ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2012Medizinische Notfallsituationen im Flugzeug

MEDIZIN: cme

Medizinische Notfallsituationen im Flugzeug

In-flight medical emergencies

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(37): 591-602; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0591

Graf, Jürgen; Stüben, Uwe; Pump, Stefan

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Hintergrund: Statistisch ereignet sich pro 10 000 bis 40 000 Passagiere ein medizinischer Zwischenfall an Bord eines Verkehrsflugzeuges. Sowohl die Kabinenatmosphäre als auch die medizinische Ausstattung und die sich daraus ergebenden Handlungsmöglichkeiten sind vielen Ärzten unbekannt.

Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Einbeziehung internationaler Empfehlungen und Leitlinien sowie Daten aus dem Register der Lufthansa.

Ergebnisse: Trotz heterogener Datenerhebung finden sich bei medizinischen Notfällen an Bord übereinstimmend gastrointestinale Erkrankungen (Diarrhöen, Übelkeit, Erbrechen), Kreislaufkollaps, Bluthochdruck, Schlaganfälle sowie Kopfschmerzen und Migräne unter den häufigsten Diagnosen. Basierend auf einem Register der Lufthansa der Jahre 2010/2011 stellen Reanimationen (im Mittel 8/Jahr) und Todesfälle (n = 12/Jahr) ebenso wie Geburten (n = 1/Jahr) und psychiatrische Zwischenfälle (n = 81/Jahr) seltene Ereignisse dar. Bei einer Häufigkeit von einem Notfall pro 10 000 Passagiere und 400 Passagieren pro Flug besteht eine 95-%-Wahrscheinlichkeit, nach 24 Interkontinentalflügen einen medizinischen Zwischenfall an Bord zu erleben.

Schlussfolgerung: Notfälle an Bord eines Flugzeuges stellen für jeden Arzt – aber auch für alle anderen Beteiligten – eine Ausnahmesituation dar. Durch Kenntnis der Rahmenbedingungen, Ausstattung und der häufigsten Diagnosen können mitreisende Ärzte zielgerichteter Handeln.

LNSLNS

Der Linienflugverkehr hat sich in den zurückliegenden Jahren und Jahrzehnten zu einem der sichersten Verkehrsträger entwickelt. Im Jahr 2011 wurden weltweit mehr als 2,5 Milliarden Passagiere im kommerziellen Luftverkehr befördert. Aufgrund der großen Passagierzahl, der langen Flugzeiten von bis zu 16 Stunden ohne Unterbrechung und der Besonderheiten der Kabinenatmosphäre kommt es an Bord von Linienflugzeugen immer wieder zu medizinischen Zwischenfällen. Die Betreuung medizinischer Notfälle an Bord stellt für zufällig mitreisende Ärzte aus vielerlei Aspekten eine besondere Herausforderung dar (1).

Lernziele

Ziel dieser Übersicht ist es, die Leser vertraut zu machen mit den:

  • Besonderheiten der Kabinenatmosphäre
  • physiologischen Kompensationsmechanismen
  • rechtlichen Rahmenbedingungen
  • Möglichkeiten und Grenzen einer medizinischen Versorgung an Bord eines Verkehrsflugzeuges.

Kabinenatmosphäre im Verkehrsflugzeug

Moderne Verkehrsflugzeuge bewegen sich in einer Reiseflughöhe von etwa 32 000 bis 45 000 Fuß (circa 10 000 bis 14 000 m) im Bereich der Troposphäre und der Stratosphäre mit einer Außentemperatur zwischen −52 und −60 °C und einem Umgebungsluftdruck von etwa 200–300 hPa, weshalb eine isolierende Druckkabine notwendig ist (2). Der Kabinendruck entspricht in der zivilen Luftfahrt mindestens dem Luftdruck in 8 000 Fuß Höhe (entsprechend circa 2 438 m), das heißt nicht weniger als 753 hPa (Luftdruck der Standardatmosphäre auf Meeresspiegelniveau 1013 hPa) (3). Die Abnahme des Kabinenluftdrucks führt – bei gleichem Sauerstoffgehalt der Umgebungsluft – zu einem Abfall des Sauerstoffpartialdrucks um 25 bis 30 % auf etwa 110 mmHg verglichen mit circa 160 mm Hg auf Meereshöhe (Gasgesetz von Dalton). Die Kabinenluft wird einerseits umgewälzt und durch sogenannte HEPA-Filter (high efficiency particulate airfilter) geleitet (maximal 40–50 % der Kabinenluft) und andererseits der Außenluft (Zapfluft – bleed air) entnommen. Mindestfrischluftmengen und Porendurchmesser der Filter sind in den Zulassungsvorschriften der Flugzeugmuster festgeschrieben. Die resultierende Luftfeuchtigkeit an Bord beträgt je nach Kompartiment 6–18 %, die Temperatur 19–23 °C.

