ArchivDeutsches Ärzteblatt36/1998„Alternative Heilmethoden„: Eine Art Glaubenskrieg

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„Alternative Heilmethoden„: Eine Art Glaubenskrieg

Dtsch Arztebl 1998; 95(36): A-2075 / B-1795 / C-1670

Korzilius, Heike

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LNSLNS Die Streitereien zwischen Anhängern der "Schulmedizin" und denen alternativer Verfahren nützen weder Ärzten noch Patienten: die Argumente der "Parteien" in charakteristischen Leserzuschriften an die Redaktion.
aturwissenschaft versus Aberglaube - diese Gegensätze werden gern bemüht, wenn es darum geht, die Wirksamkeit von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen zu belegen oder ihre Erstattung durch die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung zu rechtfertigen. Der Streit zwischen den "Glaubensrichtungen" verschärft sich durch den härter werdenden Kampf um die knappen finanziellen Mittel. Eine neue Runde in der Diskussion um den "rechten Weg" hat kürzlich ein Grundsatzpapier der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), eines Fachausschusses der Bundes­ärzte­kammer, mit dem Titel "Außerhalb der wissenschaftlichen Medizin stehende Methoden der Arzneitherapie" eingeläutet und eine Flut von Protestbriefen ausgelöst (siehe DÄ 14/1998).
Naturheilmittel:
Bei Patienten populär
Tatsache ist, daß viele Patienten sogenannte Naturheilmittel bei ihren Ärzten nachfragen. Einer Umfrage des Instituts für Demoskopie, Allensbach, zufolge hat sich der Kreis der Naturheilmittelverwender von 52 Prozent im Jahr 1970 auf 64 Prozent im Jahr 1997 erweitert. Von diesen haben 22 Prozent vom Arzt verordnete Naturheilmittel verwendet, 56 Prozent haben die Mittel selbst gekauft. Häufigste Indikationen: Befindlichkeitsstörungen und leichte Erkrankungen. Zudem wurden Naturheilmittel häufig als Begleitmedikation eingesetzt. Offenbar begünstigt die Furcht vor möglichen Nebenwirkungen synthetischer Arzneimittel den Trend zu Naturheilmitteln. Die Gefahr schädlicher Nebenwirkungen bei chemischsynthetischen Medikamenten schätzen 84 Prozent der Befragten als "mittel" bis "groß" ein. Im Gegensatz dazu werden Naturheilmittel von den meisten für harmlos gehalten. Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Hartmut Heine, Leiter des Instituts für Antihomotoxische Medizin und Grundregulationsforschung in Baden-Baden, belegt diese Furcht mit Zahlen: "Tödliche Nebenwirkungen von Arzneimitteln rangieren einer Studie der Universität Toronto zufolge nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Schlaganfall an vierter Stelle der Todesursachen in den USA."
Die Allensbach-Umfrage zu Naturheilmitteln hat ebenfalls ergeben, daß 61 Prozent der Befragten der Auffassung sind, daß Naturheilmittel aufgrund der Erfahrung von Ärzten und Patienten verordnet werden könnten, selbst wenn ihre Wirkung nicht wissenschaftlich nachgewiesen sei. (Dabei sind Naturheilmittel eher bei gebildeten und wohlhabenden Patienten mittleren Alters beliebt.) Immerhin entsprach der Anteil der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (Phytotherapie, Homöopathie und anthroposophische Therapie) unter den 2 000 meistverordneten Arzneimitteln 1996 insgesamt 9,2 Prozent.
