ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2012Möglichkeiten und Grenzen der intrauterinen Chirurgie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Möglichkeiten und Grenzen der intrauterinen Chirurgie

Intrauterine Surgery—Choices and Limitations

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(38): 603-8; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0603

Diemert, Anke; Diehl, Werner; Glosemeyer, Peter; Deprest, Jan; Hecher, Kurt

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Hintergrund: In den letzten zehn Jahren wurden auf dem Gebiet der intrauterinen Chirurgie wichtige Fortschritte erzielt. Randomisierte Studien zeigten für ausgewählte Verfahren einen Nutzen für betroffene Feten.

Methoden: Selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Randomisierte Studien belegen für die fetoskopische Laserkoagulation bei Zwillingstransfusionssyndrom und die intrauterine Chirurgie bei Spina bifida mittels Hysterotomie einen Nutzen für die betroffenen Feten. Weitere fetoskopische Therapien zeigen vielversprechende Ergebnisse. Aufgrund fehlender randomisierter Studien und teilweise sehr seltenen Krankheitsbildern sind einige Verfahren der fetalen Chirurgie noch als experimentell anzusehen. Die fetoskopische Laserkoagulation ist bei weitem der häufigste chirurgische Eingriff beim Fötus, die Inzidenz des Zwillingstransfusionssyndroms beträgt etwa 1 : 2 500 Schwangerschaften. Die weiteren hier vorgestellten Eingriffe und Indikationen sind wesentlich seltener. Eine Indikation besteht nur bei solchen Erkrankungen, die unbehandelt zum Fruchttod oder bereits intrauterin zu irreversiblen Schäden führen.

Schlussfolgerungen: Das Feld der fetalen Chirurgie entwickelt sich dynamisch. Beim schweren fetofetalen Transfusionssyndrom besteht aufgrund der Studienlage eine Indikation zur pränatalen Intervention mittels Laserkoagulation. Für andere Krankheitsbilder wie Myelomeningozele und kongenitale Zwerchfellhernie ist die Datenlage noch eingeschränkt. Weitere Indikationen sind derzeit experimentell. Betroffene Eltern sollten über die Möglichkeit der intrauterinen Chirurgie informiert und, wenn sie dies wünschen, an ein entsprechendes Zentrum verwiesen werden.

LNSLNS

Die Möglichkeit zur intrauterinen Korrektur von fetalen Fehlbildungen beschäftigt Pränatalmediziner und Kinderchirurgen. Mögliche Vorteile solcher Eingriffe bestehen in einer besseren Prognose bestimmter kongenitaler Fehlbildungen. Im Gegensatz zu postnatalen Eingriffen wird auch die Mutter einem Risiko unterzogen. Ferner entstehen bei der fetalen Chirurgie bedingt durch den Eingriff zusätzliche Risiken für den Fetus, insbesondere vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburtlichkeit und Verletzungen.

Ein zentraler Gegenstand der Forschung ist daher, welche Feten wirklich von einem Eingriff intrauterin profitieren im Vergleich zur postnatalen Korrektur. Eine Indikation zur intrauterinen Chirurgie besteht nur bei Erkrankungen, die bereits intrauterin zum Fruchttod oder zu postnatal nicht mehr behandelbaren Schäden führen.

Im Folgenden werden die wichtigsten Krankheitsbilder, die heute durch fetale Chirurgie behandelt werden können, vorgestellt und ein Überblick über den Stand der Forschung gegeben. Grundlage dieser Übersichtsarbeit ist neben eigenen Erfahrungen eine ausführliche Literaturrecherche (Suchbegriffe „Fetale“ Chirurgie, sowie die einzelnen Krankheits-Entitäten).