Physiologische Veränderungen – Anpassung an die Kabinenatmosphäre

Die Abnahme des Umgebungsluftdrucks in der Kabine führt gemäß dem Gasgesetz nach Boyle und Mariotte zur Gasausdehnung in gas- beziehungsweise lufthaltigen Kompartimenten, wie zum Beispiel den Nasennebenhöhlen, Stirnhöhlen und dem Mittelohr, aber auch von artifiziellen Luft- oder Gaseinschlüssen wie zum Beispiel nach Abdominaloperationen, intrakraniellen oder intraokulären Eingriffen oder beim Pneumothorax. Der Abfall des Sauerstoffpartialdrucks verursacht eine milde Hypoxie mit konsekutivem Abfall der Sauerstoffsättigung auf 92–95 % und kompensatorischer Hyperventilation und Tachykardie (3, 4). Hydrostatische Ödeme in abhängigen Partien sind aufgrund der Immobilisation und des geringen Umgebungsluftdrucks häufig. Die niedrige Luftfeuchtigkeit kann gemeinsam mit der Hyperventilation bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr zur Dehydration führen.

Medizinische Zwischenfälle an Bord – Zahlen, Daten, Fakten

Gesellschaftsübergreifende Register werden nur sehr vereinzelt geführt und publizierte Zahlen sind häufig weder durch die Fluggesellschaften autorisiert noch in irgendeiner Form validiert. Statistisch ereignet sich pro 10 000 bis 40 000 beförderte Passagiere ein medizinischer Zwischenfall an Bord (5). Bei einer Häufigkeit von einem Notfall pro 10 000 Passagiere und 400 Passagieren pro Flug besteht eine 95-prozentige Wahrscheinlichkeit alle 24 Interkontinentalflüge einen medizinischen Zwischenfall an Bord zu erleben. Dies reicht von einfachen Befindlichkeitsstörungen bis hin zu Geburten, Reanimationen und Todesfällen, wenngleich der größte Teil der medizinischen Zwischenfälle sich als medizinisch weniger dramatisch darstellt (6, 7).

Bei der Betrachtung von Notfällen an Bord bleiben Streckenlängen, Flugzeiten und -routen häufig unberücksichtigt. Da auch die Charakterisierung und Kategorisierung von Symptomen und Diagnosen nicht einheitlich erfolgt, unterliegen Anzahl und Häufigkeit bereits im Rahmen der Erfassung erheblichen Schwankungen. Unter den fünf häufigsten Befundbeschreibungen und Diagnosegruppen finden sich übereinstimmend gastrointestinale Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurologische und primär pulmonale Zwischenfälle (1, 7, 8).

Notfälle an Bord – Register der Lufthansa

Das im Jahr 2000 begonnene Register der Lufthansa zeigt eine im Verhältnis zu den Passagierzahlen, aber auch zu den geflogenen Sitzkilometern überproportionale Zunahme der medizinischen Zwischenfälle und Notfälle an Bord pro Jahr. Im Jahr 2011 wurde flugbetrieblich ein medizinischer Zwischenfall pro 30 000 Flugreisende registriert, wobei sich circa 70 % aller Zwischenfälle und Notfälle auf Interkontinentalflügen ereigneten. Von den ungefähr 1 700 Lufthansa-Flugbewegungen pro Tag entfallen etwa 140 Flüge auf den Interkontinentalverkehr. In mehr als 80 % aller Fälle waren ein Arzt oder eine andere medizinische Fachkraft wie Rettungsassistenten oder Krankenpflegekräfte an Bord. Im Wesentlichen handelt es sich um klinische Beschwerden beziehungsweise Symptome wie Schwindel, Kollaps, Atemnot, Brustschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöen, Kopfschmerzen aber auch Lähmungserscheinungen oder Koliken (Grafik 1). Die Post-hoc-Charakterisierung der Symptome, Befunde und kontextrelevanten Informationen aus Notfallprotokollen und dem flugbetrieblichen Berichtswesen erlaubt eine weitere Unterteilung in Verdachtsdiagnosen, Symptomenkomplexe und Zustandsbilder (Tabelle).

Klassifizierung der Symptome beziehungsweise Diagnosen anhand von mehr als 20 000 dokumentierten medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2000 bis 2011
Klassifizierung der Symptome beziehungsweise Diagnosen anhand von mehr als 20 000 dokumentierten medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2000 bis 2011
Grafik 1
Klassifizierung der Symptome beziehungsweise Diagnosen anhand von mehr als 20 000 dokumentierten medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2000 bis 2011
Post-hoc-Charakterisierung der Symptome
Post-hoc-Charakterisierung der Symptome
Tabelle
Post-hoc-Charakterisierung der Symptome

