Ivermectin als orale Einmalbehandlung der Skabies: Das Ende der Lokaltherapie?

Stichwörter: Skabies, Ivermectin, orale Einmalbehandlung
Die auch bei uns nicht seltene Skabies (Krätze) wird üblicherweise mit Externa therapiert. Mit Ivermectin steht ein bisher in der Veterinärmedizin und bei der menschlichen Onchozerkose bewährtes Antiparasitarium zur oralen Einmalbehandlung der Skabies zur Verfügung. Berichtet wird über eigene Erfahrungen mit 20 Patienten. Die Behandlung ist einfach und sehr wirksam und kann die relativ umständliche externe Therapie ersetzen, insbesondere unter schwierigen sozialen Bedingungen und bei älteren oder körperbehinderten Patienten. Eine Zulassung des Präparates auch für die Indikation Skabies sollte angestrebt werden.
Key words: Scabies, Ivermectin, oral single-shot therapy
Scabies is usually treated externally. Ivermectin is an antiparasitic drug which has been widely and successfully used in veterinary medicine and in human onchocercosis. The drug may be used as a single-short therapy for scabies. We report the successful treatment of 20 patients. Internal treatment with Ivermectin may replace the rather problematic external therapy, especially under difficult social conditions and in elderly or handicapped patients. An official registration of Ivermectin might be considered for the treatment of scabies.
ie Skabies (Krätze) ist auch heutzutage bei uns keine seltene parasitäre Hauterkrankung; sie kommt keineswegs nur unter mangelhaften hygienischen und soziökonomischen Bedingungen, in Kriegs- und Notzeiten, vor. Krätze ist seit der Antike (Aristoteles, 340 vor Christus) bekannt und wird weltweit beobachtet, wobei die Inzidenz wellenförmig schwankt - etwa alle 15 Jahre wird eine epidemieartige Häufung beobachtet (1).
Typisches klinisches Bild
Führendes Symptom ist starker Juckreiz, besonders in der Bettwärme. Prädilektionsstellen sind die Hände, insbesondere die Interdigitalräume, die Achselfalten, Mamillen-, Nabel- und Genitalregion. Außer bei Kleinkindern bleibt der Kopf stets frei. Mit bloßem Auge erkennt man die feinen "Gänge" in der Hornschicht, an deren Ende die Milbe als Pünktchen gerade noch erkennbar ist. Die Diagnose kann durch "Ausgraben" der Milbe mit einer feinen Lanzette und mikroskopischer Untersuchung, einfacher durch Nachweis der Milbe in situ mit dem Auflichtmikroskop gesichert werden. Hinweisend ist auch Juckreiz bei Kontaktpersonen. Das unvermeidliche Kratzen führt zur bakteriellen Superinfektion, inadäquate Behandlungsversuche enden in Ekzematisation großer Hautareale. Wichtig ist es, bei juckenden Dermatosen stets an Skabies zu denken (3).
Problemstellung
Zwar ist die Krätze keine lebensbedrohliche Krankheit; ihre Problematik liegt darin, daß
l die Diagnose oft erst relativ spät gestellt wird, insbesondere bei gepflegten Patienten;
l der Juckreiz, besonders in der Bettwärme, extrem quälend ist und zu Kratzexkoriationen mit der Folge oft ausgedehnter bakterieller Superinfektionen führt;
l die Krätze sehr infektiös ist und beim Zusammenleben in Familie, Kindergarten, Schule, Heim, Klinik oder am Arbeitsplatz zu Endemien führen kann;
l die übliche äußerliche Behandlung mit Antiparasitaria relativ umständlich ist, wobei Nebenwirkungen und Kontraindikationen zu beachten sind;
l diese Behandlung nur effizient ist, wenn sie bei allen Kontaktpersonen simultan durchgeführt wird;
l neben Reinfekten durch unbehandelte Kontaktpersonen auch Resistenzen gegen die üblichen Lokaltherapeutika beobachtet werden. !
Orale Behandlung mit Ivermectin
Seit einigen Jahren erscheinen weltweit Berichte, nach denen die Skabies mit dem antiparasitären Mittel Ivermectin (Mectizan), durch eine einmalige orale Dosis erfolgreich behandelt werden kann (5, 6, 8). In Deutschland wurde bisher über Einzelfälle von wirksamer Ivermectin-Therapie der Skabies bei ansonsten gesunden Patienten und bei Patienten mit HIV- oder medikamentös bedingter Immundefizienz berichtet (7, 9).