Zwillingstransfusionssyndrom

Bei geschätzten über 10 000 Lasereingriffen im letzten Jahrzehnt (e1) kommt der Laserkoagulation von plazentaren Gefäßanastomosen beim Zwillingstransfusionssyndrom (Englisch: Twin to twin transfusion syndrome [TTTS]) ein überragender Platz in der intrauterinen Chirurgie zu. Beim TTTS entwickelt sich zwischen den beiden Zwillingen ein chronisches Ungleichgewicht im Blutvolumen aufgrund von plazentaren Gefäßanastomosen, die bei einer monochorialen Plazenta immer vorliegen. Das TTTS hat eine Inzidenz von 1 : 2 500 Schwangerschaften oder 1 : 50 Mehrlingsschwangerschaften und tritt meist zwischen der vollendeten 16. und vollendeten 26. Schwangerschaftswoche auf (e2). Das TTTS wird aufgrund von sonographischen Kriterien diagnostiziert. Hierbei zeigt sich ein oligourisches Oligo- oder Anhydramnion beim Spenderfeten (Donor) mit einem tiefsten vertikalen Fruchtwasserdepot von < 2 cm und ein polyurisches Polyhydramnion beim Empfängerfeten (Rezipienten) mit einem tiefsten Fruchtwasserdepot über 8 cm. Das Syndrom ist charakterisiert durch Hypovolämie, Oligurie und Oligohydramnion beim Donor und Hypervolämie, Polyurie und Polyhydramnion als Ausdruck der Volumenüberlastung beim Rezipienten.

Unbehandelt hat das TTTS eine sehr hohe fetale Mortalität von 80–90 %. In der Vergangenheit war die wiederholte Amniondrainage die einzige Therapiemöglichkeit, bis De Lia 1990 erstmals den Verschluss der plazentaren Anastomosen mit Hilfe der Laserkoagulation über einen kombinierten Zugang aus Laparotomie und Fetoskopie beschrieb (1). Im Jahr 1992 gelang Ville und Mitarbeitern erstmals der komplett fetoskopische Verschluss (Abbildungen 1, 2) (2). Nachfolgend haben mehrere Studien (3, 4), insbesondere die randomisierte kontrollierte Studie von Senat und Mitarbeitern (5), die Überlegenheit der Laserkoagulation gegenüber seriellen Amniondrainagen belegt (Tabelle).

Fetoskopische Sicht auf das Gesicht eines Feten
Fetoskopische Sicht auf das Gesicht eines Feten
Abbildung 1
Fetoskopische Sicht auf das Gesicht eines Feten
Zwillingstransfusionssyndrom
Zwillingstransfusionssyndrom
Abbildung 2
Zwillingstransfusionssyndrom
Übersicht über die wichtigsten Verfahren der fetalen Chirurgie
Übersicht über die wichtigsten Verfahren der fetalen Chirurgie
Tabelle
Übersicht über die wichtigsten Verfahren der fetalen Chirurgie

Signifikante Vorteile für die fetoskopische Laserkoagulation zeigten sich bei den Endpunkten fetales Überleben, Gestationsalter bei der Geburt und neurologisches Endergebnis. Nach Lasereingriff überlebte mindestens ein Zwilling in 76 % gegenüber 56 % nach Amniondrainage (Relatives Risiko für das Versterben beider Zwillinge, 0,63; 95-%-Konfidenzintervall, 0,25–0,93; p = 0,009). Nach Lasereingriff war die Rate an neurologischen Komplikationen (31 % vs. 52 %, p = 0,003) und periventrikulärer Leukomalazie niedriger (6 % vs. 14 %, p = 0,02) (5).

Salomon und Mitarbeiter untersuchten 120 Kinder im Alter bis zu sechs Jahren nach Lasertherapie und zeigten, dass vor allen Dingen die Schwere des Zwillingstransfusionssyndromes und die Art der Therapie das Endergebnis bestimmen, wobei Kinder nach Lasertherapie einen signifikant besseren Entwicklungsscore zeigten als nach Amniondrainage (6).

Hervorzuheben ist dabei, dass es sich bei der Laserkoagulation um eine kausale Therapie handelt, die direkt an den plazentaren Anastomosen ansetzt, wohingegen es sich bei der Amniondrainage lediglich um die symptomatische Therapie des Polyhydramnions handelt.

In spezialisierten Zentren kann inzwischen eine Überlebensrate von 90 % für mindestens einen Zwilling und 70 % für beide Zwillinge erzielt werden (7, e3, e4). Für Drillinge konnten ähnliche Ergebnisse erzielt werden (Überleben mindestens eines Feten 83 %, zweier in 72 % und aller drei Feten in 39 %) (8).