Die Auswertung der an Bord ausgefüllten Notfallprotokolle der Jahre 2010 und 2011 betrifft zu 85 % medizinische Zwischenfälle während eines Interkontinentalfluges. Mehr als 35 % betreffen Passagiere, die älter als 55 Jahre sind, mit einem Gipfel zwischen dem 56. und 65. Lebensjahr. Die häufigsten Handlungen an Bord sind das Blutdruckmessen, gefolgt von der Gabe von Medikamenten und dem Verabreichen von Sauerstoff (Grafik 2). Bei etwa 6 % der Zwischenfälle (2010/2011 n = 136) wurde der automatische Defibrillator eingesetzt, jedoch fast ausschließlich zur EKG-Ableitung und nicht, um eine Defibrillation im Rahmen einer Reanimation durchzuführen. Eine Schockabgabe erfolgte im Beobachtungszeitraum 2010/2011 zwei Mal. Reanimationen und Todesfälle stellen mit einem Fall pro 5 bis 10 Millionen Passagiere ein seltenes Ereignis dar. Das Überleben von Reanimationen an Bord ist auf die Fälle mit erfolgreichem Einsatz des Defibrillators begrenzt. In der Literatur wird für American Airlines von 80 Überlebenden aufgrund des Einsatzes eines automatisierten externen Defibrillators (AED) an Bord berichtet (Zeitraum: 1997 bis 2010) (9). Im Beobachtungszeitraum 2010/2011 war dies bei Lufthansa-Flügen einmal der Fall. Von 2010 bis 2011 ereigneten sich an Bord 25 Todesfälle bei einem Fluggastaufkommen von 124,1 Millionen Passagieren.

Durchgeführte Tätigkeiten im Rahmen von medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2010 und 2011
Durchgeführte Tätigkeiten im Rahmen von medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2010 und 2011
Grafik 2
Durchgeführte Tätigkeiten im Rahmen von medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2010 und 2011

Die Verteilung der medizinischen Zwischenfälle entspricht den Verkehrszahlen der angeflogenen Regionen, das heißt Häufungen auf Asien-, Nord- oder Südamerikastrecken sind nicht zu beobachten. Auch bezüglich der Flugzeugmuster (Airbus und Boeing) sind keine Unterschiede in der Häufigkeit medizinischer Zwischenfälle auszumachen.

Reiseassoziierte thrombembolische Komplikationen

Selten finden sich in den Analysen der Lufthansa Hinweise auf eine Beinvenenthrombose infolge eines Langstreckenfluges. In einer aktuellen Leitlinie wird das statistische Risiko einer thrombembolischen Erkrankung (VTE) bei Flügen > 4 Stunden mit einem Fall pro 4 656 Passagieren und bei Flügen > 8 Stunden bei Passagieren mit insgesamt niedrigem bis intermediärem Risiko mit 0,5 % angegeben. Symptomatische, schwere Lungenembolien treten selten auf und werden in aktuellen Arbeiten bei einer Flugdauer > 12 Stunden mit etwa fünf Fällen pro einer Million Passagiere angegeben (10, 11). Präexistente Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines VTE signifikant, Bewegung kann das Risiko deutlich senken. Eine allgemeine Empfehlung zum Tragen von Thrombosestrümpfen oder zur Verabreichung von Antikoagulanzien erscheint nicht gerechtfertigt (10), weil VTE bei Passagieren ohne Risikofaktoren und Flugdauern > 8 Stunden nicht beobachtet wurden (12). Bei individueller Risikokonstellation sollte eine Prophylaxe bei längerer Flugdauer erwogen werden. Thrombozytenaggregationshemmer sind hierfür nicht geeignet (10, 11).

Die Welt­gesund­heits­organi­sation führt gegenwärtig das Projekt WRIGHT (World Health Organization’s Research into Global Hazards of Travel) durch, das der Risikoaufklärung einen hohen Stellenwert für die Reduktion der reiseassoziierten VTE einräumt (13).

Die Daten des Lufthansaregisters (2000 bis 2011) zeigen, dass von den mehr als 20 000 medizinischen Zwischenfällen an Bord in etwa 1 % der Fälle die Verdachtsdiagnose einer Thrombose gestellt wurde (n = 202). Eine Verifikation der Diagnose oder die Berücksichtigung thrombembolischer Ereignisse nach Abschluss des Fluges ist nicht möglich, weil die Gesetzgebung keine aktive Nachverfolgung der Passagiere beziehungsweise Patienten erlaubt.

Medizinische Ausstattung von Verkehrsflugzeugen – gesetzlicher Minimalstandard

Der Inhalt der medizinischen Ausstattung an Bord eines Verkehrsflugzeuges unterliegt gesetzlichen Bestimmungen. Diese fordern jedoch aus (notfall-)medizinischer Sicht nur einen Minimalstandard. Festgelegt wird dieser von der jeweiligen Luftfahrtbehörde (14). In den USA zum Beispiel ist dies die FAA (Federal Aviation Administration) (Kasten 1), für Europa gelten die Regeln der EASA (European Aviation Safety Agency) und der Joint Aviation Authorities (JAA) (Kasten 2).

