ArchivDeutsches Ärzteblatt17/1996Chirurgenkongreß in Berlin: Finanzielle Zwänge werden das ärztliche Handeln beeinflussen

POLITIK: Leitartikel

Chirurgenkongreß in Berlin: Finanzielle Zwänge werden das ärztliche Handeln beeinflussen

Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Es hat wohl kaum einen Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie gegeben, bei dem der ökonomischen Situation der Medizin derart Rechnung getragen wurde wie bei dem kürzlichen Jahrestreffen in Berlin. Unter dem Eindruck des jetzt in den Kliniken wirksamen Gesundheitsstruktur- und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes warnten die Chirurgen vor therapeutischen und juristischen Folgen. Die Notwendigkeit, bei insgesamt eingeschränkten Ressourcen auch in der Medizin sehr viel wirtschaftlicher zu arbeiten, stand dabei außer Frage. Jedoch: Während bislang die optimale Versorgung für jeden einzelnen Patienten das ärztliche Handeln bestimmt, sehen die Chirurgen für die Zukunft die Gefahr, daß finanzielle Überlegungen über Gebühr in Entscheidungen über Diagnoseverfahren und Therapieformen einfließen werden.

Das deutsche Gesundheitssystem zeichnet sich dadurch aus, daß alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten jedem einzelnen Patienten zur Verfügung stehen – und dies in der Regel auch zeitgerecht. Dieser hohe Standard wird langfristig infolge veränderter ökonomischer Bedingungen kaum zu halten sein. Sowohl das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) als auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz schnüren die Klinikärzte in ein finanzielles "Korsett", das auf Dauer eine medizinische Versorgung auf hohem Niveau für jedermann fraglich erscheinen läßt. Wie Prof. Dr. Rudolf Pichlmayr als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin berichtete, birgt die Einschränkung finanzieller Mittel bereits heute für manche Patientengruppen und einzelne Therapieformen große Gefahren in sich. Die Notwendigkeit der Kostenreduktion könne erhebliche Einschnitte in der onkologischen und geriatrischen Chirurgie, der Transplantations- und Intensivmedizin sowie bei der technischen Weiterentwicklung der Chirurgie (zum Beispiel minimal invasive Verfahren) zur Folge haben.
"Der Zwang, wirtschaftlich zu arbeiten, wird so stark werden, daß finanzielle Überlegungen nicht nur für medizinische Maßnahmen generell, sondern auch für die Kosten der Behandlung des jeweiligen Patienten eine erhebliche Bedeutung bekommen werden", so Pichlmayr. Dies beispielsweise in der palliativen Chirurgie, wenn ein relativ kurz bemessener Gewinn an Lebenszeit "ökonomisch" aufgerechnet würde. Ähnliches könne sich in der geriatrischen Chirurgie oder bei prognostisch ungünstigen intensivtherapeutischen Situationen ereignen. "Jedenfalls ist das gesamte Ausmaß der mit diesen Gesetzen ausgelösten Umstrukturierung in der Medizin heute noch nicht absehbar", so Pichlmayr.