Neurologische Spätfolgen nach zwei Jahren konnten auf 6 % für schwere und 7 % für milde Defizite reduziert werden (4). Lopriore und Mitarbeiter fanden in einer Gruppe von Neugeborenen nach TTTS und Laserkoagulation eine Inzidenz von 14 % für ausgeprägte zerebrale Läsionen im Ultraschall versus 6 % in einer Kontrollgruppe von monochorialen Zwillingen ohne TTTS (9). In einer weiteren Publikation von Lopriore und Mitarbeitern wurde die Inzidenz von Zerebralparese mit 7% und von neurologischen Spätfolgen insgesamt mit 17% angegeben (e5).

TRAP „Twin reversed arterial perfusion“- Syndrom

Eine weitere Behandlungsoption mittels fetoskopischer Laserablation von plazentaren Anastomosen oder Koagulation der Nabelschnur mittels einer bipolaren Fasszange besteht für das „Twin reversed arterial perfusion“- (TRAP)-Syndrom. Bei diesem seltenen Syndrom (Inzidenz circa 1 : 35 000 [e6]) kommt es bei monochorialen Zwillingen über jeweils eine arterio-arterielle und veno-venöse Anastomose zwischen den beiden Nabelschnurinsertionen zu einer retrograden Perfusion eines Zwillings. Das führt häufig zum Herzversagen des pumpenden Zwillings und konsekutivem intrauterinem Fruchttod oder extremer Prämaturität. In dem von der Flussumkehr betroffenen Zwilling kommt es zu einem Ausbleiben der Herzentwicklung (Acardius) sowie einem Hydrops fetalis und meist auch einem Fehlen des fetalen Kopfes (Acranius).

Die fetoskopische Therapie besteht in der Koagulation der Anastomosen oder der Nabelschnur des Acardius, in einer prospektiven Studie führte dies zu einem Überleben des pumpenden Zwillings in 80 % der Fälle und zwei Drittel davon erreichten mindestens die 37. Schwangerschaftswoche bei Geburt (10).

Kongenitale Zwerchfellhernie

Die kongenitale Zwerchfellhernie tritt mit einer Inzidenz von zwischen 1 : 2 500 und 1 : 5 000 Geburten auf (e7, e8). Der überwiegende Anteil der Fälle weist einen linksseitigen Zwerchfelldefekt auf. Insbesondere die sich intrauterin entwickelnde Lungenhypoplasie mit der daraus folgenden pulmonalen Hypertonie limitiert die Prognose der betroffenen Feten. Heutzutage werden mehr als zwei Drittel der Fälle in-utero diagnostiziert. Das klassische Zeichen ist die Lokalisation von Abdominalorganen im Thorax mit Rechtsverschiebung des Mediastinums bei linksseitiger Herniation.

Von entscheidender Bedeutung für die Planung eines möglichen Eingriffs in der Pränatalperiode ist die Einschätzung der individuellen Prognose. An bildgebenden Verfahren spielt neben Ultraschalluntersuchungen (e9, e10) auch die Kernspintomographie des Feten eine wichtige Rolle (e11). Hier wird vor allem mit Hilfe der sonographisch gemessenen „observed to expected Lung-to-head-ratio“ (L/H-Ratio) die Lungengröße abgeschätzt, die durch Hernierung verbleibt.

Für ausgewählte Patienten wird in spezialisierten Zentren die sogenannte fetoskopische endoluminale Tracheal-Okklusion (FETO) angeboten (Abbildung 3) (11). Die Lungenflüssigkeitsansammlung durch den Trachealverschluss führt zu einem Anstieg des intraalveolären Druckes, wodurch eine Proliferation von Lungengewebe induziert wird (e12). Ein ernst zu nehmendes Problem stellt die eventuell erforderliche notfallmäßige Entfernung des Ballons im Falle von Frühgeburtlichkeit dar. FETO-Patienten müssen daher an ein spezialisiertes Zentrum angebunden sein.

Harrison und Mitarbeiter verglichen 2003 in einer kleineren randomisierten Studie mit 24 Patienten die endoskopische Ballonokklusion mit der rein postnatalen fetalen Therapie und fanden weder im Überleben nach 90 Tagen (73 % versus 77 %) noch in der Morbidität eine Verbesserung der im Mutterleib behandelten Kinder (12). Es konnte aber gezeigt werden, dass vor allem Feten mit einer L/H-Ratio < 0,90 insgesamt eine schlechte Prognose aufweisen. Solche Feten profitieren am meisten von pränatalen Eingriffen (12, 13).