Inhalt des Emergency Medical Kit FAA
Inhalt des Emergency Medical Kit FAA
Kasten 1
Inhalt des Emergency Medical Kit FAA
Inhalt des Emergency Medical Kit JAR
Inhalt des Emergency Medical Kit JAR
Kasten 2
Inhalt des Emergency Medical Kit JAR

Europäische Fluggesellschaften, die in die USA fliegen, müssen die Vorgaben von FAA und JAA erfüllen, das heißt, zusätzlich zu den europäischen Vorschriften muss mitgeführt werden ein:

  • automatischer externer Defibrillator
  • Infusionssystem inklusive Kochsalzlösung
  • Beatmungsbeutel.

Medizinische Ausstattung am Beispiel der Flotte der Lufthansa

Die medizinische Ausstattung zahlreicher Luftfahrtgesellschaften geht über die gesetzlichen Anforderungen hinaus. Vielfach liegt der Ausstattung an Bord ein umfassendes medizinisches Sicherheitskonzept und ein damit verbundenes Qualitäts- und Risikomanagement zugrunde. Beispielhaft sei die Ausstattung der Lufthansa genannt (Kasten 3, eTabelle). Seit den Pandemien SARS 2003 (15) und H1N1 2009 (16) werden zusätzlich Infektionsschutz-Sets mitgeführt, um jederzeit das ohnehin geringe Risiko einer Transmission viraler oder bakterieller Erkrankungen an Bord zu minimieren (17, 18).

Modul Ampullen-Set (gelbe Kunststofftasche) und Medical Kit im Doctor’s Kit der Lufthansa
Modul Ampullen-Set (gelbe Kunststofftasche) und Medical Kit im Doctor’s Kit der Lufthansa
eTabelle
Modul Ampullen-Set (gelbe Kunststofftasche) und Medical Kit im Doctor’s Kit der Lufthansa

Alle Vorkommnisse sowie die Abläufe an Bord bei medizinischen Zwischenfällen werden kontinuierlich analysiert. Wesentliche Informationen oder notwendige Veränderungen werden konsekutiv in das Training integriert und die medizinische Ausstattung wird gegebenenfalls angepasst.

Inhalt des Doctor’s Kit am Beispiel der Lufthansa
Inhalt des Doctor’s Kit am Beispiel der Lufthansa
Kasten 3
Inhalt des Doctor’s Kit am Beispiel der Lufthansa

Crew-Training – Erste-Hilfe-Ausbildung

Die Vorbereitung auf medizinische Notfälle an Bord umfasst neben der medizinischen Ausstattung der Fluggeräte ein jährlich stattfindendes Training der Kabinenbesatzung. Die Mindestinhalte sind gesetzlich festgelegt. Hierzu gehören unter anderem das Üben der Herz-Lungen-Wiederbelebung, der Umgang mit zum Beispiel Bluthochdruck und Dehydratation bis hin zu Maßnahmen bei Geburten an Bord. Diese sind seltene Ereignisse, mit im Mittel weniger als einer Geburt pro Jahr. Zusätzlich zu den medizinischen Fähigkeiten werden hier auch das Verhalten im Sinne eines Crew-Ressource-Managements trainiert, Fälle simuliert und die Kommunikation zwischen allen Beteiligten (Betroffene, Arzt an Bord, Cockpit, medizinische Beratung vom Boden) geübt.

Bodengebundene medizinische Beratung

Bei vielen Fluggesellschaften steht sowohl den Crews als auch den helfenden Ärzten an Bord die Möglichkeit einer satellitentelefonischen Beratung zur Verfügung: Flug- und Notfallmediziner am Boden unterstützen die handelnden Personen an Bord sowohl bei der medizinischen Beurteilung einer Situation, als auch bei der Einschätzung hinsichtlich der durchzuführenden Maßnahmen im Rahmen der Möglichkeiten an Bord und der vorhandenen Ausstattung. Hierzu zählt auch die Evaluation der medizinischen Infrastruktur am Boden, falls eine Zwischenlandung erwogen wird.

Recht an Bord eines Verkehrsflugzeugs

Die rechtliche Unsicherheit und das Risiko einer Schadenersatzklage werden häufig als Argument für die eigene Zurückhaltung bei der Ausübung ärztlicher (Not-)Hilfe an Bord eines Flugzeuges angeführt. Der Luftraum und das Flugzeug stellen keinen rechtsfreien Raum dar. Während des Fluges gilt das „flag right“, das heißt, das Rechtssystem des Zulassungslandes des Luftfahrzeuges beziehungsweise der Luftfahrtgesellschaft greift: Bei United Airlines also das Recht der USA, bei Lufthansa das Recht der Bundesrepublik Deutschland. In vielen Ländern gelten Gesetze, die zur Notfallhilfe verpflichten (in Deutschland § 323c StGB, ähnliche Gesetze gelten beispielsweise in Frankreich, Australien, vielen asiatischen Ländern und dem mittleren Osten). Im Gegensatz dazu sind nach britischem, kanadischem und US-amerikanischem Recht Ärzte nicht verpflichtet, bei medizinischen Zwischenfällen an Bord zu unterstützen, es sei denn, es liegt eine vorbestehende Arzt-Patienten-Beziehung vor (19).

