Therapie des Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinleidens: Ernährungsmedizinische Aspekte

Stichwörter: Kalziumoxalatsteinleiden, Harnsäuresteinleiden, Rezidivprophylaxe, Ernährung, Getränkezufuhr
Mit den modernen Methoden der Lithotripsie von Harnsteinen ist die Steinentfernung heute nahezu unproblematisch geworden. Dennoch ist die Steinentfernung stets eine symptomatische und keine kurative Maßnahme. Ohne detaillierte diagnostische und metaphylaktische Maßnahmen treten bei 60 bis 100 Prozent der Patienten Rezidivsteine auf. Unter den prärenalen Risikofaktoren spielt die Ernährung eine zentrale Rolle. Insbesondere bei den beiden diätetisch sehr gut therapierbaren Steinarten, dem Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinleiden, trägt eine gezielte Ernährungsumstellung mit spezifischer Flüssigkeitszufuhr zu einer deutlichen Senkung des Steinbildungsrisikos und zu einer erheblichen Verringerung der Rezidivrate bei.

Key words: Calcium oxalate stone disease, uric acid stone disease, secondary prevention, nutrition, fluid intake
Although lithotripsy is effective in removing urinary stones, these methods can only treat symptoms, not cure the disease. Without secondary prevention, there is a recurrence rate of sixty to hundred per cent depending on the nature of the stones. Nutrition is one of the most important prerenal risk factors in urinary stone formation. The main objective of preventive treatment for all stone-formers, especially calcium oxalate and uric acid stoneformers, is to correct their abnormal urine biochemistry by appropriate dietary and fluid management and, therefore, to reduce the risk of urinary stone formation as well as the recurrence rate.

Die exakte physikalische Analyse der Steinkomponenten ist, neben der Bestimmung der 24-StundenHarnparameter und Serumwerte sowie einer detaillierten Ernährungsanamnese, die wichtigste Voraussetzung für eine effektive diätetische Rezidivprophylaxe beim Harnsteinleiden. Verschiedene anorganische und organische Substanzen tragen zur Steinbildung bei, wobei nur etwa ein Drittel aller Harnsteine monomineralisch ist. Die weitaus häufigste Steinsubstanz ist Kalziumoxalat, das bei 72 Prozent aller Steine als Hauptkomponente diagnostiziert wird. An zweiter Stelle folgt Harnsäure, die als Hauptbestandteil in rund zehn Prozent der Fälle nachgewiesen wird (13) (Grafik 1). Sowohl Kalziumoxalat- als auch Harnsäuresteine, und damit insgesamt 80 Prozent aller Steine, gehören zu den diätetisch besonders gut therapierbaren Steinarten.
Eine Vielzahl verschiedener alimentärer Faktoren wie Protein, Kalzium, Oxalsäure und niedermolekulare Kohlenhydrate können über komplexe metabolische Interaktionen Einfluß auf die Harnzusammensetzung und damit auf Nukleation und Wachstum von Kristallen im Harntrakt nehmen. Seit den siebziger Jahren werden in größerem Umfang Ernährungsstudien durchgeführt mit dem Ziel, Aufschluß über den pathogenetischen Stellenwert einzelner Nahrungsbestandteile und potentielle Korrelationen zwischen Ernährungsfaktoren und Steinbildung zu erhalten.
Im Rahmen der Nachsorge von Steinpatienten kann das Risiko einer erneuten Steinbildung durch diätetische Maßnahmen deutlich verringert werden. Der Stellenwert einer steinartspezifischen und auf metabolische Störungen abgestimmten diätetischen Therapie ohne Begleitmedikation wurde an 56 Patienten aus dem "Bonner Nachsorgeprogramm für Harnsteinpatienten" im Rahmen der Rezidivprophylaxe untersucht. Die Steinabgangsrate lag bei dem Patientenkollektiv vor Studieneintritt bei durchschnittlich 5,4 Steinen pro Patient. Im Zeitraum von einem Jahr vor Studienteilnahme wurden durchschnittlich 1,8 Steinepisoden pro Patient ermittelt. Die ausschließlich diätetische Therapie der Steinpatienten führte im Verlauf von einem Jahr nach Studieneintritt zu einer signifikanten Senkung der Steinabgangsrate auf nur noch 0,5 Steine pro Patient (35).
