ArchivDeutsches Ärzteblatt17/1996Heparin-induzierte Thrombozytopenie: Diagnose und Therapie eines verkannten Übels

POLITIK: Medizinreport

Heparin-induzierte Thrombozytopenie: Diagnose und Therapie eines verkannten Übels

Riem, Ludger

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LNSLNS Wenn es um die Behandlung manifester Erkrankungen geht, so entscheidet maßgeblich das Nutzen-
Risiko-Verhältnis über den Einsatz oder Nichteinsatz einer Therapie. Was für die Therapie gilt, gilt erst recht für die Prophylaxe. Hier fallen mögliche Risiken naturgemäß besonders stark ins Gewicht. Offenbar maßlos verkannt wurden über lange Zeit die Risiken einer mit Heparinen durchgeführten Thromboembolieprophylaxe, wie nun auf einem von der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft veranstalteten Therapiesymposium in Köln deutlich wurde.
Auch heute noch wird das Risiko der Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II offenbar unterschätzt, ist sich Prof. A. Greinacher (Greifswald) sicher. In besonders gefährdeten Patientenkollektiven – etwa langfristig mit Heparin exponierten Patienten aus der chirurgischen oder orthopädischen Klientel – sei das mitunter dramatisch verlaufende Krankheitsbild durchaus keine Rarität. Tatsächlich liege die Inzidenz hier gar im Prozentbereich.
Daß die schwerwiegenden Risiken so lange verkannt werden konnten, ist in diesem Fall sicher nicht allein dem von manchen Experten als zu lasch eingestuften Meldesystem für Arzneimittelnebenwirkungen zuzuschreiben. Die Tücke des Objekts liegt vielmehr darin, daß sich die Heparin-induzierten Thrombozytopenien klinisch in Gestalt schwerster, bis hin zu Amputation und Tod führende arterielle und venöse Thrombosen unter eben genau jenem Bilde manifestieren, welches es durch die Prophylaxe doch eigentlich zu verhindern gilt.
So lag es nahe, unter einer Heparinprophylaxe auftretende thromboembolische Komplikationen bei vermeintlich unzureichender Wirksamkeit der Prophylaxe dem Grundleiden zuzuschreiben. Erst die zögerlich erkannte Koinzidenz von Thromboembolien und einem Abfall der Thrombozyten, später auch der Nachweis von IgG-Antikörpern, führten schließlich auf die Fährte der Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II, bei der es sich also um das Auftreten thromboembolischer Komplikationen bei einem gleichzeitigen Abfall der Thrombozyten und dem Nachweis entsprechender Antikörper handelt.
Fatale Folgen könnten Heparin-induzierte Thrombozytopenien künftig vor allem dann haben, wenn bei entsprechendem Verdacht lediglich das Heparin abgesetzt würde. Dies ist zwar in jedem Fall zwingend erforderlich. Nicht minder wichtig ist es aber auch, eine effiziente Prophylaxe fortzuführen, sind die Patienten nach dem Absetzen doch auch weiterhin aufgrund endogen gebildeter Immunkomplexe einem extrem hohen Thromboembolierisiko ausgesetzt.
Für die Fortführung der Prophylaxe bieten sich, so Greinacher, derzeit die in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassenen Substanzen Danaparoid-Natrium oder rekombinantes Hirudin mit fehlender Kreuzreaktion gegen die gebildeten Antikörper an. Niedermolekulare Heparine sind wegen der zu erwartenden Kreuzreaktion keine Alternative. Zunächst einmal aber gilt es, in Kenntnis des vergleichsweise hohen Risikos durch regelmäßige Thrombozytenkontrollen – ab dem fünften Tag der Heparinprophylaxe über einen Zeitraum von 14 Tagen mindestens jeden zweiten Tag – eine frühzeitige Diagnose zu sichern. Dr. Ludger Riem

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