ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2012Traumatische Ereignisse und posttraumatische Belastungsstörungen bei im Ausland eingesetzten Soldaten

MEDIZIN: Originalarbeit

Traumatische Ereignisse und posttraumatische Belastungsstörungen bei im Ausland eingesetzten Soldaten

Wie hoch ist die Dunkelziffer?

Traumatic experiences and posttraumatic stress disorder in soldiers following deployment abroad: how big is the hidden problem?

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(35-36): 559-68; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0559

Wittchen, Hans-Ulrich; Schönfeld, Sabine; Kirschbaum, Clemens; Thurau, Christin; Trautmann, Sebastian; Steudte, Susann; Klotsche, Jens; Höfler, Michael; Hauffa, Robin; Zimmermann, Peter

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Hintergrund: Es ist unbekannt, wie häufig Soldaten bei Auslandseinsätzen in Afghanistan traumatische Ereignissen erleben und eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln.

Methode: Die Grundlage für diese Arbeit bildet eine nach Merkmalen (zum Beispiel Einsatzort) geschichtete, repräsentative Zufallsauswahl von 1 599 Soldaten, die 2009 nach Afghanistan entsendet wurden (Ausschöpfung: 93 % (N = 1 483). Zusätzlich wurden 889 vergleichbare Soldaten ohne Auslandseinsatz untersucht. Alle Soldaten wurden standardisiert klinisch diagnostisch (26 DSM-IV-Diagnosen) zwölf Monate nach Einsatz persönlich mit dem Composite International Diagnostic Interview (CIDI) befragt.

Ergebnisse: 49,2 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 46,4–52,1) aller Soldaten mit Auslandseinsatz berichteten ein, 13,0 % mehr als drei traumatische Ereignisse. Die PTBS-12-Monats-Prävalenz nach Rückkehr betrug 2,9 % (95-%-KI: 2,1–4,1), die einsatzbezogene Inzidenz 0,9 % (95-%-KI: 0,5–1,6). Dies entspricht einem 2- bis 4-fach erhöhten PTBS-Risiko. Kampftruppen am Einsatzort Kunduz (Afghanistan) hatten das höchste Risiko (Odds Ratio: 6,6). Nur jeder zweite PTBS-Betroffene hatte bereits professionelle Hilfe aufgesucht.

Schlussfolgerungen: Auslandseinsätze sind mit häufigen traumatisch erlebten Ereignissen und einem 2- bis 4-fach erhöhten PTBS-Risiko verbunden. Nach der Rückkehr vom Einsatz erkranken circa 300 je 10 000 Soldaten pro Jahr; die kumulierte Gesamtzahl PTBS-Erkrankter seit Beginn der deutschen Auslandseinsätze dürfte somit in die Tausende gehen. Jeder zweite PTBS-Fall bleibt unerkannt und unbehandelt (Dunkelziffer: 45 %). Darüber hinaus ist ein mehrfach höheres Risiko für einsatzbedingte andere Formen psychischer Störungen hervorzuheben.

LNSLNS

Der Zusammenhang zwischen belastenden, stressreichen militärischen Ereigniskonstellationen sowie als traumatisch definierten Ereignissen und dem Auftreten einer posttraumatischen Belastungsreaktion (PTBS) (nach „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“[DSM]-IV, [1]) ist gut belegt (25). Die Eintretenswahrscheinlichkeit und die Risikofaktoren für eine PTBS sind allerdings höchst variabel (zum Beispiel [5–8]). Diese Studien haben verdeutlicht, dass die Ergebnisse hinsichtlich Prävalenz, Inzidenz und Risikofaktoren methodenabhängig sind. Unterschiede in den Prävalenz- und Inzidenzbefunden ergeben sich bei militärischen Stichproben zum Beispiel in Abhängigkeit von

  • Ort, Art und Dauer des Einsatzes
  • Training
  • Erfahrung
  • Dienstgrad
  • funktionsbezogenen Aufgabenbereichen (5, 6, 9).

Die offensichtlich massive Stichproben- und Kontextabhängigkeit von Befunden erschwert die Generalisierung von Ergebnissen. So berichten die USA – je nach Truppenart und diagnostischer Schweregradsdifferenzierung – über PTBS-Raten von 9 bis über 20 % (10). Demgegenüber geht man für englische Soldaten im Irak und in Afghanistan von einer deutlich niedrigeren Rate von etwa 4 % aus (11). Problematisch ist, dass das Wissen zu diesem Thema fast ausnahmslos auf Querschnittstudien basiert, die nicht angeben, welche Soldaten bereits vor dem Einsatz traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren oder gar eine bestehende PTBS hatten und welche Soldaten vorher gesund waren und im oder nach dem Einsatz erstmals an PTBS erkrankten.