Um helfenden Ärzten an Bord jegliche rechtliche Unsicherheit zu nehmen wird häufig eine entsprechende Enthaftungserklärung von der Kabinenbesatzung ausgehändigt, das heißt der handelnde Arzt ist – mit Ausnahme von Vorsatz und grober Fahrlässigkeit – bei der Durchführung seiner Tätigkeit versichert. Diese Versicherung ist Bestandteil der Haftpflichtversicherung des Luftfahrzeugs und versichert auch eine ärztliche Tätigkeit, wenn im Zulassungsland des Flugzeuges beziehungsweise der Fluggesellschaft die ärztliche Approbation nicht allgemein anerkannt wird. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass keine Vergütung erfolgt oder geldwerte Leistung für das ärztliche Handeln gewährt wird. Akzeptiert und versichert ist die Notfallhilfe im Gegensatz zur gewerblichen ärztlichen Tätigkeit.

Wenn ein Mitarbeiter der Fluggesellschaft zum Beispiel durch Ausrufen eines Arztes um medizinische Hilfe bittet, darf dies nicht als (Be-)Handlung im Auftrag missverstanden werden. Sollte ein helfender Arzt finanzielle Ansprüche aus seiner Hilfeleistung herleiten (Liquidation der ärztlichen Leistung), so sind diese gegenüber dem erkrankten Passagier und nicht gegenüber der Fluggesellschaft geltend zu machen.

Seit 1998 ergänzt der US-Aviation-Liable-Act die Gesetzgebung der USA, bekannt geworden als „Good Samaritan Law“: mit Ausnahme von grober Fahrlässigkeit oder vorsätzlich schädigenden Handlungen („gross negligence or wilful misconduct“) besteht auch hier keine Haftung für helfende Mediziner (49 USC 44701. Aviation Medical Assistance Act of 1998) (20).

Ärztliches Verhalten bei einem medizinischen Notfall an Bord

Die eigentliche ärztliche Handlungsweise an Bord eines Flugzeuges unterscheidet sich nicht von der üblichen Notfallversorgung. Es ist jedoch zu bedenken, dass

  • jegliche Handlung an einem isolierten Ort stattfindet,
  • die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten auf vorhandenes Wissen und Ausstattung beschränkt sind
  • sich die Umgebungsbedingungen erheblich vom gewohnten Arbeitsumfeld unterscheiden (21, 22).

Dies ist den betroffenen Passagieren und Mitreisenden meist bewusst, weshalb eine ruhige und kompetente Handlungsweise zur Stabilisierung der emotionalen Gesamtsituation an Bord beiträgt und für die erfolgreiche medizinische Betreuung wichtig ist.

Die Umgebungsbedingungen im Flugzeug und die Internationalität von Flugreisenden führen zu einer Reihe von Herausforderungen bei der ärztlichen Versorgung. Oft ist die Anamnese aufgrund von sprachlichen Verständigungsproblemen schwierig (1). Auch weiterführende klinische Untersuchungsmethoden unterliegen aufgrund der räumlichen Enge, Lichtverhältnisse, Vibrationen und Geräuschkulisse zahlreichen Limitationen: Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation sind nur eingeschränkt oder gar nicht anwendbar. Auch mit dem Stethoskop gelingt die Identifikation von Atem-, Herz- oder auch Darmgeräuschen aufgrund der Umgebungsgeräusche selten.

Vor einer Hilfeleistung sollte in jedem Fall das Einverständnis der betroffenen Person eingeholt werden, idealerweise im Beisein eines Crewmitglieds (6). Wird von Dritten die Hilfeleistung durch einen Arzt bei einer nicht einwilligungsfähigen Person verhindert, so liegt die Bordgewalt zur Durchsetzung der Interessen der betroffenen Person beim Kommandanten des Flugzeugs, das heißt nach § 12 des Luftsicherheitsgesetzes hat der Kapitän polizeiliches Durchgriffsrecht.

Auch im Verlauf der Patientenversorgung ist die Kommunikation mit der Crew essenziell. Bei Bewusstseinsstörungen oder vital bedrohlich erscheinenden Erkrankungszuständen sollte die Crew in jedem Fall auf diesen Umstand aufmerksam gemacht werden, damit für den betroffenen Passagier eine adäquate Lagerungsmöglichkeit gefunden wird, die zum Beispiel auch weiterführende Notfallmaßnahmen erlaubt. Aufgrund der räumlichen Enge sind eine respiratorische Unterstützung mit Hilfe des Beatmungsbeutel und Gesichtsmaske oder Wiederbelebungsmaßnahmen zum Beispiel ausschließlich im Küchen- oder Toilettenblock am auf dem Boden liegenden Passagier durchführbar.