Weiterer Fortschritt muß gesichert sein
Das GSG sei nun einmal Realität, daher lohne es sich nicht mehr, der Frage nachzugehen, ob solch abrupter und fundamentaler Wandel, wie er durch die politischen Entscheidungen ausgelöst worden ist, in dieser Form notwendig war. Pichlmayr betonte, daß die Chirurgen das Beste aus den gesetzlichen Vorgaben machen wollen: "Wir hoffen aber sehr für Gehör um unsere Sorgen. Deshalb ist es um so wichtiger, daß wir analysieren und argumentieren, was in der Medizin unbedingt erhalten werden muß, was verzichtbar und wandelbar ist und wie trotzdem Fortschritt erreicht werden kann."
Aus diesem Grund wurde der diesjährige Kongreß der Fachgesellschaft unter den Leitgedanken "Wahrung des Bestandes, Wandel und Fortschritt der Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen unter veränderten ökonomischen Bedingungen" gestellt. In seiner vielbeachteten Eröffnungsrede listete Pichlmayr den Sorgenkatalog der Chirurgen auf.
Dazu gehört unter anderem, daß parallel zu Bettenreduktionen und Krankenhausschließungen bereits an vielen Stellen eine Eingrenzung des Versorgungsauftrages erfolgt ist – also eine Festlegung der Leistungen, die refinanziert werden. Grundsätzlich sei eine solche Aufgabenteilung gerade zwischen Krankenhäusern verschiedener Versorgungsstufen sinnvoll. "Abzulehnen ist aber", so Pichlmayr, "daß eine solche Festlegung ohne oder ohne ausreichende Abstimmung mit den Betroffenen und den für die Krankenhausplanung Zuständigen sowie Ärztekammern, Berufsverband und Fachgesellschaft erfolgt, wie es zum Teil von Kostenträgern – also den Krankenkassen – im Alleingang geschah." Solche Änderungen des Versorgungsauftrages haben über die unmittelbar betroffenen Patienten und die im Krankenhaus Tätigen hinaus erhebliche Auswirkungen – so zum Beispiel auf die Notfallversorgung, den ambulanten Bereich sowie auf Lehre und Weiterbildung.
Eine Gemeinsamkeit zwischen Krankenhausärzten und niedergelassenen Ärzten bestehe unter anderem darin, daß sie durch wirtschaftliches Arbeiten Überschüsse für Reinvestitionen und Sonderausgaben erzielen müßten. Dieses Ziel lasse sich in der Klinik auf verschiedene Weise erreichen: durch optimale Chirurgie mit möglichst wenig Komplikationen, durch Leistungssteigerung besonders bei Fallpauschalen-Patienten, durch Liegezeitverkürzung – aber auch durch Einschränkung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen und letztlich durch Patientenselektion.
Dazu Pichlmayr: "Wir wissen, daß diese Möglichkeiten bis zu einem gewissen Grad korrekt genutzt werden können; wir wissen aber auch, daß große Gefahren darin liegen. Denn wie sollten in einem Land der Maximalversorgung mehr Patienten rekrutiert und mehr Operationen durchgeführt werden, wenn nicht durch Umverteilung von anderen Krankenhäusern oder durch Indikationsausweitung?" Durch diese Situation entstehe eine kaum absehbare Konkurrenzsituation zwischen Ärzten, welche die Kollegialität erheblich belasten werde. Um eine sinnvolle Eingrenzung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu erreichen und eine medizinische Unterversorgung zu verhindern, komme es jetzt darauf an, die entsprechenden Indikationen klar herauszuarbeiten und zu begründen. Pichlmayr wies darauf hin, daß kostenaufwendige Patienten heute kaum noch in ein anderes Krankenhaus verlegt werden können und daß polymorbide Patienten schwer einen betreuenden Arzt finden: "Wo ist der Übergang zwischen medizinisch erwünschter und finanziell begründeter Verlegung beziehungsweise verschleierter Nichtbehandlung?" Auf der anderen Seite biete die Situation einen Anreiz zur Gründung privater Krankenanstalten nur für "finanziell günstige" Elektivpatienten.
Für Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Schildberg (München-Großhadern) ist die "Rationierung" der Intensivmedizin bereits klinischer Alltag. "30 Prozent der vorhandenen Intensivbetten können nicht belegt werden, da das entsprechende Fachpersonal fehlt." Durch Kürzungen würden bestimmte Patientengruppen zwar noch nicht von teuren Intensivmaßnahmen ausgeschlosssen. Aber: Ziemlich regelmäßig würden Operationstermine verschoben oder Patienten nach dem Eingriff in andere Abteilungen oder Krankenhäuser transportiert.


Juristischer Einfluß auf die Chirurgie
Auch die von Politikern favorisierte Hoffnung, durch ambulantes Operieren wesentliche Kosten zu sparen, war laut Pichlmayr zu hoch gespannt. Denn Deutschland habe immer schon über eine ambulante chirurgische Versorgung durch niedergelassene Chirurgen auf hohem Niveau verfügt.
Außer durch ökonomische Zwänge fühlen sich die Chirurgen in ihrem ärztlichen Handeln zunehmend durch juristische Einflüsse bedrängt. In den letzten Jahren haben Haftpflicht- oder gar Strafprozesse zugenommen, was die Chirurgen zu immer stärkerer Absicherung bis hin zur Defen- sivmedizin veranlaßt.
"Noch vor wenigen Jahren glaubten wir, daß Defensivmedizin in unserem Lande kaum Bedeutung bekommen kann. Heute ist die Gefahr für eine solche Handlungsweise gegeben, da sich bei größeren, risikoreichen Eingriffen Sorge vor juristischen Folgen und hohe Behandlungskosten summieren", so Pichlmayr in Berlin. "Daß es wirklich mehr ärztliches Fehlverhalten gibt, ist unwahrscheinlich; sicher gibt es mehr Rechtsanwaltpraxen und eine größere Tendenz, gerichtlich zu klagen." Nicht abzusehen sei, wie die Gerichte entscheiden, wenn aus ökonomischen Gründen Sicherheitsmaßnahmen diagnostischer oder prophylaktisch-therapeutischer Art eingeschränkt werden und hierdurch Patienten zu Schaden kommen. Als typische Beispiele nannte Pichlmayr die generelle Thromboseprophylaxe, das Computertomogramm des Kopfes bei einer Commotio sowie die prä- und postoperative Routinediagnostik. "Wir haben einen hohen Sicherheitsstandard erreicht und sind an ihn gewöhnt; wir müssen uns klar sein, daß dieser verschiedentlich aus ökonomischen Gründen nicht mehr zu halten ist und sich daraus Schäden ergeben werden, die im Prinzip vermeidbar wären." Pichlmayr forderte die interdisziplinäre Auseinandersetzung zu diesem Thema von ärztlicher, juristischer, ökonomischer, philosophischer, besonders aber von politischer Seite.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

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