocktherapien in der letzten Lebensphase erhalten hatte, ein weiterer Patient (2 %) bekam inadäquate Schocks und für die restlichen 39/55 Patienten (71 %) wurden weder ventrikuläre Arrhythmien noch Schocktherapien dokumentiert (Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S, Zareba W, Andrews ML: Defibrillator discharge at the time of terminal events in Madit-II. HRS annual meeting 2007, abstract AB 14–6, www.abstracts2view.com/hrs/view.php?nu=HRS7L_20075088). Wenn der ICD auch bei nichtlebensbedrohlichen Tachykardien interveniert, zum Beispiel bei hoher Kammerfrequenz infolge von Vorhofflimmern, spricht man von inadäquater Therapie. Bei berechtigten Schocks infolge von ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern hat der ICD adäquat behandelt. Eine weitere Untersuchung aus US-amerikanischen Hospizen berichtet, dass 64 % der ICD-Patienten Schocktherapien in der letzten Lebensphase oder sogar nach dem Tode bekommen hatten (5).

Medizinethische Aspekte

Zunächst könnte man annehmen, dass sich ein ICD oder ein Schrittmacher nicht von anderen medizinisch-technischen Behandlungen oder Hilfsmitteln unterscheidet wenn es um die ethische Diskussion um ihre Deaktivierung geht. Ein Patient hat vor dem Hintergrund der Achtung seiner Selbstbestimmung, die immer wieder auch in rechtlichen Bestimmungen – wie in Deutschland im 3. Änderungsgesetz zum Betreuungsrecht aus dem Jahre 2009 – gestärkt wird, das Recht, auf eine Behandlung zu verzichten (Kasten). Stirbt der Patient nach Beendigung einer nicht mehr indizierten Therapie, wird der Tod als Folge der zugrundeliegenden Erkrankung gesehen und nicht als Folge der Handlung des Arztes. Die immer wieder vorgebrachte Deutung der Deaktivierung eines medizinisch-technischen Hilfsmittels als „passive Sterbehilfe“ oder aufgrund des Handlungscharakters des Abstellen eines Gerätes gar als „aktive Sterbehilfe“ ist aus ethischer Sicht in der oben beschriebenen, exakt definierten Situation falsch. Bei der Bewertung von aktiven und passiven Handlungen bei Ärzten und Patienten herrscht häufig eine große Unsicherheit vor, die zu – aus ethischer Sicht oft unbegründeten – Kontroversen bei der Therapiezielfindung führen kann (1115, e4e8). Im klinischen Alltag weckt zum Beispiel die Beendigung einer mechanischen Beatmung oder einer Dialysebehandlung ethische Diskussionen. Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass sowohl Ärzte als auch Juristen nicht selten die Grenze zwischen erlaubter Beendigung lebenserhaltender Therapie und nicht erlaubter Euthanasie oder auch mit assistiertem Suizid unterschiedlich definieren (1115, e9e14). Der implantierte Defibrillator und der Schrittmacher unterscheiden sich von anderen medizinisch-technischen Hilfsmitteln wie Beatmungs- oder Dialysegeräten durch das Faktum, dass sie in den Patientenkörper implantiert sind. Für solche Geräte ist der Begriff „integral device“ (11) eingeführt worden, natürlich ohne dass damit die ethische Diskussion automatisch an Klarheit gewonnen hätte. So wird in der medizinisch-ethischen Literatur die Frage aufgeworfen, wodurch sich ein externes Beatmungsgerät, ein implantierter Schrittmacher oder ICD von einem transplantierten Herz unterscheiden. Hier hat man zur näheren Bestimmung die Begriffe „replacement therapy“ (Austausch) und „substitutive therapy“ (Ersatz) in die Literatur eingeführt (12). Wenn eine Behandlung als ein Teil des Körpers funktioniert und eine physiologische Funktion vollständig ersetzt, kann diese als „replacement therapy“ angesehen werden. So erfüllt ein transplantiertes Herz oder eine transplantierte Niere die Kriterien für eine solche Austausch-Behandlung während die Therapie durch ein Beatmungsgerät als „substitutive therapy“ oder Ersatz-Behandlung gelten muss. Für eine Beendigung dieser unterschiedlichen Therapien gelten entsprechend unterschiedliche Regeln. Niemand würde die „Deaktivierung“ eines transplantierten Herzens durch die intravenöse Gabe einer tödlichen Kaliumdosis als etwas anderes als aktive Tötung bezeichnen, während das Abstellen eines Beatmungsgerätes oder die Beendigung einer Dialysetherapie in bestimmten Fällen medizinisch-ethisch als vertretbar angesehen werden muss. Eine substituierende Behandlung ist nicht Teil des Patientenkörpers geworden und ist dementsprechend auch kein integriertes Gerät wie ein Schrittmacher oder ein ICD. Es ist eine derzeit nicht abgeschlossene Diskussion wie Schrittmacher und Defibrillatoren in diesem Zusammenhang zu bewerten sind: als Austausch- oder als Ersatz-Behandlung (11, 12). Jedoch scheint weitgehende Einigkeit darüber zu bestehen, dass sich die Deaktivierung eines Schrittmachers bei einem schrittmacherabhängigen Patienten fundamental von der Deaktivierung der antitachykarden Behandlungsfunktionen eines ICD unterscheidet (6, 7, 1315). Im erstgenannten Fall führt die Maßnahme innerhalb kurzer Zeit zum Tode des Patienten, im anderen Fall deaktiviert man lediglich eine risikoreduzierende Behandlung (14). Die genannten medizinisch-ethischen Unterschiede der beschriebenen Maßnahmen sind von manchen Autoren in Frage gestellt worden, die betonen, dass lediglich der Patientenwille einer solchen ethischen Beurteilung zugrunde liegen sollte und nicht ein konstruierter Unterschied zwischen Therapieformen (14). Diese Sichtweise übersieht jedoch die mittlerweile hinlänglich diskutierten Einwände gegen eine idealtypische Sicht der Patientenautonomie. Diese beziehen sich darauf, dass das Konzept des autonomen Patientenwillens von einer lebensweltlich nicht gegebenen, idealen Rationalität von Entscheidungen ausgeht und dabei vorwiegend individualistisch, das heißt ohne hinreichende Berücksichtigung anderer, bedeutsamer Personen argumentiert und zudem außer acht lässt, dass das Entscheidungssubjekt in seinen Entscheidungen in besonderer Weise von seiner Verkörperung (embodiment) abhängig ist. Vor dem Hintergrund, dass ICDs von Patienten durchaus als Teil ihres Körpers erlebt werden können und somit Teil ihrer Selbstwahrnehmung werden, ist insbesondere der letzte Kritikpunkt relevant und sollte nicht übergangen werden. So verwundert es auch nicht, wenn für diese Autoren im Falle des schrittmacherabhängigen Patienten die zugrunde liegende Erkrankung – also etwa der AV-Block III. Grades ohne Ersatzrhythmus – und nicht die Maßnahme der Deaktivierung des Schrittmachers die für den Tod des Patienten ursächlich ist. Die Deaktivierung eines „integral device“ wird im normativen Sinne nicht als Todesursache gesehen (14).