Ausweichlandung/Zwischenlandung

In Abhängigkeit von der (Verdachts-)Diagnose, der Schwere der Erkrankung, der medizinischen Unterstützung beziehungsweise Expertise an Bord und der Flugstrecke, kann eine Zwischenlandung notwendig erscheinen. Hierüber berät der Kapitän mit dem anwesenden Arzt. Im Zweifel sollte jeder Arzt spätestens jetzt die Gelegenheit eines Telefonats via Satellitentelefon mit einem in flugbetrieblichen Aspekten erfahrenen Arzt suchen, weil neben der technischen Möglichkeit einer Landung auf einem geeigneten Flugplatz auch die zu erwartende medizinische Infrastruktur am Boden und etwaige Transportmodalitäten bekannt sein sollten. Es nutzt dem kreislaufstabilen Patienten mit Symptomen eines Schlaganfalles nur ein Versorgungszentrum, in dem eine Bildgebung zur Differenzialdiagnostik Blutung oder Ischämie für die weitere Therapieplanung zur Verfügung steht. In vielen Regionen der Welt bedeutet dies vom Flugplatz aus noch einen langen Bodentransport, teilweise mit ungeeigneten Transportmitteln, bis ein entsprechendes Zentrum – falls überhaupt vorhanden – erreicht ist. Oft sind die medizinische Versorgungslage und Ausstattung an Bord besser als die zur Verfügung stehende Ausrüstung am nächstgelegenen Flugplatz, weshalb eine Zwischenlandung immer im Hinblick auf die weitere Versorgung des Patienten abgewogen werden sollte.

Die Entscheidung für oder gegen eine Zwischenlandung wird ausschließlich durch den Kapitän getroffen und von diesem verantwortet. Naturgemäß hat der Rat eines helfenden Arztes an Bord ein erhebliches Gewicht bei der Entscheidungsfindung. Allerdings ist neben den Versorgungsoptionen für den erkrankten Passagier auch die Sicherheit der häufig mehr als 300 (im Falle des A 380 mehr als 500) anderen Passagiere und der gesamten Crew zu bedenken, was durchaus auch zu einer individualmedizinisch unverständlich erscheinenden Entscheidung führen kann.

Möglichkeiten der Prävention – Abklärung der Flugreisetauglichkeit im Vorfeld einer Reise

Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines medizinischen Zwischenfalls an Bord kann unter Umständen bereits im Vorfeld minimiert werden. Das Gate-Personal ist ausgebildet, Passagiere mit deutlich eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit oder schweren Gebrechen anzusprechen und gegebenenfalls die medizinische Abklärung der Flugreisetauglichkeit durch einen entsprechend fachkundigen Arzt noch vor Antritt des Fluges zu erwirken. Die Fluggesellschaften sind hierzu aufgrund der Gesamtverantwortung für die Sicherheit an Bord legitimiert. Die IATA (International Air Transport Association) hat entsprechende Empfehlungen verfasst (23). Demnach obliegt es einem von der Fluggesellschaft beauftragten Arzt, bei akuten oder chronischen Krankheiten, die die sichere Durchführung eines Fluges gefährden könnten, einen Transport abzulehnen oder nur unter bestimmten Voraussetzungen zuzulassen.

Als Kontraindikationen für eine Flugreise gelten aus medizinischer Sicht unter anderem:

  • infektiöse beziehungsweise kontagiöse Erkrankungen
  • dekompensierte Herz- und Lungenerkrankungen
  • instabile Anfallsleiden
  • akute beziehungsweise unzureichend eingestellte Psychosen
  • intraokuläre Luft- oder Gasplomben
  • okzipitale Lufteinschlüsse
  • Ileus
  • Schwangere nach der 36. Schwangerschaftswoche einer unkomplizierten Schwangerschaft beziehungsweise nach der 28. Woche einer komplizierten oder Zwillings-Schwangerschaft.

Ärztliche Empfehlungen vor dem Antritt einer Flugreise

Hinsichtlich der Risikoabwägung stehen aufgrund der Kabinenatmosphäre mit reduziertem Sauerstoffpartialdruck vor allem die Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Lungenerkrankungen im Vordergrund. Bei der individuellen Einschätzung der Flugreisetauglichkeit können für pulmonal beeinträchtigte Patienten die Leitlinien der British Thoracic Society (24) und für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Empfehlungen von Smith und Mitarbeitern (25) wertvolle Unterstützung bieten.

Insgesamt steigt das Risiko eines medizinischen Zwischenfalls mit dem Alter des Reisenden und der Reisestrecke beziehungsweise Reisedauer. Auch die klimatischen und hygienischen Verhältnisse am Zielort können die Häufigkeit medizinischer Zwischenfälle an Bord beeinflussen.

Im Rahmen der reisemedizinischen Beratung sollten die physiologischen Veränderungen in der Flugzeugkabine (milde Hypoxie, geringe Hyperventilation, Anstieg der Herzfrequenz, relativ geringe Luftfeuchtigkeit) individuell bewertet werden und eine Abschätzung der physiologischen Reserve des individuellen Patienten vorgenommen werden. Je nach Medikation sind auch die Verschiebung des zirkadianen Rhythmus und die unterschiedlichen Zeitzonen zu berücksichtigen.