Für Deutschland fehlen bislang – mit Ausnahme administrativer Statistiken – gesicherte Erkenntnisse (12). Es liegen weder umfassende repräsentative klinisch-epidemiologische Befunde zu Traumata und PTBS noch zur psychischen Morbiditätslage insgesamt vor (13). Unstrittig ist, dass nach administrativen Daten die Häufigkeit der PTBS seit Beginn der Auslandseinsätze deutlich zugenommen hat. Die ambulanten und stationären psychiatrischen Erkrankungsstatistiken der Bundeswehr wiesen für 2006 eine deutliche Zunahme belastungsreaktiver Störungen (ICD-10 Störungsgruppe F43) gegenüber dem Jahr 2000 aus (12). Bezogen auf insgesamt 61 925 Soldatinnen und Soldaten, die 2006–2008 im Einsatz waren, werden vom Bundesministerium für Verteidigung für 2008 insgesamt 245 Fälle mit einer PTBS berichtet, die allein in Bundeswehrkrankenhäusern (BW-Krankenhäuser) behandelt wurden. Dies ist gegenüber 2007 nahezu eine Verdoppelung und gegenüber 2006 eine Verdreifachung. Ausgehend von etwa 25 000 Soldatinnen und Soldaten, die 2008 im Auslandseinsatz waren, erscheint aber die grob geschätzte Prävalenz von 245/25 000 = 0,98 % extrem niedrig; diese Zahlen dürften demnach nur die Spitze eines Eisberges sein, da sie sich nur auf Fälle in BW-Krankenhäusern beziehen. Diese Zahlen erscheinen außerdem im Vergleich zu den Morbiditätsdaten der europäischen Gesamtbevölkerung sowie internationalen Daten aus militärischen Stichproben unplausibel (14, 15). Für US-Armeeangehörige, die in Afghanistan stationiert waren, wird 3–4 Monate nach der Rückkehr aus dem Einsatzgebiet über PTBS-Prävalenzraten von 6,2 % berichtet, für Rückkehrer aus dem Irak-Krieg (Marines) von 12,2 %.

Ein Jahr nach der Rückkehr aus dem Irak erfüllten 16,6 % aller Soldatinnen und Soldaten die Kriterien für PTBS (16). Für US-Veterane (17) wird in den USA die tatsächliche Rate (Dunkelziffer) auf 16 % geschätzt (18). Dass diese hohen Schätzungen allerdings nicht verallgemeinerungsfähig sind, lässt sich an englischen Befunden für Militärpersonal im Irak ablesen (19, 11), die eine PTBS-Prävalenz von lediglich 3–6 % ermittelten.

Vor diesem Hintergrund einer defizitären und widersprüchlichen Datenlage, erscheinen Untersuchungen zur Abschätzung des wahren Ausmaßes an PTBS dringend erforderlich.

Fragestellung

In der vorliegenden Arbeit werden folgende Hauptfragestellungen untersucht:

  • Wie häufig sind traumatische Ereignisse bei Soldatinnen und Soldaten mit und ohne Auslandseinsatz?
  • Wie viele Soldaten erfüllen nach einem Auslandseinsatz die Kriterien einer PTBS nach DSM-IV (12-Monats-Prävalenz) (Kasten 1)?
  • Welcher Anteil PTBS-Erkrankter lässt sich auf traumatische Ereignisse im Auslandseinsatz zurückführen (einsatzbezogene Inzidenz)?
Traumadefinition
Traumadefinition
Kasten 1
Traumadefinition

Darüber hinaus wird aufgrund der Befunde die mögliche Dunkelziffer geschätzt .

Methode

Grundlage der Auswertung sind die Querschnittsergebnisse der „Prevalence, Incidence and Determinants of Post Traumatic Stress and Other Mental Disorders“ (PID-PTSD+3)-Studie. Design und Methoden dieses mehrstufigen klinisch-epidemiologischen Programms werden nur kurz beschrieben (ausführlich in [20], Artikel verfügbar unter: www.psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/PTSD-STUDY/methods.pdf).