Die Ergebnisse bestätigen, daß durch steinartspezifische Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en, die pathologische Harnparameter und individuelle Ernährungsrisiken des Patienten berücksichtigen, eine effektive Metaphylaxe erzielt werden kann. Insbesondere bei diagnostizierten metabolischen Anomalien wie absorptiver Hyperkalziurie und Hyperoxalurie kann das Steinbildungsrisiko durch eine gezielte Ernährungstherapie erheblich reduziert und Rezidive verhindert werden. Unter den metaphylaktischen Maßnahmen spielt beim Steinleiden die Flüssigkeitszufuhr und damit die Höhe des Harnvolumens eine zentrale Rolle.
Flüssigkeitszufuhr
Voraussetzung für die Bildung von Kristallen im Urin ist die Überschreitung des Löslichkeitsprodukts durch eine pathologische Harnkomposition oder eine unzureichende Harndilution. Die Steigerung der Flüssigkeitszufuhr und somit des Harnvolumens gilt daher als vorrangiges Ziel der Rezidivprophylaxe und stellt für alle Steinpatienten unabhängig von der Steinart eine einfache und gleichzeitig wirkungsvolle alimentäre Maßnahme dar. Die Diuresesteigerung führt darüber hinaus zu einer verstärkten Durchspülung der harnableitenden Wege und damit zu einer Verkürzung der Transitzeit des Harns, wodurch Kristallbildung und -wachstum erschwert und pathogene Keime infolge von Harnwegsinfektionen ausgespült werden (24). Zur Vermeidung von Konzentrationsspitzen sollte die Flüssigkeitszufuhr möglichst gleichmäßig über Tag und Nacht, das heißt über 24 Stunden, verteilt werden. Der Harn ist ausreichend verdünnt, wenn täglich ein Volumen von mindestens zwei Litern gebildet wird (7). Bei durchschnittlicher körperlicher Betätigung und in gemäßigtem Klima ist dafür eine Flüssigkeitszufuhr von zirka zwei bis drei Litern pro Tag notwendig.
Der therapeutische Effekt einer ausreichenden Harndilution im Sinne einer Verminderung des Steinbildungsrisikos wird durch verschiedene Studien verdeutlicht. Pak et al. (27) verdünnten in vitro Harnproben mit destilliertem Wasser auf unterschiedliche Volumina und erhöhten in einer Studie an Gesunden und Steinpatienten die Flüssigkeitszufuhr der Testpersonen durch destilliertes Wasser. In den so gewonnenen Harnproben wurde die Kristallisationsneigung von Kalziumoxalat und Kalziumphosphat (Brushit) untersucht. Durch die zunehmende Harnverdünnung konnte in beiden Studien die Neigung zur Kristallbildung der Kalziumsalze signifikant gesenkt werden. Borghi et al. (4) untersuchten in einer randomisierten, prospektiven Studie den Einfluß einer hohen Flüssigkeitszufuhr auf das Steinbildungsrisiko von Patienten mit idiopathischer Kalziumurolithiasis. Während ein Teil der Patienten angewiesen wurde, ihr Harnvolumen auf mindestens zwei Liter pro Tag zu steigern, erhielten die anderen Patienten keine Instruktionen. Die Harnvolumina der Patienten waren vor Beginn der Studie signifikant geringer, verglichen mit einer gesunden Kontrollgruppe. Die Anzahl der Rezidive im Kollektiv mit hoher Flüssigkeitszufuhr war im Studienzeitraum signifikant niedriger und das durchschnittliche Zeitintervall bis zum Auftreten des Rezidivs signifikant größer als in der Gruppe ohne Intervention. Die relative Übersättigung und damit das Steinbildungsrisiko für Kalziumoxalat, Brushit und Harnsäure war vor der Studie deutlich höher als in der gesunden Kontrollgruppe. Während des Studienzeitraums sanken die relativen Übersättigungen für diese Steinkomponenten nur in der Gruppe mit der hohen Flüssigkeitszufuhr signifikant ab. Die Untersuchungsergebnisse zeigen, daß ein geringes Harnvolumen einen wesentlichen Risikofaktor für die Steinbildung darstellt und eine hohe Flüssigkeitszufuhr einen zentralen Stellenwert im Rahmen der rezidivprophylaktischen Therapie der Urolithiasis einnimmt.