In der meist emotional und polemisch geführten Diskussion um Naturheilverfahren und -mittel wird vieles in einen Topf geworfen. Die Bandbreite reicht von der Bachblüten-Therapie über Homöopathika bis hin zu Phytopharmaka. Für die einen, darunter auch die AkdÄ, fängt die Esoterik bereits bei Phytopharmaka an. Die Arznei­mittel­kommission moniert fehlende Wirksamkeitsnachweise, die nach dem "Goldstandard", der randomisierten, plazebokontrollierten Doppelblindstudie, erbracht wurden. Dr. med. Fritz Oelze, Vorsitzender der im Arzneimittelgesetz von 1976 verankerten Kommission E beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, hält dagegen, daß die für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen zuständige Kommission seit rund 20 Jahren bei der Zulassung von Phytopharmaka mitwirke. Als Bewertungsansatz suche sie den Konsens zwischen moderner Wissenschaft und Erfahrung. So sei von fast 400 Arzneistoffen etwa ein Drittel abgelehnt und der Rest positiv monographiert worden. Zudem regle § 109 a des Arzneimittelgesetzes durch eine eigene Kommission, daß rein traditionell angewendete Arzneimittel keine krankheitswertigen Indikationen beanspruchen könnten. Sie trügen festgelegte Bezeichnungen wie: "Traditionell angewendet zur Besserung des Befindens bei... Diese Angaben beruhen ausschließlich auf Überlieferung und Erfahrung." Diese Arzneimittel seien frei verkäuflich und ohnehin nicht erstattungsfähig.
Worüber streitet man eigentlich, wenn man über alternative Heilmethoden oder Naturheilverfahren streitet? Dr. med. Helmut Anemueller vom Wissenschaftlichen Archiv für Ernährung und Diätetik in Bernau bedauert, daß in den Medien und bei Diskussionen ein heilloser Wirrwarr herrscht. Er zählt zu den klassischen Naturheilverfahren Atem- und Bewegungstherapie, Gymnastik, Hydro- und Thermotherapie, Kneipp-Therapie, Klima- und Ernährungstherapie, Heilfasten, Entspannungs- und ausleitende Therapien sowie Phytotherapie. Die meisten dieser Verfahren zählen zu den traditionell anerkannten, obwohl sie sicherlich nie in randomisierten klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit hin überprüft worden sind. Klassische Naturheilverfahren sind nach Ansicht von Anemueller ausschließlich solche, die aktive Bemühungen und Disziplin des Patienten voraussetzen. Nur so könnten sie im Gesundheitswesen auch kostensparend wirken (siehe DÄ, Heft 10/1998). Aktive Bemühungen und Disziplin setzt jedoch auch die Homöopathie voraus, die Anemueller explizit ausschließt. Zur Abgrenzung führt er an, klassische Naturheilverfahren basierten auf logischem und realem Denken.
An diesem Punkt setzt nun die Diskussion an - und der Diskussionsbedarf ist groß. Vor allem niedergelassene Ärzte, die mit pflanzlichen oder homöopathischen Arzneimitteln therapieren, werfen ihren Kritikern, meist klinischen Pharmakologen, vor, praxis- und realitätsfern zu sein, wenn sie dafür plädieren, Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen von der Verordnung auszuschließen. Denn, so das Argument vieler Befürworter, Forschung wird auch in den besonderen Therapierichtungen betrieben, nur (noch) nicht in dem Maß wie in der klassischen Arzneimittelforschung. Für Phytopharmaka wie Johanniskraut, Ginkgo biloba, Kava-Kava oder Baldrian liegen mittlerweile Wirksamkeitsnachweise für bestimmte Indikationen vor. Edzard Ernst, Direktor des Department of Complementary Medicine der Universität Exeter, Großbritannien, begründet noch bestehende Forschungslücken damit, daß die Wissenschaftsförderung im Bereich der Schulmedizin mehr oder weniger großzügig, in der Komplementärmedizin dagegen praktisch nicht existent ist. Seiner Ansicht nach kann das Prinzip der randomisierten klinischen Studie prinzipiell auf jedes komplementäre Heilverfahren angewendet werden, sogar auf die Homöopathie. Eine (unvoreingenommene) klinische Erforschung dieses Bereichs könne sehr fruchtbar sein, wobei sich natürlich auch herausstellen könne, daß das eine oder andere Verfahren nutzlos sei. Ernst erinnert daran, daß es letztlich um das Wohl des Patienten gehen sollte. Die Homöopathie sei ungeheuer beliebt. Deshalb halte er es für unethisch, Nutzen und Risiken der Methode nicht zu erforschen. Die Vertreter beider Lager täten gut daran, ihre Vorurteile abzubauen und durch forscherische Offenheit zu ersetzen. Ernst gibt außerdem zu bedenken, daß die Schulmedizin vielen Indikationen wie Rücken- oder Kopfschmerz relativ hilflos gegenübersteht. Hier wäre eine Synthese aus wissenschaftlicher und sanfter Medizin bei etwas gutem Willen relativ einfach zu vollziehen. Aus ähnlichen Gründen hat auch die Cochrane Collaboration, Hüterin der Evidence Based Medicine, im Herbst 1996 eine Arbeitsgruppe Komplementärmedizin eingerichtet. Man habe die Gruppe gegründet, um dem wachsenden Bedürfnis nach Evidenz-basierter Forschung auf diesem Gebiet nachzukommen. Denn immer häufiger würden Ärzte in ihren Praxen auf alternative Heilverfahren angesprochen oder praktizierten sie bereits. Die Abteilung Komplementärmedizin will nun die systematische Auswertung existierender kontrollierter randomisierter Studien erleichtern und Informationen für eine künftige Forschungsplanung bereitstellen. Die Gruppe arbeitet unter anderem über Phytopharmaka, Akupunktur, Massagen, Chiropraktik und Homöopathie.