Patienten mit Lungenerkrankung wird vergleichsweise viel Aufmerksamkeit geschenkt. Kritisch sind hier Exazerbationen chronischer Lungenerkrankungen sowie eine durchgehende Sauerstoffgabe im häuslichen Bereich mit Gehstrecken, die geringer sind als 100 Meter. Neben Patienten mit nur geringer Hypoxietoleranz sind auch Erkrankungen mit Flüssigkeitsrestriktionen aufgrund zum Beispiel einer Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder Leberzirrhose im Kontext von (Flug-)Reisen eingehend aufzuklären und individuell vorzubereiten. Im Rahmen der Reisevorbereitung sind auch Impfungen (Hepatitis A, Meningokokken, FSME, Cholera und andere) und Prophylaxen (zum Beispiel Malaria) zu erwägen.

Unterstützungsmöglichkeiten für Flugreisen chronisch oder akut Kranker an Bord

Viele Fluggesellschaften halten spezielle Informationen für Flugreisende mit physischen und psychischen Einschränkungen sowie Behinderungen vor. Auch individuelle Beratungen von Patienten und ärztlichen Kollegen werden vorgenommen, um die geplante Flugreise so optimal wie möglich zu unterstützen.

Neben einer fundierten flugmedizinischen Beratung stehen bei verschiedenen Fluggesellschaften auch spezifische Transportmodi zur Verfügung, wie die Buchung zusätzlicher Sitze bei entsprechender Lagerungsnotwendigkeit, der Liegendtransport auf einer in die Kabine eingerüsteten Transporttrage, dem sogenannten Stretcher, oder der Langstrecken-Intensivtransport im Patient-Transport-Compartment (PTC, Abbildung 1). Die Möglichkeit des Intensivtransportes im Langstreckenflugzeugmuster wird ausschließlich von der Lufthansa angeboten, das Transportmodul wurde in den 1990er Jahren vom Medizinischen Dienst der Lufthansa und der Lufthansa Technik entwickelt.

Patient-Transport-Compartment (PTC) für den transkontinentalen Intensivtransport an Bord kommerzieller Langstreckenflugzeuge der Lufthansa
Patient-Transport-Compartment (PTC) für den transkontinentalen Intensivtransport an Bord kommerzieller Langstreckenflugzeuge der Lufthansa
Abbildung 1
Patient-Transport-Compartment (PTC) für den transkontinentalen Intensivtransport an Bord kommerzieller Langstreckenflugzeuge der Lufthansa

Patienten mit zum Beispiel Ventilationsstörungen oder eingeschränkter kardiopulmonaler Funktion kann eine luftfahrtzugelassene, zusätzliche Sauerstoffeinheit angeboten werden, die über eine Nasenbrille bis hin zu einer Rate von 5 L/min Sauerstoff abgeben kann. Zugleich kann dieses sogenannte Wenoll-System mit Hilfe eines integrierten Pulsoxymeters die periphere Sauerstoffsättigung kontrollieren (Abbildung 2). Auch transportable Sauerstoffkonzentratoren wie sie im häuslichen Umfeld genutzt werden und andere medizinische Geräte (zum Beispiel Nasen-CPAP [continuous positive airway pressure] für Schlafapnoe) können an Bord mitgeführt und teilweise auch eingesetzt werden. Genaue Informationen hierzu (Gerätezulassung, notwendige Akkulaufzeiten) sind bei der jeweiligen Fluggesellschaft mindestens 48 Stunden vor dem geplanten Abflug zu erfragen.

Zusätzlicher Sauerstoff. Zwei-Liter- Carbonflasche mit einem Druck von 300 bar. Mittels elektronischem Ventil (ausgelöst durch den inspiratorischen Sog) werden Sauerstoff- Flüsse zwischen 1,2 und 5,2 L/min für 10 bis 20 Stunden erreicht
Zusätzlicher Sauerstoff. Zwei-Liter- Carbonflasche mit einem Druck von 300 bar. Mittels elektronischem Ventil (ausgelöst durch den inspiratorischen Sog) werden Sauerstoff- Flüsse zwischen 1,2 und 5,2 L/min für 10 bis 20 Stunden erreicht
Abbildung 2
Zusätzlicher Sauerstoff. Zwei-Liter- Carbonflasche mit einem Druck von 300 bar. Mittels elektronischem Ventil (ausgelöst durch den inspiratorischen Sog) werden Sauerstoff- Flüsse zwischen 1,2 und 5,2 L/min für 10 bis 20 Stunden erreicht

Fazit

Medizinische Zwischenfälle und Notfälle an Bord eines Verkehrsflugzeuges stellen für alle Beteiligten eine besondere Herausforderung dar. Die Kenntnis der medizinischen und flugbetrieblichen Besonderheiten kann die ärztliche Tätigkeit an Bord erheblich unterstützen. Vorbeugend kann jeder Arzt seine Patienten mit akuten oder chronischen Erkrankungen und erhöhtem Risiko für einen medizinischen Zwischenfall an Bord entsprechend aufklären. Überdies besteht im Vorfeld einer Flugreise die Möglichkeit einer medizinischen Abklärung durch einen Arzt der Fluggesellschaft.