Für die Löslichkeit lithogener Harnkomponenten ist neben dem Harnvolumen auch der Harn-pH-Wert und die Konzentration der inhibitorischen Substanzen von Bedeutung. Bei der Auswahl der Flüssigkeit ist daher auf die Zusammensetzung und die Art der Getränke zu achten, da hiermit ein erheblicher Einfluß auf den pH-Wert und die quantitative Zusammensetzung des Harns genommen werden kann. Je nach Steinart muß eine unterschiedliche Auswahl an geeigneten Getränken zur unterstützenden Therapie in der Rezidivprophylaxe getroffen werden, die nachfolgend vorgestellt wird.
Harnneutrale Getränke
Als harnneutrale Getränke gelten solche, die weder die quantitative Zusammensetzung noch den pH-Wert des Harns meßbar beeinflussen, aber zur Diurese und Harndilution beitragen. Solche Getränke sind für jeden Steinpatienten, nahezu unabhängig von der zugeführten Menge, geeignet. Im Sinne obiger Definition sind dies alle handelsüblichen Nieren-, Blasen- und Früchtetees, bikarbonat- und mineralstoffarme Mineralwässer und verschiedene Fruchtsäfte, wie zum Beispiel Apfelsaft (Tabelle 1).
Harnalkalisierende Getränke
Zur Therapie des Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinleidens besonders geeignet sind harnalkalisierende Getränke. In eigenen Untersuchungen konnte nach Verabreichung eines bikarbonatreichen Heilwassers ein therapeutischer Einfluß auf das Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinleiden nachgewiesen werden. Unter standardisierten Ernährungsbedingungen erhielten 24 gesunde Probanden 2,5 Liter Flüssigkeit, davon zwei Liter Heilwasser, kontinuierlich über den Tag verteilt. Der Effekt des Heilwassers wurde im volumenäquivalenten Austausch gegen einen harnneutralen Früchtetee getestet.
Nach Aufnahme des Heilwassers stieg der pH-Wert im 24-Stunden-Harn statistisch signifikant von 6,06 (Kontrolltag) auf 6,68 (Belastungstag) an (Grafik 2); analog kam es nach Zufuhr des Heilwassers zu einem signifikanten Anstieg der Zitronensäureausscheidung im 24-Stunden-Harn. Die Ergebnisse der Studie bestätigen frühere Untersuchungen mit bikarbonatreichen Mineralwässern (2, 17). Durch die Zufuhr des Heilwassers wird ein pH-Wert erreicht, bei dem Harnsäure nicht auskristallisiert beziehungsweise Kristalle wieder in Lösung gehen (16), so daß allein durch die Aufnahme des bikarbonatreichen Wassers ein therapeutischer Erfolg beim Harnsäuresteinleiden erzielt wird. Darüber hinaus führte die Alkalisierung des Harns und die resultierende erhöhte Zitronensäureausscheidung auch zu einer signifikanten Senkung des Steinbildungsrisikos für Kalziumoxalat (Grafik 3).
