ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2012Krankenkassen: Wer im Glashaus sitzt

POLITIK

Krankenkassen: Wer im Glashaus sitzt

PP 11, Ausgabe September 2012, Seite 400

Flintrop, Jens

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Das Bundesversicherungsamt übt die Rechtsaufsicht über die bundesweit tätigen Krankenkassen aus. Ein Blick in den aktuellen Tätigkeitsbericht der Behörde

Die gesetzlichen Krankenkassen sind in der Regel nicht zimperlich in der Wortwahl, wenn sie Ärzte oder Krankenhäuser öffentlich beschuldigen, bei ihrer Abrechnung zu tricksen oder medizinisch nicht indizierte oder zu teure Leistungen zu erbringen. Wer aber bei jeder Gelegenheit mit dem Finger auf andere zeigt und sich so als Sachwalter der Versicherteninteressen geriert, der muss damit rechnen, dass das eigene Verhalten besonders kritisch beäugt wird. Vor diesem Hintergrund lohnt ein Blick in den aktuellen Tätigkeitsbericht des Bundesversicherungsamtes (BVA).

„Gelegentlich gehen Kassen bei ihren Verwaltungsausgaben sehr großzügig mit den ihnen anvertrauten Versichertenbeiträgen um“, schreibt der Prüfdienst Kran­ken­ver­siche­rung des BVA. So seien einige Kassen durch eine sehr großzügige Handhabung bei Repräsentations- und Bewirtungskosten sowie bei Werbegeschenken aufgefallen.

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Häufig schließen die Kassen auch ungünstige Mietverträge ab, die dem Gebot der Wirtschaftlichkeit widersprechen. Der Prüfdienst nennt ein Beispiel: Für ihren Hauptsitz mietete eine Kasse 4 152 Quadratmeter hochwertige Büroflächen an. Die Vor-Ort-Begehung zeigte jedoch, dass der überwiegende Teil des Gebäudes leer steht. Von 117 Arbeitsplätzen waren nur 40 belegt. Doch damit nicht genug: Eine nachträglich zusätzlich angemietete Etage stehe im Rohbau leer, eine weitere Nutzung sei nicht vorgesehen. Die gesamten Mietkosten für die zehnjährige Bindungsfrist belaufen sich auf 13 Millionen Euro.

Maßlos übertrieben hat eine andere Kasse den Versuch, die Arbeitsunfähigkeit einer Versicherten zu überprüfen: Als ein Arbeitgeber die Kasse informierte, dass eine arbeitsunfähig gemeldete Mitarbeiterin freiberuflich tätig sei, ließ die Versicherung die Frau von Detektiven observieren. Für die ersten beiden Tage berechnete die Detektei 5 753 Euro, für einen späteren dreitägigen Auftrag noch einmal 4 966 Euro. Die Kosten der Observierung hätten in keinem Verhältnis zu den möglichen Einsparungen gestanden, kritisieren die Prüfer des BVA. Schließlich habe die Höhe des täglichen Krankengeldes nur 12,83 Euro zuzüglich der auf sie entfallenen Beitragsanteile in Höhe von 2,13 Euro betragen. Die Arbeitsunfähigkeit endete etwa drei Monate später.

Doch es sind nicht nur Einzelfälle, die die Bonner Aufsichtsbehörde aufdeckt. Offensichtlich versuchen einzelne Kassen, nachträglich auf Diagnosen und ärztliches Kodierverhalten einzuwirken, um höhere Zuschläge aus dem morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich (Morbi-RSA) zu erhalten. Dazu muss man wissen, dass sich der RSA zwischen den Krankenkassen seit 2009 auch direkt an der Morbidität orientiert. Jede Diagnose, die einer der 80 im Morbi-RSA berücksichtigungsfähigen Krankheiten zuzuordnen ist, löst im Rahmen der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds einen Zuschlag aus.

Das Vorhaben einer Kasse, Abrechnungsdiagnosen ambulanter Leistungsfälle des zurückliegenden Jahres zu korrigieren oder nachträglich Zusatzkennzeichen anzubringen, beanstandete das BVA als Verstoß gegen melde- und datenschutzrechtliche Bestimmungen. Mit Verweis auf die Abrechnungsprüfung nach § 106 a Sozialgesetzbuch V hatte die Kasse den Kassenärztlichen Vereinigungen „Korrekturfragebögen“ zur Weiterleitung an Ärzte übermittelt. Das BVA machte jedoch deutlich, dass die Abrechnungsprüfung ausschließlich die Plausibilität der abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose beinhaltet, aber nicht die Diagnose selbst und auch nicht die Auswertung historischer Daten.

Auch im stationären Bereich dürfen die Kassen Diagnosedaten aus vergangenen Abrechnungszeiträumen nicht dazu verwenden, von den Krankenhäusern nachträglich eine Korrektur oder Ergänzung RSA-relevanter Nebendiagnosen ohne erneute Abrechnungsrelevanz einzufordern. Einer Kasse sowie der beteiligten Arbeitsgemeinschaft konnten die BVA-Prüfer sogar nachweisen, dass sie eine computergestützte Anwendung einsetzten, um eine detaillierte Darstellung der Wechselwirkungen zwischen dem DRG-System und den Kriterien des Morbi-RSA zu simulieren. Damit war es möglich, gewünschte Effekte aus wirtschaftlicher Sicht zu steuern. Auf dieser Basis sei in zahlreichen Fällen eine nachträgliche Erfassung neuer und Korrekturen bereits gemeldeter Diagnosen veranlasst worden.

Das BVA will künftig auch die strafrechtliche Relevanz eines solchen Einwirkens auf das Kodierverhalten „würdigen“ und entsprechende Schritte einleiten. „Denn Diagnosen haben nicht nur für die richtige Therapie überragende Bedeutung, sondern auch erhebliche finanzielle Auswirkungen“, sagt BVA-Präsident Dr. Maximilian Gaßner und kündigt intensive Prüfungen in diesem Bereich an.

Jens Flintrop

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