Die technischen und logistischen Möglichkeiten haben in den letzten Jahren dazu geführt, dass Patienten mit chronischen und akuten Erkrankung unter Berücksichtigung des notwendigen Unterstützungsbedarfs sicher an Bord von Langstreckenflugzeugen transportiert werden können. Dies gilt auch für Langstreckenintensivtransporte beatmeter Patienten.

Interessenkonflikt
Die Autoren sind Angestellte der Deutschen Lufthansa AG. Prof. Graf und Prof. Stüben halten Aktien der Lufhansa AG.

Prof. Stüben erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Lilly.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 4. 2012, revidierte Fassung angenommen: 25. 7. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jürgen Graf
Medizinischer Dienst, Deutsche Lufthansa AG
Lufthansa Basis, Tor 21, 60546 Frankfurt am Main
juergen.graf@dlh.de

Zitierweise
Graf J, Stüben U, Pump S: In-flight medical emergencies. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(37): 591–602. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0591

@eTabelle:
www.aerzteblatt.de/12m0591

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Prof. Dr. med. Graf, Prof. Dr. med. Stüben, Dr. med. Pump
Patient-Transport-Compartment (PTC) für den transkontinentalen Intensivtransport an Bord kommerzieller Langstreckenflugzeuge der Lufthansa
Patient-Transport-Compartment (PTC) für den transkontinentalen Intensivtransport an Bord kommerzieller Langstreckenflugzeuge der Lufthansa
Abbildung 1
Patient-Transport-Compartment (PTC) für den transkontinentalen Intensivtransport an Bord kommerzieller Langstreckenflugzeuge der Lufthansa
Zusätzlicher Sauerstoff. Zwei-Liter- Carbonflasche mit einem Druck von 300 bar. Mittels elektronischem Ventil (ausgelöst durch den inspiratorischen Sog) werden Sauerstoff- Flüsse zwischen 1,2 und 5,2 L/min für 10 bis 20 Stunden erreicht
Zusätzlicher Sauerstoff. Zwei-Liter- Carbonflasche mit einem Druck von 300 bar. Mittels elektronischem Ventil (ausgelöst durch den inspiratorischen Sog) werden Sauerstoff- Flüsse zwischen 1,2 und 5,2 L/min für 10 bis 20 Stunden erreicht
Abbildung 2
Zusätzlicher Sauerstoff. Zwei-Liter- Carbonflasche mit einem Druck von 300 bar. Mittels elektronischem Ventil (ausgelöst durch den inspiratorischen Sog) werden Sauerstoff- Flüsse zwischen 1,2 und 5,2 L/min für 10 bis 20 Stunden erreicht
Klassifizierung der Symptome beziehungsweise Diagnosen anhand von mehr als 20 000 dokumentierten medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2000 bis 2011
Klassifizierung der Symptome beziehungsweise Diagnosen anhand von mehr als 20 000 dokumentierten medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2000 bis 2011
Grafik 1
Klassifizierung der Symptome beziehungsweise Diagnosen anhand von mehr als 20 000 dokumentierten medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2000 bis 2011
Durchgeführte Tätigkeiten im Rahmen von medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2010 und 2011
Durchgeführte Tätigkeiten im Rahmen von medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2010 und 2011
Grafik 2
Durchgeführte Tätigkeiten im Rahmen von medizinischen Zwischenfällen an Bord der Lufthansa der Jahre 2010 und 2011
Inhalt des Emergency Medical Kit FAA
Inhalt des Emergency Medical Kit FAA
Kasten 1
Inhalt des Emergency Medical Kit FAA
Inhalt des Emergency Medical Kit JAR
Inhalt des Emergency Medical Kit JAR
Kasten 2
Inhalt des Emergency Medical Kit JAR
Inhalt des Doctor’s Kit am Beispiel der Lufthansa
Inhalt des Doctor’s Kit am Beispiel der Lufthansa
Kasten 3
Inhalt des Doctor’s Kit am Beispiel der Lufthansa
Post-hoc-Charakterisierung der Symptome
Post-hoc-Charakterisierung der Symptome
Tabelle
Post-hoc-Charakterisierung der Symptome
Modul Ampullen-Set (gelbe Kunststofftasche) und Medical Kit im Doctor’s Kit der Lufthansa
Modul Ampullen-Set (gelbe Kunststofftasche) und Medical Kit im Doctor’s Kit der Lufthansa
eTabelle
Modul Ampullen-Set (gelbe Kunststofftasche) und Medical Kit im Doctor’s Kit der Lufthansa
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