Harnalkalisierend mit konsekutiv erhöhter Zitratausscheidung wirken auch Zitrusfrüchte sowie daraus gewonnene Säfte (Grapefruit-, Orangen-, Zitronensaft). Dieser Effekt beruht auf organischen Säuren (zum Beispiel Zitronensäure), die in diesen Früchten vermehrt enthalten sind und die durch die Metabolisierung zu Bikarbonat für die Alkalisierung verantwortlich sind. Die Senkung des Steinbildungsrisikos für Harnsäure und Kalziumoxalat durch Zitrusfruchtsäfte wurde durch verschiedene Studien unter Verwendung von Orangensaft (24, 37) belegt. Bei der Zufuhrempfehlung muß jedoch der Kaloriengehalt der Fruchtsäfte beachtet werden. Daher sollten Fruchtsäfte möglichst mit einem geeigneten Mineral- oder Heilwasser verdünnt und nicht in übermäßigen Mengen getrunken werden.
Ungeeignete Getränke
In jüngster Zeit häufen sich Publikationen über den rezidivprophylaktischen Effekt von Bier und Wein sowie Kaffee und Tee und den negativen Einfluß von Apfel- und Grapefruitsaft auf das Steinbildungsrisiko, die auf einer Untersuchung von Curhan et al. (8) basieren. In einer prospektiven Studie wurden rund 45 000 gesunde Personen über einen Zeitraum von sechs Jahren beobachtet. Anhand des Vergleichs der Harnsteininzidenzen der Personen wurden relative Risiken für verschiedene Subgruppen berechnet mit dem Ziel, Erkenntnisse darüber zu gewinnen, ob und in welchem Umfang bei steigender Flüssigkeitszufuhr durch ein bestimmtes Getränk das Risiko der Harnsteinbildung beeinflußt wird. Die Studie ergab eine inverse Beziehung zwischen der Höhe des Bier-, Wein-, Kaffee- und Teekonsums sowie eine positive Beziehung zwischen Apfel- beziehungsweise Grapefruitsaft und dem Steinbildungsrisiko. In der Gruppe mit der höchsten Flüssigkeitszufuhr wurde zudem ein geringeres Steinbildungsrisiko als in der Gruppe mit der niedrigsten Flüssigkeitszufuhr beobachtet.
Es muß allerdings beachtet werden, daß ausschließlich Studienteilnehmer aus ausgewählten Berufsgruppen rekrutiert wurden. Die durchschnittliche Zufuhr der diversen Getränke wurde anhand eines standardisierten Fragebogens über die Konsumhäufigkeit geschätzt und nicht über die tatsächliche Volumenzufuhr berechnet. Darüber hinaus wurden keine Harnvolumina erfaßt, so daß zum Beispiel eine hohe Flüssigkeitszufuhr durch eine überproportionale Transpiration unerkannt überkompensiert werden konnte. In dem Modell zur Berechnung der getränkespezifischen, relativen Steinbildungsrisiken wird die Gesamtflüssigkeitszufuhr nicht berücksichtigt, die jedoch einen erheblichen Einfluß auf die Übersättigung des Harns haben kann. Da zudem die Steinzusammensetzung der Inzidenzfälle nicht ermittelt wurde, die diätetische Therapie des Steinleidens jedoch von der Steinart abhängig ist, sind die Studienresultate nicht übertragbar.
Im Gegensatz dazu wurde in eigenen standardisierten Untersuchungen (3) zum Einfluß verschiedener Biersorten auf die Harnzusammensetzung, alkoholhaltiges Bier durchaus als Risikofaktor der Harnsteinbildung identifiziert. Nach Aufnahme von jeweils einem Liter Bier pro Tag kam es im zirkadianen Verlauf zwar kurzfristig zu einer Diuresesteigerung, die jedoch durch eine antidiuretische Phase kompensiert wurde. So konnte im Anschluß an die Bieraufnahme ein signifikanter Anstieg der Harnsäureausscheidung beobachtet werden. Darüber hinaus kam es, vermutlich bedingt durch eine alkoholinduzierte Laktatazidose, zu einer Senkung des Harn-pH-Wertes (Grafik 4), was insbesondere bei Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinbildnern unerwünscht ist.