Die Homöopathie ist sicherlich eine der verbreitetsten und umstrittensten alternativen Heilmethoden. Ihre Wirkungsweise sei unbekannt und ihr Ideengebäude so leicht auseinanderzunehmen wie ein Ikea-Regal, heißt es in einem Artikel in der Zeitschrift GEO vom Juni 1997. Vor allem das Wirkprinzip homöopathischer Arzneimittel, die häufig so verdünnt sind, daß die Ursprungssubstanz im Endprodukt chemisch nicht mehr nachweisbar ist, ist naturwissenschaftlich kaum nachvollziehbar. Die AkdÄ und viele andere pharmakologische Kritiker halten das Verfahren für komplett irrational. Dennoch verordnen 77 Prozent aller niedergelassenen Ärzte gelegentlich bis sehr häufig ein homöopathisches Medikament, und rund 3 600 Ärzte führen die Zusatzbezeichnung "Homöopathie". Ihnen zu unterstellen, sie seien dem Aberglauben anheimgefallen, führt zu nichts.
Kritisieren kann man zu Recht, daß die Forschung in der Homöopathie bislang unbefriedigend ist. Mit dem Argument, daß sie seit 200 Jahren angewendet wird und deshalb wirksam sein muß, kann man sich aus wissenschaftlicher Sicht sicherlich nicht zufriedengeben. Es liegen nur wenige Studien zur Homöopathie vor, die häufig methodische Mängel aufweisen. Eine statistische Metaanalyse von 89 Studien, die Ende letzten Jahres im "Lancet" veröffentlicht wurde, hat jedoch ergeben, daß homöopathische Präparate um den Faktor 1,5 bis 2 wirksamer zu sein scheinen als ein Plazebo. Allerdings waren in den 89 Studien 50 verschiedene Präparate und Therapie-Strategien gegen die unterschiedlichsten Beschwerden erprobt worden. Als hieb- und stichfester Beweis für die Wirksamkeit der Homöopathie können sie nicht dienen.
Beruht also doch alles auf dem Plazeboeffekt? In München haben 1995 Ärzte einer homöopathischen Gemeinschaftspraxis ihre Patientendaten ausgewertet. Das Ergebnis: Die homöopathischen Mittel waren den Plazebos nicht überlegen. Dr. med. Markus Wiesenauer, Allgemeinarzt aus Weinstadt, entgegnet dazu: "Wenn immer wieder als Beweis gegen die Homöopathie die Münchener Kopfschmerz-Studie herangezogen wird, dann muß das Konzept der Kopfschmerztherapie mit synthetischen Pharmaka noch kritischer hinterfragt werden, zumal diese mit einer hohen Rate an unerwünschten Arzneimittelwirkungen behaftet sind."
Andere Kritiker der Homöopathie argumentieren mit der "Droge Arzt". Die ärztliche Zuwendung in der Homöopathie bewirke das, was dem Medikament zugeschrieben werde. Wenn dem so ist, müssen sich die "Schulmediziner" selbstkritisch fragen, ob sie durch mehr Zuwendung und Eingehen auf ihre Patienten ihre Verordnungszahlen nicht erheblich senken könnten. Dr. med. Ulrich Kleemann, Internist aus Ravensburg: "Die orthodoxe Schulmedizin hat immense Erfolge errungen und soll keineswegs in ihrer Wirksamkeit angezweifelt werden. Aber sie verliert den Menschen als Ganzheit aus den Augen. Die Zukunft liegt in einer Kombination von Schulmedizin und biologischen Therapieformen."
