ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2012Frankreich: Gesundheitssystem am Tropf

POLITIK

Frankreich: Gesundheitssystem am Tropf

PP 11, Ausgabe September 2012, Seite 402

Schubert, Christian

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Ge­sund­heits­mi­nis­terin Marisol Touraine will die Eigenbeteiligung der Patienten nicht erhöhen. Foto: dpa
Ge­sund­heits­mi­nis­terin Marisol Touraine will die Eigenbeteiligung der Patienten nicht erhöhen. Foto: dpa

Früher war das Gesundheitswesen der Stolz der Nation, jetzt ist es ein finanzielles Sorgenkind. Die neue sozialistische Regierung ergeht sich in Einzelmaßnahmen, statt eine klare Linie zu verfolgen. Wo die Einsparungen herkommen sollen, ist noch unklar.

Die Franzosen hängen an ihrem Gesundheitssystem. In diesen Tagen ist in Frankreich ein Kinofilm angelaufen, der den Kampf der bretonischen Kleinstadt Carhaix für den Erhalt der Entbindungsstation im städtischen Krankenhaus beschreibt. Er beruht auf wahren Begebenheiten: Die regionale Gesundheitsbehörde hatte 2008 die Schließung wegen chronischer Defizite angeordnet. Daraufhin demonstrierten Tausende von Stadtbewohnern und Krankenhausbeschäftigten. Nach acht Monaten Konfrontation machten ein Verwaltungsgericht und das Ge­sund­heits­mi­nis­terium die Schließung rückgängig. „Es ist nicht alles eine Frage des Geldes. Wir verteidigen hier unsere Werte“, ruft eine Hauptdarstellerin des Films. Viele der damaligen Demonstranten spielen mit. Bretonisches Lokalkolorit gemischt mit dem heroischen Kampf gegen die kalte Gesundheitsbürokratie aus Paris – der Streifen mit dem französischen Titel „Bowling“ (die weiblichen Kontrahenten finden über eine Kegelmannschaft zur Versöhnung) dürfte sein Publikum finden.

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Das System ist chronisch defizitär

Die Franzosen sind lange Zeit sehr stolz auf ihr Gesundheitssystem gewesen. Die Welt­gesund­heits­organi­sation verlieh ihm das Prädikat „bestes Gesundheitssystem der Welt“ – allerdings vor zwölf Jahren. Heute ist die Bewertung nüchterner: Frankreich liegt zwar bei den meisten Gesundheitsindikatoren wie Lebenserwartung bei Geburt und Kindersterblichkeit weiter über dem OECD-Durchschnitt, doch das System ist chronisch defizitär. Japan etwa erreicht ungefähr den gleichen Gesundheitsstandard, gibt aber rund ein Viertel weniger aus.

Auch in Frankreich altert die Bevölkerung – trotz einer höheren Geburtenrate als in Deutschland. Zudem blasen Ineffizienzen an vielen Ecken und Enden die Kosten auf. Im vergangenen Jahr gaben die Franzosen circa 225 Milliarden Euro oder 11,8 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) für ihr Gesundheitssystem aus, wie die OECD meldete. Das ist zwar noch weit entfernt vom Spitzenreiter Vereinigte Staaten mit seinen 17,4 Prozent des BIP, doch sonst übertreffen weltweit nur noch die Niederlande mit zwölf Prozent die Franzosen. Deutschland liegt mit 11,6 Prozent des BIP knapp hinter Frankreich; der OECD-Schnitt beträgt 9,6 Prozent.