Bier, Wein und andere Alkoholika sollten nicht nur wegen ihres Risikopotentials für den Steinbildner, sondern auch im Hinblick auf alkoholinduzierte Erkrankungen nicht in die Trinkempfehlungen eingehen. Da für alkoholfreies Bier kein negativer Einfluß auf die Harnzusammensetzung festgestellt werden konnte, kann es unter Berücksichtigung des Kalorien- und Puringehalts zur Abwechslung in ein Trinkschema eingebaut werden.
Zuckerhaltige Limonaden und Cola gehören ebenso wie alkoholhaltige Getränke zu den für den Steinpatienten ungeeigneten Getränken. Einerseits fördert ein hoher Anteil an niedermolekularen Kohlenhydraten die Kalziumausscheidung, andererseits führt der hohe Kaloriengehalt dieser Getränke leicht zu einer positiven Energiebilanz und damit zu Übergewicht. Shuster et al. beobachteten bei Steinpatienten, die regelmäßig Limonaden konsumierten, eine höhere Rezidivquote als bei Patienten ohne Limonadenkonsum (33). Weiss et al. (39) konnten nach der Verabreichung von Cola an gesunde Probanden eine signifikante Abnahme der Ausscheidung von Magnesium und Zitronensäure, Inhibitoren der Kalziumoxalatsteinbildung, und einen signifikanten Anstieg der Oxalsäureausscheidung und damit des Steinbildungsrisikos für Kalziumoxalat nachweisen. Im Gegensatz zu Limonade und Cola können die sogenannten "Light"-Produkte zur Abwechslung des Trinkplans eingesetzt werden. Da die enthaltenen Säuerungsmittel, wie zum Beispiel Phosphorsäure, möglicherweise einen negativen Einfluß auf die Harnzusammensetzung haben, sollten sie allerdings nur in geringer Dosierung konsumiert werden.
Koffeinhaltiger Kaffee und schwarzer Tee sind ebenfalls ungeeignete Getränke für den Steinpatienten und sollten daher nur in geringen Mengen, das heißt nicht mehr als zwei bis drei Tassen pro Tag, aufgenommen werden. Koffein stimuliert das vegetative Nervensystem und führt zu einer Steigerung des Grundumsatzes. Dadurch resultiert eine erhöhte Harnsäureausscheidung sowie eine Senkung des Harn-pH-Wertes, Effekte, die im Hinblick auf die Steinbildung unerwünscht sind. Entkoffeinierter Kaffee kann dagegen in begrenztem Umfang als Alternative zu Bohnenkaffee angesehen werden.
Protein
Durch verschiedene epidemiologische Studien wurde eine Korrelation zwischen der Aufnahme von tierischem Protein und der Steinbildungsinzidenz nachgewiesen (29), wogegen eine vegetarische Kostform mit einem verringerten Steinbildungsrisiko assoziiert wurde (30). Dabei wurde eine Zunahme der Kalziumausscheidung mit steigender Proteinzufuhr beobachtet (6, 29).
Der Wirkungsmechanismus von Protein auf die Harnzusammensetzung ist komplex. Es wird angenommen, daß es durch die Oxidation von schwefelhaltigen Aminosäuren (Zystin, Zystein und Methionin), die in besonders großen Mengen in tierischem Protein enthalten sind, zu einer Zunahme der endogenen Säureproduktion kommt. Obwohl bisher kein signifikanter Anstieg von ionisiertem Kalzium im Serum nach einer Proteinbelastung beobachtet wurde (32), gibt es Hinweise darauf, daß die vorübergehende metabolische Azidose zu einer Steigerung der Kalziumresorption aus dem Knochen und einer Zunahme der glomerulären Filtrationsrate in der Niere führt (5) (Grafik 5). Darüber hinaus resultiert der Anstieg der renalen Säureexkretion in einer Hemmung der Kalziumreabsorption in den distalen Tubuluszellen. Da der renale Kalziumverlust nicht durch Erhöhung der gastrointestinalen Kalziumabsorption kompensiert wird, hätte demnach eine langfristige Belastung des Organismus mit hohen Proteinmengen eine negative Kalziumbilanz zur Folge (25). Der kalziuretische Effekt einer oralen Proteinzufuhr ist bei Steinbildnern größer als bei Gesunden (38).