Stichproben

Grundlage der PID-PTSD+3 Querschnittstudie ist eine stratifizierte Zufallsstichprobe (Grafik, Kasten 2) von n = 1 599 deutschen Soldaten, die im Jahr vor der Studienerhebung als Teil der deutschen ISAF-Mission (ISAF = International Security Assistance Force) in Afghanistan im Einsatz waren, und einer Kontrollgruppe von n = 889 Soldaten, die nie im Auslandseinsatz waren (Grafik). Die Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) wurden aus der Grundgesamtheit aller eligiblen (verfügbaren) Soldaten des 20. und 21. deutschen ISAF-Kontingents gezogen. Von den 1 599 eligiblen Soldaten (100 %) verweigerten die Teilnahme n = 102 (6,4 %), n = 7 (0,4 %) gaben kein Einverständnis für den Untersuchungstermin, n = 7 (0,4 %) machten unvollständige Angaben. Insgesamt wurden n = 1 483 Studienteilnehmer (Ausschöpfung: 92,8 %) untersucht.

Grundgesamtheit, Stichprobenziehung, Eligibiliät und Ausschöpfung der Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) und ohne Auslandseinsatz (Kontrollen); ISAF, International Security Assistance Force; IC, „informed consent“
Grundgesamtheit, Stichprobenziehung, Eligibiliät und Ausschöpfung der Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) und ohne Auslandseinsatz (Kontrollen); ISAF, International Security Assistance Force; IC, „informed consent“
Grafik
Grundgesamtheit, Stichprobenziehung, Eligibiliät und Ausschöpfung der Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) und ohne Auslandseinsatz (Kontrollen); ISAF, International Security Assistance Force; IC, „informed consent“
Repräsentativität der Studie für Soldaten im Auslandseinsatz
Repräsentativität der Studie für Soldaten im Auslandseinsatz
Kasten 2
Repräsentativität der Studie für Soldaten im Auslandseinsatz

Zur Prüfung des Morbiditätsrisikos wurden aus denselben Standorten nach identischen Kriterien n = 932 Soldaten ohne Auslandseinsatz und aus denselben Heimatstandorten wie die Soldaten mit Auslandseinsatz gezogen. Von diesen konnten n = 889 (Ausschöpfung: 95,4 %) untersucht werden (Verweigerung der Teilnahme: n = 40, unvollständige Angaben: n = 3). Beide Untersuchungsgruppen wurden entsprechend der Ziehungswahrscheinlichkeit und Ausschöpfungseffekte gewichtet beziehungsweise bei Vergleichen zwischen den Gruppen hinsichtlich Merkmalsunterschieden adjustiert (Grafik/Kasten 2).

Untersuchungsablauf und -methoden

Alle Soldaten wurden zeitgleich (2010) an ihren Heimatstandorten durchschnittlich zwölf Monate nach dem Auslandseinsatz durch erfahrene und geschulte klinische Interviewer (65 Klinische Psychologen) aufgeklärt und mit dem computergestützten (CAPI) standardisierten, klinisch-diagnostischen Munich-Composite International Diagnostic Interview (DIA-X/M-CIDI [21]) in seiner Version für das Militär untersucht. Das DIA-X/M-CIDI erlaubt die standardisierte Erfassung und auswertungsobjektive Beurteilung von Symptomen, Syndromen und Diagnosen nach den Kriterien des DSM-IV-TR (22, 23). Es wurden die 12-Monats- und Lebenszeit-Version eingesetzt, ergänzt durch Module, die für die Studienziele im militärischen Kontext relevant waren. Zum Beispiel wurde die Traumasektion durch die Trennung von militärischen und nichtmilitärischen Ereignissen sowie missionsbezogener und nichtmissionsbezogener Ereignisse und dimensionaler Skalen (beispielsweise Combat Experiences Scale [MHAT-VI], Posttraumatic Diagnostic Scale [PDS (24)]) ergänzt. Ferner wurden in der Sektion „Hilfesuchverhalten/Behandlung“ alle bundeswehrbezogenen Prä- und Postinterventionsangebote berücksichtigt.

Auswertung

Outcome-Maße sind:

  • die 12-Monats-Prävalenz (= Kriterien für PTBS nach DSM-IV innerhalb der letzten 12 Monate erfüllt)
  • 12-Monats-Inzidenz (erstmaliges Neuauftreten einer PTBS)
  • Lebenszeit-Prävalenz (Vorliegen einer PTBS unabhängig davon, ob früher oder in den letzten 12 Monaten).