Erfolgreicher Widerstand gegen die Schließung der Entbindungsstation: Der Fall des Städtchens Carhaix diente dem Kinofilm „Bowling“ (hier ein Szenenfoto) als Vorlage. Foto: Pathé Distribution
Erfolgreicher Widerstand gegen die Schließung der Entbindungsstation: Der Fall des Städtchens Carhaix diente dem Kinofilm „Bowling“ (hier ein Szenenfoto) als Vorlage. Foto: Pathé Distribution

Frankreich doktert seit Jahren an seinem Gesundheitssystem herum – nicht immer ohne Erfolg. Der im Mai abgewählte Präsident Nicolas Sarkozy etwa hat die vergleichsweise niedrige Eigenbeteiligung der Patienten erhöht, obwohl er sich damit unpopulär machte. Auch die üblichen Zusatzversicherungen auf Gegenseitigkeit („mutuelles“), die aufgrund der unvollständigen Absicherung durch die staatliche Allgemeinversicherung notwendig sind, hat Sarkozy stärker zur Kasse gebeten. Seit 2005 sind die französischen Gesundheitsausgaben weniger stark gestiegen als in Deutschland und in Großbritannien. In der OECD lag Frankreich beim Zuwachs der Ausgaben zuletzt auf dem vorletzten Rang. 2010 und 2011 hat Frankreich seine jährlich vom Parlament verabschiedeten Ziele für die Ausgabensteigerung eingehalten. Das kam zuletzt 1997 vor. Das Defizit der staatlichen Kran­ken­ver­siche­rung sank 2011 somit um drei auf 8,6 Milliarden Euro. Doch die Unterfinanzierung scheint eine dauerhafte Herausforderung zu sein: Im Durchschnitt der vergangenen zwölf Jahre musste sich das Gesundheitssystem jährlich um durchschnittlich 7,2 Milliarden Euro verschulden.

Vor dem Hintergrund leerer Kassen zeichnet sich ab, dass Sarkozys Nachfolger François Hollande die Reformen seines Vorgängers zum Großteil nicht rückgängig machen wird. Die Sozialisten wollen durch Neueinstellungen vor allem die Staatsausgaben im Erziehungswesen und im Justizwesen erhöhen. Die anderen Bereiche, darunter das Gesundheitswesen, müssen umso mehr sparen, anderenfalls kann Hollande nicht wie geplant die staatliche Neuverschuldung bis 2013 auf drei Prozent des BIP und 2017 auf null senken.

Premierminister Jean-Marc Ayrault hat in der Nationalversammlung die Grundzüge der künftigen Gesundheitspolitik dargelegt: Weniger Ungleichheiten im Zugang zu Versorgungsleistungen, Stopp des Abbaus des öffentlichen Dienstes, Kampf gegen die vor allem im Norden und Osten Frankreichs gelegenen „Versorgungswüsten“, wo immer mehr Ärzte wegziehen. Viele konkrete Maßnahmen haben die Sozialisten freilich noch nicht genannt. Neue Härten wollen sie den Patienten ersparen – zumindest vorerst. Die Eigenbeteiligung der Patienten werde nicht weiter erhöht, versprachen kürzlich der Haushaltsminister, Jérôme Cahuzac, und die Gesundheits- und Sozialministerin, Marisol Touraine. Präsident Hollande hat auch sein Wahlkampfversprechen eingelöst, den Zugang zu einer medizinischen Versorgung für Obdachlose und Arme wieder kostenfrei zu stellen. Die konservative Vorgängerregierung hatte eine „Eintrittsgebühr“ von 30 Euro eingeführt und das Spektrum der medizinischen Dienstleistungen eingegrenzt. Vorerst gestoppt hat die Regierung auch die Bemühungen der Vorgänger, die Honorare in den staatlichen Krankenhäusern jenen in den Privatkliniken anzugleichen. Denn aus Sicht der Sozialisten muss der Staatsdienst besser entlohnt werden, weil er beispielsweise die Notfallversorgung für die breite Bevölkerung gewährleistet.

Ärzte sollen weniger Honorar fordern

Gleichzeitig übt Ge­sund­heits­mi­nis­terin Touraine Druck auf die Ärzte aus, damit diese weniger häufig mit ihren Honorarforderungen die Erstattungsbeträge überschreiten – eine Praxis, die in Frankreich zunimmt. Auch sollen die Pharmakonzerne stärker als in der Vergangenheit zu Preissenkungen gezwungen werden. Als möglich gilt ferner, dass sich die Regierung mit der Apothekenlobby anlegt und die Zahl der Apotheken verringern will.

Etliche Einzelmaßnahmen sind somit auf den Weg gebracht, doch eine klare Linie lässt die Regierung bisher vermissen. Vor allem ist unklar, wo die Einsparungen herkommen sollen. Der Medikamentenverbrauch der Franzosen ist weiterhin deutlich höher als im OECD-Durchschnitt. Es werden auch weniger Generika verkauft als anderswo. Die Kosten für Krankentransporte und das Krankengeld der staatlichen Gesundheitskasse bei Arbeitsausfall sind in den vergangenen Jahren stark gestiegen.

Die Franzosen könnten indes jährlich 7,2 Milliarden Euro sparen, wenn sie ihre Gesundheitsausgaben je Einwohner auf deutsches Niveau senken würden. Zu diesem Ergebnis kommt die Beratungsgesellschaft Institut Thomas More in einer in diesem Jahr veröffentlichten Studie. Vor allem eine bessere Organisation sei dafür nötig. Ohne Reformen aber gibt Frankreich weiter viel Geld für Verwaltungskosten aus und hat weniger Mittel für patientennahe Dienstleistungen übrig. Auch die Ärzte verdienen relativ wenig: Nach Angaben von Thomas More liegt das durchschnittliche Jahreseinkommen eines Allgemeinmediziners in Frankreich bei 46 824 Euro, das sind 37 Prozent weniger als in Deutschland. In Frankreich praktizieren dafür aber auch circa 103 000 Hausärzte, fast doppelt so viele wie in Deutschland.

Ein besonderer Krisenherd sind die Krankenhäuser. Kürzlich hat die Ratingagentur Moody’s die Bewertung der finanziellen Solidität der städtischen Universitätskrankenhäuser gesenkt. Sie haben ihre Verschuldung in den vergangenen zehn Jahren deutlich nach oben getrieben und sich die Mittel teilweise durch Anleiheemissionen an den Finanzmärkten besorgt. Die Regierung denkt jetzt darüber nach, den Krankenhäusern zusätzliche Fonds zur Verfügung zu stellen.

Die 2 750 Krankenhäuser sind der größte Ausgabenblock des französischen Gesundheitswesens. Unter ihnen gibt es viele kleinere Häuser, die nicht optimal genutzt werden. Zum Vergleich: In Deutschland leben 17 Millionen Menschen mehr als in Frankreich, es gibt dort aber More zufolge nur etwa 2 100 Krankenhäuser. Die deutschen Häuser kommen durchschnittlich auf doppelt so viele Betten wie jene in Frankreich. „Die ehemalige Ge­sund­heits­mi­nis­terin Roselyne Bachelot hatte 2009 angekündigt, 150 kleinere chirurgische Krankenhäuser oder Abteilungen zu schließen. Bis heute kam es zu keiner einzigen Schließung“, kritisiert deshalb Jean-Thomas Lesueur, Direktor des Institut Thomas More. Das Personal und die Lokalpolitiker hätten das jedes Mal erfolgreich verhindert.

So ist es auch im Fall der bretonischen Kleinstadt Carhaix mit ihren 8 000 Einwohnern gekommen. Nach den erfolgreichen Protesten wurde die bedrohte Kinderklinik mit dem großen städtischen Krankenhaus im eine Autostunde entfernten Brest „fusioniert“, also organistorisch unter eine Leitung gestellt. Die Auslastung lässt nach Angaben der örtlichen Ärzte aber noch immer zu wünschen übrig.

Christian Schubert
Der Autor ist Korrespondent der „Frankfurter Allgemeinen Zeitung“ in Paris.

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