Ergebnisse von Studien, wonach ein hoher Konsum von tierischem Protein durch den höheren Gehalt von bestimmten Aminosäuren, besonders von Tyrosin, Phenylalanin, Tryptophan und Hydroxyprolin die endogene Produktion und renale Exkretion von Oxalsäure fördert (29, 31), konnte durch eigene Untersuchungen nicht bestätigt werden. Danach hatte die Verabreichung einer proteinreichen Kost (95 g Protein/die) mit einem hohen Anteil an tierischem Protein im Vergleich zur Basiskost (65 g Protein/die) keine Auswirkung auf die Oxalsäureausscheidung (34).
Andere Autoren beobachteten eine reduzierte Zitratausscheidung nach einem hohen Proteinkonsum und führen diesen Effekt auf eine Verringerung der Zitratbildung in den renalen Tubuli als Folge der metabolischen Azidose zurück (15, 26). Die Abnahme der Exkretion von Zitronensäure, einem bedeutenden Inhibitor der Kalziumoxalatkristallbildung und -aggregation, resultiert in einem Anstieg des Kristallisationsrisikos für kalziumhaltige Steine.
Die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (10) für die Höhe der Proteinzufuhr beträgt beim Erwachsenen 0,8 g/kg Körpergewicht/die und wird bei einer mittleren biologischen Wertigkeit von 70 als ausreichend angesehen. Da Protein ein essentieller Nährstoff ist, bezeichnet die Empfehlung eine Untergrenze, die bei ausgewogener Ernährung einen Proteinmangel mit hinreichender Sicherheit ausschließt. Bei üblicher Mischkost ist eine sichere Versorgung gewährleistet, wenn die Hälfte des Proteins aus tierischen Lebensmitteln stammt. Eine optimale Zufuhr ist auch mit Protein ausschließlich pflanzlicher Herkunft möglich, bedarf aber einer besonders sorgfältigen Lebensmittelzusammenstellung.
Niedermolekulare Kohlenhydrate
Auch nach einer erhöhten Zufuhr niedermolekularer Kohlenhydrate wurde eine Zunahme der Kalziumausscheidung im Urin beobachtet (28). Als Ursache der Hyperkalziurie bei Kalziumoxalatsteinpatienten wird eine Maladaptation gegenüber niedermolekularen Kohlenhydraten in Form einer abnormen gastrointestinalen Insulinreaktion vermutet. Allerdings konnte bisher weder ein Unterschied im Konsum von niedermolekularen Kohlenhydraten zwischen Steinbildnern und Patienten (11) noch ein erhöhtes Risiko bei Steinpatienten unter kohlenhydratreicher Kost nachgewiesen werden (14).
Purine
Harnsäure entsteht im menschlichen Organismus überwiegend in der Leber als Endprodukt des Purinstoffwechsels. Die Konzentration der Harnsäure im Serum sowie die Höhe der Harnsäureausscheidung im Urin werden sowohl durch den endogenen Purinstoffwechsel als auch durch den Abbau von exogen zugeführten Purinkörpern beeinflußt. Harnsäure ist einerseits selbst lithogene Substanz und kann andererseits Glykosaminoglykane, Inhibitoren oder Kalziumoxalatlithiasis in ihrer Aktivität hemmen. So führt bereits der Verzehr von 150 g Leber zu einem signifikanten Anstieg der Harnsäureausscheidung im Urin um 32 Prozent (19) (Grafik 6). Neben Innereien zählen einige Fischarten (Sardinen, Sardellen, Heringe, Makrelen) sowie die Haut von Fisch und Geflügel zu den purinreichen Lebensmitteln.