Zusätzlich werden unterschieden:

  • traumatische Ereignisse nach DSM-IV/A2
  • belastende Ereignisse jeglicher Art nach DSM-IV/A1
  • einsatzbezogene und andere Ereignisse im Lebensverlauf.

Ergebnisse werden als ungewichtetes N sowie gewichtete Prozente und 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI), beziehungsweise gewichtete Mittelwerte und Standardabweichungen ausgewiesen. Nur die gewichteten Daten und die darauf beruhenden statistischen Tests sind zu interpretieren (siehe [20]). Unterschiede in mehrkategorialen Outcome-Variablen werden mit einer designbasierten Modifikation des Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstests geprüft (25). Für dimensionale Outcome-Variablen werden lineare Regressionen, für binäre abhängige Merkmale logistische Regressionen mit Odds Ratios (OR) berechnet (26). Statistische Tests werden zweiseitig auf dem 5-%-Niveau durchgeführt, indem die p-Werte mit diesem verglichen werden. Alle Analysen werden mit State 12.1 (27) durchgeführt.

Ergebnisse

Charakteristik der Stichprobe

Die untersuchte Stichprobe der AE-Soldaten setzte sich (Tabelle 1) aus 1 439 Männern (97 %) und 44 Frauen mit einem mittleren Alter von 30,8 Jahren zusammen. 15,9 % hatten einen Hauptschul-, 17,9 % einen gymnasialen Abschluss. Der Anteil bisher unverheirateter Soldaten betrug 59,9 %. 34,8 % waren verheiratet, 5,3 % geschieden, getrennt oder verwitwet. 38,9 % hatten eigene Kinder. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zu den n = 889 Kontrollen.

Biosoziale und militärische Merkmale der Soldaten
Biosoziale und militärische Merkmale der Soldaten
Tabelle 1
Biosoziale und militärische Merkmale der Soldaten

Im Mittel gehörten die Soldaten 10 Jahre der Bundeswehr an. 25,6 % hatten weniger als 5 Dienstjahre absolviert. 25,0 % (ungewichtet 41,7 %) der AE-Soldaten waren Mitglieder in Kampftruppen, 68,3 % in Kampfunterstützungstruppen beziehungsweise in der Sanität (6,6 %) aus den Truppengattungen: Heer (57,8 %), Luftwaffe (32,7 %), Sanitätsdienst (6,7 %), Streitkräftebasis (2,8 %) und Marine (0,1 %). Für 43,0 % der Soldaten war der Einsatz 2009 der bislang erste Auslandseinsatz, 37,0 % hatten zwei bis vier und 19,9 % fünf oder mehr vorangegangene Auslandseinsätze. Während des Indexeinsatzes 2009 waren die AE-Soldaten überwiegend am Standort Masar-e-Sharif (67,7 %) oder Kunduz (19,6 %) stationiert. Die mittlere Einsatzdauer betrug 3,8 Monate (standard deviation [SD] 1,6).

Traumatische Ereignisse

Die Beurteilung belastender (DSM-IV/A1-Kriterium) und traumatischer (DSM-IV/A2-Kriterium) Ereignisse basiert für AE-Soldaten auf der MHAT-Skala sowie für beide Gruppen auf den 28 Ereigniskategorien des CIDI (Tabelle 2).

Belastende und traumatische Ereignisse im militärischen Kontext, bei Auslandseinsätzen und im Lebensverlauf
Belastende und traumatische Ereignisse im militärischen Kontext, bei Auslandseinsätzen und im Lebensverlauf
Tabelle 2
Belastende und traumatische Ereignisse im militärischen Kontext, bei Auslandseinsätzen und im Lebensverlauf

85,5 % (95-%-KI: 83,3–87,5) aller AE-Soldaten (Tabelle 2) berichteten von zumindest einem, in der Regel aber mehreren verschiedenen (Mittelwert [MW]: 6,2; SD: 5,3) belastenden Ereignissen. 24,2 % (95-%-KI: 21,9–26,7) der AE-Soldaten gaben zumindest ein persönlich erfahrenes traumatisches Einsatzereignis an. In der Kontrollgruppe wurden mit 11,1 % (95-%-KI: 8,2–14,9) signifikant seltener (p < 0,000) traumatische militärische Ereignisse (außerhalb von Auslandseinsätzen) angegeben. AE-Soldaten hatten zudem eine signifikant höhere (p < 0,001) Anzahl traumatischer Ereignisse. Bei anderen lebenszeitbezogenen, nichtmilitärischen Ereignissen ergaben sich keine Gruppenunterschiede.