Ausgewählte juristische Aspekte
Ausgewählte juristische Aspekte
Kasten
Ausgewählte juristische Aspekte

Die hier nur kurz diskutierten Fragen haben in der Regel nicht nur eine mögliche Antwort. Vielmehr sind verschiedene Lösungen denkbar, die vor allem in Abhängigkeit zu sozial und kulturell kontingenten Werthaltungen von Patienten, Ärzten und anderen im Gesundheitswesen Tätigen wie auch von zu geltendem Recht gewordenen Normen in unterschiedlichen Ländern abhängig sind. Daher betonen auch die publizierten Leitlinien, dass in jedem Falle eine ausführliche und individuelle Diskussion mit dem Patienten zu erfolgen hat und diese zu dokumentieren ist, bevor ein ICD deaktiviert werden kann. Es wird auch die Gewissensfreiheit des Arztes diskutiert, der, etwa aus religiösen Gründen, einen ICD nicht deaktivieren will, aber einen Patienten, der diesen Wunsch hat, an einen anderen Arzt verweisen soll (6, 7). Ein solches, in Europa multinationales (6), in USA zahlreiche Teilstaaten umfassendes (7) Konsensusdokument muss an nationale und teilstaatliche Verhältnisse und Rechtssysteme angepasst werden. Jedoch dürfte unabhängig vom nationalen Rechtssystem die Deaktivierung eines ICD gegen den Patientenwillen beziehungsweise gegen den Willen eines Vertreters oder Betreuers oder gar eine stillschweigende (paternalistische) Deaktivierung ausgeschlossen sein (6, 7). In diesem Zusammenhang muss die Grenzziehung zwischen einer „do-not-resuscitate“-Anordnung in medizinisch aussichtsloser Lage und dem Abstellen eines ICD als ein in den Patientenkörper integriertes Gerät diskutiert werden (6, 7): Entscheidend ist, dass der Patient nicht das Recht hat, eine medizinisch sinnlose Maßnahme zu fordern, jedoch kann er sich in Bezug auf einen ICD nach vorherrschender Meinung (6, 7) seiner Deaktivierung widersetzen.