Kalzium
Die in verschiedenen Studien beobachtete lineare Korrelation zwischen Kalziumaufnahme und -ausscheidung führte zu der Annahme, daß ein verringerter Kalziumkonsum das Kalziumoxalatsteinbildungsrisiko reduziert. Demzufolge galt die diätetische Kalziumrestriktion traditionell als zentrale Ernährungsempfehlung beim Kalziumoxalatsteinleiden. Eine Senkung der alimentären Kalziumzufuhr unter den Bedarf resultiert aber in einer mangelhaften intestinalen Bildung von Kalziumoxalat und einer erhöhten intestinalen Absorption von Oxalsäure. Durch den konsekutiven Anstieg der Oxalsäurekonzentration im Urin wird das Risiko einer Kalziumoxalatsteinbildung jedoch wesentlich stärker begünstigt als durch den Anstieg der Kalziumkonzentration.
Ergebnisse einer epidemiologischen Studie von Curhan et al. (9) an einer Kohorte von 46 375 gesunden Männern im Alter zwischen 40 und 75 Jahren, die sich über einen Zeitraum von acht Jahren periodischen Kontrollen unterzogen, zeigte eine inverse Korrelation zwischen Kalziumkonsum und Harnsteininzidenz. Nach Vergleich der höchsten Quintile (> 1002 mg/die) mit der niedrigsten Quintile (< 555 mg/die) kommt die Arbeitsgruppe zu dem Schluß, daß eine kalziumreiche Kost mit einem um 30 Prozent verringerten Steinbildungsrisiko assoziiert ist. Eine Kalziumzufuhr unter 800 mg/die gilt aber nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) (10) als Unterversorgung, die langfristig Mangelerkrankungen zur Folge hat. Umgekehrt kann aus dem Resultat einer überhöhten Kalziumzufuhr kein genereller rezidivprophylaktischer Effekt von Kalzium bei allen Steinarten abgeleitet werden. Dementsprechend können die Ergebnisse der Studie von Curhan et al. (9) nicht auf rezidivierende Steinpatienten mit Störungen des Kalziumstoffwechsels (das heißt adorptive, resorptive oder renale Hyperkalziurie) übertragen werden.
Neben einer unzureichenden alimentären Kalziumzufuhr kann eine geringe Kalziumkonzentration und -ausscheidung im Harn auch auf eine Reduktion der Kalziumabsorption durch weitere nutritive Faktoren (zum Beispiel Phosphat, Phytat und bestimmte Ballaststoffe) zurückgeführt werden. In der Folge wird durch eine ungenügende alimentäre Kalziumzufuhr und/oder -absorption über einen längeren Zeitraum die Kalziumhomöostase gestört und nur durch eine gesteigerte Knochenresorption kompensiert. Eine auffallend geringe Kalziumausscheidung sollte daher durch die Aufnahme von kalziumreichen Lebensmitteln ausgeglichen werden, wobei eine regelmäßige Kontrolle der Kalzium- und Oxalsäureausscheidung im Hinblick auf die Kalziumoxalatlithiasis unbedingt erforderlich ist. Zur Deckung des Kalziumbedarfs und zur Vermeidung eines Kalziummangels sollten Patienten mit kalziumhaltigen Steinen grundsätzlich die von der DGE (10) empfohlenen 800 bis 1 000 mg Kalzium pro Tag aufnehmen. Empfehlenswerte Kalziumlieferanten sind fettarme Milchprodukte und kalziumreiche Mineralwässer. Da mit einer bedarfsgerechten Mischkost (ohne Milchprodukte) durchschnittlich bereits 500 mg Kalzium pro Tag aufgenommen werden, sollten nur noch 300 bis 500 mg Kalzium durch Milchprodukte zugeführt werden. Rund 500 mg Kalzium sind in 400 ml Milch enthalten oder auch bereits in 60 g Schnittkäse (zum Beispiel Edamer, Gouda, Tilsiter). Da die Kalziumzufuhr möglichst auf mehrere Portionen über den Tag verteilt werden sollte, sind Schnitt- und Hartkäsesorten für die diätetische Therapie einer Hyperoxalurie beziehungsweise Hypokalziurie ungeeignet (18, 21).