Soldaten am Einsatzort Kunduz wiesen eine deutlich höhere Anzahl von belastenden Ereignissen (MD = 3,7; 95-%-KI: 3,0–4,4) sowie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für traumatische Einsatzereignisse auf (OR: 1,8; 95-%-KI: 1,4–2,3) als Soldaten an anderen Standorten. In gleichem Ausmaß erhöht war diese Wahrscheinlichkeit unter Kampftruppen (OR: 1,7; 95-%-KI: 1,2–2,3) und unter Kampfunterstützungstruppen/Sanitätsdienst (OR: 1,9; 95-%-KI: 1,3–2,7). Es ergaben sich neben dem Haupteffekt „Einsatzort“ keine Hinweise auf signifikante Wechselwirkungen (Tabelle 3).

12-Monats- und Lebenszeit-Prävalenz sowie 12-Monats-Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Soldaten mit und ohne (Kontrollen) Auslandseinsatz
12-Monats- und Lebenszeit-Prävalenz sowie 12-Monats-Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Soldaten mit und ohne (Kontrollen) Auslandseinsatz
Tabelle 3
12-Monats- und Lebenszeit-Prävalenz sowie 12-Monats-Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Soldaten mit und ohne (Kontrollen) Auslandseinsatz

Posttraumatische Belastungsstörung

12-Monats-Prävalenz: Mit 2,9 % (n = 43; 95-%-KI: 2,1–4,1 erfüllten im Zeitraum der letzten 12 Monate vor der Nachuntersuchung signifikant mehr AE-Soldaten (OR: 2,5; 95-%-KI: 1,1–5,6; p < 0,033) die DSM-IVTR-Kriterien für PTBS (Tabelle 3) als in der Kontrollgruppe (1,2 %; n = 22; 95-%-KI: 0,6–2,5).

12-Monats-Inzidenz: AE-Soldaten (0,9 %, 95-%-KI: 0,5–1,6) wiesen auch deutlich häufiger als die Kontrollgruppe (0,2 %; 95-%-KI: 0,4–1,1) einen erstmaligen (inzidenten) Beginn einer PTBS während der letzten 12 Monate auf. Möglicherweise verfehlt dieser Unterschied die Signifikanz mangels statistischer Power (OR: 4,2; 95-%-KI: 0,7–24,5, p = 0,071).

Lebenszeitprävalenz: Neben den n = 43 AE-Soldaten mit einer 12-Monats-PTBS hatten weitere n = 22 Fälle früher in ihrem Leben (vor dem 12 Monatszeitraum) die Kriterien einer PTBS erfüllt. Daraus ergibt sich eine Lebenszeitprävalenz von 4,6 % (95-%-KI: 3,6–6,6) für AE-Soldaten. Diese ist höher (OR: 1,7; 95-%-KI: 0,96–3,1) als in der Kontrollgruppe (n = 42, 2,7 %; 95-%-KI: 1,6–4,5), wobei auch hier die Signifikanz knapp verfehlt wurde (Tabelle 3).

AE-Soldaten am Einsatzort Kunduz und Kampftruppen weisen im Vergleich zu anderen AE-Soldaten eine erhöhte PTBS-Wahrscheinlichkeit auf, die allerdings nur im Falle der 12-Monats-Inzidenz signifikant wird (Kunduz: OR: 6,6; 95-%-KI: 1,0–41,9; p = 0,046, AE-Kampftruppen [designbasierter F-Test (1,855) = 4,9; p = 0,027]).

Einsatzereignisse bei Auslandssoldaten

Tabelle 4 gibt – nach der Häufigkeit in der Gesamtgruppe geordnet – die häufigsten Ereignisarten bei AE-Soldaten an. Die unterschiedlich hohen Prozentangaben zwischen inzidenter PTBS und zum Teil deutlich niedrigeren Häufigkeitsangaben bei 12-Monats-, beziehungsweise Lebenszeit-PTBS sowie Personen, die zwar traumatische Ereignisse, aber keine PTBS berichten, lassen indirekt erkennen, dass offensichtlich weniger die Art einzelner, als vielmehr die Anzahl von Ereignissen das PTBS-Risiko bestimmen (Tabelle 4).