"Der Mensch ist mehr als die Summe seiner Organe"
Plazebo oder nicht? Die Innungskrankenkassen versuchen, dem Phänomen Homöopathie im Rahmen eines Modellversuches auf den Grund zu gehen. Das Projekt mit einer Laufzeit von fünf Jahren wird vom Institut für Rehabilitationspsychologie der Universität Freiburg wissenschaftlich begleitet. Nach einem Jahr liegt mittlerweile ein Zwischenbericht für Baden-Württemberg und Sachsen vor. Demnach haben 80 Prozent der Patienten eine Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erlebt, die sich mit der Bewertung des Arztes deckt. Der größte Teil der 315 Patienten, die meist an Migräne, chronischen Haut- oder Nebenhöhlenentzündungen leiden, nimmt das Erprobungsverfahren in Anspruch, weil andere Behandlungen erfolglos blieben. Die IKK hofft zudem, daß die Heilerfolge kostengünstiger als eine vergleichbare schulmedizinische Behandlung erbracht werden können. Dr. med. Stephan Wild aus Stockach bekräftigt dies aus eigener Erfahrung: "Homöopathisch arbeitende Ärzte können ausnahmslos niedrigere Arzneimittelbudgets vorweisen und tragen zu weniger Krankenhauseinweisungen und Arbeitsunfähigkeitstagen bei." Für die AkdÄ ist dies jedoch weniger ein Verdienst der Homöopathie als der ärztlichen Zuwendung. "Es gibt genügend Beispiele dafür, daß Ärzte, die sich besonders viel Zeit für ihre Patienten nehmen, mit weniger Arzneimitteln auskommen", sagt ihr Vorsitzender, Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen. Allerdings würden diese Leistungen nicht genügend honoriert und deshalb wohl weniger häufig und intensiv erbracht, als wünschenswert sei. Von den Versuchen der Krankenkassen, eine Lanze für die Homöopathie zu brechen, hält Müller-Oerlinghausen überhaupt nichts. Das Verhalten der Kassen sei geradezu paradox, wenn man sich die Diskussion um die sogenannten umstrittenen Arzneimittel ins Gedächtnis rufe, als sie den Ärzten vorwarfen, Arzneimittel zu verordnen, denen der wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweis fehle. Müller-Oerlinghausens Fazit: "Wir brauchen keine Homöopathie oder andere esoterische Heilverfahren als Ersatz für die sprechende Medizin. Dies kann hervorragend und auf dem wissenschaftlichen Stand des 20. Jahrhunderts von der Schulmedizin geleistet werden, wenn die entsprechenden Rahmenbedingungen für die praktizierenden Ärzte geschaffen werden."
Edzard Ernst hingegen unterstützt indirekt das rein pragmatische Vorgehen der Krankenkasse: "Fest steht, daß bei weitem nicht alles, was in der Medizin eingesetzt wird, auf einem plausiblen Rationale basiert. Was zählt, ist nicht die Plausibilität, sondern die Wirksamkeit." (Siehe DÄ, Heft 37/1997.) Es seien innovative Prüfdesigns gefragt, ohne daß man dabei an Wissenschaftlichkeit einbüße. Für viele Praktiker spricht sicherlich Reinald Specker, Allgemeinarzt aus Steinfurt: "Der Mensch ist weit mehr als die Summe seiner Organe. Neben dem naturwissenschaftlichen Experiment steht gleichberechtigt die Erfahrungsheilkunde mit ihrem reichen Schatz an Kasuistiken. Es gibt keinen Gegensatz von ,Heil-Kunst' und medizinischer Wissenschaft. Erst wenn wir anfangen, unsere beiden Gehirnhälften gleichberechtigt zu nutzen, haben wir eine Chance, daß die Zahl der Medizintechnokraten abnimmt und dafür wieder mehr Ärzte kommen, die sowohl mit fundiertem konventionellmedizinischen Wissen als auch mit Kreativität, Ausstrahlungskraft und Empathie nicht nur ihren Job erledigen, sondern sich wieder mehr der ärztlichen ,Heil-Kunst' widmen." Heike Korzilius
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