Oxalsäure
Eine erhöhte Oxalsäureausscheidung im Urin ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Bildung von Kalziumoxalatsteinen. Zirka zehn Prozent der Oxalsäure im Harn stammen aus der intestinalen Absorption von alimentär zugeführter Oxalsäure und zirka 90 Prozent aus der endogenen Biosynthese des Oxalats aus verschiedenen Vorläufern. Bisher gibt es kein effektives Mittel zur Beeinflussung der endogenen Oxalatproduktion.
Dagegen kann der Umfang der Oxalsäureausscheidung durch eine Reduktion des Oxalsäureangebotes mit der Nahrung erheblich verringert werden, obwohl nur etwa fünf Prozent der exogen aufgenommenen Oxalsäure absorbiert wird. In eigenen Studien wurde nach alimentärer Belastung von gesunden Testpersonen mit 200 g Rhabarber beziehungsweise Spinat ein signifikanter Anstieg der Oxalsäureausscheidung im Vergleich zum Kontrolltag verzeichnet (19). Auf den Verzehr oxalatreicher Lebensmittel, wie zum Beispiel Rhabarber, Spinat, Mangold und Rote Bete, sollten Kalziumoxalatsteinpatienten daher unbedingt verzichten. Aber auch Patienten mit enteral bedingter Hyperabsorption von Oxalsäure und gastrointestinalen Erkrankungen (zum Beispiel Morbus Crohn, chronische Pankreatitiden und Dünndarmresektion) sollten diese Empfehlungen unbedingt beachten.
Der Konsum von Produkten mit mittlerem Oxalsäuregehalt sollte beim Kalziumoxalatsteinleiden ebenfalls eingeschränkt werden (22). In eigenen Untersuchungen führte die Verabreichung einer vegetarischen Kost gegenüber einer Mischkost, die beide entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung konzipiert waren, zu einem signifikanten Anstieg der Oxalsäureexkretion auf durchschnittlich 0,4 mmol/24 Stunden, obwohl oxalatreiche Lebensmittel ausgeschlossen waren. Da die kristallisationsfördernde Eigenschaft der erhöhten Oxalsäureausscheidung und -konzentration durch den ebenfalls erhöhten Harn-pHWert und die Zitratausscheidung kompensiert wurde, blieb das Steinbildungsrisiko für Kalziumoxalat nach Verabreichung der vegetarischen Kost im Vergleich zur Mischkost unverändert gering (34) (Grafik 7).
Darüber hinaus kann die Oxalsäureausscheidung durch Verabreichung von Magnesium reduziert werden. Die orale Applikation von Magnesium führt nach Untersuchungen von Berg et al. (1) zu einer Senkung der intestinalen Absorption, vermutlich als Folge einer Komplexbildung mit Oxalat. Die Inhibitoraktivität von Magnesium im Urin beruht darüber hinaus auf einer Komplexierung von Oxalsäureionen im Urin, wodurch die Löslichkeit von Kalziumoxalat gefördert und die Ausfällung unlöslicher Kalziumoxalatkristalle verhindert wird (36).
Durch Umstellung der Ernährung und Einhaltung der diätetischen Leitlinien für Harnsteinpatienten kann beim Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinleiden, und somit den häufigsten Steinarten, eine erfolgreiche Rezidivprophylaxe erzielt werden (20, 23). Voraussetzung dafür ist die Etablierung der Ernährungsanamnese und Beratung als festen Bestandteil der Rezidivtherapie bei Urolithiasis.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2084-2090
[Heft 36]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Dr. oec. troph. Roswitha Siener
Experimentelle Urologie
Klinik und Poliklinik für Urologie der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn

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