Häufigkeit von Einsatzereignissen für Soldaten mit Auslandeinsatz
Häufigkeit von Einsatzereignissen für Soldaten mit Auslandeinsatz
Tabelle 4
Häufigkeit von Einsatzereignissen für Soldaten mit Auslandeinsatz

Diskussion

Auf der Grundlage von eigenen klinischen Untersuchungen in einer repräsentativen Stichprobe von 1 483 Soldatinnen und Soldaten mit und 889 ohne Auslandseinsatz kommen die Autoren zu folgenden Ergebnissen:

2,9 % der 2009 im Rahmen der ISAF-Mission in Afghanistan eingesetzten Soldatinnen und Soldaten kehrten aus dem Einsatz (12-Monats-Prävalenz) mit einer klinisch bedeutsamen posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) nach den Kriterien von DSM-IVTR zurück. Davon war ein Drittel erstmalig an einer PTBS erkrankt (12-Monats-Inzidenz: 0,9 %) und der Beginn der Störung lag erst kurze Zeit zurück (2–11 Monate).

In absoluten Zahlen bedeutet dies – bezogen auf je 10 000 Soldaten, die in einen durchschnittlich 4-monatigen ISAF-Auslandseinsatz gehen –, dass in den 12 Monaten nach dem Beginn des Einsatzes 291 Soldaten (95-%-KI: 209–405) unter einer PTBS leiden; darunter 89 (95-%-KI: 51–156) Soldaten, die erstmals (inzident) – also neu – erkranken.

Dies entspricht für die 12-Monats-Prävalenz gegenüber den Soldaten ohne Einsatz einem OR von 2,5 für eine PTBS und für die Inzidenz einem OR von 4,2. Das PTBS-Risiko ist für den Einsatzort Kunduz (OR: 6,6) und für Kampftruppen am höchsten.

Diese Befunde beziehen sich auf eine Zufallsauswahl von ISAF-Soldaten des Jahres 2009 und sollten wegen möglicherweise unterschiedlicher Einsatzcharakteristika und -orte nicht uneingeschränkt verallgemeinert werden. Der Einfluss relevanter Faktoren, wie zum Beispiel Einsatzdauer, Traumata und Komorbidität, auf das PTBS-Risiko sowie des vermutlich erheblich höheren Risikos weiterer einsatzbedingter psychischer Störungen, wie etwa Depression, Angst oder Sucht, wird in vertiefenden Folgepublikationen geprüft.

Mit einer PTBS-Prävalenz von 2,9 % und einer Inzidenz von 0,9 % erreicht die Anzahl von einsatzbezogenen PTBS-Neuerkrankungen eindeutig nicht das Ausmaß, wie es gelegentlich in der Öffentlichkeit unter Annahme einer erheblich höheren Dunkelziffer vermutet wurde. Allerdings berücksichtigen diese ersten Ergebnisse noch nicht adäquat das volle Ausmaß einsatzbedingter psychischer Folgen. Erstens ist neben der PTBS noch mit weiteren klinisch relevanten psychischen Einsatzfolgestörungen in erheblichem Umfang zu rechnen. Zweitens wird nur ein Einsatzjahrgang betrachtet. Somit muss man ab Beginn der Auslandseinsätze in Abhängigkeit von der Gesamtzahl aller Soldaten, die jedes Jahr in einen Auslandseinsatz gehen, von einer erheblichen Kumulation von Fällen mit PTBS und anderen psychischen Störungen ausgehen. Allein die bis 2012 resultierende Gesamtzahl aller einsatzbedingter PTBS-Fälle dürfte konservativ geschätzt mehrere tausend Soldaten umfassen. Drittens haben die Autoren nur PTBS-Fälle berücksichtigt, die das volle Bild einer PTBS nach DSM-IV zeigen. Der mit 1,7 % nicht unerhebliche Anteil von Soldaten, die bereits vor dem Auslandseinsatz 2009 die Kriterien einer PTBS erfüllten, nicht aber das Vollbild in den letzten 12 Monaten aufwiesen, deutet daraufhin, dass neben den 2,9 % aktuellen PTBS-Fällen möglicherweise eine weitere, noch nicht hinreichend beschreibbare Hochrisikogruppe existiert. Auch gibt dieser Befund Anlass zur Frage, ob bei Auslandseinsätzen das diagnostische Screening bezüglich PTBS vor Einsatzbeginn hinreichend sensibel etabliert ist.

Erste vertiefende Analysen zeigen, dass nur etwa jeder zweite von einer PTBS Betroffene im Zusammenhang mit seinem Leiden eine professionelle Hilfe aufgesucht hat. Dabei erlaubt der Stand der Auswertung noch keine Aussagen darüber, ob es auch tatsächlich zu einer Behandlung gekommen ist beziehungsweise aus welchen Gründen keine Hilfe gesucht wurde. Dass nur ein Teil der Soldatinnen und Soldaten mit einer PTBS professionelle Hilfe in Anspruch genommen hat, lässt den indirekten Rückschluss auf eine nennenswerte Dunkelziffer zu. Diese Dunkelziffer kann unter Annahme vergleichbarer militärischer Einsatzkonstellationen und gleichbleibender Versorgungssituation – bezogen auf den Afghanistaneinsatz im Jahre 2009 (circa 15 000 Soldatinnen und Soldaten) – auf etwa 150 von insgesamt 291 PTBS-Erkrankten (12-Monats-Prävalenz) geschätzt werden. Auch wenn davor zu warnen ist, epidemiologische Befunde direkt und unkritisch in einen Behandlungsbedarf zu übersetzen, zeigen die Autoren in der vorliegenden Arbeit erstmals quantitativ auf, wie groß zumindest das Ausmaß des erforderlichen zusätzlichen Interventionsbedarfs an Diagnostik, Beratung oder Therapie ist.

Bei Anlegen gleicher methodischer Standards sind somit die PTBS-Raten deutscher Soldaten deutlich niedriger, als beispielsweise bei britischen und amerikanischen Soldatinnen und Soldaten, die im Irak oder in Afghanistan im Einsatz waren (11, 16). Es kann vermutet werden, dass die vergleichsweise niedrigeren PTBS-Raten im Vergleich zu den USA mit effektiveren gesundheitlichen Auswahlverfahren beziehungsweise anderen Einsatzmodalitäten der Bundeswehr für Auslandseinsätze zusammenhängen. Hierzu gehören möglicherweise die intensivere Einsatzvorbereitung, die kürzere durchschnittliche Einsatzdauer (4–5 Monate statt 1–2 Jahre) sowie eine insgesamt im Vergleich zu den US-amerikanischen und den britischen Soldaten niedrigere unmittelbare Exposition gegenüber Kampfsituationen. Zugleich ist anzumerken, dass die 12-Monats- und Lebenszeitprävalenz der PTBS bei den AE-Soldaten nicht nur gegenüber den Kontrollsoldaten ohne Einsatz deutlich erhöht ist, sondern in vergleichbarem Ausmaß auch gegenüber den Raten der alters- und geschlechtsadjustierten deutschen und europäischen Allgemeinbevölkerung (15).

Die relativ niedrige Rate an PTBS bei deutschen Soldatinnen und Soldaten darf keinesfalls darüber hinwegtäuschen, dass die Auslandseinsätze der Bundeswehr regelhaft mit einem hohen Ausmaß von Belastungen verbunden sind. Belastende einsatzbezogene Ereignisse wie Konfrontationen mit Kampf, Verletzung und Tod kommen in der Einsatzzeit bei nahezu allen Soldaten und oft wiederholt vor. Eine Fokussierung auf PTBS übersieht, dass andere einsatzbedingte psychische Störungen wie beispielsweise Depressionen, Schlafstörungen und Fatigue eine vermutlich wesentlich größere Rolle als die PTBS selbst spielen. Darauf deuten zumindest erste vertiefende Analysen hin, die zeigen, dass das tatsächliche Ausmaß einsatzbedingter psychischer Störungen um ein Mehrfaches höher liegt, als die Häufigkeit der PTBS. Dies legt nahe, künftig den Schwerpunkt präventiver und kurativer Maßnahmen über das Problem PTBS hinaus auf das gesamte Spektrum psychischer Störungen zu richten.

Das Projekt wurde inhaltlich und logistisch beraten und unterstützt vom Zentrum für Psychiatrie und Psychotraumatologie am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Das Projekt wurde ferner begleitet von einem Steering und Advisory Board der Bundeswehr sowie einem Beirat wissenschaftlicher Experten (Prof. Dr. Ronald C. Kessler; Prof. Matthew J. Friedman, MD, Ph.D; Prof. Ariel Shalev, Prof. Yosep Zohar).