Jani und Kollegen haben über ihre Erfahrung mit FETO in einer Serie von 210 Patienten aus den Jahren 2000 bis 2008 berichtet (14). Im Vergleich mit Registerdaten zur Mortalität der nicht pränatal behandelten kongenitalen Zwerchfellhernie überlebten deutlich mehr Kinder durch FETO. Bei der linksseitigen Zwerchfellhernie konnten nach FETO 49 % der Neugeborenen lebend das Krankenhaus verlassen gegenüber 24 % ohne pränatale Therapie. Bei der rechtsseitigen Zwerchfellhernie verbesserte sich das Überleben von 0 % auf 35 %. Alternativ wird durch Anwendung der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) eine Überlebensrate von 50–60 % berichtet (e13). Es bleibt jedoch fraglich, ob die Kollektive vergleichbar sind. Frühgeburtlichkeit stellt ein erhebliches Problem in den FETO-Patienten dar, ein Drittel der Feten kommt vor der 34. Schwangerschaftswoche zur Welt. Bezüglich der langfristigen Prognose nach FETO gibt es bisher keine evidenzbasierten Daten. In randomisierten Studien soll FETO mit konservativem Vorgehen verglichen werden. In einer Studie werden Fälle mit ausgeprägter pulmonaler Hypoplasie (O/E LHR ≤ 25 %) in der 27.–30. SSW mit FETO behandelt, in einer zweiten Studie erhalten Fälle mit leichterer pulmonaler Hypoplasie FETO in der 30.–32. SSW (www.totaltrial.eu). Eine vor kurzem publizierte randomisierte Studie mit kleinerer Fallzahl bestätigte im Wesentlichen die Ergebnisse von Jani et al. (Überlebensrate FETO = 52 %, ohne FETO = 5 %) (15).

Meningomyelozele

Bei der Meningomyelozele handelt es sich um eine kongenitale Fehlbildung mit Hernierung des Rückenmarkes in einen mit Liquor gefüllten Bruchsack. Die Inzidenz beträgt circa 1 : 800 Schwangerschaften (e14). Die Schäden an Rückenmark und peripheren Nerven sind in der Regel nicht durch postnatale chirurgische Korrektur reversibel (e15).

Fetale Chirurgie zur Korrektur der Myelomeningozele wurde erstmals 1997 durchgeführt und bis 2003 wurden etwa 200 Feten durch offene intrauterine Chirurgie mit Hilfe der Hysterotomie behandelt. Erste Erfahrungsberichte zeigten ein verbessertes funktionelles Ergebnis durch Rückgang der Hernierung des Hinterhirns, jedoch auch ein deutlich gesteigertes Risiko von Komplikationen für sowohl die Mutter als auch den Feten (e16, e17).

Für die Korrektur der Myelomeningozele via Hysterotomie wurde eine randomisierte Studie publiziert (16). Die MOMS-Studie (Management of Myelomeningocele Study) verglich die Ergebnisse der fetalen Chirurgie mit dem bisherigen Standard der postnatalen Korrektur. Eingeschlossen wurden Feten zwischen der 19. bis 26. Schwangerschaftswoche und einer Myelomeningozele zwischen den Segmenten T1 und S1.

In der „Intention to treat“-Analyse konnte in der Gruppe mit fetaler Chirurgie eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes, nämlich die verminderte Notwendigkeit von Shunt-Operationen, beobachtet werden. Im Vergleich zu 82 % der Patienten im konventionellen Therapiearm (postnatale Korrektur) musste lediglich bei 40 % (Relatives Risiko 0,48, 95-%-KI 0,36–0,64, p = 0,001) der bereits pränatal operierten Feten ein Liquorshunt implantiert werden. Darüber hinaus führte die pränatale Chirurgie zu einer signifikanten Verbesserung der kognitiven und motorischen Entwicklung 30 Monate nach der Geburt. Dieser Unterschied setzte sich auch in das spätere Lebensalter fort: Der Prozentsatz der Kinder, die mit drei Jahren ohne Unterstützung laufen konnten betrug 42 % nach fetaler Chirurgie versus 21 % bei konventioneller, postnataler Chirurgie (Relatives Risiko 2,01, 95-%-KI 1,16–3,48, p = 0,01) .