Ivermectin ist in der Veterinärmedizin seit längerer Zeit als Antiparasitarium in Gebrauch. Beim Menschen ist Ivermectin Mittel der ersten Wahl bei der tropischen Wurmkrankheit Onchozerkose ("Flußblindheit"), es paralysiert die in Haut und Augen lebenden Mikrofilarien. Im Rahmen von WHO-Programmen wird es bei Onchozerkose seit etwa zehn Jahren weitverbreitet eingesetzt. In Einzelfällen wurde Ivermectin beim Menschen auch erfolgreich gegen die kutane Larva migrans eingesetzt (8). Bei Larva migrans ("Creeping disease") handelt es sich um eine gelegentlich bei Urlaubern beobachtete Infektion der Haut durch Larven, beispielsweise von Pferdebremsen oder Hakenwürmern. Diese dringen von außen in die Haut ein und kriechen, diese untertunnelnd, in gyrierten Linien weiter und erzeugen starken Juckreiz (3).
Diagnostik und Therapie
Wir behandelten 20 Patienten (9 weiblich, 11 männlich) im Alter von 13 bis 88 Jahren (Durchschnittsalter 45 Jahre). In allen Fällen wurde die Diagnose durch mikroskopischen Nachweis der isolierten lebenden Milbe oder eindeutigen auflichtmikroskopischen Nachweis in der Haut gesichert. Die Patienten erhielten 0,2 mg/kg KG Ivermectin als orale Einmaldosis. Das Präparat soll auf leeren Magen mit Wasser eingenommen werden, zwei Stunden vor und zwei Stunden nach der Einnahme sollte nichts gegessen werden. Diese Bedingung wurde allerdings nicht streng eingehalten. Kontrollen des Blutbildes, der Transaminasen und der Nierenwerte wurden vor und eine Woche nach der Therapie durchgeführt. Klinische Kontrollen des Behandlungserfolges erfolgten eine, zwei und vier Wochen nach Therapie.
Von den 20 behandelten Patienten wurden 17 komplett geheilt, das heißt sie waren bei allen drei klinischen Kontrollen ohne Skabiessymptome. Bei drei Patienten wurde vier Wochen nach der Therapie ein Rezidiv beobachtet. Zwei Patienten davon lebten in einer Familie mit vielen Kontaktpersonen (fünf beziehungsweise acht), die nicht alle gleichzeitig behandelt worden waren. Nachdem diese eine weitere Ivermectindosis erhalten hatten, heilte auch bei ihnen die Skabies ab. Auch bei dem dritten Patienten kam es erst nach Behandlung aller Kontaktpersonen zur Abheilung. Bei keinem der behandelten Patienten, auch bei den zweimal behandelten, wurden subjektive Nebenwirkungen oder nennenswerte Änderungen der Laborwerte beobachtet. Ein Patient wurde trotz erhöhter Transaminasen behandelt (GGT 204 U/l, GPT 25 U/l vor Therapie, 183 U/l beziehungsweise 18 U/l eine Woche nach Therapie).
Bewertung
Wir halten die orale Einmalbehandlung der Skabies mit Ivermectin für eine gute Alternative zu den üblichen Möglichkeiten der Lokaltherapie, die sämtlich mit Problemen behaftet sind. Das Mittel der Wahl bei Erwachsenen ist nach wie vor g-Hexachlorcyclohexan (Lindan), das an drei aufeinanderfolgenden Tagen vom Hals abwärts lückenlos aufgetragen werden muß, und dies simultan bei allen Kontaktpersonen. Hinzu kommt der dreimalige Wechsel von Bett- und Körperwäsche. Die neurotoxische Wirkung durch mögliche Resorption ist bei ausgedehnten offenen Hautstellen zu bedenken, zumal Kratzexkoriationen, Impetiginisation und Ekzematisation häufig sind. Die Anwendung des weniger toxischen Benzylbenzoats ist ähnlich umständlich, auch weitere Lokaltherapeutika (Malathion, Allethrin/Piperonylbutoxid) sind nicht unproblematisch.
Entsprechend den Empfehlungen bei der zugelassenen Indikation Onchozerkose ist eine Behandlung mit Ivermectin kontraindiziert in der Schwangerschaft und Stillzeit, bei Kindern unter fünf Jahren (wegen bisher fehlender Erfahrungen) und bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems mit Störung der Bluthirnschranke (8).
In Deutschland ist Ivermectin bisher nicht als Medikament zugelassen. In Frankreich ist es nach Informationen der Herstellerfirma für die Strongyloidiasis (Zwergfadenwurmerkrankung) und Onchozerkose seit Oktober 1997 unter dem Namen Stromectol im Handel, in den USA ist es auch für diese Indikationen bereits seit Anfang 1997 zugelassen und im Handel. Es wird mit Kosten von etwa 50 DM für zwei 6-mg-Tabletten gerechnet, 10 Tabletten kosten etwa 230 DM. Hierbei handelt es sich um Importpreise, hinzu kommen noch Apothekenaufschläge. Bei einer Dosis von 0,2 mg/kg für die Skabies werden bei 60 kg Körpergewicht zwei Tabletten (à 6 mg) benötigt.