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität Dresden bewilligt und befürwortet (EK 72022010). Die Durchführung der Studie basiert auf den aktuellen ICH-GCP(Good Clinical Practice)-Guidelines.

Interessenkonflikt
Schönfeld erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von der Firma Pfizer.

Prof. Wittchen, Prof. Kirschbaum, Dipl.-Psych. Thurau, Dipl.-Psych. Trautmann, Dipl.-Psych. Steudte, Dr. Klotsche, Dr. Höfler, Dr. med. Hauffa und PD Dr. Zimmermann erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 4. 2012, revidierte Fassung angenommen: 1. 6. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. phil. Hans-Ulrich Wittchen
Technische Universität Dresden
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Chemnitzer Straße 46, 01187 Dresden
wittchen@psychologie.tu-dresden.de

Zitierweise
Wittchen HU, Schönfeld S, Kirschbaum C, et al.: Traumatic experiences and posttraumatic stress disorder in soldiers following deployment abroad: how big is the hidden problem? Dtsch Arztebl Int 2012; 109(35–36): 559–68.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0559

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Hans-Ulrich Wittchen und Sabine Schönfeld teilen sich die Erstautorenschaft.
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie & Center of Clinical Epidemiology and Longitudinal Studies, Technische Universität Dresden: Prof. Dr. phil. Wittchen, Dr. rer. nat. Schönfeld, Prof. Dr. rer. nat. Kirschbaum, Dipl.-Psych. Thurau, Dipl.-Psych. Trautmann, Dipl.-Psych. Steudte, Dr. rer. nat. Dipl. Stat. Klotsche, Dr. phil. Dipl. Stat. Höfler, Dr. med. Hauffa, PD Dr. med. Zimmermann
Grundgesamtheit, Stichprobenziehung, Eligibiliät und Ausschöpfung der Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) und ohne Auslandseinsatz (Kontrollen); ISAF, International Security Assistance Force; IC, „informed consent“
Grundgesamtheit, Stichprobenziehung, Eligibiliät und Ausschöpfung der Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) und ohne Auslandseinsatz (Kontrollen); ISAF, International Security Assistance Force; IC, „informed consent“
Grafik
Grundgesamtheit, Stichprobenziehung, Eligibiliät und Ausschöpfung der Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) und ohne Auslandseinsatz (Kontrollen); ISAF, International Security Assistance Force; IC, „informed consent“
Traumadefinition
Traumadefinition
Kasten 1
Traumadefinition
Repräsentativität der Studie für Soldaten im Auslandseinsatz
Repräsentativität der Studie für Soldaten im Auslandseinsatz
Kasten 2
Repräsentativität der Studie für Soldaten im Auslandseinsatz
Biosoziale und militärische Merkmale der Soldaten
Biosoziale und militärische Merkmale der Soldaten
Tabelle 1
Biosoziale und militärische Merkmale der Soldaten
Belastende und traumatische Ereignisse im militärischen Kontext, bei Auslandseinsätzen und im Lebensverlauf
Belastende und traumatische Ereignisse im militärischen Kontext, bei Auslandseinsätzen und im Lebensverlauf
Tabelle 2
Belastende und traumatische Ereignisse im militärischen Kontext, bei Auslandseinsätzen und im Lebensverlauf
12-Monats- und Lebenszeit-Prävalenz sowie 12-Monats-Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Soldaten mit und ohne (Kontrollen) Auslandseinsatz
12-Monats- und Lebenszeit-Prävalenz sowie 12-Monats-Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Soldaten mit und ohne (Kontrollen) Auslandseinsatz
Tabelle 3
12-Monats- und Lebenszeit-Prävalenz sowie 12-Monats-Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Soldaten mit und ohne (Kontrollen) Auslandseinsatz
Häufigkeit von Einsatzereignissen für Soldaten mit Auslandeinsatz
Häufigkeit von Einsatzereignissen für Soldaten mit Auslandeinsatz
Tabelle 4
Häufigkeit von Einsatzereignissen für Soldaten mit Auslandeinsatz
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  • Die Blockade der Angst
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    Kerschreiter, Manfred

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Avatar #87388
Andreas Skrziepietz
am Samstag, 1. September 2012, 16:10

Oberst Klein

könnte also psychisch krank gewesen sein, als er den Schießbefehl erteilte. Im gegensatz zu Breivik käme für ihn dann eine dauerhafte Unterbringung in einer Klinik in Frage.
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