Diesen positiven Ergebnissen stand jedoch eine signifikant gesteigerte Komplikationsrate im Hinblick auf Frühgeburtlichkeit in der Gruppe mit Fetalchirurgie gegenüber: 46 % vorzeitiger Blasensprung gegenüber 8 % in der konventionell behandelten Gruppe, sowie eine Frühgeburtsrate von 79 % versus 15 %. Ein Drittel der Mütter in der Gruppe mit Fetalchirurgie zeigte eine Uterusdehiszenz beziehungsweise eine sehr ausgedünnte Uteruswand im Bereich der Hysterotomie.

Im Rahmen der MOMS-Studie wurden sämtliche Prozeduren zur pränatalen Korrektur der Myelomeningozele für mehrere Jahre an lediglich drei Standorten weltweit durchgeführt. Bei diesen komplexen Eingriffen muss von einer erheblichen Lernkurve ausgegangen werden, so dass eine Ausweitung auf zahlreiche Zentren zu einer Verschlechterung der Ergebnisse führen könnte. Ferner muss betont werden, dass es sich bei der MOMS-Studie um eine hochselektierte Patientengruppe handelte. 83 % der gescreenten Patientinnen konnten nicht operiert werden aufgrund von Kontraindikationen wie begleitenden Fehlbildungen des Feten oder Erkrankung der Mutter. Ein weiterer Grund war, dass sie das Einverständnis zur Randomisierung verweigerten. Auch der optimale Zeitpunkt für eine pränatale Korrektur der Myelomeningozele bleibt umstritten. Als ein alternatives Therapieverfahren der Myelomeningozele wurde auch der Austausch von Fruchtwasser zur Verhinderung neuraler Toxizität erfolgreich angewendet (e18), hierzu fehlen jedoch Vergleichsdaten.

Zusammenfassend zeigt die MOMS-Studie, dass durch die intrauterine Chirurgie das Endergebnis verbessert wird, die Entwicklung aber in Richtung minimal invasiver, endoskopischer Techniken gefördert werden sollte. In einer kleinen Fallserie wurde bereits die fetoskopische intrauterine Therapie der Spina bifida beschrieben (17). Allerdings zeigten sich im Follow-up der so behandelten Patienten eher ernüchternde Ergebnisse mit verbesserter neurologischer Funktion, aber mit einer hohen Rate von Komplikationen wie intrauterinem Tod, intraoperativer Hämorrhagie und ausgeprägter Prämaturität (e19).

Seltene/experimentelle Indikationen

Kongenitale Aortenstenose

Die kongenitale Aortenstenose (Inzidenz etwa 1 : 5 000 Geburten (e20) kann pränatal zu einer Überdehnung des linken Ventrikels führen, wodurch es sekundär durch mangelnde Kontraktilität und Ausbildung einer Endokardfibroelastose des linken Ventrikels zur Entwicklung eines hypoplastischen Linksherz-Syndromes kommen kann.

Verschiedene Gruppen haben eine pränatale Ballondilatation der Aortenklappe zur Vermeidung des hypoplastischen Linksherzsyndromes in kleineren Patientenserien durchgeführt (1820, e21, e22). In einer Serie von 23 Feten konnte der Eingriff in 70 % erfolgreich durchgeführt werden und in diesen Fällen konnte in 67 % die Hypoplasie des linken Ventrikels verhindert und somit eine biventrikuläre Zirkulation erhalten werden (das entspricht 10 : 23 = 43 %) (19). Der Eingriff wird nach der 20. Schwangerschaftswoche durchgeführt, in Frage kommen vor allem solche Feten, bei denen nach echokardiographischen Kriterien (e23) ein hohes Risiko für die Entwicklung eines hypoplastischen Linksherzsyndromes besteht. Aufgrund von kleinen Fallzahlen und dem Fehlen von randomisierten Studien ist die fetale Valvuloplastie noch mit Zurückhaltung zu bewerten.