Pharmakologie
Ivermectin wird im Gastrointestinaltrakt rasch resorbiert, höchste Plasmaspiegel finden sich nach vier Stunden. Die Gabe erfolgt am besten morgens nüchtern, nachfolgend sollte zwei Stunden gefastet werden. Die Wirkung beruht auf einer Blockade des Neurotransmitters Gammaaminobuttersäure (GABA). Zum anderen werden Einflüsse auf die Ionenkanäle diskutiert, die zur Muskelparalyse führen (7). Die Bluthirnschranke wird nicht durchbrochen, daher ist Ivermectin für den Menschen nicht toxisch, allerdings bei Erkrankungen des ZNS mit Störungen der Bluthirnschranke kontraindiziert (8). Die wichtigsten beschriebenen Nebenwirkungen wie Gesichtsödeme, Fieber, Juckreiz und allgemeines Krankheitsgefühl beziehen sich auf die Anwendung bei Onchozerkose und beruhen auf dem massenhaften Absterben der Mikrofilarien in den Lymphwegen. Solche Nebenwirkungen sind bei der Skabiesbehandlung naturgemäß nicht zu erwarten.
Aus toxikologischer Sicht ist die Einmalbehandlung mit Ivermectin nach allen bisherigen Erfahrungen unbedenklich. Mehrfachbehandlungen wurden in Einzelfällen beschrieben, ohne daß Nebenwirkungen auftraten (6, 7), wie auch in unseren drei oben enthaltenen Fällen.
Bei Kindern unter fünf Jahren wird Ivermectin bisher nicht eingesetzt, prospektive Studien sind geplant.
Ein aufsehenerregender Leserbrief im New England Journal of Medicine berichtete im April 1997 über gehäufte Todesfälle in einem Pflegeheim innerhalb von sechs Monaten nach Behandlung aller Patienten mit Ivermectin wegen einer hartnäckigen Skabiesendemie (2). Ein Zusammenhang erscheint allerdings unwahrscheinlich, wie auch in einem weiteren Leserbrief in der gleichen Zeitschrift im Juni 1997 dargelegt wird (4).
Ausblick
Besonders attraktiv erscheint nach unseren Erfahrungen die orale Einmaltherapie für ältere oder körperlich ebenso wie geistig behinderte Patienten, insbesondere in Heimen, bei Rezidiven infolge unzureichender Compliance, auch bei Endemien in Großfamilien unter schwierigen hygienischen Bedingungen. Voraussetzung für die Therapie sollte die eindeutige Diagnosestellung durch Nachweis der Milbe sein; dies gilt nicht streng für Kontaktpersonen. Die Erfolgsrate dürfte nahe bei 100 Prozent liegen; Rezidive sind natürlich in Fällen von weiter bestehender Infektion bei Kontaktpersonen zu erwarten.
Es wäre wünschenswert, wenn weitere klinische Studien die Wirksamkeit und Verträglichkeit des Präparates erhärten würden und das Präparat generell für die Indikation Skabies bei uns offiziell zugelassen werden könnte.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2095-2097
[Heft 36]


Literatur
1. Agathos M: Skabies. Hautarzt 1994; 45: 889-903.
2. Barkwell R, Shields S: Deaths associated with Ivermectin treatment of scabies. Lancet 1997; 349: 1144-1145.
3. Braun-Falco O, Plewig W, Wolff HH: Dermatologie und Venerologie: Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1995; 328-331.
4. Diazgranados GA, Costa JL: Deaths after Ivermectin treatment. Lancet 1997; 349: 1698.
5. Glaziou P, Cartel JL, Alzieu P, Briot C, Moulia-Pelat JP, Martin PMV: Comparison of Ivermectin and benzylbenzoate for treatment of scabies. Trop Med Parasitol 1993; 44: 331-332.
6. Meinking TL, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, Kerdel FA: The treatment of scabies with Ivermectin. N Engl J Med 1995; 333: 26-30.
7. Quadripur SA, Schauder S: Orale Therapie einer lindanresistenten Scabies crustosa mit Ivermectin. Z Hautkr 1997; 72: 121-126.
8. Schulz-Key H: Ivermectin. Arzneim Ther 1994; 4: 896-897.
9. Tzenow I, Wjehmeier M, Melnik B: Orale Behandlung der Scabies mit Ivermectin. Hautarzt 1997; 48: 2-4.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Helmut H. Wolff
Klinik für Dermatologie und
Venerologie
Medizinische Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck