ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2012Soziale Schicht und Psychotherapie: Kluft zwischen den Lebenswelten

THEMEN DER ZEIT

Soziale Schicht und Psychotherapie: Kluft zwischen den Lebenswelten

PP 11, Ausgabe September 2012, Seite 412

Sonnenmoser, Marion

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Menschen mit niedrigem sozioökonomischen Status nehmen vergleichsweise selten psychotherapeutische Hilfe in Anspruch und brechen Therapien häufiger vorzeitig ab. Der Beitrag zeigt die Gründe hierfür auf, und wie man diesen Umstand ändern könnte.

Psychische Erkrankungen kommen in allen sozialen Schichten vor. Allerdings ist es für die Angehörigen mittlerer und höherer Schichten leichter, sich Hilfe zu suchen und sich Zugang zu entsprechenden Beratungs- und Behandlungsangeboten zu verschaffen. Menschen, die von niedrigem Einkommen, Armut, Arbeitslosigkeit, geringer Bildung, Migration und chronischen Krankheiten betroffen sind, nehmen hingegen vergleichsweise selten psychotherapeutische Hilfe in Anspruch und brechen Behandlungen oft vorzeitig ab.

Die Psychologen Saeromi Kim (Rhode Island College, Providence, USA) und Esteban Cardemil (Carl University, Worcester, USA) nennen hierfür einige Gründe: Aufseiten der Patienten könnte dies daran liegen, dass ihnen Behandlungsangebote nicht bekannt sind, oder sie befürchten, ein Therapeut – der in der Regel einer anderen sozialen Schicht angehört – könne ihre Probleme nicht nachvollziehen und ihnen deshalb nicht helfen. Zudem haben ökonomisch schlechter gestellte Erkrankte oft nur wenig Möglichkeiten, das Fahrgeld zur Praxis oder eine Kinderbetreuung während der Therapiesitzungen zu finanzieren.

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Aufseiten der Therapeuten ist zu vermuten, dass manche gegenüber diesen Patienten möglicherweise voreingenommen sind oder kaum an einen Behandlungserfolg glauben und sich daher weniger engagieren oder eine distanzierte Haltung einnehmen, so dass sich keine tragfähige therapeutische Beziehung entwickeln kann. Darüber hinaus wird manchmal kritisiert, dass die meisten psychotherapeutischen Angebote auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten der weißen Mittel- und Oberschicht (in den USA) zugeschnitten seien und die unteren sozialen Schichten außen vor ließen. Dies sind allerdings bloß Vermutungen, denn es gibt nur wenige Studien, die sich mit dem Zusammenhang zwischen sozialer Schicht und Psychotherapie befassen.

Um herauszufinden, was Patienten mit niedrigem Einkommen und Bildungsstand über eine Psychotherapie denken und von ihr erwarten, haben die Psychologinnen Mindi Thompson, Odessa Cole und Rachel Nitzarim von der University of Wisconsin-Madison (Madison, USA) 16 Psychotherapiepatienten befragt. Wie sich zeigte, achteten die Befragten genau auf die sichtbaren Unterschiede zwischen der sozialen Klasse des Therapeuten und ihrer eigenen. Sie bemerkten beispielsweise die hochwertige Kleidung des Therapeuten, die gediegene Ausstattung seines Büros, die Fotografien, die von einem gut situierten Familienleben, von beruflichen Erfolgen oder von kostspieligen Hobbys, Reisen und Sammelleidenschaften kündeten, oder das teure Auto vor der Praxis. Sie waren sich bewusst, dass ihnen jemand gegenübersaß, der im Gegensatz zu ihnen in geregelten Verhältnissen lebte, einen Job und ein gutes Einkommen hatte. „Das alles schüchterte sie ein und weckte zugleich ihren Neid“, schreiben die Wissenschaftlerinnen. Zum Problem wurde dies jedoch nur, wenn die Patienten das Gefühl hatten, dass der Therapeut seine Überlegenheit mit Hilfe von Statussymbolen offen demonstrierte oder wenn er sich zu intellektuell und distanziert gab und nicht auf ihre alltäglichen Probleme einging. Dann fühlten sie sich abgewertet oder stigmatisiert und hatten Schwierigkeiten damit, dem Therapeuten zu vertrauen und einen Kontakt zu ihm herzustellen.

Gab der Therapeut hingegen zu verstehen, dass er sich bemühte, sich in die Lebensumstände und Erfahrungswelt der Patienten ernsthaft einzudenken, sich mit ihren speziellen Problemen zu befassen und sie als Personen zu respektieren, dann fühlten sich die Patienten trotz gewisser Neidgefühle geborgen und waren dankbar dafür, dass sich jemand ihrer annahm.

„Der Unterschied in der sozialen Schicht zwischen Therapeut und Patient beeinflusst das therapeutische Geschehen und sollte daher thematisiert werden“, meinen Kim und Cardemil. Für einen konstruktiven Umgang mit diesem Unterschied empfehlen sie Therapeuten, nicht nur die üblichen Daten zu Ausbildung, Einkommen und Beschäftigungsstatus der Patienten zu erheben, sondern auch nach den ökonomischen Verhältnissen in der Kindheit und Herkunftsfamilie zu fragen. Ferner sollten Informationen zur sozialen Unterstützung, zur Wohnumgebung, zum Zugang zu medizinischen und psychologischen Diensten oder zu finanziellen Verpflichtungen gesammelt werden, um einen tieferen Einblick in die Identität und in die früheren und aktuellen Lebensbedingungen der Patienten zu gewinnen.

Psychotherapeuten werden den Autoren zufolge durch solche Erkundungen oft mit Armut, Elend und bedauernswerten Schicksalen konfrontiert und reagieren mit Mitleid, Ängsten, Hilf- und Hoffnungslosigkeit und vielleicht sogar mit einem schlechten Gewissen, weil es ihnen selbst bessergeht. Kim und Cardemil raten in solchen Fällen dazu, sich reflektierend mit diesen Gefühlen auseinanderzusetzen und sich davon motivieren zu lassen, sozial benachteiligten Patienten zu helfen. Nach Meinung der Autoren ist es wesentlich für die Arbeit mit Patienten aus ärmeren sozialen Schichten, dass sich Therapeuten einerseits mit ihrem eigenen Privilegiert-Sein, mit ihrer Schicht, ihrem gesellschaftlichen Status und ihrer sozialen Identität, andererseits mit ihren unbewussten und bewussten Vorurteilen, Einstellungen und Gefühlen diesen Patienten gegenüber auseinandersetzen, denn nur dann sei ein offenes Aufeinander-Zugehen möglich. Therapeuten sollten sich auch darüber bewusst sein, dass es womöglich immer eine Kluft zwischen der eigenen Erfahrungswelt und der der Patienten geben wird, die sich selbst durch interessiertes Nachfragen und empathisches Zuhören nur bis zu einem gewissen Grad überbrücken lässt. Aus diesem Grund plädieren die Autoren dafür, diese Tatsache einfach zu akzeptieren und sie in die therapeutische Arbeit zu integrieren.

Barrieren müssen überwunden werden

Sozial benachteiligte Patienten sprechen auf psychotherapeutische Behandlungen ebenso an wie andere Patienten, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt und verschiedene Barrieren überwunden werden. Beispielsweise ist zu berücksichtigen, dass diese Patienten oft ein schwieriges und komplexes Leben führen, wenig Unterstützung erhalten, nicht selten schlechte Erfahrungen mit Autoritäten und Behörden gesammelt haben und gesellschaftlich ausgegrenzt werden. Sie fühlen sich möglicherweise falsch verstanden oder nicht beachtet, sind misstrauisch, desillusioniert und hoffnungslos, können sich nicht gut artikulieren und zeigen Scham, Ängste und Widerstände.

Auf Fremdwörter und Fachbegriffe verzichten

Aus diesen Gründen erfordert es ein relativ großes Engagement von Therapeuten, sozial benachteiligte Patienten zu behandeln. Nach Meinung der Psychiaterinnen Janice Krupnick und S. Elizabeth Melnikoff von der Georgetown University School of Medicine (Washington D. C., USA) sollten sämtliche Interventionen die Einschränkungen der Patienten hinsichtlich Zeit, Geld, Bildung und Mobilität berücksichtigen und für diese akzeptabel und machbar sein. So sei es beispielsweise sinnvoll, bei der Psychoedukation auf Fremdwörter und Fachbegriffe zu verzichten und stattdessen möglichst bildhaft und anschaulich zu sprechen. Den Zugang zur Psychotherapie erleichterten außerdem Maßnahmen wie etwa das Anbieten von Sitzungen am Abend oder am Wochenende oder in leicht zugänglichen Räumlichkeiten wie etwa in einem Nebenzimmer einer Kirche, eines Gemeindezentrums oder einer Hausarztpraxis. Hier böte sich zugleich eine Kooperation mit Hausärzten, Schulen, Gemeindediensten oder Seelsorgern an.

Aufgrund der sozialen Distanz zwischen dem Therapeuten und dem Patienten muss dem Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Arbeitsbeziehung besondere Beachtung geschenkt werden. Um die Distanz zu reduzieren, ist es unerlässlich, den Patienten deutlich Achtung und Respekt entgegenzubringen und ihr Leben zu würdigen. Indem der Therapeut die Patienten zu Ratgebern und Experten in ihren eigenen Belangen erklärt und versucht, von den Patienten zu lernen, werden sowohl die Befürchtungen der Patienten als auch die soziale und hierarchische Distanz zwischen Therapeut und Patient reduziert.

Den Patienten sollte im Verlauf der Therapie immer wieder Gelegenheit gegeben werden, nicht nur von ihren psychischen Symptomen, sondern zum Beispiel auch davon zu berichten, was ihre Lebensumstände bewirken, etwa Diskriminierung, soziale Isolation und Stress. Dies ist nicht nur für die therapeutische Beziehung, sondern auch insofern von Bedeutung, als diese Faktoren psychische Erkrankungen häufig auslösen oder aufrechterhalten. Der Frage, in welcher Weise die soziale Schicht das Leben bestimmt und Probleme verursacht, kann unter anderem in Rollenspielen, Geschichten oder Diskussionen in Verbindung mit psychotherapeutischen Techniken nachgegangen werden.

Nach Meinung von Kim und Cardemil können Psychotherapeuten vom Umgang mit Patienten aus ärmeren sozialen Schichten in mancherlei Hinsicht profitieren: Sie lernen Lebens- und Erfahrungswelten kennen, zu denen sie sonst vielleicht keinen Zugang haben. Sie können daran arbeiten, ihre eigenen Barrieren zu erkennen und zu überwinden, sie machen zahlreiche Selbsterfahrungen, und sie erfahren in vielen Facetten von der Widerstandskraft, die Menschen unter widrigen Lebensumständen aufbringen können.

Dr. phil. Marion Sonnenmoser

1.
Krupnick J, Melnikoff E: Psychotherapy with low-income patients: Lessons learned from treatment studies. Journal of Contemporary Psychotherapy 2012; 42(1): 7–15 CrossRef
2.
Kim S, Cardemil E: Effective psychotherapy with low-income clients: The importance of attending to social class. Journal of Contemporary Psychotherapy 2012; 42(1): 27–35 CrossRef
3.
Thompson M, Cole O, Nitzarim R: Recognizing social class in the psychotherapy relationship: A grounded theory exploration of low-income clients. Journal of Counseling Psychology 2012; 59(2): 208–21 CrossRef MEDLINE
1.Krupnick J, Melnikoff E: Psychotherapy with low-income patients: Lessons learned from treatment studies. Journal of Contemporary Psychotherapy 2012; 42(1): 7–15 CrossRef
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3.Thompson M, Cole O, Nitzarim R: Recognizing social class in the psychotherapy relationship: A grounded theory exploration of low-income clients. Journal of Counseling Psychology 2012; 59(2): 208–21 CrossRef MEDLINE

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