Die empirisch-ethische Forschung zeigt, dass sich die Einschätzungen von Patienten und Ärzten nicht immer im Einklang mit professionell-ethischen Überlegungen befinden (1622, e15, e16). Patienten tendieren auch dazu, die Möglichkeiten eines ICD im Kampf gegen den Tod zu überschätzen, und die Zustimmung zur Deaktivierung betrachten sie daher nicht selten als Akt der Selbsttötung (20, e9). Die meisten Patienten sind in der Frage der ICD-Deaktivierung zögerlich, selbst wenn der Tod aus anderer Ursache naht (17). Ebenso wenig sind Ärzte geneigt, mit ihren Patienten eine Diskussion über dieses Thema zu führen (18, e17).

Praktische Aspekte

Ein ICD ist in der Lage, sowohl unterschiedliche Arten der antitachykarden Therapie als auch antibradykarde Stimulation zu leisten (Kasten, Glossar). Zu den automatisch bereitgestellten antitachykarden Therapien gehört die Defibrillation (Schocktherapie) (Abbildung) und das antitachykarde Pacing (ATP). Die letztgenannte Therapiemodalität spürt der Patient in der Regel nicht, während ein Defibrillationsschock sowohl für den Patienten spürbar als auch für Außenstehende sichtbar ist. Die Defibrillationsfunktion kann getrennt von der ATP-Funktion deaktiviert werden, ein Vorgehen, das in seltenen Fällen (schätzungsweise 2–4 %) zu einer Akzeleration einer ventrikulären Tachykardie bis hin zum Kammerflimmern führen kann. Für dieses Kammerflimmern stünde dann nach selektiver Deaktivierung der Defibrillationsfunktion keine Therapie mehr zur Verfügung und der Patient würde sterben. Eine selektive Deaktivierung der Schockfunktion kann damit in bestimmten Fällen den Tod des Patienten zur Folge haben, wenn ATP eine Akzelleration der Tachyarrhythmie bewirkt. Auf der anderen Seite könnte eine Deaktivierung aller antitachykarden Funktionen eines ICD – Defibrillation und ATP – dazu führen, dass eine leicht mit ATP zu behandelnde stabile Kammertachykardie fortlaufen und der Blutdruck des Patienten sinken würde. Die Lebensqualität wäre damit in den letzten Lebenstagen erheblich verschlechtert. Das Gleiche gilt für die Beendigung von antibradykarder Therapie bei nichtschrittmacherabhängigen Patienten. Bei denen, die jedoch einen hohen Pacingbedarf haben, würde ein solches Vorgehen ebenso die Lebensqualität erheblich verschlechtern, ohne jedoch zum Tode zu führen. Es sind solche praktisch-medizinischen Aspekte zu bedenken, die weit über binäre Überlegungen im Sinne des Schemas „an/aus“ hinausreichen.

Ausdruck aus einem ICD-Speicher
Ausdruck aus einem ICD-Speicher
Abbildung
Ausdruck aus einem ICD-Speicher

Diese Detailfragen erfordern nicht nur technische ICD- und Programmierungskenntnisse über unterschiedliche Fabrikate, sondern auch die Kenntnis der Arrhythmieanamnese des Patienten. Vorteilhaft ist es darüber hinaus, wenn der ICD-deaktivierende Arzt den Patienten seit längerer Zeit kennt. Die Leitlinien fordern, dass die ICD-Deaktivierung durch qualifiziertes Personal nach adäquater Diskussion mit dem Patienten und in Absprache mit dem betreuenden Kardiologen/Elektrophysiologen vorgenommen wird (6, 7). Die Einbindung der klinischen Ethikberatung kann bei der Analyse von Therapiezielen einen Beitrag zu einer medizinisch sinnvollen, ethisch rechtfertigbaren und für das soziale Umfeld akzeptablen Entscheidungsfindung leisten (23, 24). In diesem Gespräch hat der Arzt die Möglichkeit zu erklären, dass die ICD-Deaktivierung eine optimale Behandlung sein kann, die den Patienten vor medizinisch nicht mehr sinnvollen Schocktherapien bewahrt. Nur im absoluten Notfall sollte die Deaktivierung durch Auflage eines Magneten auf das Aggregat erfolgen (25).

Interessenkonflikt
Prof. Pfeiffer war für Boston Scientific als Berater tätig. Ihm wurden Kongressgebühren oder Fortbildungskosten sowie Reisekosten von
St. Jude Medical, ELA Medical und Boston Scientific erstattet. Er erhielt Gelder für ein Drittmittelkonto von St. Jude Medical, ELA Medical, Boston Scientific und Biotronic.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 24. 1. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jörg Carlsson
Department of Internal Medicine, Section of Cardiology
Kalmar County Hospital, S-391 85 Kalmar, Schweden
jorg.carlsson@ltkalmar.se

Zitierweise
Carlsson J, Paul NW, Dann M, Neuzner J, Pfeiffer D: The deactivation of implantable cardioverter-defibrillators: medical, ethical, practical, and legal considerations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(33–34): 535–41.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0535

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3312

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Ausdruck aus einem ICD-Speicher
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Ausgewählte juristische Aspekte
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