Kongenitale Pulmonalstenose

Die Pulmonalstenose mit hypoplastischem rechten Ventrikel (Inzidenz circa 1 : 6 000 Geburten) (e20) stellt eine weitere komplexe Fehlbildung des Herzens mit schlechter Prognose dar. In kleineren Patientenserien wurde eine erfolgreiche perkutane Therapie mit Hilfe der In-utero-Ballon-Valvuloplastie dieses Vitiums durchgeführt (21, 22). Durch die Valvuloplastie in-utero konnte in 6 von 10 Fällen die Hypoplasie des rechten Ventrikels und der Pulmonalklappe korrigiert werden (22).

Sakrokokzygeale Teratome

Eine weitere Indikation besteht in der Verödung von Tumorgefäßen bei sakrokokzygealen Teratomen (23). Diese Tumoren (Inzidenz circa 1 : 27 000 Geburten) (e24) sind sehr gefäßreich und enthalten zahlreiche arteriovenöse Shunts. Durch fetoskopische Laserkoagulation der Tumorgefäße konnte in einigen Fällen ein Wachstumsstopp, beziehungsweise eine Verkleinerung des Tumors erreicht werden. Neben der Laserkoagulation kann auch die fetoskopische Radiofrequenzablation zum Einsatz kommen (e25e27).

Zystisch adenomatoide Malformation der Lunge und pulmonale Sequester

Diese seltenen Fehlbildungen (Inzidenz circa 1 : 8 000 Geburten (e28) (englisch: congenital cystic adenomatoid malformation = CCAM) gehören zu den Hamartomen. Große pulmonale Zysten konnten erfolgreich mit Hilfe der offenen Hysterotomie behandelt werden (e29). In letzter Zeit wurde in einigen Fällen auch erfolgreich eine perkutane Sklerotherapie der Zysten durchgeführt (e30). Aufgrund von kleinen Fallzahlen und dem Fehlen von randomisierten Studien sind diese Therapien noch zurückhaltend zu bewerten. Als ein nicht-invasiver Therapieansatz für die mikrozystische Form der CCAM ist auch der Einsatz plazentagängiger Steroide mit Erfolgsraten von 60–70 % zu erwägen (e31).

Infravesikale Obstruktion

Eine frühe bilaterale Obstruktion der ableitenden Harnwege (Inzidenz circa 1 : 1 500 Geburten) (e32) (englisch: bilateral lower urinary tract obstruction (LUTO]) führt zu einem Anhydramnion mit konsekutiver pulmonaler Hypoplasie und Niereninsuffizienz. In Fallserien wurde über die Anlage eines vesikoamnialen Shunts mittels pig-tail-Katheter berichtet. Derzeit untersucht eine randomisierte Studie (PLUTO) den Langzeiteffekt bei ausgewählten Patienten (24, e33), vor allem auch in Hinblick auf die Möglichkeit der Vermeidung einer Niereninsuffizienz.

Ein Vergleich der neuen fetalchirurgischen Therapieverfahren mit den etablierten postnatalen Behandlungsverfahren, am besten im Rahmen von randomisierten prospektiven Studien, ist erforderlich.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 25. 4. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Kurt Hecher
Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin
Martinistraße 52
20246 Hamburg
k.hecher@uke.uni-hamburg.de

Zitierweise
Diemert A, Diehl W, Glosemeyer P, Deprest J, Hecher K: Intrauterine Surgery—Choices and Limitations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(38): 603–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0603

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3812

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Prof. Dr. med. Hecher, Dr. med. Diemert, Diehl, Glosemeyer
Division Woman and Child, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium: Prof. Dr. med. Deprest
Fetoskopische Sicht auf das Gesicht eines Feten
Fetoskopische Sicht auf das Gesicht eines Feten
Abbildung 1
Fetoskopische Sicht auf das Gesicht eines Feten
Zwillingstransfusionssyndrom
Zwillingstransfusionssyndrom
Abbildung 2
Zwillingstransfusionssyndrom
Übersicht über die wichtigsten Verfahren der fetalen Chirurgie
Übersicht über die wichtigsten Verfahren der fetalen Chirurgie
Tabelle
Übersicht über die wichtigsten Verfahren der fetalen Chirurgie
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